Neumona

adquirida en
comunidad

Ricardo Jess Arteaga

Garca

Qu es la neumona?
Para

fines prcticos son procesos

infecciosos del parnquima pulmonar
(as de sencillo)

Hay tipos? La respuesta es si

EXTRAHOSPITALARIA

NEUMON
A

INTRAHOSPITALARIA

ASOCIADAS A
CUIDADO
SANITARIO

Cul veremos?
Especficamente

la neumona
extrahospitalaria tambin llamada de la
comunidad
Si est en un hospital los requisitos son las
que lo hacen en las primeras 48 horas tras
el ingreso a un hospital
Pero no son extrahospitalarias aquellas en
las que un paciente desarrolla neumona en
los primeros 10 dias despus de haber
egresado del hospital,

Aplica para todos?

Solo

no aplica para los

inmunodeprimidos. Sus defensas estn
deterioraras y pueden contraer la
enfermedad de manera ms rpida.

Por qu es importante
conocer esta enfermedad?
Porque

aproximadamente su incidencia
anual es de 1 de cada 200, incluso por
cada 100
Porque en menores de 40 aos se
encuentra en el 6%
Mientras que en los adultos >40 aos es
el doble (12%) y la mortalidad
tambin es mucho mayor de un 11%
hasta un 65%

Cmo se puede infectar?

Aspiracin

de microorganismos que
colonizan la orofaringe
Inhalacin de aerosoles infecciosos,
Diseminacin hematgena desde un
foco extrapulmonar y
Contiguidad
Inoculacin directa de

Qu la produce?
Un

agente llamado S. pneumoniae en

casi un 80-90% de las veces de las
neumonas bacterianas

Globalmente
El

S. pneumoniae es el germen ms
frecuentemente ailado (21-39%)
Le sigue H. influenzae (1.5 14%)
S. aureus hasta en un 8%

 En

la poblacin adulta el germen ms

frecuente, independientemente de la
edad y de la comorbilidad asociada, en
todas las NAC es el S. pneumoniae

Si

el adulto es muy joven tiene

aumento de la incidencia de C.
pneumoniae.

partir de los 65 aos aumenta la

frecuencia relativa de otros grmenes,
como los bacilos gramnegativos.

PREVENCIN
PRIMARIA !!!

Qu se puede hacer? Cmo

protegernos?
PREVENCIN PRIMARIA
Primero que nada la vacunacin es lo
ms importante
Con la oportuna vacunacin se sabe que
previene la enfermedad entre un 60 a
70%
No solo eso, sino disminuye la
morbimortalidad y la necesidad de
hospitalizacin

Quines tienen que

ponersela?
PREFERENTEMENTE
Aquellas

personas mayores de 50

aos
Los que estn en contacto con personas
que tengan factores de riesgo ya que
las pueden enfermar
Sector salud osea nosotros los
mdicos

Cmo podemos
evitarla?
Actuando sobre los
Factores de riesgo

Quin tiene mas riesgo?

Aquellos

que
frecuentemente
microaspiran como
los que tienen reflujo
gastroesfgico y apnea
obstructiva del sueo
EVC
Diabetes
Alcoholismo
Drogadictos

Epilpticos
Aclorhidria
Tabaquismo
Inmunosupresin
Corticoterapia

A ESTO SE LE LLAMA
PREVENCIN
SECUNDARIA

Qu ms se puede hacer?
Picar

piedra insistiendo en que el

paciente deje de fumar y tomar alcohol
Deje las drogas
Tenga un buen control metablico
Tener precaucin al indicar inhibidores
de la bomba de protones en personas
mayores o en su defecto ponerles mas
atencin.

Si a pesar de lo anterior,
Nos enfermamos
Cmo hacemos el
Diagnstico?

Lo que se ha visto es
Que

si el paciente tiene signos vitales

normales muy probablemente no tenga
neumona

De mucha sospecha si
Fiebre

de ms de 37.8C, frecuencia
mayor a 25 min, produccin de esputo
continuo durante todo el da, mialgias y
sudoracin nocturna en ausencia de
inflamacin e irritacin orofarngea y
rinorrea
Ya que la sensibilidad es de 91% y la
especificidad de 40%

Lo malo
Es

que la neumona en el paciente

mayor generalmente cursa con menos
signos clsicos y comnmente el dato
ms frecuente que presentan es
confusin

Qu no se nos debe pasar

Una

exploracin fsica general de

manera rpida y adecuada para
posteriormente efectuar una minuciosa
revisin fsica con el fin de descartar
otras entidades nosolgicas que
coexistan o imiten una NAC

Qu pacientes son de
alarma?
El

anciano ya que esta aumentado el riesgo

relativo de bacilos gramnegativos sin
embargo sigue siendo S. pneumonia el ms
frecuente
El alcohlico tambin por lo anterior
Uso de esteroides ellos tienen infecciones
ms frecuentes por Legionella spp.
EPOC donde H. influenza y M. Catharralis
aumentan su frecuencia

Ya tenemos la
Sospecha clnica
Qu sigue?

UNA RADIOGRAFA DE TORAX

Pedirla

inmediatamente ya que los

estudios de laboratorio no son
satisfactorios en la mayora de los casos
El 79% de los casos no se identifica el
agente etiolgico

Es mejor que los

laboratorios?
La

respuesta es si: La sospecha clnica y

radiolgica es esencial y con ella
reducimos los costos mucho los costos.
La sospecha clinico-radiolgica obtuvo
una sensibilidad de 95% y un VPN de
92% y una especificidad de 56%
Si el paciente tiene 4 signos clsicos
entonces se eleva la especificidad
hasta 92%

Qu consideraciones hay que

tener?
Tomar una Rx de torax a todo paciente
con duda de NAC,
Cuando la evolucin no sea satisfactoria,
Cuando se sospeche de cancer de
pulmn asociado
Solicitar una Rx a las 6 semanas con
persistencia de los sntomas o signos
fsicos o que tengan alto riesgo de
patologa maligna (> 50 aos)

Entonces no sirven los

estudios de laboratorio?
Claro

que si y de hecho hay que pedirlas

siempre en pacientes con moderada
y alta severidad de NAC
Si tiene severidad baja a reserva de que
el paciente tenga comorbilidades y
tratamiento antimicrobiano previo.
Una vez tengamos la identificacin hay
que realizar cambio de tratamiento a
especfico.

Cules pediriamos?
Los

hemocultivos son recomendados

para todos los pacientes moderada y
alta severidad

Su

desventaja es que salen positivos

solo en el 25% de las ocasiones

Sirve la tincin de GRAM?

Est

en mucho debate aunque se

acepta que contribuye a la buena
interpretacin del resultado del cultivo

Qu prueba si me sirve?
De laboratorio la prueba de antgeno
neumocccico urinario es la mas sensible
ya que permanece positiva (80%) incluso
despus de tratamiento hasta por 7 das.
Debe ser realizada en pacientes con
modalidades moderada y severa
Y el antgeno contra Legionella urinario
y es mucho mas sensible y especfico (80%
y 90%)

Se puede usar PCR?

Si,

pero no se recomienda, tiene poca

sensibilidad y especificidad

REITERAMOS:
CLINICO-RADIOLGICO
BASTA
QU SIGUE?
La estadificacin

El ms utilizado y fcil de
aprender es el CURB-65
Un punto por cada caracterstica
presente
Confusin
Urea >30 mg/dl
Frecuencia respiratoria > o igual a 30/min
Presin arterial (sistlica <de 90 mmhg o
diastlica < de 60 mmhg)
Edad > o igual a 65 aos)

Cmo se si tiene confusin?

Se usa un cuestionario

Ya que lo evaluamos
Y sacamos el puntaje
Qu sigue?

Lo mnimo que
podemos
Hacer por nuestro
paciente
Es lo siguiente

Si tenemos ms
Experiencia podemos
Hacer lo siguiente:

U
C

S
E

L
E

M
A
T
A
R
T

?
O
T
N
IE

DEBIDO A S. PNEUMONIAE
S.

pneumonia es el ms frecuente por lo

tanto casi siempre se da tratamiento
emprico a esta entidad

NAC con manejo ambulatorio

Si

presenta Sx Tpico entonces podemos recurir

a amoxicilina-acido clavulnico, cefuroxima,
cefditoren pivoxilo o una quinolona respiratoria
(levofloxacino o moxifloxacino)
Sx atpico: recurrimos a un macrlido
(claritromicina o azitromicina) o doxiciclina (si
se sospecha C. psitacci o C. burnetii)
La duracin media de tratamiento con Blactamicos y fluoroquinolonas es de 8-10 dias y
con un macrlido de 14 das.

NAC con criterios de ingreso

Neumococo

es el ms frecuente pero
hay mas resistencia o Bacilos G
negativos.
Tx emprico: cefalosporina tercera
generacin o amoxicilina-acido
clavulnico en dosis elevadas asociados
a un macrlido en ambos casos.
Levofloxacino si resulta legionella

NAC con criterio de

ingreso
Cuadro

inicial muyu grave y deben recibir

cefalosporina de tercera generacin
asociada a una fluoroquinolona a dosis
elevada (levofloxacino cada 12 horas)
Si existe bronquiectasia, antibioterapia
previa o neutropenia se debe sospechar P.
aeuriginosa y hay que dar: cefalosporina de
cuarta generacin o
piperacilina/tazobactam, imipenem +
ciprofloxacino.