Case

Ken Sanden
112013240

Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Tanggal Pemeriksaan

: tn.g
: 33 tahun
: Laki-laki
: wiraswasta
: Islam
: 29 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama
Mata kiri nyeri sejak 5 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Mata berai, belekan, rasa mengganjal dan merah

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kiri nyeri sejak 5 hari yang
lalu disertai mata berair, belekan, merah dan terasa mengganjal.
Untuk keluhan diatas pasien belum pernah berobat kedokter
hanya membeli obat tetes mata di warung.
Keluhan seperti salit kepala, pusing, gatal pada mata, penglihatan
buram, trauma disangkal oleh pasien
Pasien juga mengeluhkan riwayat batuk, nyeri tenggorokan, nyeri
ulu hati, dan muntah 3 hari yang lalu..

 Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal memiliki keluhan yang sama
sebelumnya, dan rewayat penyakit sistemik
lainnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Os tidak ada yang memiliki keluhan
serupa dan penyakit sistemik lainnya

 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis

Status ophtalmologis
OD

PEMERIKSAA

OS

1,0
Orthophoria

N
Visus
Posisi Bola

7,0
Orthophoria

Tenang
Tenang

Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya
langsung dan tak langsung (+/+)
Jernih

Mata
Palpebra

Tenang
Hiperemis, injeksi konjungtiva(+),

Konjungtiva

tampak pinguekula dan pembuluh

Cornea
COA

darah disekitarnya
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya

Iris/Pupil
Lensa

langsung dan tak langsung (+/+)

Jernih

Jernih
RF (+), papil bulat, batas tegas, CDR 0,3,

Vitreus

A/V 2:3
RM (+), perdarahan (-), eksudat (-), sikatriks

Jernih
RF (+), papil bulat, batas tegas, CDR
0,3, A/V 2:3

Fundus

(-)

RM (+), perdarahan (-), eksudat (-),

sikatriks (-)

Pergeraka

n Bola

Sesuai pemeriksa

Mata
Konfronta

Sesuai pemeriksa

N/palpasi

si Test
Tonometri

N/palpasi

digital

Diagnosis
Working Dx: Pinguekilitis
Differential diagnosis :
Pterigium
Konjungtivitis alergika

Tata Laksana
C.xytrol 4x1 tetes os
Gunakan pelindung mata seperti kacamata dan
helm saat berkendaraan.
Jika ingin diangkat dan keluhan memberat dapat
di konsulkan ke dokter spesialis mata.

Prognosis
Ad Vitam
:bonam
Ad Fungsionam :bonam