Ken Sanden
112013240
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Tanggal Pemeriksaan
: tn.g
: 33 tahun
: Laki-laki
: wiraswasta
: Islam
: 29 Juni 2015
Anamnesis
Keluhan Utama
Mata kiri nyeri sejak 5 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Mata berai, belekan, rasa mengganjal dan merah
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Status ophtalmologis
OD
PEMERIKSAA
OS
1,0
Orthophoria
N
Visus
Posisi Bola
7,0
Orthophoria
Tenang
Tenang
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya
langsung dan tak langsung (+/+)
Jernih
Mata
Palpebra
Tenang
Hiperemis, injeksi konjungtiva(+),
Konjungtiva
Cornea
COA
darah disekitarnya
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya
Iris/Pupil
Lensa
Jernih
RF (+), papil bulat, batas tegas, CDR 0,3,
Vitreus
A/V 2:3
RM (+), perdarahan (-), eksudat (-), sikatriks
Jernih
RF (+), papil bulat, batas tegas, CDR
0,3, A/V 2:3
Fundus
(-)
Pergeraka
n Bola
Sesuai pemeriksa
Mata
Konfronta
Sesuai pemeriksa
N/palpasi
si Test
Tonometri
N/palpasi
digital
Diagnosis
Working Dx: Pinguekilitis
Differential diagnosis :
Pterigium
Konjungtivitis alergika
Tata Laksana
C.xytrol 4x1 tetes os
Gunakan pelindung mata seperti kacamata dan
helm saat berkendaraan.
Jika ingin diangkat dan keluhan memberat dapat
di konsulkan ke dokter spesialis mata.
Prognosis
Ad Vitam
:bonam
Ad Fungsionam :bonam