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AMENORREA

Grupo 2802
Galvn Adela Donaj
Gmez Martnez Mara Guadalupe
Heres Rangel Patricia
Porras Zamora Brenda Mariel
Ros Zambrano Azucena

AMENORREA
La usencia temporal o permanente de la
menstruacin.

a; mn; rho

Definicin

Cuando no se ha presentado la menstruacin a los 13


aos de edad y carece de otros datos de pubertad.
Cuando a los 15 aos de edad no se ha presentado la
menstruacin en presencia de otros datos de pubertad.
Durante el lapso que equivale a un total de 3 ciclos
previos ( 90 das 6 meses).

Ciclo Menstrual Normal

Clasificacin

Clasificacin de la OMS de 1974 *


Grupo

Localizacin

Compartimento
Grupo I

Localizacin
Fallo
hipotlamo-hipofisiario

Grupo II
C. I
Grupo III
C.
II IV
Grupo

Disfuncin hipotlamo-hipofisiario
Canal genital o tero
Fallo Gonadal
Ovario
Alteraciones
del tracto genital

Grupo
C. III V
Grupo VI
C. IV
Grupo VII

Prolactinoma
Hipfisis anterior
Hiperprolactinemia funcional
SNC, Hipotlamo
Tumores hipotlamo-hipofisiarios no
hiperprolactinmicos

Esquema compartimental de Sperof *

Clasificacin

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (1999) *


Clnica

Topogrfica

Endocrina

OMS

Fisiolgica
Primaria
Secundaria

Perifrica
Gonadal
Hipofisiaria
Hipotalmica
Disendocrina

Gonadotropa
Prolactinmica
Estrognica

I
II
III
IV
V
VI
VII

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (2006) *

Clasificacin
Defectos
anatmicos

Hipogonadismo
primario

Causas
hipotalmicas

Causas
hipofisiarias

Otros
desrdenes
endocrinos

Causas
multifactoriales

Agenesia
mlleriana
Feminizacin
testicular
Sinequias
intrauterinas
Imperforacin
del himen
Septo vaginal
transverso
Agenesia
cervical
Estenosis
cervical
yatrgena
Hipoplasia-

Disgenesia
gonadal
Agenesia
gonadal
Dficit
enzimticos
Fallo ovrico
precoz

Causa
disfuncional
Dficit
aislado de
gonadotropina
s
Infecciones
Enfermedade
s crnicas
Tumores

Tumores
Enfermedade
s autoinmunes
Galactosemia

Enfermedad
adrenal
Enfermedad
Tiroidea
Enfermedad
ovrica
Lesiones
ocupantes de
espacio
Necrosis
Enfermedade
s
inflamatorias
Mutaciones
de
gonadotropina

Sndrome de
Ovario
Poliqustico

Clasificacin
Secundarias
Primaria
s
Fisiolgicas

Amenorreas primarias

Ausencia de menarqua cumplidos 16 aos con normal desarrollo pondoestatural y de los


caracteres sexuales secundarios, o a los 14 aos sin aparicin de los caracteres sexuales
secundarios.

Los caracteres sexuales secundarios preceden en ms de 1 ao a la aparicin de la


menarqua.

Amenorrea primaria/Central
Disfuncin del
sistema productor
de GnRH

Ausencia o dficit
de GnRH

Hipogonadismohipogonadotrfic
o

Causa
s

Ausencia congnita
Destruccin, alteraciones en el
sistema modulador
Falta de maduracin

Amenorrea primaria/ Central/ Sx


de Kallman (distrofia olfativa
genital)

Alteracin en SNC en las primeras SDG

Atrofia de corteza olfatoria

Infantilismo sexual

Pueden existir malformaciones faciales

Cariotipo 46XX

Gonadotropinas bajas en sangre

Ovarios con caractersticas de hipoestimulacin/ no


responden a gonadotropinas

Amenorrea primaria/ Central/ Insuficiencia


de hormonas gonadotropas hipofisarias

Poco frecuente

Disminucin selectiva de las gonadotropinas

Talla normal

Sin alteracin en el resto de las hormonas

Amenorrea primaria/ Central/


Adelgazamiento, obesidad y ejercicio

Adelgazamiento

Obesidad

Ejercicio

Retraso puberal, menarqua tarda y amenorrea


Disminucin del ritmo metablico= modificacin en el
mecanismo neuroendocrino relacionado con el control
hipofisario.
LH y FSH disminuidas
Relacin prdida > 20% IMC = Amenorrea

Ciclos anovulatorios
LH y FSH normales

Estrs psquico
Disminucin de peso
Aumento de esteroides sexuales, andrgenos y PRL; aumento de
GH, ACTH, betaendorfinas y betalipoprotenas = alteraciones en
la descarga hipotalmica del GnRH

Amenorrea primaria/ Central/


Psicgenas

Estrs, problemas familiares, depresin

Disfuncin en la pulsatilidad de la secrecin de GnRH

Amenorrea primaria/ Central/ Causas


hipofisarias

Menos frecuentes

Falta de gonadotropinas o alteracin en las


clulas gonadotropas

Fallo en la llegada de seales hipotalmicas


de GnRH

Causas: infecciones, traumatismos, tumores

Perifrica

Amenorrea primaria/ Perifrica

De origen gonadal
A nivel tero o va de
salida de la
menstruacin

Amenorrea primaria/ Perifrica/ De


origen gonadal/ Agenesia gonadal

Ausencia total

Desarrollo femenino

Amenorrea primaria/ Perifrica/ De


origen gonadal/ Disgenesia gonadal

Ausencia de CGP

Genitales externos de aspecto femenino


pero
infantiles,
internos
hipoplsicosovarios= cintillas fibrosas

Nivel elevado de gonadotropinas

Cariotipo 46XX o 45X0

Turner
45X0

Swyer
46XY

Amenorrea primaria/ Perifrica/ De


origen gonadal/ Hipoplasia gonadal

Ovarios pequeos

Dotacin folicular normal pero escasa

Infantilismo sexual

Desarrollo de caracteres secundarios


normales

Amenorrea primaria/ Perifrica/ De origen


gonadal/ Sndrome de ovario persistente

Ovarios con dotacin folicular normal pero a


expensas de folculos primordiales.

Gonadotropinas elevadas

Defecto a nivel del recepto de gonadotropinas = no


hay respuesta

Niveles bajos de estrgenos

Amenorrea primaria/ Perifrica/ A nivel tero o va


de salida de la menstruacin/ Himen imperforado

Infrecuente

Relacionado con genitales internos anormales

Hematocolpos

Hematmetra

Hematoslpinx

Dolores cclicos progresivamente ms intensos sin menstruacin

E.F: Desarrollo normal, himen abombado y de tono azulado

Tacto rectoabdominal: masa

Amenorrea primaria/ Perifrica/ A nivel tero o va


de salida de la menstruacin/ Agenesia Mlleriana

Agenesia total o parcial de la vagina

Asociada con tero rudimentario no canalizado

Sndrome de Rotiansky- Kuster- Heuser

Incidencia 1:5000

Caracteres sexuales secundarios normales

Cariotipo 46 XX

Asociado a malformaciones en la estructura del rin

Amenorrea primaria/ Perifrica/ A nivel tero o va


de salida de la menstruacin/
Pseudohermafrodistismo masculino

Sndrome de Morris

Caracteres sexuales secundarios femeninos


normales con mamas bien desarrolladas pero
con ausencia de vello axilar y pubiano

Cariotipo 46 XY

Vagina ciega

Gnadas: testculos histolgicamente


conformados

Testosterona alcanza niveles semejantes a los


del hombre

Amenorrea primaria/ Perifrica/ A nivel tero o va


de salida de la menstruacin/
Pseudohermafroditismo femenino

Dficit congnito de la enzima 21 a-hidroxilasa

Dficit de cortisol= aumento de ACTH, coricosterona,


desoxicorticosterona

Estimulan la corteza y producen grandes cantidades de


hormonas andrognicas

Masculinizacin

Genitales
externos
virilizados

Niveles altos de
17-OH

Dficit de 17-hidroxilasa no se modifican caracteres


secundarios ya que no se producen esteroides sexuales

Niveles bajos de
gonadotropinas

Vagina normal

46 XX

tero y anexos
existentes

Ausencia de
menstruacin por 6
meses o 3 ciclos

Amenorreas Secundarias

Se produce en una mujer que previamente ha


tenido menstruacin.
Incidencia 0.7%
Descart
ar

SNC- Hipotlamo

Sx Silla
Turca
Orgnicas
Vaca

PorPor
su su
Origen
Origen

Funcionales

Sx Sheehan
Hipfisis

Apopleja
hipofisaria

Fallo Ovrico Prematuro

Sx Ovario Resistente

Tumores

Sx Ovario Poliqustico

Ovarios

tero

Sx Asherman
Tumores Ovricos

Infecciones
Radioterapia/quimioter
apia

Cirugas
Castracin

Amenorreas Hipotalmicas
Alteracin en
sntesis/secrecin de
GnRH
Secrecin
inadecuada de
gonadotropinas

No estimulan ovarios

Cesa produccin de
hormonas ovricas
LH y FSH (detectables) < 5mUI/ml

Amenorreas
Hipogonadotropas

Amenorreas Hipotalmicas

Orgnicas

Infecciones: abscesos, meningitis, Tb

Altera secrecin pulstil de GnRH

Tumores o radiacin

Enfermedades crnicas: Nefropata Terminal,


hepatopata, cncer, SIDA

Amenorreas Hipotalmicas

Funcionales:
Principalmente causan amenorreas
secundarias
Alteraciones en secrecin por el
ncleo arcuato

Independientemente de
la causa pulsos de
GnRH.

peso

Psicgenas

enlentecimiento o desaparicin de pulsos de


GnRH

72% Revierten al corregir la causa

Amenorreas por
inanicin o
tensin extrema

Hiperactivid
ad fsica
Mecanismo para
prevenir
Gonadotropinas, PRL, tiroxina
embarazo en
situaciones
adversas

Psicgenas

+ frecuentes

Cuadros
depresivos o

Autolimitados

Estrs de
competencias +
prdida de peso y
grasa

Intervalos de
menstruacin
variables

Pseudoci
esis
Presentan
amenorrea +
sntomas de
embarazo
Se exacerba al decirle que no est embarazada

hipofuncin hormonal
con fase ltea corta.

Nias con IMC <


19 retraso en la
pubertad

Amenorreas Hipofisarias

Raro exclusivamente hipfisis FSH y LH

Congni
ta

Sx Silla Turca Vaca

Radiaci
n
1 lacttropas
Compromiso a
Herniacin de la aracnoides
vascular
Dificultad
travs para
del diafragma de la silla
la circulacin
turca; la hipfisis queda
de hormonas
Compresin
aplanada y separada
del
glandular
hipotlamo.

panhipopituitar
ismo

Ciruga

Dx Rx TAC o RM Simula
Cefaleas
Tumor
+
Asintom
Campimetra.
Tx :analgsicos para cefalea
amenorre
tico
+compensar dficits hormonales.
a.

Amenorreas Hipofisarias
Tumores
hipofisarios

Sx Sheehan: Panhipopituitarismo por


infarto agudo y necrosis de hipfisis,
secundario a hemorragia Benignos
masiva en el TDP
o puerperio + hipotensin.
Tx hormonal sustitutivo

Compresin

No
secretores:

Craneofaringio
ma

adenomas no
funcionantes

Isquemia

Secrecin anormal de
cualquier hormona
hipofisaria puede causar
amenorrea.
secrecin de
sustancias
involucin
mamaria
Adenomas

hipofisarios
secretores de
PRL

reflejo de
dopamina

Causan 7.5%
de
amenorreas

hasta 50% de galactorrea

lesin
en 70
80%
altera
neuronas
productoras
de GnRH

Amenorreas Ovricas

Insuficiencia ovrica Prematura (Menopausia Prematura):


Disminucin precoz del N de folculos ovricos por prdida de los
ovocitos y clulas de apoyo circundantes o aumento en su destruccin
Incidencia: 1 de cada 1000 < 30 aos
1 de cada 100 < 40

Hipogonadismo Hipergonadotrpico
Fx
ausencia de
retroalimentaci
n negativa

aumento de LH y FSH)

Insuficiencia ovrica prematura


Procesos autoinmunes
40% de POF.
Disgenesia gonadal
Forma parte de Insuficiencia
disminucin de folculos
poliglandular
primordiales o aumento en
LES, Miastenia Grave PTI, AR,
velocidad de su desaparicin
Vitligo, Anemia Hemoltica
Etiologa
desconocida
Infecciosos: ooforits por
parotiditis

Iatrogenias:
Reseccin qx masiva.
Efectos de radiacin.
Quimioterapia (alquilantes)

Disfuncin ovrica prematura


Menarquia y
caracteres
secundarios
normales

Oligomenorrea

FSH (2 meses
consecutivas)
>40mUI/ml +
Estrgenos

Amenorrea
secundaria
permanente antes
de los 35 aos.

Biopsia de
ovario.

Sntomas
menopausia:

Tx hormonal
sustitutivo

Hipogonadismo Hipergonadotrpico
Sx de ovario
Resistente (Sx
Savage)

Ovarios con
folculos
normales

Insensibles a
gonadotropina
s endgenas

Amenorrea,
crecimiento y
desarrollo
normal,
gonadotropin
as

Sx Ovario Poliqustico (SteinLeventhal)

Amenorrea eugonadotrpica
Trastorno + frecuente de anovulacin
crnica en presencia de estrgenos
Componente hereditario.
Secrecin crnica de
esteroides

hiperandrogenismo

Interfiere con
retroalimentacin entre
ovario y eje H-H
Interfiere con
maduracin normal de
ovocito

Irregularida
des
menstruale
s > 3 aos

Menarquia
no
retrasada

Amenorrea

Amenorrea

Inversin del cociente LH/FSH (>doble)

LH, andrgenos.

Infertilidad
anovulatori
a

Amenorreas uterinas

Por destruccin endometrial

Infecciones:
Tb (> riesgo de rotura uterina o
placenta acreta)
Por DIU
Cirugas:
Conizacin cervical (Tx displasia
cervical)
= estenosis cervical
Metroplastia
Miomectoma
Cesrea
Histerectoma.

Sx Asherman

Destruccin del endometrio y formacin de adherencias de tejido cicatrizal en


cavidad uterina o canal cervical despus de legrados uterinos.

+ frecuentemente en legrados por abortos (espontneos o teraputicos)


Oblitera
parte o toda
la cavidad
endometrial

hipomenorr
ea+ abortos
frecuentes,
infertilidad

Dx histerosalpingografa o
histeroscopa.
Tx: dilatacin
cervical o legrado

Reseccin de
adherencias
(histeroscopa
quirrgica)

+ estrgenos dosis
altas dos meses
postratamiento

Diagnstico

Anamnesis:
AHF, APnoP,
APP, AGO, PA

Exploracin
general

Exploracin
ginecolgica

Estudios
complement
arios

Pubertad retardada
Sndrome de
Kallmann

Tratamiento

Dependiente de la
causa

Deseos de
embarazarse

AMENORREAS PRIMARIAS Asegurar desarrollo puberal normal


Agenesia Mlleriana
Restauracin de la funcin sexual
Dilatacin vaginal progresiva (dilatadores de Frank e Ingram)
Intervencin quirrgica: creacin de una neo-vagina, vaginoplasta.
Fertilizacin in vitro en tero substituto.
Anormalidades del tracto de salida
Reseccin quirrgica
Sndrome de Turner
Terapia de reemplazo hormonal
Uso de Gh (.3- .375 mg/kg/semana)
Oxandrolona 0.05 mg/kg/d en estaturas extremadamente bajas
Fertilizacin in vitro con donadores

Sndrome de Swyer
HRT
Gonadectoma profilctica por riesgo de tumores de las clulas
germinales.
Donacin de oocitos/embrin + FIV
Disgenesia gonadal pura
HRT
5-10% concepcin espontnea, otras requieren FIV

Terapia de reemplazo hormonal

Inicio basado en la edad sea de la paciente, talla actual, necesidades


psicosexuales y su talla adulta aproximada
Mientras ms
pequea, retrasar
ms la induccin

Estrgenos exgenos como terapia inicial para maximizar crecimiento


mamario e inducir la proliferacin uterina y endometrial:

estrgenos equinos conjugados 0.3 - 1.25 mg/da o la dosis ms baja que produzca
menstruacin.

17-B- estradial 0.08-0.12 mcg por kg de peso transdrmico.

Eventualmente agregar progestinas para prevenir hiperplasia endometrial

progesterona micronizada 200 mg los das 1-12 del calendario mensual

No antes del
desarrollo mamario
completo

Amenorreas de origen hipotalmico


Adquiridas
o Cambios en el estilo de vida
o Psicoterapia
o Induccin de la pubertad y HRT

Hipogonadismo hipogonadotrpico
o HRT
o Fertilidad: estimulacin pulstil de GnRH o administracin de gonadotropinas exgenas

Amenorreas de origen hipofisario

Hiperprolactinemia
o Agonistas de la dopamina: bromocriptina o cabergolina
o Reseccin quirrgica transesfenoidal o frontal para resistencia a los frmacos, rpido
aumento de tamao o aparicin de sntomas compresivos.

AMENORREAS SECUNDARIAS

Corregir la
patologa de
base

Ayudar a la
mujer a lograr
fertilidad

Tratamiento
para prevenir
complicaciones

Amenorrea hipotalmica

Cambiar estilos de vida

Terapia cognitiva

HRT para manejo de la densidad sea

Sndrome de ovario poliqustico

Disminucin de sintomatologa hiperandrognica

Prevencin de hiperplasia endometrial

Contracepcin para aquellas que no desean embarazarse

Induccin de la ovulacin para aquellas que lo desean

Adhesiones intrauterinas

Lisis histeroscpica de las adherencias

Administracin estrognica para estimular el crecimiento endometrial

Sndrome de Sheehan

Administracin de hormonas deficitarias

HRT

Contraceptivos orales
Estrgeno + progestina

Falla ovrica prematura

Remplazo hormonal debe simular la funcin ovrica normal lo mejor posible


Dosis de reemplazo completo estradiol transdrmico 100 mcg d o estradiol oral
2mg/d; estrgenos equinos conjugados 1.25 mg o 10 mcg de etinil estradiol

Prevencin de hiperplasia endometrial y carcinoma


Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d los primeros 12 das del calendario de
cada mes
Progesterona micronizada

Bibliografa

Bajo Arenas. Fundamentos de Ginecologa. Sociedad Espaola de


Ginecologa y Obstetricia. Espaa 2009
Gonzlez-Merlo. Ginecologa. 8 Edicin. Espaa 2003.
Hernndez-Valencia M y col. Amenorrea y trastornos de la
menstruacin. ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 4, No. 3,
julio-septiembre 2006.
Dra. Manrique / Dr. Fontes. Clasificacin y diagnstico de
Amenorrea De la OMS (1970) a Granada (2010). Clases de
Residentes 2010
Schorge JO et al. Williams Ginecologa. McGraw Hill
Interamericana. 1 Edicin. Mxico 2009