CEDERA KEPALA

Oleh:
Dr. Billy D. Messakh, SpB

Pendahuluan
Cedera Kepala
Masalah besar
Penyebab kematian ke-3
10-20% meninggal dijalan atau
setibanya di RS
Derajat : 15% COB
15% COS
70% COR

Pendahuluan
Klasifikasi penanganan
tergantung pada:
Berat ringannya cedera kepala
Usaha-usaha mencegah cedera otak
sekunder
Ada tidaknya komplikasi intrakranial
Kualitas pertolongan pertama
Kecepatan mendapat terapi definitif
Adanya cedera multipel
Usia

Patofisiologi
TIK normal: 10cm/Hg
TIK > 15-20cm/Hg
-Patologis
-Diterapi

Patofisiologi
Doktrin Monro Kellie
Volume intrakranial selalu konstan
Volume vena + Volume arteri + CSF + Parenkim
otak = Konstan
TIK

Herniasi
Titik
dekompensasi
Volume massa

Patofisiologi
Tanda-tanda peningkatan TIK

Sakit kepala progresif atau menetap

Muntah menetap atau proyektil
Penurunan kesadaran
Cushing response:
-Bradikardi
-Hipertensi
-Gangguan respirasi
Herniasi:
-Uncal pupil dilatasi ipsilateral
Hemiparese kontralateral
-Central Rostrocaudal sign

Klasifikasi
Ada 5

1. Cedera kulit
Kontusio,abrasi,laserasi
2. Cedera tulang
Lokasi: -Fr.kalvaria, Fr.basis kranii
Jenis: Linier, depresi, kominutif
Huhungan dengan luar: tertutup,

terbuka

Klasifikasi
3. Cedera parenkim dan selaput
otaknya

Cedera otak bila ada pingsan, amnesia,

muntah, pusing, sakit kepala
Berdasarkan derajat ada 3 macam:
-Cedera otak ringan (GCS 14-15)
-Cedera otak sedang (GCS 9-13)
-Cedera otak berat (GCS 3-8)

 Berdasarkan patologinya ada 2 macam:

1.Cedera otak primer
-DAI
-Kontusio serebri
-Laserasi serebri
-Laserasi duramater: >> pada fr basis
kranii
-Laserasi pia-arachnoid: subdural
higroma

2.Cedera otak sekunder

Penyebab sistematik
-Hipoksemia
-Hipotensi
-Hiperkapnea
-Hipokapnea
-Hipertermi
-Hiperglikemia
-Hipoglikemia
-Hiponatremia

 Penyebab intrakranial

- TIK
- Pergeseran otak
- Vasopasme
- Kejang
- Infeksi

Klasifikasi

4. Cedera pembuluh darah

-Ekstrakranial
-Hematoma subperiosteal
-Hematoma subgaleal
-Intrakranial
-HED,HSD,HIS,PIV,PSA
-ini sering disertai COP
-ini sering TIK atau pergeseran otak
COS
-Pembuluh darah di basis kranii
-Cedera karotid intrakranial CCF >>
bersama fr.basis kranii

Klasifikasi

5. Cedera saraf kranial

Cedera:
-N.Olfaktorius
-N.Okulomotorius,trokhlearis dan
abdusens
-N.Trigeminus
-N.Fasialis dan vestibulo auditarius
-N.Glossofaringeus,vagus,acesories dan
hipoglosus

KOMUNIKASI

Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Pra Rumah Sakit
Perhatikan A-B-C-D
Hindari hal-hal yang meningkatkan
TIK seperti;head down, hipoksia,
hiperkarbia, muntah
Kenali cedera sistemik,stabilisasi
sementara
Posisi Px tidak sadar
-Posisi lateral wajah sedikit kebawah
-Posisi netral

Penatalaksanaan
Pertahankan jalan nafas k/p intubasi
Cedera spinal
-Pertahankan posisi netral
Triase pra rumah sakit
-Untuk pemindahan dilapangan & RS
yang
dituju
-ABC tidak stabil Resusitasi, RS
terdekat
-ABC stabil + cedera otak RS dengan
fasilitas CT-scan dan tindakan
bedah saraf

Penatalaksanaan
RS Rujukan ada 3 macam:
1. Untuk pertolongan pertama atau
emergensi
-Kriteria rumah sakit:
-RS terdekat yang mampu menangani ABC
-tidak harus memiliki dokter spesialis bedah
saraf
-tidak harus memiliki CT scan dan ICU

Penatalaksanaan

2. Untuk penanganan pasien cedera otak

ringan dan sedang tanpa disertai
kecurigaan perdarahan intrakranial
atau herniasi

-Kriteria rumah sakit

- memiliki fasilitas tindakan bedah saraf +/

- fasilitas CT scan +/- ada jalur konsultasi sedini mungkin
dengan spesialis bedah saraf

Penatalaksanaan
3. Untuk pasien cedera otak berat
atau
dicurigai perdarahan
intrakranial atau herniasi atau
disertai cedera multipel
-Kriteria rumah sakit
-memiliki fasilitas tindakan bedah

saraf
-memiliki fasilitas CT scan dan ICU

Penatalaksanaan
B. Penatalaksanaan Rumah Sakit

perencanaan sebelum penderita datang

alat-alat resusitasi
obat-obatan dan perlengkapan proteksi
dini
harus disiapkan dengan baik

Triase di rumah sakit

- Penilaian berdasarkan terapi
- Umumnya perlu 3 ruangan yaitu
1. Ruang poliklinik; penderita dengan vulnus
apertum dikepala tanpa cedera otak atau
fraktur
2. Ruang observasi; penderita cedera kepala
dengan ABC yang stabil(biasanya cedera
kepala ringan dan sedang)
3. Ruang resusitasi; penderita dengan
cedera kepala berat,multi trauma atan
cedera kepala dengan ABC yang tidak
stabil dan cedera kepala dengan tandatanda herniasi

Penatalaksanaan dini
- Penatalaksanaan didasarkan pada

1. Primary survey
2. Resusitasi
3. Secondary survey
4. Terapi definitif

LELAH

LELAH

1. Primary survey meliputi

a) Airway dengan imobilisasi servikal
pada
posisi netral
b) Breathing (pola dan adekuasi)
c) Circulation dan kontrol perdarahan
d) Disability, pemeriksaan neurologis
cepat: GCS, pemerikasaan pupil dan
pemeriksaan motorik (lateralisasi)
- dilakukan setelah ABC stabil
- pemeriksaan serial
e) Exposure/environment

2. Resusitasi

a) Pertahankan potensi airway

maneuver chin lift dan jaw trust
oro pharyngeal airway
Intubasi endotrakheal dengan teknik
rapid sequence induction yaitu
dengan pemberian:
-Thiopental 3-5 mg/kg
-Succinylcholin 1-2 mg/kg
Pasien dengan COB, gangguan
proteksi jalan nafas, cedera
maksilofacial yang berat, perlu
paralisis

b) Breathing dan oksigenasi

Ventilisasi adekuat
O2
Masker (10-12 liter/mnt) pertahankan
saturasi oksigen 95%
Kalau perlu ventilasi mekanik

Adanya gangguan breathing mula-mula

harus
dicari penyebab ekstrakranial, antaralain :
Flail chest (fraktur kosta multipel dan
segmental)
Hemothorak, pneumothorak, trauma
saluran napas bagian atas, trauma
saluran napas bagian atas, cedera
servikal, intoksikasi dan syok

Jika ekstrakranialnya baik maka mungkin

penyebabnya intrakranial, antara lain:
fase brain shock
cedera batang otak
- Perlu intubasi dan ventilasi
mekanik dengan normo ventilasi
dengan mempertahankan PaCO2
35-40mm/Hg
- Hiperventilasi hanya pada COB +
herniasi sentral/penurunan GCS
yang cepat dan dilakukan secara
intermiten,PaCO2 dipertahankan
30mm/Hg

c) Circulation dan kontrol perdarahan

Syok: 1-2 liter RL atau NaCl 0,9%
hangat (39) secara cepat, dicari
penyebab syoknya
Hentikan perdarahan ekstrakranial
segera dihentikan
Setelah syok teratasi: infus NaCl
0,9%

 Neurogenik syok:
dibatasi
dopamine 2-10 mikrogram (Kg/menit)

Perdarahan intrakranial saja tanpa

laserasi kulit kepala

Tidak menyebabkan
Kecuali pada bayi

 Adapun penyebab syok/hipotensi

yang harus dicari adalah:

Cedera tertutup
-) Cedera abdomen
-) Hemothorak
-) Tamponade jantung
-) Tension pneumothorak
-) Hematoma pelvis
-) Fraktur tulang panjang
-) Perdarahan subgaleal atau ekstradural
pada
bayi
-) Ruptur aorta traumatik
-) Trauma medula spinalis dan tamponade
jantung

Cedera terbuka
-) Laserasi kulit kepala
-) Cedera maksilofasial
-) Fraktur terbuka
-) Cedera jaringan lunak
Cedera otak stadium terminal
-) telah terjadi herniasi sentral fase
medulla
oblongata

d) Disability
Bila ada tanda herniasi unkus
segera berikan mannitol 20% 25cc/kgBB atau hiperventilasi ringan
(PaCO2 30-35 mm/Hg)
Bila diberiikan mannitol,pasien
harus segera di CT scan atau menuju
ke penanganan definitif dalam waktu
kurang dari 6 jam

3.Pemerikasaan tambaham
pada
primary survey
Foto servikal lateral,foto thorak dan
pelvis
Pemeriksaan ECG,analisis gas darah
Pemasangan NGT dan kateter urine
bila
tidak ada kontra indikasi

4.Secondary Survey
Penderita cedera kepala, 50% disertai
cedera
sistemik, saat ini dilakukan:

Pemeriksaan seluruh tubuh (head to toe

examination )
Periksa semua lubang ditubuh
Anamnesis
Pemeriksaan neurologis yang lebih lengkap
Reelevaluasi ABCD
Pemeriksaan CT scan kepala atau foto polos
kepala sesuai indikasi

C Pemeriksaan neurologis khusus

1.Riwayat
Penyebab trauma
Riwayat pernah pingsan dan berapa lama
Adanya interval lucid
Pupil(reflek cahaya dan diameter)
Status kardiorespirasi di tempat kajadian
Riwayat pemakaian obat-obatan atau
alkohol
Penyakit sebelumnya

2. Pemeriksaan sistem saraf

GCS
Respon pupil
Pola gangguan motorik
Inspeksi dan palpasi wajah dan kepala
Palpasi wajah dan kepala,adakah laserasi
atau fraktur depresi
Inspeksi dan palpasi sepanjang prosessus
spinosus tulang belakang

Pemeriksaan GCS
Dilakukan dengan memeriksa respon dari
3 area:
- Eye respon (respon buka mata)
- Verbal respon (respon bicara)
- Motor respon (respon gerakan lengan
& tungkai)
Skor terendah 3 & tertinggi 15. untuk
respon motorik,dinilai yang terbaik diantara
kiri dan kanan.

Kreatif

Respon membuka mata (eye)

(4) Spontan
(3) Dengan suara
(2) Dengan nyeri
(1) Tidak ada reaksi
Respon bicara (verbal)
(5) Orientasi baik
(4) Disorientasi (mengacau/bingung)
(3) Keluar kata-kata yang tidak teratur
(2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata
(1) Tidak ada suara

Respon motorik (motor)

(6) mengikuti perintah
(5) melokalisir nyeri
(4) menarik ekstremitas yang
dirangsang
(3) fleksi abnormal (deserebrasi)
(2) ekstensi abnormal (decerebrasi)
(1) tidak ada gerakan
Nilai GCS

= (E+V+M)
= 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)

3. Pemeriksaan CT scan
Idealnya dilakukan pada semua yang
dicurigai
ada cedera otak, kecuali
asimptomatik dan
dilakukan segera
setelah ABC stabil.
indikasinya sbb:
Semua pasien dengan GCS < 15
Bradikardi atau hipertensi
Muntah/sakit kelapa yang menetap
Kejang

Tanda-tanda neurologis fokal/lateralisasi

Fraktur (diketahui atau dicurigai)
Trauma tembus (dicurigai atau dicurigai)
Usia diatas 50th
Penilaian pasca operasi
Cedera kepala disertai multitrauma
Penurunan GCS lebih dari satu poin
(ekstrakranial baik)
GCs tidak membaik dalam 2x24 jam
(ekstrakranial baik)

4.Pemeriksaan foto polos kepala

Indikasi
GCS < 15
Riwayat pingsan
Amnesia
Nyeri kepala menetap
Tanda neurologis fokal

Jejas pada kepala

Curiga trauma tembus
Tanda-tanda fraktur basis kranii
Deformitas pada tulang belakang
Klinis sulit diperiksa
(alkohol,intoksikasi,epilepsi dan anakanak)
GCS 15,asimptomatik tetapi tetapi high
risk karena ada benturan langsung atau
jatuh ke permukaan yang
keras,khususnya usia lebih dari 50 th

Foto polos kepala perlu diperiksa, karena:

Fraktur meningkatkan resiko perdarahan
intrakranial
Adanya fraktur terbuka,termasuk fraktur
basis kranii meningkat resiko infeksi
Adanya fraktur depresi meningkatkan resiko
epilepsi terutama bila merobek duramater
Fraktur dapat menunjukkan lokasi lesi
masa,khususnya bila akan dilakukan burhole
eksplorasi
Pneumosefalus menunjukkan adanya
fraktur basis kranii yang merobek duramater

D Penangannan definitif
-Penanganan harus
menyeluruh,termasuk stabilisasi
fraktur dan penanganan cedera otak
-Konsultasi pada spesialis bedah
saraf
sedini mungkin
-Bila diperkirakan memerlukan
tindakan
operasi harus segera
dirujuk ke RS
dengan fasilitas
tindakan bedah saraf
-Sebelumnya ABC harus stabil

Kriteria MRS pada penderita cedera

kepala:
GCS < 15
Amnesia
Riwayat pingsan lebih dari 5 menit
Ada tanda Chushing response
(hipertensi,bradikardi,gangguan respirasi)
Sakit kepala sedang,berat atau muntahmuntah yang menetap
Ada tanda-tanda neurologis
fokal(lateralisasi,parese nervus kranialis)

Riwayat kejang
Klinis sulit dinilai seperti mabuk/epilepsi
Ada kelainan medis lain seperti koagulapati,D
Fraktur kalvaria atau basis kranii
Trauma tembus/bacok
Tidak ada yang dapat mengawasi dirumah
Rumah jauh
Usia > 65 th atau anak-anak < 5 th
Ada cedera lain yang bermakna

Penderita dengan riwayat pingsan kurang dari 5

menit dan tidak menunjukkan kriteria diatas
selama observasi 4 jam maka boleh dipulangkan
dengan peringatan petunjuk seperti kembali ke
RS bila:
1. Keadaan mengantuk atau semakin sulit
dibangunkan
2. Muntah-muntah
3. Kejang
4. Keluar darah atau cairan dari hidung,dan
atau
telinga

5.Sakit kepala sedang sampai berat

6.Kelemahan atau gangguan rasa pada
anggota
gerak
7.Perubahan perilaku atau bingung
8.Gangguan penglihatan dan atau perubahan
pada
mata (pergerakan atau pupil)
9.Nafas lebih cepat atau lebih pelan atau tidak

Ceroboh

E Konsultasi,rujukan dan transport

Kriteria untuk konsultasi pada spesialis
bedah saraf yaitu:
1. GCS < 15
2. GCS 15 disertai gejala-gejala cedera otak
seperti riwayat pingsan,muntah,amnesia atau
sefalgia (lihat klasifikasi cedera kepala)
3. Curiga fraktur linier,depresi atau basis kranii
4. Curiga cedera tembus
5. Epilepsi atau kejang
6. Definisi neurologis fokal
- parese nervus kranialis
- hemiparesis,paraparesis dll

Indikasi untuk dirujuk ke RS dengan

sarana tindakan bedah saraf (memiliki
fasilitas trepanasi, spesialis bedah saraf,
CT scan dan ICU)
1. GCS < 9 (cedera otak berat)
2. Sefalgia,muntah,confusion (GCS 9-13) yang
menetap dalam 2 jam MRS
3. Penurunan GCS lebih dari 2 poin
4. Tanda neurologis fokal
5. Cedera tembus
6. Fraktur depresi
7. Fraktur terbuka
8. Hematoma intrakranial

Semua pasien cedera otak berat dan cedera otak

dengan tanda-tanda peningkatan TIK atau herniasi
adalah pasien yang memerlukan penanganan
intensif. oleh karena itu pasien harus dirawat ke
ruangan yang mempunyai fasilitas untuk:
Intubasi,endotrakeal dan ventilator
Trakheostomi
Ada fasilitas untuk pemeriksaan saturasi
oksigen
dan analisa gas darah

Dapat dilakukan observasi ketat setiap 1530

menit
Mempunyai lembar observasi neurologis
seperti
GCS,pupil,motorik,tensi,nadi,suhu,respirasi,
cair an masuk dan keluar
Jika ada fasilitas monitoring invasif dapat
ditambahkan untuk observasi CVP,ICP dan
CPP
Dapat dilakukan CT scan kepala dalam
waktu
kurang dari 60 menit
Dapat dilakukan tindakan trepanasi dalam
waktu
kurang dari 60 menit

Saat konsultasi atau merujuk pasien denga

cedera kepala,spesialis bedah saraf perlu
mendapat informasi tentang:

Nama dan umur pasien

Mekanisme dan waktu trauma
Status kardiorespirasi
Tekanan darah,nadi,respirasi dan saturasi O
(bila ada)

GCS
Ukuran dan respon pupil(kana kiri)
Pola motorik
Perubahan-perubahan selam observasi
Cedera diluar otak
Hasil-hasil pemeriksaan tambahan
Penyakit medis sebelumnya
Penyakit medis sebelunya
Dokter pengirim,lokasi dan nomor telpon

Transportasi
Selama tranportasi dapat terjadi keadaankeadaan seperti kejang, muntah, apnea, gelisah,
syok, herniasi otak dll, sehingga selama
transportasidari lapangan ke RS atau dari RS
yang satu ke RS yang lain perlu didampingi
tenaga yang sudah terlatih
(basic ambulance protocol / prehospital trauma
life support) dan perlu satu set alat-alat yang
mampu menangani ABC dan resusitasi otak
antara lain:
Set infus
NaCl 0,9%
Oksigen

Ambubag
Mayo (orofaringeal airway)
Penghisap
Alat suntik
Manitol
Diazepam
Adrenalin
CPZ
Akuabides
Kapas alkohol
Sarung tangan
Perban
Pembalut elastik
Plester
Set imobilisasi
Kalau mungkin set intubasi dan respirator
portabel

Transport yg salah

F Penatalaksanaan peningkatan
tekanan intrakranial
1.Tindakan awal
Elevasi head of bed 30
Pertahankan normovolemia, berikan cairan
isotonik, pertahankan keseimbangan
elektrolit

Pertahankan TPO lebih dari 70mmHg

Pertahankan oksigenasi dan ventilasi yang
optimal, PaCO2 sekitar 100 torr, PaCO2 35 torr
dan saturasi oksigen >=95%
Pertahankan normotermia
Cegah kejang, sebaiknya digunakan
diphenylhidantoin (DPH) bila tidak ada DPH
berikan diazepam iv sampai kejang berhenti
Sedasi dan analgesik, berikan chlorpromasine
25 mg IM
Hindari anemia

2.Terapi hipertensi intrakranial

Indikasi:
Bila ICP > 15-20 mmHg
CT scan tampak penyempitan ventrikel III
dan sisterna dorsalis
Gejala klinis herniasi otak

Macam:
Drainase CSS: dilakukan bila dipasang ICP
monitoring
Mannitol: bolus mannitol 0,25-1 gr/kg (2-5
cc/kg/BB) dalam 10 menit.
Ada 2 indikasi mannitol:
-Resusitasi: -keadaan neurologis yang
cepat
memburuk
-herniasi uncal
-Second order treatment pada peningkatan
TIK
bila drainase CSS gagal menurunkan TIK

Hiperventilasi
Hiperventilasi ringan-sedang (PaCO2 30-35
torr) di indikasi pada:
-Resusitasi (seperti halnya mannitol)
diberikan
dalam waktu singkat
-Terapi peningkatan TIK,diberikan bila
mannitol gagal menurunkan TIK
Furosemid
Furosemid diberikan bersama mannitol
dengan dosis 0,3 - 0,5 mg/kgBB

Barbiturat
Barbiturat bermanfaat menurunkan TIK yang
refrakter terhadap prosedur lain
Hipotermia ringan (blanket hypothermi)
Steroid
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa
steroid tidak bermanfaat baik dalam
mengendalikan TIK maupun terhadap hasil
terapi.

G. Ringkasan
Penatalaksanaan cedera kepala
meliputi:
1. Airway, proteksi servikal
2. Breathing - oksigenasi
3. Terapi syok - kontrol perdarahan
4. Pertahankan normovolemik
5. Lakukan pemeriksaan neurologis
lengkap sedini mungkin dan tetapkan
diagnosis

6.
7.
8.

Cegah cedera otak sekunder

Nilai dan terapi cedera nonserebral
Foto kepala atau CT scan bila status
cardiorespirasi stabil
9. Konsultasi pada spesialis bedah saraf
sedini mungkin
10.Periksa status neurologis berulang-ulang
11.Tindakan intubasi merupakan prosedur
standar yang dilakukan pada semua
cedera otak berat,kecuali ada kontra
indikasi

12.Setiap RS harus mempunyai protokol

penanganan setempat dan ada pedoman
pasien yang harus dirujuk
13.Sarana ambulans harus memenuhi syarat
14.Tenaga medis IRD atau UGD harus
mengikuti pelatihan ATLS dan BTLS untuk
paramedik serta PH-TLS dan basic
ambulans protocol untuk kru ambulans
15.Penanganan cedera otak berat dan cedera
otak sedang yang menetap dalam 2 jam
memerlukan penanganan yang
intensif,harus segera dirujuk ke RS yang
memiliki sarana tindakan bedah saraf

Cedera
kepala
Ditempat kejadian
atau di RS terdekat
Pemeriksaan ABC
Resusitasi
Stabil

(+)

(-)

Disability &
secondary survey

Resusitasi
bedah

Disability &
secondary survey
-GCS<9 (COB)
-GCS 9-13 (COS) yang menetap
dalam 2 jam
-tanda-tanda peningkatan TIK
atau herniasi
-fraktur depresi atau
terbuka
-cedera tembus
-GCS<15 + trauma multiple
yang membahayakan jiwa
-ulangan primary dan
secondary survey
-pemeriksaan CT scan dan
tambahan lain
RS dengan fasilitas:
-dokter spesialis bedah
saraf (+)
-CT scan, ICU dan tindakan
trepanasi (+)

-GCS 9-14
-GCS 15 + gejala-gejala
cedera otak
-Curiga fraktur kranium

RS dengan fasilitas:
-dokter bedah saraf (+/-)
-bila (-) harus ada ahli
bedah saraf
-CT-scan, ICU dan tindakan
trepanasi (+/-)
-ada jalur konsultasi dini
dengan spesialis bedah saraf
Curiga perdarahan
intra cranial
Tx definitif

EPIDURAL
HEMATOMA
(EDH)

SUB DURAL HEMATOMA (SDH)& EDH

ICH
TRAUMA

Sub arachnoid hemorhage (SAH) &

Contusional hemorhage

FRAKTUR DEPRESI

ICH
SPONTAN

ICH & IVH Spontan

HIDROCEPHALUS

Hidrocephalus

Tumor cerebri

VP Shunt

 Gambar COB dgn ETT

Gambar SDH

SDH

Lacerasi cerebri

SDH dan EDH

Fraktur Basis

Gibol