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PERITONEO Y

PERITONITIS
JUAN DE DIOS DAZ-ROSALES
CIRUGA GENERAL

INTRODUCCIN
PERITONEO Y PERITONITIS

INTRODUCCIN
Peritonitis es uno de los retos
mas comunes e importantes en
Ciruga
Hasta un 75% de la poblacin
atendida en Ciruga
Elevada mortalidad hasta el
30%

A pesar del progreso


antibitico continua siendo
un problema de difcil
tratamiento
Para un correcto tratamiento
se debe entender su origen y
fisiologa

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147

ANATOMA Y FISIOLOGA
PERITONEO Y PERITONITIS

ANATOMA - PERITONEO
El un rgano complejo y
altamente evolucionado
Es la membrana serosa mas
larga de la economa humana
Epitelio simple (mesotelio)
Superficie total 1.7 - 2.1 mt2

Dos capas trasparentes


continuas

Peritoneo parietal
Adherido a la superficie interna
de la cavidad abdomino-plvica

Peritoneo visceral
Cubre la superficie externa de
las vsceras abdomino-plvicas

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147

ANATOMA - PERITONEO
En los hombres es una cavidad
cerrada

Funciones:
Lubricacin (50-100 cc)

En las mujeres es una cavidad


que se comunica al exterior
Trompas uterinas, tero y vagina

NO hay rganos en la cavidad


peritoneal

Defensa
Transporte de sustancias
Remodelacin de la matriz
Procoagulante
Fibrinolisis

Solo lquido (50-100 cc)

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147

ANATOMA IRRIGACIN E
INERVACIN
Peritoneo parietal
Arterias intercostales,
epigstricas y lumbares
Peritoneo visceral
Arteria mesentrica
superior, inferior, tronco
celiaco

Peritoneo visceral

Sistema nervioso autnomo


Relativamente insensible al dolor
Responde a la traccin y distencin
Molestia referida hacia el
epigastrio, periumbilical y pubis

Peritoneo parietal

Nervio frnico
Muy sensible a los todos estmulos

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147

ANATOMA - MESENTERIO
Suspende el ID y colon desde la
cavidad peritoneal posterior
Soporte neuro-vascular y linftico
Condiciona alta movilidad al ID,
ciego, colon transverso, sigmoides
Profundidad en ID 20 cm
Longitud de la raz en ID es de 15 cm
Longitud en el borde intestinal es 3 m
Grays Anatomy 2008, Elsevier

ANATOMA - OMENTOS
Omento
Doble capa que une al
estomago y al duodeno
proximal con otras
estructuras
Se extiende de la
curvatura mayor y menor
del estomago
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

Omento menor

Origen en la curvatura
menor
Ligamento gastro-heptico
Ligamento duodenoheptico

Omento mayor
Origen en la curvatura
mayor
Cuelga del colon
transverso

ANATOMA - OMENTOS

Peritoneograma que
muestra el omento
menor y mayor

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

ANATOMA - ESPACIOS PERITONEALES

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

ANATOMA ESPACIOS PERITONEALES


Mayor espacio extravascular
Puede acumular hasta 15 lt de
lquido

Corredera parietocolica derecha


Comunicacin directa con el espacio
periheptico

Corredera parietocolica izquierda


El ligamento frenicolico evita la
comunicacin hacia el espacio
subfrnico
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

FISIOLOGA - LQUIDO PERITONEAL


Lquido citrino
Volumen 50-100 ml
Protenas 3 gr
NO contiene fibringeno
Actividad antibacteriana
mnima
Concentracin de solutos
igual al plasma

Tiene 3000 clulas/ml


50% macrfagos
40% linfocitos
Resto eosinfilos,
mastocitos y otras
clulas

Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11

FISIOLOGA - INTERCAMBIO Y
ABSORCIN
Obedece al juego de las
presiones onctica e
hidrosttica
Intercambio pasivo
A travs de estomas y linfticos
unidireccionales
Velocidad absorcin 1 ml/min

80% del drenaje se realiza en


el peritoneo subdiafragmtico
Afecto de la respiracin y presin
intraabdominal negativa

Cuando hay contaminacin


bacteriana en la cavidad
peritoneal
En 6 minutos las
bacterias estn en el
conducto torcico
Ocurre bacteriemia en 12
minutos
Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

FISIOLOGA - INTERCAMBIO Y
ABSORCIN

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

FISIOLOGA - REPARACIN
Gran poder de autoreparacin
Peritonizacin postquirrgica
en 24 hrs (anastomosis,
cierres de pared)
Reparacin de grandes
defectos en 7 das (perdida
de segmentos)

Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

PERITONITIS
PERITONEO Y PERITONITIS

DEFINICIONES
Peritonitis
Inflamacin peritoneal en
respuesta a un estimulo o
lesin
Estmulos qumicos,
bacterias, necrosis,
isquemia, distensin y
contusin directa

Peritonitis primaria

Infeccin bacteriana
espontanea, se puede asociar
a dilisis peritoneal o ascitis

Peritonitis secundaria

Resultado de perforacin,
contaminacin, sustancias
irritativas

Peritonitis terciaria

Peritonitis que no resuelve a


pesar de las medidas correctas
Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430

Netters Infectious Diseases 2012, Elsevi

CUADRO CLNICO
PERITONEO Y PERITONITIS

CUADRO CLNICO
Manifestaciones:

Antecedentes:
Ciruga previa
Cuadros anteriores
Inmunosupresin
Patologa crnica de base

Asintomticos 30%
Fiebre y escalofri 80%
Dolor o molestia abdominal
70%
Encefalopata
Falla renal aguda o agudizada
leo

www.emedicine.medscape.com 2015

IMAGENOLOGA
PERITONEO Y PERITONITIS

IMAGENOLOGA - US

Ventajas
Porttil
Bajo costo

Puede documentar
lquido libre o confinado
Sirve de gua en el
drenaje

No tiene radiacin
ionizante

Desventajas
No provee el anlisis
global de la anatoma
abdomino-pelvica

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

IMAGENOLOGA - US

Bandas de fibrina o septos en una


cavidad abdominal (cabezas de
flecha)
Diagnstico: Tuberculosis
peritoneal

Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.

IMAGENOLOGA - TC

Estudio ideal para las


enfermedades del peritoneo
Ofrece una evaluacin
completa
Alta definicin

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

Paciente masculino con dilisis peritoneal, se observa


lquido en el espacio subfrnico derecho (RSP) hasta el
ligamento falciforme (flecha

IMAGENOLOGA - IRM

Su uso esta en incremento


Ventajas

No tiene radiacin ionizante


Ideal en nios y adultos
jvenes (que requieren
repeticiones del estudio)

Desventajas
Artefactos causados por la
respiracin y la perstasis, con
la interfase intestinomesentrica
Baja resolucin
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

IRM que muestra quiste hidatdico


subhepatico y paraclico derecho y en
pelvis

LAPAROSCOPIA
Diagnstica hasta un
93%
Teraputica hasta un
86%
Evita LAPE innecesarias
en 17%
Conversin a LAPE un
14%

Contraindicaciones
Hipotensin severa
(inestabilidad
hemodinmica)
Peritonitis difusa
Distensin abdominal
severa

Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 45

LAPAROSCOPIA

Netters Infectious Diseases 2012, Elsevier

TRATAMIENTO
PERITONEO Y PERITONITIS

TRATAMIENTO
Principios:
Control de sitio de infeccin
Remocin de la
contaminacin (lavado)
Antibitico-terapia
temprana

Ciruga:

Ciruga Control de Dao


Ciruga abreviada
Ciruga en fases

Ciruga Definitiva

Antibitico-terapia dirigida

Diagnstica y teraputica

Soporte fisiolgico (UCI-A)

En 1 sesin

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

TRATAMIENTO - LAVADO
Lavado peritoneal es
universalmente
recomendado
Sin embargo, no hay
estudios controlados que
comprueben que ayuda
Los lavados continuos estn
en relacin a fistulas (> 4
lavados quirrgicos)

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

Se recomienda el aspirado de
todo el lquido
La presencia de lquido afecta
la funcin de los macrfagos

Controversia

Lavado solo del rea


contaminada vs lavado de toda
la cavidad

TRATAMIENTO - QUIRRGICO

Fases

0 Resucitacin temprana,
correccin, antibitico temprano

Ciruga de Control de Dao


Re-laparotoma a demanda
vs planeada

1 - Identificacin del paciente


2 Control y descontaminacin
3 Revaloracin durante la
ciruga
4 Envo a UCI-A
5 Cierre de pared

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18

CONCLUSIONES
PERITONEO Y PERITONITIS

CONCLUSIONES
No es solo una membrana, es un
rgano complejo con
multifuncin
Es un sistema complejo no lineal
catico aparentemente
aleatorio: para la evolucin de la
enfermedad como para la
formacin de bridas, NUNCA es
predecible

Inicio temprano antibitico


Ciruga temprana
Apoyo por UCI-A y/o Medicina
Interna
Reconocer la peritonitis
terciaria como una entidad
propia y su tratamiento