LEUCEMIA AGUDA

LINFOBLSTICA

La leucemia aguda representa el

padecimiento
hematooncolgico ms frecuente a nivel
mundial, con una incidencia de 25% de
todas las
neoplasias malignas, lo que representa
una frecuencia de 3-4 por 100,000
menores de 18 aos.
La leucemia aguda linfoblstica (LAL) se
presenta

Definicin
CONSECUENCIA DE
PROLIFERACIN CLONAL
INCONTROLADA DE CELULAS
PROGENITORAS LINFOIDES
INMADURAS, BLOQUEADAS EN
UN PUNTO DE SU
DIFERENCIACIN.
Se define como la presencia de
20% o ms de blastos linfoides

Clnica y Laboratorio en LLA

S. ANMICO:

constante Hb < 8 g/dl

TROMBOPENIA:

<50.000 plqt. y el 30% presentan

signos de sangrado mnimo. Hipofibrinogenemia

LEUCOCITOSIS: GB >20.000 muchas veces superan

100.000 con blastos. El 27% leucopenia

Hiperuricemia y LDH

Clnica y Laboratorio en LLA

50% linfadenopatas especialmente cervicales y
esplenomegalia
50% hepatomegalia
15% masa mediastnica
5 a 10% signos de afeccin neuromeningea (cefaleas
papiledema, parlisis de los nervios craneales)
2 a 3% de los pacientes tienen afeccin de SNC sin clnica
A diferencia de los nios apenas se detectan lesiones
seas, dolor seudoreumtico e infiltracin testicular.

Patogenia
ORIGEN: acumulacin de
alteraciones genticas en una clula
madre.
Constitucionales
Adquiridas por mutacin somtica
Alteracin del proceso de apoptosis.

Patogenia
Asociada a defectos congnitos:
Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd.
Shwachman, Sd. Bloom, ataxia
telangiectasia, mutaciones gen p53.
Riesgo aumenta cuatro veces en
hermanos.

No se ha demostrado en forma
concluyente la relacin entre LLA y
exposicin a radiacin, nitritos,
pesticidas.

Patogenia

Factores
genticos

LLA

Factores
inmunolgicos

Factores
ambientales

Patogenia

Mdula
Osea
Ganglios
Sangre
Perifrica

Otros
tejidos
Bazo
Hgado

Epidemiologa
90% de las leucemias son agudas.
80% de ellas son linfoblsticas.
Incidencia en aumento, pero
mortalidad en descenso (1,4 a 0,5
por 100.000 casos).

Presentacin
clnica
Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

anmico.
hemorrgico.
febril.
tumoral: por infiltracin

Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenopatas
Gnadas
SNC
Mediastino
Nefromegalia
seo

Diagnstico
diferencial
Leucemia mieloctica aguda
Anemia aguda
Anemia de Fanconi
Artritis reumatoidea juvenil
Leucocitosis
Mononucleosis infecciosa
Neuroblastoma
Linfoma No-Hodgkin
Ostiomielitis
Infeccin por Parvovirus B19
Rabdomiosarcoma

Hallazgos de laboratorio
Hemograma:
Pancitopenia, bicitopenia, (anemia,
leucocitosis o leucopenia,
trombocitopenia).
Linfoblastos en frotis.

Caractersticas biolgico
moleculares
INMUNOFENOTIPO
LLA de precursores B: La clulas de LLA de linaje
B; definidas mediante la expresin CD19, HLA-DR,
CD10 (cALLa). Aproximadamente el 80% de la
LLA de precursores de clulas B expresan el
antgeno cALLa, CD10.
La falta de expresin de cALLa est asociada a
un pronstico precario. Por ejemplo, la
negatividad CD10 en proporciones altas en nios
menores de 2 aos con LLA de precursores B est
relacionada con resultados precarios.

Etapa de maduracin
de las clulas B:
Existen 3 principales subtipos de LLA de linaje B:
Pre-B temprana (inmunoglobulina no superficie o
citoplsmica), Pre-B (presencia de inmunoglobulina
citoplsmica), y clulas B (presencia de
inmunoglobulina de superficie).

Aproximadamente tres tercios de los pacientes con LLA de

precursor B, tendrn el fenotipo pre B temprano y tendrn el
mejor pronstico. Las clulas leucmicas de pacientes con LLA
pre-B, contienen inmunoglobulina citoplsmica(cIg), una etapa
intermediaria de clulas B diferenciadas. El veinticinco por
ciento de los pacientes de LLA pre-B, tienen el desplazamiento
t(1;19). Aproximadamente el 2% de los pacientes presentan
LLA con clulas B (expresin Ig de superficie generalmente con
morfologa FAB L3 y desplazamiento del gen c-myc.

 El LLA de clulas B es una manifestacin

sistmica del linfoma no Hodgking de Burkitt y
del similar a Burkitt, y su tratamiento es
completamente diferente del de otras formas de
LLA infantil. (Algunos casos poco comunes de LLA
FAB L3 con desplazamiento del gen c-myc,
carecen de la expresin inmunoglobulina de
superficie, y estos son tratados apropiadamente
como LLA de clulas B). Recprocamente los
casos poco comunes de LLA con expresin ig de
superficie pero que carecen de la morfologa L3 y
no tienen el desplazamiento del gen c-myc, son
tratadas apropiadamente como LLA de
precursores B y no como LLA de clulas B.

LLA de clulas T
El LLA de clulas T se define mediante la expresin
de clulas leucmicas de las clulas T relacionadas
a los antgenos CD2, CD7, CD5, o CD3 y est con
frecuencia relacionada con una constelacin de
caractersticas clnicas entre las cuales se
encuentran el sexo masculino, la edad avanzada, la
leucocitosis y la masa mediastnica.
Aproximadamente el 15% de los nios recin
diagnosticados con LLA presentan el fenotipo de
clulas T.

Expresin del antgeno mieloide: Una minora de los casos de

LLA peditrico contienen clulas leucmicas que expresan el
antgeno de superficie mieloide. La expresin del antgeno
mieloide parece estar relacionada con subgrupos especficos

Nmero de
cromosoma:
Hiperdiploidia: Hiperdiploidia (>50 cromosomas
por clula o ndice de ADN >1.16 es la presencia
de copias adicionales de cromosomas completos
y se presenta en el 20 al 25% de los casos de LLA
de precursores B, pero raras veces en los casos
de LLA de clulas T.
La hiperploidia se puede evaluar midiendo el
contenido celular de ADN (ndice ADN)o mediante
cariotipo. La Hiperdiploidia generalmente se
presenta en casos con factores de pronstico
favorables (de 1-9 aos de edad y un conteo de
WB bajo), y est en s misma relacionada con un
pronstico favorable.

Trisoma:
las copias extras de ciertos
cromosomas parecen estar
relacionadas especficamente con un
pronstico favorable en los casos de
LLA hiperdiploide.
Hipodiploide: Aproximadamente un
1% de los nios con LLA presentan
clulas leucmicas que muestran
hipodiploide con menos de 45
cromosomas. Estos pacientes corren

desplazamientos
cromosmicos
TEL-AML1 (t(12;21) desplazamiento crptico): La
fusin del gen TEL (ETV6) en el cromosoma 12, a
el gen AML1 (CBFA2) en el cromosoma 21 se
puede detectar en el 20 al 25% de los casos de
LLA de precursor B, pero raras veces observado
en el LLA de clulas T.
Los nios con desplazamiento crptico t(12;21)
que resulta en fusin TEL-AML1 generalmente
tienen de 2 a 9 aos de edad.Los pacientes con
fusin TEL-AML1 tienen muy buenos resultados

 El cromosoma Filadelfia t(9;22) est presente

aproximadamente en el 4% de los LLA peditricos
y confiere un pronstico desfavorable, sobre todo
cuando se relaciona ya sea con un conteo alto de
GB o una respuesta inicial lenta al comenzar la
terapia.
El LLA positivo al cromosoma Filadelfia es ms
comn entre los pacientes mayores con LLA de
precursor B y un conteo alto de GB.

 El desplazamiento relacionado con el gen MLL

(11q23) se presenta en alrededor del 6% de los
nios con casos de LLA peditrico, y
generalmente estn ligados a un aumento en el
riesgo de no responder al tratamiento. El t(4;11)
es el desplazamiento ms comn relacionado con
el gen MLL en nios con LLA y se presenta
aproximadamente en el 4% de los casos. Los
pacientes con t[4;11] generalmente presentan
durante la infancia un conteo alto de GB y estn
ms propensos que otros nios con LLA a
desarrollar enfermedad del SNC y responder
precariamente a la terapia inicial.

 El desplazamiento t(1;19) se
presenta en el 5% al 6% de los casos
de LLA peditrico, y consta de la
fusin del gen E2A en el cromosoma
19 a el gen PBX1 en el cromosoma 1.
El t(1;19) podra presentarse ya sea
como un desplazamiento balaceado
o sin balance, y se relaciona
principalmente con LLA pre-B
(inmunoglobulina citoplsmica

Clasificacin FAB LLA

Nios, 80% a 85 %

<5% en adultos
y nios

Adulto 60 a 70%
Nios 15%

Clasificacin MIC LLA

morfologica inmunologica y citogentica

Blastos en
sangre
perifrica

Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L1

Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L2

Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L3

Mielograma
Tinciones:
Peroxidasa

INMUNOFENOTIPO: CITOMETRA DE FLUJO

Medida simultnea de mltiples caractersticas

fsicas de una clula.
Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones
celulares (clones).
Deteccin de antgenos de superficie y
citoplasma celular a travs de la unin a
anticuerpos monoclonales especficos marcados.

Valor Diagnstico
B 85% Estado madurativo da factor
pronstico. Comn: 65-70% de los casos,
mejor pronstico.
T 15% Predominio en varones, mayor edad
media, masa mediastnica, hiperleucocitosis,
SNC. Pronstico algo menor que en LLA
estirpe B.

Indice de DNA: determinacin del

contenido de DNA en clulas leucmicas.
Contenido DNA linfoblastos
Contenido DNA linfocitos
Mejor pronstico: entre 1.16-1.6

Citogentica:
N de cromosomas:
Hiperdiploide 47-50
Hiperdiploide > 50 Mejor pronstico
Diploide 46
Pseudodiploide: 46 con cambios
estructurales o numricos
Hipodiploide < 46 Peor pronstico

Citogentica:
Traslocaciones recprocas: (1:19); (9:22);
(4:11); (8:14)
Deleciones o traslocaciones no
balanceadas.
Tras: Activan protooncogenes u producen
fusin de
elementos genticos.
Del: Prdida de funcin de gen supresor.

 Phi (+):
t(9;22)
(q34;q11)

Estudio Molecular:
Alteraciones cromosmicas causan fusin molecular
de genes (ej: bcr-abl), produciendo protenas con
capacidad de inducir tumores. (p210).

Seguimiento del Mielograma

Se repite a travs del tiempo, en das
predeterminados: factor pronstico.
Enfermedad residual mnima.
Mayor sensibilidad que la citomorfologa
Protocolos nacionales en vas de incluirla: valor
pronstico
Se emplea inmunofenotipo, citogentica,
estudio molecular.

Leucemia linfoblstica aguda

Compromiso sistmico
Evaluar complicaciones y urgencias
oncolgicas: Sindrome de lisis tumoral
(Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome
vena cava superior; obstruccin de va area.
Estratificar segn riesgo
Iniciar lo antes posible tratamiento
Compromiso de SNC
LCR con 5 o ms de leucocitos y blastos al frotis.
Dficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean
normales.
Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR

ailal
i
c
i
c
inini
o
i
o
i
d
d
u
t
u
s
t
s
E E alal
Estudio
ingreso:
Estudio
ingreso:
Hemograma
Hemograma
Masa mediastnica
Mielograma
Mielograma
Compromiso visceral:
Estudio
LCR:
Estudio
LCR:
hgado,
citoqumico,
citolgico
citoqumico,
citolgico
bazo,
RxRx
dede
trax
trax
riones
Ecografa
abdominal
Ecografa
abdominal
Compromiso testicular
Perfil
bioqumico,
Perfil
bioqumico,
cido
rico,
ELP
cido
rico,
ELP
Compro
miso sis
tmico

Estud
i o i ni c
Pruebas
de
ial

coagulacin.
Exmenes
pretranfusionales.
Evaluacin
cardiolgica con
ECG y
ecocardiograma.
Audiometra.
Evaluacin dental.
Evaluacin
psicolgica.

s
s
e
e
n
n
o
i
o
i
c
c
a
a
c
ilic dedelisis
l
Prevencin
p
Prevencin
lisis
p
m
m
o
otumoral:
CCtumoral:
Hiperhidratacin
Hiperhidratacin
alcalinizante.
alcalinizante.
Allopurinol.
Allopurinol.
Compresin
Compresindedeva
va
area,
area,sindrome
sindromedede
vena
venacava
cavasuperior,
superior,
por
pormasa
masa
mediastnica:
mediastnica:
Prednisona.
Prednisona.

Esquema de tratamiento para

leucemia linfoblstica aguda

Secuelas
tratamiento
Recaen el 30%: medular, extramedular.
Segundo tumor.
Riesgo estimado de 2,5% a los 15 aos del Dx.
Muy mal pronstico.
SNC, LMA, tumores slidos.
Dficit neurolgicos: SNC.
Endocrinos: Retraso crecimiento, obesidad,
pubertad precoz en mujeres.
Alteraciones hepticas, renales.
Aspecto social y familiar
Aspecto psicolgico.

Diferencias
principales
entre las
LLA y las
LMA

RESUMEN

3 subclases.
Slo un 5% son clulas B.
La ms frecuente en la infancia.
Hiato leucmico.
Mal pronstico.
Hasta 50% de curaciones.