EMBARAZADA PARA
PROCEDIMIENTOS NO
OBSTETRICOS
Dr. Alan Ros Cuevas
Residente Segundo Ao Anestesiologa
Hospital General Acapulco
Coordinadora: Dra. Liliana Gabriela Mendoza.
Residente Tercer Aos Anestesiologa
Introduccin Frecuencia:
hasta un 2%
Tratamiento anestsico.
Objetivos
Seguridad materna
Preservacin del embarazo
Bienestar fetal
Evitar teratogenia
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009
Introduccin
Introduccin
Los riesgos de la ciruga durante el
embarazo derivan de:
Los cambios fisiolgicos.
Los posibles efectos desfavorables de
los medicamentos anestsicos.
La edad gestacional.
El tipo, duracin y sitio de la ciruga.
La tcnica anestsica.
El estado general de la paciente.
Introduccin
TIPOS DE CIRUGIA
Traumatismos
Abdomen agudo quirrgico :
apendicitis, quistes de ovario.
Ciruga programada que no se
puede diferir: c. cardiaca,
neurociruga.
Ciruga obsttrica: cerclaje
cervical.
Ciruga fetal intrauterina:
cordocentesis
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009
El procedimiento de anestesia,
independientemente de la tcnica que
se seleccione, debe cumplir los
siguientes objetivos:
Seguridad Materna
Actividad de la seudocolinesterasa
Disminuci
on de
VRE VR y
CRF.
Inicio al
5to mes
Aumento
del
consumo
de O2
gradual
hasta el
40%
Dificultad
para intubar
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
A
AMBIOS FISIOLOGICOS
ne
HEMATOLOGICOS
mi
mi
a
dil
uc
Leucocitosi
io
s
na
l
Hipercoagulabilidad
Valorar
Valorar hemograma
hemograma
yy coagulacin
coagulacin
Profilaxis
Profilaxis de
de
TrombVP
TrombVP (vendaje
(vendaje
elstico
elstico de
de las
las
piernas
piernas en
en 2
2
trimestre)
trimestre)
CAMBIOS FISIOLOGICOS
SNC
CAM
Sensibilidad a AL
Sensibilidad a Agentes
endovenosos
30%
30% de
de las
las dosis
dosis de
de
AL
AL yy anestsicos
anestsicos
voltiles
voltiles
Au
me
nto
CAMBIOS
de
FISIOLOGICOS
vol
um
DIGESTIVOS
en
y
aci
Relajacin
dez del
EEI
gs
tric
asmusculo liso
Relajacion del
intestinal
Evacuacin,
Evacuacin, alcalinizacin
alcalinizacin del
del
contenido:
contenido: citrato
citrato sdico
sdico de
de eleccin.
eleccin.
Evitar
Evitar en
en primer
primer trimestre
trimestre ::
omeprazol
omeprazol yy antiH
antiH2
2
Proteccin
Proteccin va
va area.
area. Estmago
Estmago lleno
lleno
> 18 sem
Renal
FG y
creatinina
Compresin
ureteral
Ajustar
Ajustar dosis
dosis frmacos
frmacos
Prevencin
Prevencin de
de ITU
ITU
SEGURIDAD FETAL
Teratogenicidad
Se define como teratgeno a cualquier
agente que cause muerte intrauterina,
anormalidades congnitas, dficit
funcional o retardo del crecimiento
intrauterino.
1. La susceptibilidad de especie.
2. La dosis administrada.
3. El tiempo de exposicin del feto.
Bienestar fetal
La
La PaO
PaO22 fetal
fetal no
no supera
supera65
65
Hipercapnia
Hipercapnia materna
materna acidosis
acidosis materna
materna
acidosis
acidosis fetal
fetal
La PCO2 se
reduce a 30
mmHg 12
semana
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
COMPENSADA PH
Gestante
7.47.47
Hipocapnia
Hipocapnia materna
materna alcalosis
alcalosis
produce
produce
hipoxia
hipoxia fetal:
fetal:
constriccin
constriccin arteria
arteria umbilical
umbilical
Desviacin a la izquierda de la curva de Hb
Desviacin a la izquierda de la curva de Hb
NO HIPERVENTILAR !
NO HIPERVENTILAR !
PaO2
PCO2
HCO3
85-103
27-33
21-27
SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA
consumo de
o2
Incremento
de la
ventilacin
minuto
disminucin
de la CFR
Disminucin
de la CFR
menor
concentracin
de HB
Disminucin
de la CAM
DESATURACI INDUCCIN
N RAPIDA E
INHALATORIA
HIPOXIA
MEDICAMENTOS EMBARAZO
La administracin de anticolinesterasas
puede producir aumento del tono
uterino, y en caso de usarlas, se
recomienda administrarlas lentamente.
Evitar sustancias
teratgenas
El periodo de
mayor riesgo va
del da 14 al 56
(organognesis)
Opioides, AL,
relajantes
musculares y
agentes
inductores iv:
no existe
evidencia de
teratogenicida
d
La
La recomendacin
recomendacin
universal
universal es
es utilizar
utilizar los
los
frmacos
frmacos que
que se
se
consideran
consideran ms
ms seguros
seguros
por
por los
los aos
aos de
de experiencia
experiencia
y
y a
a los
los que
que no
no se
se han
han
atribuido
efectos
adversos
atribuido efectos adversos
para
para el
el
fetoAnestsicos.Halogena
fetoAnestsicos.Halogena
dos
dos son
son seguros.
seguros. N
N22O?
O?
No hay
asociacin
entre el uso
puntual de
benzodiacepin
as y el labio
leporino
Bienestar fetal
Duncan et al:
porcentaje de abortos
( 9%) en mujeres
anestesiadas respecto a las
no anestesiadas ( 2,2% )
NO se demuestra
anomalas congnitas
Categora X
Enflurano Categoria
B
Isoflurano
CategoriaC
Desflurano Categoria
B
Sevoflurano
Categoria B
O. Nitroso Categoria
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia
C
Midazolam CategoriaD
Tiopental Categoria C
Metohexital Categoria
B
Ketamina Categoria C
Etomidato Categoria C
Propofol Categoria B
Halotano Categoria C
Antibitic
os
Antihipertensi
vos.
Exploraciones
radiolgicas.
Normalizar PaO22
materna. Mantener
PaCO22 alrededor de 30
mm Hg.
Usar fentanilo a
demanda (poca
importancia la
depresin respiratoria
fetal)
Evitar
hipotensin:
Extraccin fetal
ante signos de
sufrimiento
(feto viable)
PRINCIPIOS PARA EL
MANEJO ANESTSICO EN LA
GESTANTE
Evaluacin preanestsica:
- Es necesario determinar la edad
gestacional.
- Se deben explicar los riesgos
maternofetales.
- Hay que valorar las diferentes opciones
anestsicas segn el procedimiento.
- Se debe contar con un consentimiento
informado. - Debe hacerse una
evaluacin por parte de un obstetra.
Premedicacin
- Es necesario tener un constante control
de la ansiedad y el dolor.
- Hay que hacer profilaxis para bronco
aspiracin (como preparacin para una
posible intubacin de secuencia rpida).
Monitoreo:
- Materno: de oxigenacin, normocapnia,
normotensin y euglicemia.
- Monitoreo fetal y de actividad uterina
(despus de la semana 24).
BENEFICIOS
BENEFICIOS
analgesia
analgesia
postoperatoria
postoperatoria
complicaciones
complicaciones herida
herida
riesgo
riesgo de
de parto
parto
prematuro
prematuro
RIESGOS
RIESGOS
Hipoperfusin
Hipoperfusin tero
tero
placentaria
placentaria
(neumoperitoneo)
(neumoperitoneo)
Lesiones
Lesiones uterinas
uterinas yy fetales
fetales
(trocar)
(trocar)
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
Diferir
Diferir ciruga
ciruga aa 2
2 trimestre
trimestre
Usar
Usar tcnica
tcnica abierta
abierta para
para entrar
entrar en
en
abdomen
abdomen
Mantener
Mantener el
el ETCO2
ETCO2 ~
~ 32
32 mmHg
mmHg
durante
durante el
el neumoperitoneo
neumoperitoneo
Mantener
Mantener presiones
presiones de
de
neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)
Traumatism
os
Frecuencia : ~ 10%
Principal causa de muerte en EEUU
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
No
No aparecen
aparecen signos
signos de
de shock
shock hipovolmico
hipovolmico
perdidas
perdidas ~
~ 40%
40%
La
La aparente
aparente estabilidad
estabilidad hemodinmica
hemodinmica materna
materna
puede
puede no
no reflejar
reflejar una
una adecuada
adecuada perfusin
perfusin
uteroplacentaria.
uteroplacentaria.
La
La capacidad
capacidad de
de compensacin
compensacin metablica
metablica esta
esta
reducida
reducida
Willians JK. Obstet Gynecol. 1990;
75:33-37
Traumatism
El ABC de la reanimacin no vara.
os
Reanimacin materna = Reanimacin fetal
PIC
PIC
medidas
medidas para
para
Aporte
Aporte temprano
temprano O
O22
Evitar
Evitar compresin
compresin aorto-cava
aorto-cava
Accesos
Accesos venosos
venosos gruesos
gruesos
Sangrado
Sangrado
trauma
trauma abdominal/plvico
abdominal/plvico
Restitucin
Restitucin enrgica
enrgica de
de volumen
volumen
Si
Si hay
hay viabilidad
viabilidad fetal
fetal
valorar
valorar cesrea
cesrea
urgente
urgente
GRACIAS!!!
BIBLIOGRAFIA