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ANESTESIA EN LA PACIENTE

EMBARAZADA PARA
PROCEDIMIENTOS NO
OBSTETRICOS
Dr. Alan Ros Cuevas
Residente Segundo Ao Anestesiologa
Hospital General Acapulco
Coordinadora: Dra. Liliana Gabriela Mendoza.
Residente Tercer Aos Anestesiologa

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Introduccin Frecuencia:

hasta un 2%

Tratamiento anestsico.
Objetivos
Seguridad materna
Preservacin del embarazo
Bienestar fetal
Evitar teratogenia

Tenerlo en cuenta en toda


mujer en edad frtil

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009

Introduccin

La incidencia de ciruga no obsttrica


durante el embarazo es del 1,5 % al 2
42 % de casos durante el primer
trimestre,
35 % en el segundo
23 % en el ltimo trimestre.
El 1,2 % de mujeres en edad
reproductiva tienen la prueba
inmunolgica de embarazo positiva al

Introduccin
Los riesgos de la ciruga durante el
embarazo derivan de:
Los cambios fisiolgicos.
Los posibles efectos desfavorables de
los medicamentos anestsicos.
La edad gestacional.
El tipo, duracin y sitio de la ciruga.
La tcnica anestsica.
El estado general de la paciente.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Introduccin

TIPOS DE CIRUGIA
Traumatismos
Abdomen agudo quirrgico :
apendicitis, quistes de ovario.
Ciruga programada que no se
puede diferir: c. cardiaca,
neurociruga.
Ciruga obsttrica: cerclaje
cervical.
Ciruga fetal intrauterina:
cordocentesis

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009

El procedimiento de anestesia,
independientemente de la tcnica que
se seleccione, debe cumplir los
siguientes objetivos:

1. Garantizar la seguridad materna.


2. Garantizar la seguridad fetal.
a. Controlar la teratogenicidad.
b. Evitar la asfixia fetal intrauterina.
c. Prevenir el parto pretrmino.

Seguridad Materna

El embarazo induce cambios fisiolgicos


en la gestante, los cuales deben ser
considerados durante la anestesia y la
ciruga.
La mayora de estas adaptaciones se
deben a los cambios hormonales
producidos durante el primer trimestre
de la gestacin, al incremento en las
demandas metablicas, y a los efectos
mecnicos por el aumento del tamao
del tero.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS

Expansion del volumen sanguineo materno 25-40%


Vol Pl/Masa eritorcitaria - 40%/15% = Anemia fisiologica
del embarazo

Hemodilucion = disminucion de Proteinas plasmaticas


Toxicidad

Actividad de la seudocolinesterasa

Compresion Aorto Cava - 10% Sx Hipotension Supina.


Inicio 24-27 sem
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA


CIRUGIA NO OBSTETRICA

AMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOS


Elevacion
del
diafragma
Ensanchami
ento de las
costillas
inferiores
GASOMETRIA
- ligero aumento de la PaO22
- disminucin de PaCO22
- compensacin metablica
parcial

Disminuci
on de
VRE VR y
CRF.
Inicio al
5to mes

Aumento
del
consumo
de O2
gradual
hasta el
40%

Dificultad
para intubar

Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA


CIRUGIA NO OBSTETRICA

A
AMBIOS FISIOLOGICOS
ne
HEMATOLOGICOS
mi
mi
a
dil
uc
Leucocitosi
io
s
na
l
Hipercoagulabilidad

Valorar
Valorar hemograma
hemograma
yy coagulacin
coagulacin
Profilaxis
Profilaxis de
de
TrombVP
TrombVP (vendaje
(vendaje
elstico
elstico de
de las
las
piernas
piernas en
en 2
2
trimestre)
trimestre)

CAMBIOS FISIOLOGICOS
SNC
CAM
Sensibilidad a AL
Sensibilidad a Agentes
endovenosos

30%
30% de
de las
las dosis
dosis de
de
AL
AL yy anestsicos
anestsicos
voltiles
voltiles

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO


OBSTETRICA

Au
me
nto
CAMBIOS
de
FISIOLOGICOS
vol
um
DIGESTIVOS
en
y
aci
Relajacin
dez del
EEI
gs
tric
asmusculo liso
Relajacion del
intestinal
Evacuacin,
Evacuacin, alcalinizacin
alcalinizacin del
del
contenido:
contenido: citrato
citrato sdico
sdico de
de eleccin.
eleccin.
Evitar
Evitar en
en primer
primer trimestre
trimestre ::
omeprazol
omeprazol yy antiH
antiH2
2

Proteccin
Proteccin va
va area.
area. Estmago
Estmago lleno
lleno
> 18 sem

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Renal

FG y
creatinina

Compresin
ureteral

Ajustar
Ajustar dosis
dosis frmacos
frmacos
Prevencin
Prevencin de
de ITU
ITU

SEGURIDAD FETAL
Teratogenicidad
Se define como teratgeno a cualquier
agente que cause muerte intrauterina,
anormalidades congnitas, dficit
funcional o retardo del crecimiento
intrauterino.

Los factores considerados como crticos


estn determinados por:

1. La susceptibilidad de especie.
2. La dosis administrada.
3. El tiempo de exposicin del feto.

En los primeros 15 das de gestacin, se


da el fen- meno del todo o nada: se
presenta prdida fetal o, por el contrario,
el feto es preservado intacto.

Durante la organognesis (del da 15 al


56), se dan alteraciones estructurales y,
luego de este periodo, las anormalidades
funcionales son las que se presentan
segn las particularidades del caso.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
Hipoxia
Hipoxia materna
materna
hipoxia
hipoxia fetal
fetal
Hiperoxia
Hiperoxia materna
materna :: No
No efectos
efectos nocivos
nocivos
mmHg
mmHg

Bienestar fetal

La
La PaO
PaO22 fetal
fetal no
no supera
supera65
65
Hipercapnia
Hipercapnia materna
materna acidosis
acidosis materna
materna
acidosis
acidosis fetal
fetal

La PCO2 se
reduce a 30
mmHg 12
semana
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
COMPENSADA PH
Gestante

7.47.47

Hipocapnia
Hipocapnia materna
materna alcalosis
alcalosis
produce
produce
hipoxia
hipoxia fetal:
fetal:
constriccin
constriccin arteria
arteria umbilical
umbilical
Desviacin a la izquierda de la curva de Hb
Desviacin a la izquierda de la curva de Hb
NO HIPERVENTILAR !
NO HIPERVENTILAR !

PaO2

PCO2

HCO3

85-103

27-33

21-27

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
Preservacin del embarazo

riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en ciruga plvica)

NO betamimticos de forma profilctica.

Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina a partir de la semana


24.

Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato


de magnesio.

Anestsicos voltiles: especialmente indicados por tono uterino.


(dosis 0,5 1 CAM ).

Evitar ketamina ( tono) y cuidado con neostigmina liberacin de


acetilcolina tono uterino (administrarla despus de un anticolinrgico y
de forma muy lenta).

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA


CIRUGIA NO OBSTETRICA

SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA

Utilizar T.E. mas


pequeos
Intubacin difcil
Evitar intubacin
nasotraqueal y sondas
nasogstricas
estomago lleno
Cambios fisiologicos
Preoxigenar siempre
Administrar O2 suplementario en
sedacin
Ajustar Ventilacion Mecanica
para mantener PCO2 ~ 30 mmHg

consumo de
o2

Incremento
de la
ventilacin
minuto

disminucin
de la CFR

Disminucin
de la CFR

menor
concentracin
de HB

Disminucin
de la CAM

DESATURACI INDUCCIN
N RAPIDA E
INHALATORIA
HIPOXIA

MEDICAMENTOS EMBARAZO

Los anestsicos como los


medicamentos inductores, los agentes
inhalados e intravenosos, los relajantes
musculares, los anestsicos locales, las
benzodiacepinas y los opioides, usados
bajo condiciones clnicas normales, han
demostrado ser seguros y no
teratognicos.

Las benzodiacepinas durante el


embarazo NO HA DEMOSTRADO la
presentacin de paladar hendido en el
beb.

Los opioides, por su parte, atraviesan la


barrera tero placentaria, y con su uso
crnico, se ha encontrado bajo peso del
feto al nacer.
La administracin de dosis altas ha
reportado disminucin en la variabilidad
de la frecuencia cardiaca fetal, as como
bradicardia, la cual mejora con la
administracin de atropina

La administracin de anticolinesterasas
puede producir aumento del tono
uterino, y en caso de usarlas, se
recomienda administrarlas lentamente.

En trminos generales, los agentes


anestsicos utilizados durante la ciruga
no obsttrica en el embarazo no se
asocian a un aumento de las
anormalidades congnitas; sin embargo,
existe aumento en el riesgo de aborto,
retardo del crecimiento intrauterino, bajo
peso al nacer y parto pretrmino.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Evitar sustancias
teratgenas

El periodo de
mayor riesgo va
del da 14 al 56
(organognesis)

Opioides, AL,
relajantes
musculares y
agentes
inductores iv:
no existe
evidencia de
teratogenicida
d

La
La recomendacin
recomendacin
universal
universal es
es utilizar
utilizar los
los
frmacos
frmacos que
que se
se
consideran
consideran ms
ms seguros
seguros
por
por los
los aos
aos de
de experiencia
experiencia
y
y a
a los
los que
que no
no se
se han
han
atribuido
efectos
adversos
atribuido efectos adversos
para
para el
el
fetoAnestsicos.Halogena
fetoAnestsicos.Halogena
dos
dos son
son seguros.
seguros. N
N22O?
O?

No hay
asociacin
entre el uso
puntual de
benzodiacepin
as y el labio
leporino

Bienestar fetal
Duncan et al:
porcentaje de abortos
( 9%) en mujeres
anestesiadas respecto a las
no anestesiadas ( 2,2% )
NO se demuestra
anomalas congnitas

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
Riesgo de usar frmacos en el embarazo
Categora
Categor
A
Categor
aB
Categora
aC
D

Categora X
Enflurano Categoria
B
Isoflurano
CategoriaC
Desflurano Categoria
B
Sevoflurano
Categoria B
O. Nitroso Categoria
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia
C

Midazolam CategoriaD
Tiopental Categoria C
Metohexital Categoria
B
Ketamina Categoria C
Etomidato Categoria C
Propofol Categoria B
Halotano Categoria C

dino, M. Farmacologa para Anestesilogos e Intensivistas.

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Antibitic
os

Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.


Aminoglucsidos son potencialmente ototxicos
y nefrotxicos . Pueden ser usados en caso de
infecciones graves.
Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.

Antihipertensi
vos.

NTG y nitroprusiato pueden ser usados.


Betabloqueantes? Uso puntual de esmolol y
labetalol no produce bloqueo importante en el
feto.
Evitar IECA.

Exploraciones
radiolgicas.

Evitar, salvo absolutamente necesario.


Proteccin fetal con delantal de plomo.
Hasta 5 rads no teratogenia. Carcinognesis?

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
Bienestar fetal

Normalizar PaO22
materna. Mantener
PaCO22 alrededor de 30
mm Hg.
Usar fentanilo a
demanda (poca
importancia la
depresin respiratoria
fetal)

Evitar
hipotensin:
Extraccin fetal
ante signos de
sufrimiento
(feto viable)

Hidratacin con cristaloides.


Desplazamiento uterino o
decbito lateral.
Induccin anestsica suave. Se
puede usar tiopental, etomidato
y propofol sin problemas.
Usar efedrina si TA disminuye
ms del 20% de las cifras
basales.
Evitar resto de vasoconstrictores
por flujo UP.

Para efectos prcticos de la ciruga,


durante el embarazo los casos pueden
clasificarse as:

Ciruga electiva: cuando puede ser


aplazada hasta 6 semanas despus del
parto.

Ciruga urgente: en los casos en que,


sin poner en riesgo a la madre, se puede
diferir hasta el segundo trimestre.

Ciruga emergente: la que no puede


retardarse, porque incrementa la
morbimortalidad materna, y se debe
realizar en cualquier trimestre de la
gestacin.

PRINCIPIOS PARA EL
MANEJO ANESTSICO EN LA
GESTANTE

Evaluacin preanestsica:
- Es necesario determinar la edad
gestacional.
- Se deben explicar los riesgos
maternofetales.
- Hay que valorar las diferentes opciones
anestsicas segn el procedimiento.
- Se debe contar con un consentimiento
informado. - Debe hacerse una
evaluacin por parte de un obstetra.

Premedicacin
- Es necesario tener un constante control
de la ansiedad y el dolor.
- Hay que hacer profilaxis para bronco
aspiracin (como preparacin para una
posible intubacin de secuencia rpida).

Monitoreo:
- Materno: de oxigenacin, normocapnia,
normotensin y euglicemia.
- Monitoreo fetal y de actividad uterina
(despus de la semana 24).

Realizar desplazamiento uterino para


evitar la compresin aortocava a partir
de la semana 16.
Usar, en la medida de lo posible,
analgesia regional, para manejar
adecuadamente el dolor post operatorio.
Se debe hacer tromboprofilaxis
farmacolgica y/o mecnica.
Despus de la semana 24, hay que
verificar la disponibilidad de alguna
unidad neonatal en caso de que se
presente trabajo de parto pretrmino o
cesrea emergente

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA
CIRUGIA
CIRUGIA LAPAROSCPICA
LAPAROSCPICA

BENEFICIOS
BENEFICIOS
analgesia
analgesia
postoperatoria
postoperatoria
complicaciones
complicaciones herida
herida
riesgo
riesgo de
de parto
parto
prematuro
prematuro

RIESGOS
RIESGOS
Hipoperfusin
Hipoperfusin tero
tero
placentaria
placentaria
(neumoperitoneo)
(neumoperitoneo)
Lesiones
Lesiones uterinas
uterinas yy fetales
fetales
(trocar)
(trocar)

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
Diferir
Diferir ciruga
ciruga aa 2
2 trimestre
trimestre
Usar
Usar tcnica
tcnica abierta
abierta para
para entrar
entrar en
en
abdomen
abdomen
Mantener
Mantener el
el ETCO2
ETCO2 ~
~ 32
32 mmHg
mmHg
durante
durante el
el neumoperitoneo
neumoperitoneo
Mantener
Mantener presiones
presiones de
de
neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Traumatism
os

Frecuencia : ~ 10%
Principal causa de muerte en EEUU
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES

No
No aparecen
aparecen signos
signos de
de shock
shock hipovolmico
hipovolmico

perdidas
perdidas ~
~ 40%
40%
La
La aparente
aparente estabilidad
estabilidad hemodinmica
hemodinmica materna
materna
puede
puede no
no reflejar
reflejar una
una adecuada
adecuada perfusin
perfusin
uteroplacentaria.
uteroplacentaria.
La
La capacidad
capacidad de
de compensacin
compensacin metablica
metablica esta
esta
reducida
reducida
Willians JK. Obstet Gynecol. 1990;
75:33-37

Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Traumatism
El ABC de la reanimacin no vara.
os
Reanimacin materna = Reanimacin fetal

Viabilidad fetal 25-26 sem. (750 g.)

PIC
PIC
medidas
medidas para
para

Aporte
Aporte temprano
temprano O
O22

Evitar
Evitar compresin
compresin aorto-cava
aorto-cava

Accesos
Accesos venosos
venosos gruesos
gruesos

Sangrado
Sangrado
trauma
trauma abdominal/plvico
abdominal/plvico

Restitucin
Restitucin enrgica
enrgica de
de volumen
volumen

Si
Si hay
hay viabilidad
viabilidad fetal
fetal
valorar
valorar cesrea
cesrea
urgente
urgente

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA


NO OBSTETRICA

Recomendaciones generales para la


anestesia

Aplazar la ciruga electiva hasta despus del parto. Si no es


posible, hacerla en el segundo trimestre.
Visita preanestsica para ansiedad.
Profilaxis broncoaspiracin.
Atencin a la dificultad de intubacin.
Lateralizar tero con cua bajo nalga derecha. a partir de la
semana 20
Preferible anestesia locorregional.
Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto.
Hidratacin abundante y oxigenacin de la paciente.
30% dosis de AL y halogenados.
Evitar N20 en el primer trimestre
Monitorizacin estndar. Monitorizar FCF y dinmica uterina a
partir del segundo trimestre. Usar tocolticos si es preciso.

GRACIAS!!!

BIBLIOGRAFIA

ANESTESIOLOGIA. Autor DAVID E.


LONGNECKER.

MASSACHUSETTS General Hospital


ANESTESIA

Ciruga no obsttrica durante el


embarazo Nonobstetric Surgery During
Pregnancy Nury Isabel Socha Garca*,
Juan Camilo Gmez Morant**, Erica
Holgun Gonzlez