Situacin

mundial y
en el Per de la
Influenza A
(H1N1)
15 de julio 2009
OFICINA
OFICINAGENERAL
GENERALDE
DEEPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Clasificacin del virus de influenza

V ir u s d e I n flu e n z a
F A M IL IA
O R T H O M IX O V IR ID A E

T ipo A
V ariacio nes en H A y N A
16 H A y 9 N A
A ves, C erdo s, alg uno s
m a m fe r o s
H u m an o s: 4 su b tip o s
P andem ias

23/07/15

T ipo B
So lo hum ano s
M a s u n i fo r m e s H 1 N 1
L ig er as var iacio n e s e n tre
cepas
causan epidem ias
reg io nales

Direccin General de Epidemiologa

Tipo C :
So lo hum ano s
N o causa
e n fe r m e d a d s e r i a

Virus Influenza A

HA: Hemaglutinina
NA: Neuroaminidasa
M1: protena M1
M2: protena M2
RNP:
Polimerasa
nucleoprotena
NS2

23/07/15

Aislado por Wilson Smith en 1933.

Direccin General de Epidemiologa

Transmisin de virus de influenza A inter-especies

Diagrama
de
la
ecologa de los virus
de influenza A sus
genes en aves y
mamferos.
H = hemaglutinina;
() = subtipo comn
previamente
pero
que ya no circula.

Swayne, 2008, Avian influenza. 1st ed

Origen del virus: segmentos de genes, huspedes y ao

de introduccin

A/California/04/2009 (H1N1)

Garten, 2009, Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1)

Patogenia

1.8 metros
Gotas > 5

CDC

Periodo de incubacin: 1 4 das (Para influenza

A(H1N1) 1 7 das).
Transmisin de persona a persona.
Transmisibilidad: desde 1 da antes hasta 3-7 das
despus del inicio de los sntomas.
Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por
contacto directo o por fomites.

Por qu es importante el lavado de manos?

Viabilidad del virus de influenza en superficies
ambientales:
Contacto de manos con superficies ambientales
contaminadas y subsecuente auto-inoculacin
puede transmitir al virus de influenza.
Los virus de influenza son viables por 1 2 das en
superficies duras como acero o plstico, y ms de 8 hrs
en ropa, papel o tissues.

Pirmide de la infeccin y cuadro clnico en

influenza estacional

Casos de influenza A y B confirmados por

aislamiento viral, Per 2006 2008

Laguna-Torres VA, Gmez J, et al. 2009 Influenza-Like Illness Sentinel Surveillance in Peru. PLoS ONE 4(7): e6118.
23/07/15

rbol filogentico
basado sobre la
secuencia parcial
de la
Hemaglutinina de
los virus de
influenza A (H1N1)
(influenza
estacional)

Laguna-Torres VA, Gmez J, et al. 2009

Influenza-Like Illness Sentinel Surveillance
in Peru. PLoS ONE 4(7): e6118.

10

Movimiento de las cepas de virus de influenza A

Situacin Actual de la pandemia

de influenza A(H1N1)

Situacin actual de la influenza A (H1N1) 14 de Julio

2009

(125 pases)

94512
1968*
*

429
7
7

ltimos pases en reportar casos: Puerto Rico, Guadalupe,

Guyana,
Macedonia, Cook Island, Croacia, San Martn, Libia, Siria y las Islas Virginia,
*Fuente: OMS Acceso el 14 de Julio 2009, 08:00 horas GMT
OMS no actualiz informacin hasta el 14 de Julio hasta las 08:00 horas, luego del 06 de
Julio
**Informacin actualizada hasta las 08:00 horas del 14 de Julio

Distribucin Mundial de casos confirmados de

influenza A (H1N1) 2009

Actualizado por OMS el 06 de Julio 2009, 09:00 horas

GMT.

Casos confirmados de influenza A (H1N1) en Amrica

N Casos
Sin casos
1 - 19
20 - 99
100 - 999
1000 - 4999
5000 - +

Guyan
a

Casos confirmados y letalidad por Influenza A (H1N1) por

pases 2009 segn OMS*

20 pases han reportados defunciones

Letalidad: 0,46% (Vara entre 0,04 % a 2,41%)

*Fuente: OMS - DGE-INS-RENACE

Resumen del anlisis gentico y antignico

del virus influenza A (H1N1)

La combinacin de los segmentos del genoma del virus

de influenza A (H1N1) no ha sido reportado
previamente.
No se han identificado aun marcadores genticos para
enfermedad severa en el genoma viral.
Gentica y antignicamente homogneos pero
diferentes de otros virus de influenza circulantes.
La homogeneidad hace ms fcil la seleccin de una
cepa de referencia para la elaboracin de la vacuna.
Nancy J. Cox, CDC. Cancn 2009

rbol filogentico de la Hemaglutinina H1: virus

porcino vs virus de influenza estacional

Resultados preliminares de la pandemia

Una TA secundaria en familias de EEUU de 25-30% comparado
con el 5 - 20% de la influenza estacional.
Estimaciones:
Nmero reproductivo bsico (R0) de 1.4 - 1.6 personas infectadas
por caso.
El intervalo promedio de generacin es de 3 - 5 das.

Con estas cifras la pandemia por VIO-P no es tan

transmisible como la pandemia de 1918 pero es ms
transmisible que la influenza estacional de manera
importante.
La tasa de letalidad asociada es comparable a las epidemias
estacionales de influenza (para Mxico se estim en 0.4% vs
0.1% de la influenza estacional), sin embargo la vigilancia
intensificada puede revelar una tasa mayor.
19

Situacin actual de la
epidemia de influenza A
(H1N1) en el Per
14 de julio de 2009

Situacin en el Per de la influenza A (H1N1) 2009

Al 14 de Julio en el Per:
. 2729 alertas
1968 casos confirmados en 19 regiones de los cuales
- 1580 casos en Lima

- 07 casos en Ancash

- 131 casos en Callao

- 01 Pasco

- 26 casos en Hunuco

- 32 casos en Piura

- 44 casos en Arequipa

- 38 casos en La Libertad

- 26 casos en Junn

- 04 casos en Madre de Dios

- 47 casos en Cusco

- 07casos en Cajamarca

- 11 casos en Ica

- 01 caso en Loreto

- 02 casos en Ayacucho

- 02 casos en Tacna

- 05 casos Lambayeque

- 01 Tumbes
- 03 Caso Puno

NOTA: 1527 casos confirmados por INS y 359 por NMRCD

Alertas y casos confirmados de influenza A (H1N1) segn

fecha de inicio de sntomas Per 2009

Fuente: RENACE DGE INS

Distribucin de casos confirmados de nueva influenza A

(H1N1) segn localizacin geogrfica Per 2009
Loreto : 01 caso
Tumbes : 01 caso

Cajamarca : 07 casos

Lambayeque : 05 casos

Piura : 32 casos

Junn : 23 casos

La Libertad : 38 casos

Huanuco : 26 casos

Ancash : 07 casos

Pasco : 01 caso

Lima : 1583 casos

M. Dios : 04 casos

Callao : 131 casos

Cusco : 47 casos
Ica : 11 casos
Puno : 03 casos
Ayacucho : 02 casos
Arequipa :44 casos
NOTA: 1527 casos confirmados por INS y 359 por NMRCD

Tacna : 02 casos

Casos confirmados de influenza A (H1N1) segn

grupos de edad Per 2009

Edad promedio: 17,37 aos

Fuente: RENACE DGE- INS - NMRCD

Mediana

: 13 aos

Casos confirmados de influenza A (H1N1)

segn sexo Per 2009

Fuente: RENACE DGE- INS - NMRCD

Caracterstica clnicas de influenza A (H1N1)

Per 2009

Fuente: RENACE DGE- INS

Caractersticas de casos fallecidos por influenza A (H1N1) en el

Per

Fuente: RENACE - DGE

Rx paciente fallecido

29

Respuesta a una pandemia de influenza en el

Per

Fases 2009
Amplia diseminacin
geogrfica

6-5

Infecciones predominantemente en
animales; con limitadas infecciones
de personas

Transmisin
sostenida
persona a
persona

Post Pico
Posibilidad de
eventos
recurrentes

Post
Pandemia
Actividad de
enfermedad a
nivel estacional

3-1
Tiempo

Durante las fases 5 6 (pandemia), las acciones cambian de preparacin

a respuesta con el objetivo de reducir el impacto en la sociedad.

Documentos de referencia

Aprobado por RM N 8542005/MINSA del 05/11/05.

Plan Nacional de Preparacin y Respuesta frente a una

Potencial Pandemia de Influenza

Cuadro No. 1: Estructura del marco logico del programa

Fin Del
Programa

Organizar y conducir la respuesta nacional y regional ante una potencial pandemia de

influenza con la finalidad de mitigar su impacto en la salud de la poblacin peruana,
coordinando una respuesta articulada multisectorial

Proposito
Componen Planificacin y
tes del
Coordinacin
Plan de
Pandemia
Proyectos

Responsable
1

Fin de los Proyectos (Igual al Propsito de Programa)

Prevencin y Respuesta del Seguimiento y evaluacin de Comunicacin
Contencin
sistema de
la situacin
y educacin
salud
para la salud

Proyecto 1

Proyecto 2

Proyecto 3

Proyecto 4

Coordinacin
intra e
intersectorial

Medidas de
contencin

Respuesta de los
servicios de salud

Vigilancia de
influenza en
humanos

Comit
Multisectorial
Propsito 1

DGSP / DIGEMID
/ OGDN 2
Propsito

DGSP / INS /
OGDN 3
Propsito

OGE / INS

Se ha organizado
e implementado
la respuesta
multisectorial
frente a la
potencial
pandemia de
influenza

Se han
implementado
medidas de
contencin que
permitan limitar
la diseminacin
de una potencial
pandemia

Se ha fortalecido
la capacidad de
respuesta de los
servicios de salud
para el
tratamiento de
pacientes

Propsito 4
Se ha fortalecido
la vigilancia
epidemiolgica en
salud pblica de
la influenza
humana en el pas

Proyecto 5

Proyecto 6

Vigilancia en aves
Comunicacin
de corral y
Social y
reservorios
Educacin para la
silvestres
Salud
SENASA /
INRENA
/ DIGESA
Propsito
5

OGC/ DGPROM

Se ha fortalecido
la vigilancia
epidemiolgica en
aves domsticas y
se ha
implementado en
aves silvestres
migratorias

La poblacin esta
informada
permanentement
e sobre las
medidas de
prevencin y
control on la
participacin
activa de la

Propsito 6

Como cortamos el ciclo de transmisin?

Objetivos en la mitigacin de la pandemia

1. Retrasar la transmisin de la enfermedad y el pico del brote.

2. Reducir la carga del pico en la comunidad e infraestructura.
3. Disminuir el total de gente que enferma y muere.
#1

Brote pandmico:
No intervencin

#2

Casos
diarios

Brote pandmico:
Con intervencin
#3
Das despus del primer caso

Distanciamiento
social

DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA INTENSIFICADA DE INFLUENZA
E INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)
EN EL PER

Direccin General de
Epidemiologa
Ministerio de Salud

Metas de la vigilancia de la influenza pandmica

Detectar rpidamente la introduccin y los casos

iniciales de un virus de influenza pandmico en el
pas.
Trazar la introduccin del virus a las regiones.
Monitorear cambios en el virus pandmico,
incluyendo el desarrollo de resistencia a antivirales y
cambios en la antigenicidad y virulencia.
Para ayudar a identificar estrategias de control
efectivo y reevaluar los grupos prioritarios con
recomendaciones para vacunacin y tratamiento
antiviral.
Nancy J. Cox, CDC. Cancn 2009

Vigilancia de influenza estacional e influenza

pandmica

Dificultades para la vigilancia de la influenza:

Espectro clnico muy amplio: desde infecciones asintomticas, oligosintomticas, sndrome gripal y las formas severas y/o complicaciones
por la enfermedad.
Complicaciones variadas y poco frecuentes: neumona bacteriana,
neumona viral primaria o una complicacin de la enfermedad de fondo
como consecuencia de la infeccin por influenza y/o relacionada con la
respuesta del husped (IRAG).
Diagnstico diferencial difcil slo por clnica, muchos agentes
etiolgicos causan una sintomatologa similar.
Accesibilidad al laboratorio limitada y costosa ($100)

39

Ingreso inevitable de virus de influenza a la comunidad

Viajeros infectados en
periodo de incubacin

90%

Viajeros
infectados
sintomticos

Viajeros no
infectados

10%

Identificacin en vuelo o en aeropuerto

Comunicacin al viajero, DDJJ.

Viajeros infectados
en periodo de
incubacin

Viajeros con infeccin

asintomtica u
oligo-sintomtica

Desarrolla
sintomatologa
y NO avisa

Viajeros no
infectados

Cumplen aislamiento,
cuarentena y medidas
preventivas

Desarrolla
sintomatologa y
llama a Infosalud
Contencin?

Introduce el virus
a la comunidad

Transmisin a
contactos

NO cumplen aislamiento,
cuarentena y medidas
preventivas

Casos

Descripcin de los componentes de la vigilancia a

nivel nacional

Deteccin e investigacin temprana

Evaluacin completa
Monitoreo de la pandemia
Curva
epidmica
a nivel
nacional

Tiempo

WHO, 2009, Global surveillance during an influenza pandemic.

41

Qu vigilamos?

Vigilancia de
IRAG y
defunciones

Centinela
Global
Ambas:
centinela+proxi
(Nm/defunc. x Nm)
Todo?

Vigilancia de
sndrome gripal

Centinela
Global
Ambas:
centinela+proxi (IRA)

Depende de:
Estudios de
sero-prevalencia

Costo.
Utilidad.
Oportunidad.
Representatividad.
Disponibilidad de
recursos.
Accesibilidad al
laboratorio.

42

Puntos importantes

Esta directiva reemplaza a la

anterior
Los casos de influenza por
A(H1N1) se codificarn con el
cdigo J10X del CIE 10:
Influenza debida a otro virus
de influenza identificado.

Objetivos
Objetivo General
Establecer los lineamientos bsicos para
reforzar y optimizar la vigilancia de las
infecciones respiratorias agudas (IRA)
para el seguimiento de la pandemia de
influenza A(H1N1) y la deteccin oportuna
de nuevos agentes con potencial
epidmico.

Objetivos

Objetivos Especficos
Identificar oportunamente cambios inusuales
en el comportamiento de las IRA, sus formas
graves y la mortalidad por su causa en el
mbito nacional y por regiones.
Detectar cambios en las caractersticas
clnicas, virolgicas y en el comportamiento
epidemiolgico de la influenza por A(H1N1) en
el Per.
Detectar la aparicin de nuevas cepas de
virus de influenza o nuevos agentes
patgenos
emergentes
con
potencial
epidmico o pandmico.

Modalidades de la Vigilancia
Modalidades de vigilancia

Lugar

Vigilancia centinela de influenza y otros Establecimientos

virus respiratorios.
seleccionados.

Vigilancia centinela de IRAG y muerte por Hospitales

IRAG.
seleccionados.
Vigilancia intensificada de IRAG inusitada.

Deteccin y notificacin

Obtencin de
muestra

centinela Identificacin de casos de SG.

Registro diario en lnea.
Proporcin de casos de influenza
entre los casos de sndrome gripal
(SG).

SI

centinela Notificacin diaria.

Envo semanal de muestras.

SI

Todos los establecimientos Notificacin inmediata.

del sector salud.
Investigacin.

Vigilancia colectiva semanal de las IRA / Todos los establecimientos.

neumonas / defunciones por neumona.

Notificacin colectiva semanal.

SI
NO

Vigilancia centinela de IRA, neumonas y Centros de salud centinela Notificacin diaria.

defunciones por neumona.
seleccionados

NO

Vigilancia de IRA / neumonas / Albergues,

defunciones por neumonas en entornos cuarteles,
cerrados.
nativas, etc.

SI

prisiones, Notificacin inmediata.

comunidades Investigacin de conglomerados o
brotes de IRA.

Infeccin respiratoria aguda grave (IRAG)

Sndrome que se presenta en un

paciente de cualquier edad, con historia
de aparicin sbita de fiebre superior a
38 C, que adems presenta:
Tos o dolor de garganta y
Dificultad para respirar y
Que, por el compromiso de su estado
general, debera ser hospitalizado.

Infeccin respiratoria aguda grave inusitada

IRAG inusitada

Se considera caso de IRAG inusitada a:

Caso de IRAG en trabajador de salud con
antecedente de contacto con personas con
IRAG; o
Caso de IRAG en personas previamente sanas
de entre 5 y 60 aos de edad; o
Caso de IRAG en persona que ha viajado a
reas de circulacin de virus de influenza de
toda cepa con potencial pandmico; o
Caso de IRAG de causa inexplicable en
personas que trabajan con aves u otros
animales; o
Muerte por IRAG de causa desconocida;

Flujograma de la vigilancia epidemiolgica de

casos de infeccin respiratoria aguda grave (IRAG),
IRAG inusitada y muerte por IRAG

De los tiempos y plazos para el flujo de informacin

La notificacin diaria se realizar por va Web a travs del portal

de la Direccin General de Epidemiologa (www.dge.gob.pe).
La notificacin inmediata o semanal seguir el flujograma
regular de notificacin epidemiolgica.
Para efectos de notificacin, cada da inicia a las 08:00 hs. y
termina a las 08:00 hs. del da siguiente.
La Direccin General de Epidemiologa realiza un corte de
informacin con la notificacin del da anterior a las 10:00 hs. y
emite el reporte diario a las 13:00 hs. del mismo da. La
frecuencia de reportes puede incrementarse segn
necesidades de informacin.
El formato consolidado de las notificaciones diarias de los
establecimientos de vigilancia centinela se recibir en la
Direccin General de Epidemiologa va Web o Telefax 01 4330081, correo electrnico notificacion@oge.sld.pe.
Si por algn hecho imprevisto y fortuito no se realiza la
notificacin completa un da, se podr regularizar hasta el da
siguiente.

Retos para la vigilancia de la influenza pandmica

Determinar la verdadera gravedad de la pandemia de
influenza A (H1N1).
Por necesidad, se pasar del listado de los casos positivos
por laboratorio a la presentacin de informes colectivos.
Existe una enorme diferencia entre los casos notificados y
el nmero real de casos de influenza; el denominador es
subestimado ya que muchos no buscan atencin mdica y
los casos ms graves tienen mayor probabilidad de que se
le tomen muestras para laboratorio.
Es difcil:
Calcular las atenciones mdicas, las hospitalizaciones y las tasas
de letalidad para estimar la necesidad de ms mdicos.
Planificar y asignar recursos basado en estimaciones precisas de
las tasas.

Existe necesidad de utilizar el modelamiento matemtico

para tener mejores estimaciones.
Nancy J. Cox, CDC. Cancn 2009

Gracias
www.dge.gob.pe
jgomez@dge.gob.pe

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