CASO CLINICO

ASMA BRONQUIAL

 Paciente varn de 29 aos de edad, procedente de Las Quintanas, con diagnstico de Asma hace

15 aos, con tratamiento irregular. Hace dos aos fue hospitalizado por crisis asmtica, desde
entonces ha estado recibiendo tratamiento con salbutamol 2 puff
habitualmente un inhalador cada 20 a 30 das)

a demanda (consumiendo

y 50 mg de prednisona V.O. 1 vez al mes,

adems se le indico fluticazona, pero no ha seguido indicaciones.

Un da antes del ingreso paciente refiere agitacin, dificultad respiratoria leve y tos seca poco

exigente, se aplica salbutamol 2 puff, dificultad respiratoria se exacerba, aumenta su frecuencia

respiratoria, escucha sibilantes, siente que le falta el aire, se aplica 3 puff ms, cuadro persiste,
se le asocia sudoracin generalizada y sensacin de alza trmica, por lo que acude al servicio de
emergencia del HRDT (11:30 pm) en donde se le administra oxigenoterapia, es nebulizado con
fenoterol (4 gotas c/neb) cada 20 min X 3 veces, tambin se le administra bromuro de ipratropio
4 puff, hidrocostisona 100 mg ev, tras lo cual persiste leve agitacin, tos seca poco exigente,
normotrmico, es dado de alta a las 8 am del da siguiente.

 El da del ingreso, tos seca persiste, por la tarde se hace ms exigente, se le

asocia rinorrea, congestin nasal, escalofros, sensacin del alza trmica, por la
noche en su trabajo dificultad respiratoria se exacerba, se torna taquipnico, se
aplic 2 puff de salbutamol sin presentar mejora, por lo cual decide acudir
nuevamente al servicio de emergencia del HRDT. Paciente acude solo, se muestra
consiente, OTEP, en aparente mal estado general, intranquilo, hidratado, emite
frases corta. FC: 120 x, FR: 30 x, PA: 130/85, T 37 C, SatO2 92% FiO2 21%.
Peso: 110 kg, Talla 1.85 m (IMC 32.14 kg/m2). Al examen fsico, no aleteo nasal,
uso de musculatura accesoria supraclavicular, a la auscultacin MV disminuido,
sibilantes inspiratorios y espiratorios.
MODO DE VIDA ACTUAL Y HABITOS
Labora como agente de seguridad. Vive en un cuarto alquilado de material noble y
con servicios bsicos, tienen un perro de mascota. Aseo irregular de su cuarto,
acumulacin de polvo frecuente. Trota 15 mins c/ 2 semanas, no prctica ningn
deporte. Consumo de cerveza llegando a la embriaguez 1 vez/semana. Dejo de
fumar hace 2 aos, pero sigue expuesto al humo en su ambiente laboral. Consumo
de marihuana 1 cigarrillo c/ 2 semanas.

 ANTECEDENTES
Manifiesta ser alrgico al polvo, humedad, olor de la leja, penicilina y derivados,
AINEs. El polvo le produca cuadro de rinorrea, congestin nasal.
Madre con DM 2. Ta materna con HTA.
DIAGNOSTICOS
CRISIS ASMTICA MODERADA.
ASMA EN TRATAMIENTO IRREGULAR.
OBESIDAD TIPO I.

ASMA : DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya
patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin,
condicionada en parte por factores genticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total
o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o
espontneamente.

GEMA 2009

DEFINICION CRISIS ASMATICA

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o
ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica)
acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1)
Crisis asmtica tipo I o de evolucin lenta (inflamacin)
Crisis asmtica tipo 2 o de evolucin rpida (broncoespasmo)

OBJETIVOS
Revertir la crisis asmtica
Lograr el control a largo plazo del asma
Control de los factores de riesgo
Educar al paciente

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El control de los desencadenantes es el primer paso para el tratamiento del asma
Aconsejar ejercicios en ambiente clido y hmedo, efectuando un precalentamiento
apropiado que consiste en realizar 10 a 15 minutos de elongamiento, trotar
lentamente por 5 a 10 minutos previos y efectuar 10-30 segundos de corridas
rpidas y cortas en secuencia, con lo cual se logra inducir el perodo refractario
para una mejor tolerancia posterior al ejercicio elegido
La natacin es de eleccin puesto que se desarrolla en un ambiente hmedo y
templado lo que asociado a una posicin horizontal favorece la movilizacin de
secreciones y tonifica los msculos del trax
La actividad fsica influye positivamente sobre el estado emocional y social, por lo
que la participacin favorece la insercin social del enfermo y lo dispone ms
seguro psicolgicamente

 Evitar la exposicin a contaminantes ambientales

No fumar
Retirar los animales del domicilio
Las medidas individuales aisladas, como por ejemplo el uso de fundas de colchn o
el de acaricidas, no son efectivas, ni siquiera para reducir los ni veles de
exposicin. Sin embargo, con la aplicacin de intervenciones especficas
combinadas se consigue una reduccin significativa del grado de exposicin
alergnica y, en consecuencia, eficacia clnica
No administrar aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos
Mantener un peso adecuado

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIN

ASMTICA
Crisis Leve

Crisis
moderada/
Grave

Paro
respiratorio
inminente

Disnea

Leve

Moderada/Intensa

Muy intensa

Habla

Prrafos

Frases/Palabras

< 20

20-30

< 100

100-120

Bradicardia

Ausente

Presente

Resp. paradojal

Presentes

Presentes

Silencio auscult.

Nivel de
conciencia

Normal

Normal

Disminudo

Pulso
Paradjico

Ausente

10-25 mmhg

Ausencia (fatiga)

VEF1 FEM

> 70%

<70%

Sa O2

> 95%

90-95 %

<90 %

PaO2 mmhg

Normal

80-60

<60

Frec.
Respiratoria
Frec. Cardaca
Uso Musc.
accesoria
Sibilancias

Evaluacin I

EVALUACIN INICIAL DEL NIVEL DE GRAVEDAD (ESTTICA)

ANAMNESIS, E. FSICA, VEF1 FEM, SAO2, OTROS
Crisis Leve
VEF1 > 70%

Tratamiento I

Salbutamol 2.5 mg
NEB c/20 min.
4 Puff c/15-20 min.

Crisis Moderada-Grave
VEF1 < 70%
O2 < 40% si SaO2 <92%
Salbutamol + Ipratropio 4 puff
c/ 10-15 min.
Hidrocortisona IV 200mg
Prednisona 20-40mg
Fluticasona 2 puff c/10-15 min.
Budesonida 400ug Neb c/15 min.
( ptes. Con mala respuesta)

Evaluacin II

Evaluacin la respuesta al tratamiento (DINMICA)

VEF1 FEM c/30 min., SaO2, clnica
Buena respuesta (1-3 hs)
VEF1 FEM > 60% estable
asintomtico

Tratamiento II

ALTA
Prednisona vo 40-60mg 7-10 d.
GC inhalados + B2 de accin larga
Plan de accin Cita para control

Paro cardiorrespiratorio
inminente
O2
Salbutamol + Ipratropio
10-12 puff/min.
Hidrocortisona IV
200mg
Considerar VNI
Considerar intubacin

Ingreso a UTI

Mala respuesta (1-3 hs)

VEF1 FEM < 60% inestable
sintomtico
HOSPITALIZACIN
O2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio
0,5mg NEB c/4-6hs
Hidrocortisona 100-200mgc/6hs
Considerar Mg IV

INDICACIONES
Salbutamol NEB 3 mg (30 gotas 2mg/ml) c/20 min
Bromuro de ipatropio 4 puff c/20 min
Hidrocortisona IV 200mg
Al alta: Prednisona 40 mg x 7 dias

Salbutamol 2 puff c/4 horas

Control del asma

Fluticasona-Salmeterol 125/25 mcg/dosis : 1 puff

c/12 horas
Salbutamol a demanda

Salbutamol

NEB 2.5-5,0 mg c/20 min

Efecto teraputico evidente hasta 1 2 horas despus de su

administracin.

Duracin de la respuesta de 4 a 8 horas aproximadamente

Presentaciones:
Solucin gotas 2 mg/mL (como sulfato) S./5.46-7.70 ,
Tableta 4mg (como sulfato),
Aerosol 100g/dosis S./3.5-S/10

Reacciones adversas
Frecuentes: taquicardia, nerviosismo, nusea, temblor.
Poco frecuente: disuria, mareo, vrtigo, xerostoma, disgeusia,
enrojecimiento facial, cefalea, diaforesis, hipertensin o
hipotensin, calambres musculares, insomnio, vmito,
debilidad, tos o irritacin bronquial.
Raras: dolor torcico, broncoespasmo paradjico, anorexia,
palidez

BROMURO DE IPATROPIO
Aerosol 20g/dosis
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al Ipratropio, alcaloides de la belladona, protenas de soja y sustancias del
tipo de la
atropina.
Reacciones adversas
Frecuentes: tos, alteraciones del gusto, xerostoma.
Raras: broncoespasmo paradjico, dermatitis inducida por hipersensibilidad, angioedema, rash
drmico, dolor ocular agudo, leo paraltico, visin borrosa, ardor ocular, cefalea, mareo,
nusea,
nerviosismo, palpitaciones, sudoracin, temblor, retencin urinaria.

HIDROCORTISONA
Inyectable 100mg
El efecto maximo despues de la administracion IV se produce en unas 1-2 horas
Posee ambas acciones mineralocorticoides y glucocorticoids
Las acciones antiinflamaorias se deben a auss efectos sobre las proteinas
inhibidores de la fosfolipasa A2,colectivamente llamadas lipocortinas
Su t1/2 es de 1,5 a 2 horas.
- 5 mg. Prednisona = 0.75 Dexametasona = 25 Hidrocortisona.

 Reacciones adversas
El riesgo en la aparicin de efectos indeseables aumenta con la dosis y duracin del
tratamiento.
Frecuentes: falsa sensacin de bienestar, aumento del apetito, indigestin, nerviosismo
o inquietud e
insomnio; pancreatitis, gastritis, ulcera pptica, acn y otros problemas cutneos,
sndrome de cushing,
retensin de
osteoporosis.

sodio

lquidos,

hipocalemia

(arritmias,

calambres

musculares),

Poco frecuente: diabetes mellitus, cataratas, disminucin del crecimiento en nios y

adolescentes. Raras:
escozor, adormecimiento, dolor, hormigueo, enrojecimiento e hinchazn cerca del lugar
de inyeccin,
disturbios mentales
depresivos).

(delirio,

ilusiones,

euforia,

paranoia

episodios

manaco-

SALMETEROL FLUTICASONA

Salmeterol es un agonista receptor b2 adrenergico selective de accion

prolongada(12 horas)
Efectos adversos: Temblores,palpitacionessubjetivas y cefalea,arritmias
cardiacas,exantema,edema ,angioedema
Fluticasona
La potencia rerapeutica de lso glucocorticoids inhalados esta determinada por
varios factores
Solo la porcion libre es capaz de interaccionar con el receptor;la porcion de union
a proteinas se da en el siguiente orden; propionate de fluticasona (90%)

FLUTICASONA VERSUS BECLOMETASONA O BUDESONIDE

PARA EL ASMA CRONICA EN ADULTOS Y NIOS.
REVISION COCHRANE
El propionate de fluticasone (PF) se comparo con el dipropionato de beclometasona
(DPB) o la budesonida (BUD) en el tratamiento de las personas con asma cronica
Cuando el PF se administro en aproximadamente la mitad de la dosis diaria de DPB
o BUD ,parecio ser al menos tan efectiva como los otros dos farmacos para mejorar
la aperture de las vias aereas
Los participantes tratados con PF administrado a la misma dosis que DPB o BUD
tuvieron la function pulmonar ligeramente major
Sin embargo, a la misma dosis del PF tambien se asocio con mayor ronquera,
aunque no hubo mayor incidencia de otros efectos secundarios asociados con los
esteroridescomo la candidiasis buccal oral o el dolor de garganta