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Embarazo mltiple

Presentan;
Medina Arreola Miguel Angel
Quiroz Garca Carlos Rafael

Un embarazo mltiple es el desarrollo


simultneo
en
el tero de
dos
o
ms fetos.

EMBARAZO MLTIPLE
Duracin de la Gestacin
Gemelos: 35 semanas
Triples: 32 - 33 semanas
Cudruples: 29 30 semanas

Localizacin
Intrauterinos ambos
Uno intrauterino y otro ectpico.
Ectpicos.

Un embarazo mltiple puede resultar de


la fertilizacin de
un
vulo por
un espermatozoide que se divide, el cual es
denominado
embarazo monocigtico.
Los
embarazos mltiples tambin pueden resultar de
la fertilizacin de dos o ms vulos,
denominndose
entonces
embarazo
mltiple bicigtico.

Los gemelos originados de un vulo se


denominan monocigticos o idnticos o
gemelos verdaderos (30%); aquellos
originados de vulos diferentes se
denominan bicigticos o fraternos o falsos
gemelos (70%).

Las complicaciones maternas son 3-7 veces ms


frecuentes en los embarazos mltiples. Por lo
general, el embarazo mltiple tiene mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma
que puede decirse que prcticamente todos los
riesgos del embarazo nico aumentan en el
mltiple.

Epidemiologia
Segn la ley biolgica de Hellin, la frecuencia
disminuye segn aumenta el nmero
de gemelos, en el orden de la potencia de
1/85(n-1), siendo la potencia n, la cantidad de
gemelos en la gestacin.
As, la frecuencia de gemelos es 1/851
trillizos sera 1/852 (1/7200),
cuatrillizos 1/853 (1/600.000)
quintillizos 1/854 (1/52.000.000).

En Amrica Latina, la frecuencia de embarazo


gemelar se ha mantenido estable.
Argentina; 0,99%,
Brasil; 0,92 %;
Bolivia 0,8 %;
Chile; 0,84%
Ecuador; 1,04%
Mxico; 1.00%
Venezuela; 0,46-1,19%.

EMBARAZO MLTIPLE
ETIOLOGA
Factores Hereditarios
Raza Negra 1:20

Iatrogenia
Inductores de la Ovulacin
Citrato de Clomifeno
FSH

Factores Predisponentes
Familias con embarazos mltiples
Herencia materna
Edad avanzada
Multparas
Obesas nutricin
Anticonceptivos Orales gonadotropina hipofisiaria

EMBARAZO MLTIPLE
Impregnacin
Fecundacin en una nica relacin sexual.
Superimpregnacin
Fecundacin en relaciones sexuales diferentes.
Superfecundacin: Fertilizacin de dos vulos en
coitos diferentes, en un mismo ciclo menstrual con
igual o diferente progenitor.
Superfetacin: Fecundacin con un intervalo igual o
mayor de un ciclo menstrual.

Patogenia
Los gemelos bicigticos aparecen cuando dos
vulos son fertilizados por un espermatozoide
cada uno. Se forman luego dos sacos
amniticos por
separado,
dos coriones y
dos placentas.

Las placentas en los gemelos bicigticos


pueden fusionarse si los sitios de
implantacin estn prximos uno del
otros. Las placentas fusionadas pueden
ser fcilmente separados despus del
nacimiento.

El
desarrollo
de
los
gemelos
monocigticos ocurre cuando un vulo
fertilizado se divide en dos durante las
primeras 2 semanas despus de la
concepcin. Los gemelos monocigticos,
tambin llamados gemelos idnticos.

Si la divisin ocurre dentro de


los primeros 2-3 dis despus
de la fecundacin, los gemelos
producirn un saco amnitico
y un corion separados.
Estos
gemelos
bicoriales
tienen placentas diferentes que
pueden ser separadas o
fusionadas. Aproximadamente
el 30% de los gemelos
monocigticos
tienen
placentas
bicorial
y
biamniticas.

Si la divisin del huevo ocurre de 3-8 das


despus de la fertilizacin, se traduce en
gemelos con placentacin monocorial y
biamnitica, porque ya se ha formado el
corion ms no la cavidad amnitica.

Si la divisin se produce durante 9no-13er


da despus de la fecundacin, la
placentacin suele ser monocorial y
monoamnitica. Evento poco frecuentes y
slo el 1% de los gemelos monocigticos
tienen este tipo de placentacin.

Estos
gemelos
monocoriales
y
monoamniticos tienen una placenta
comn
con
las
comunicaciones
vasculares entre las dos circulaciones.
Estos dos gemelos pueden desarrollar
el sndrome de transfusin gemelo a
gemelo.

Si se produce la fusin ms de 13 das


despus de la fertilizacin, entonces los
gemelos monocigticos slo logran
quedar parcialmente divididos, lo que
produce gemelos adheridos.

Los trillizos puede ser monocigticos, bicigticos,


o tricigticos.
Los
tricigticos
ocurren
cuando
3
espermatozoides fertilizan un vulo cada uno.
Los bicigticos se desarrollan a partir de la unin
de gemelos monocigticos y un tercer individuo
derivado de un cigoto aparte.
Por ltimo, dos divisiones cigticas consecutivas
dan como resultado un feto desaparecido y
trillizos monocigticos

clasificacin

genotipo

Placentacin

Monocigotos

Bicigotos

Monocoriales

Bicoriales

1 vulo +1
espermatozoide
idnticos fsica y
genticamente
33%

2 o mas vulos
+2 o mas
espermatozoide
s mellizos 66%
(BI+BI)

Una placenta

Dos placentas

72 h = 30%

Dia 3-8
65%

luego 8 da
5%

luego 13
dia

anastomosis vasculares

Disco embrionario

EMBARAZO MLTIPLE
EMBARAZO UNIVITETLINO
1.- El vulo fecundado tiene dos ncleos y dos
espermatozoides lo fecundan simultneamente.
2.- Un espermatozoide bicfalo penetra en un vulo y lo
fecunda.
3.- Si se independizan las dos primeras blastmeras en la
fase inicial de segmentacin.
4.- Ocurre la formacin de dos discos embrionarios en el
proceso de embriognesis.

Obstetricia de Williams

Un solo huevo fecundado.


Temprana separacin o desdoblamiento del acmulo
embrionario en dos mitades idnticas.

El parecido psquico y fsico es muy grande.


Siempre son del mismo sexo y grupo sanguneo y Rh.
Huellas plantares y dactilares son muy parecidas.
Placenta con dos cordones
Frecuencia de insercin velamentosa.

EMBARAZO BIVITELINO
Fertilizacin de dos vulos del mismo ciclo por dos
espermatozoides, en un mismo ciclo menstrual.
Los vulos pueden pertenecer a uno o dos folculos.
Del mismo ovario o ambos ovarios.
No puede considerarse como GEMELOS.
Factores hereditarios y raciales.

CARACTERSTICAS GENERALES.

Desarrollo corporal y la talla son diferentes.


El parecido es igual al de hermanos de partos distintos.
Mismo diferente sexo y grupo sanguneo y Rh.
Sus huellas plantares y dactilares son siempre distintas.
Hay una placenta para cada feto.
Cada feto tiene circulacin independiente.
Cada feto tiene su propia bolsa
Lquido amnitico es independiente para cada uno.

diagnostico
Historia clnica
Antecedentes
Familiares con mltiple
gestacin
Edad materna
Paridad
Tamao materno
Gestacin anterior
mltiple
Tcnicas de
fertilizacin asistida

Examen fsico
Altura uterina mayor a

la esperada 4 cm
Palpacin: dos cabezas
o mltiples partes
fetales
Paridad
2 o mas FCF /10-15
lpm
Peso materno mayor al
esperado

B hcg

diagnostico
Visualizacin a partir de la 6ta
semana
Evaluacin
ideal
de
la
corionicidad 11 -14 sem. 100%
certeza

aborto

Sx.
Transfusional
feto-fetal

malformaciones

bito fetal

Ecografia

Sacos
gestacionales

Cabezas
fetales

posicin

CORIONICIDAD, AMNIOSIDAD Y CIGOCIDAD


dicoricidad:
2
placentas separadas
+ membrada de 2
mm
Dicigoto:
sexos
diferentes
Pico de gemelo:
placentas
fusionadas/
dicoriotico
Monocorionico:
signo de la T

Primer
trimestre

Evaluacion
de la placenta

Diagnstico Diferencial
1. Feto grande
Dos polos fetales
Un foco cardaco
2. Polihidramnios de otra causa
3. Doble foco auscultatorio
Un solo feto con sus polos
Dos focos fetales, anterior y posterior
Son sincrnicos
4. Embarazo complicado con Mioma
Un Foco cardaco fetal
3 polos: 1 polo fijo (tumor)
5. Embarazo complicado con quiste de Ovario
Se palpan dos polos
No hay polihidramnios

Adaptacin materna

Expansin vol
sanguneo

anemia

Cardiovascular

Abdomen

Renales

40-50% feto
nico

Anemia
fisiolgica mas
pronunciada

20% mas gasto


cardiaco

tero crece
hasta 10 litros

Uropatia
obstructiva

50-60%
gestacin
mltiple

Requerimientos
> folato y hierro

Vol sistolico y
FC mayor

Compresion
visceras
abdominales y
toraxicas

hidronefrosis

500 ml
adicionales

P.Vaginal =
sangrado 935
cc

T/A > 15mmhg


parto

Estreimiento

CONDUCTA A SEGUIR
Transferencia de embriones
Dx: 1 o 2 Trimestre
Embriorreduccin
1 Trimestre: 9 12 semanas
Inyeccin intraovular o intracardaca
Cloruro de Potasio
Fetorreduccin
Electiva: 10 a 12 semanas
Selectiva: 2 o 3 Trimestre
Reposo
Casa: 16 a 20 semanas
Dieta
Hiperproteica, hipercalrica, Hierro y vitaminas.

NMERO DE
FETOS

LA EDAD
GESTACIONAL

LA
CORIONICIDA
D

Manejo
preparto

CPN/15 das = 26 sem y luego semanal hasta parto.

Vigilancia estricta del peso, aumentos (retencin de lquidos


preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)

vigilar el hemograma, la tensin arterial, los edemas y la proteinuria

Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 sem


monocoriales) y (26 sem bicoriales)

prevencin del parto prematuro (infecciones, cervicometria, TV)

Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/da y 100


mg/da de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem

esquema de maduracin pulmonar fetal 26 sem

Reposo en cama, en lo posible en decbito lateral


izquierdo, 9 a 10 horas diarias
Disminuir actividades fisicas, laborales y deportivas.
No relaciones sexuales

progesterona o tocolticos si existe irritabilidad uterina

suplementacin
Dieta hiperproteica (1,51,8 g de protena por
kg/peso),
hierro elemental 6080 mg/da
cido flico 1 mg/da
calcio de 1.500 a
2.000 mg/da
zinc, 20 mg /dia
vitamina C, 50 mg/
da
Magnesio 450 mg/dia

aporte adicional de 300


kcal/da.

procurar un aumento de
750 gramos semanales
a partir desemana 20

ANTES DE LAS 28 SEMANAS:


Limitacin de viajes largos, actividad
sexual,
deportes
y
actividades
extenuantes.
Control clnico prenatal frecuente (cada 3
semanas o ms cercano
DESPUS DE LAS 28 SEMANAS:
segn caso).
Reposo de 9 a 10 horas.
Restriccin de esfuerzo fsico.
control ecogrfico a partir de la semana 21,
cada mes hasta la semana 35, luego
semanal hasta el momento del parto.
Perfil biofsico cada semana a partir de la
semana 35.
Prohibicin de las relaciones sexuales.
Ingreso hospitalario las veces necesarias.

Manejo periparto
Obstetra
experimentado y
capacitado

Personal para
reanimacin 2/ cada
RN

Productos de
transfusin
disponibles

Anestesilogo
experimentado

Lquidos 60120cc/hora y via de


acceso arterial
rpida

Disponibilidad de
ecografa intraparto

Equipo para atender


complicaciones
maternas y de los
RN

Manejo periparto
ELECCION VIA DE PARTO

posiciones
cefalica/cefalica 42%

monoamnitic
o

biamnitico

CESAREA

Ceflico/cefalico
=parto vaginal

cefalica /nalgas 27%


cefalica/transversa
18%

Ceflico/otra 32 sem
1500gr = CESAREA

nalgas/nalgas 5%

Ceflico/otra >32
sem 1500gr =
parto vaginal

otras 8%

Primer gemelo no
ceflico =CESAREA

POSICION

SEMANAS
DE
GESTACION

PESO FETAL

EVALUAR LA
POSICION
DEL 2DO EN
NACER

EMBARAZO MLTIPLE
EVOLUCIN DEL PARTO
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Decidir la va del parto


34 o ms
Va Vaginal
Menos de 27 semanas Cesrea
Uso de oxitcicos si la dinmica es defectuosa
Preparacin para maniobras y cesreas de emergencia
Disposicin de Neonatlogos
Va perifrica para administrar fluidos
Prevenir y tratar hipotona y hemorragia puerperal
Anestesia
Episiotoma oblicua

EMBARAZO MLTIPLE
9.

10.
11.
12.

Parto del primer producto es eutcico.


2 Feto Presentacin de Vrtice Amniorrexis
2 Feto Presentacin Podlico
2 Feto Presentacin Transversa
Versin por maniobras internas y gran extraccin podlica.
Despus del primero esperar mximo 15 20 minutos
Alumbramiento.
Generalmente salen una y otra simultaneas.
Puerperio: Revisin Uterina
Ergotnico
Oxitocina
Episorrafia

COMPLICACIONES DEL PARTO


Procbito y procidencia de cordn
Presentaciones Viciosas
Presentacin compuesta y complicada
Descenso o prolapso de un miembro
Distocia Funcional
Desprendimiento Prematuro de Placenta

INDICACIONES DE CESREA
Primigesta y multigesta nulpara
Primer feto en podlica
Primero en transversa
Presencia de 3 o ms fetos
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Sufrimiento Fetal crnico y agudo
Cesrea o cicatriz uterina previa
Macrosoma de uno o ms fetos
Hipertensin inducida por el embarazo

Complicacines maternas
preeclampsi
a

Hemorragia
s

otros

3 5 mas
probabilidad que en
un embarazo
monofetal.

2 3 veces mas
frecuente

Hiperemesis
gravdica

T/A elevadas mas


tempranamente

Mayor superficie
placentaria

Pielonefritis
Abruptio de placenta

Mayor tendencia a la
eclampsia

Diabetes gestacional

Hemorragia posparto
=sobredistensin y
atona

Colestasis
intrahepatica
anemia

Complicaciones fetales
Aborto:
2-3 veces mas
frecuente

polihidra
mnios
12% de los emb
mltiples

PPT y
RPM
50% gemelares

RCIU
Entre mas fetos
mas pequeos son
Dicigotos luego 6
mes

monocorionico/
dicorionicos :
18/1
Feto
evanescente <
20% antes de 14
sem

Cronico en
ambos sacos

Poli+oligo
hidramnios

88% triples

polihidramnis y
sobredistencion
uterina

12 34% de los
casos
Discordancia : DBP
intergemelar >
5mm
Diferencia de CC >
5%

Sndrome de transfusin
feto-fetal
(STFF)

Introduccin
El STFF es una de las complicaciones
ms serias de los embarazos mltiples
monocorinicos
Est asociado con un alto riesgo de
mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que
sobreviven tienen un alto riesgo de
desarrollar
patologas
cardacas,
neurolgicas y del desarrollo severas.

Sndrome de transfusin feto-fetal


(STFF)
descompensacin hemodinmica, secundaria a
las comunicaciones vasculares placentarias entre
fetos

1- Crecimiento discordante (diferencia


del 20% o ms, entre fetos).
2- Placenta nica.
3- Gemelos del mismo sexo.
4- Diferencia en el volumen de lquido
amnitico de ambos sacos.
5- Diferencia en el tamao de los
cordones.
6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
7- feto receptor: hidrops, hipervolemia,
insuficiencia cardiaca secundaria y
polihidramnios

plido

pletrico

Arteria/
Vena
Arteria/
Arteria

Vena/ vena

Conexiones
vasculares

fisiopatologa :
conexiones
profundas - flujo en
nico sentido

Paralisis cerebral

Microcefalia

porencefalia

Encefalomalacia
poliquistica

Muerte prenatal y
perinatal

Incidencia

Epidemiologa
Incidencia mundial MZ:
3-5 por 1000 partos

Incidencia DZ muy variable por:

Uso de drogas estimulantes de la fertilidad


Edad materna avanzada
Raza/rea geogrfica
Paridad
Historia familiar
Peso y altura maternas

STFF: Incidencia
No es clara
1:40-60 embarazos mltiples
9-15% embarazos monocorinicos (MC)

STFF: Fisiopatologa
Anastomosis vasculares desbalanceadas
Presentes en todas las gestaciones MC
Slo el 9-15% presentan STFF
Slo en modelos computacionales

STFF: Fisiopatologa
Respuesta cardiovascular
Feto donante (FD) y feto receptor (FR)

Hipovolemia

Hipervolemia

Anemia

Policitemia

Oligoamnios

Polihidroamnios

RCIU

HTA

Hipoxia

IC

Hidrops

Muerte

Muerte

STFF: Clnica y diagnstico


Madre usualmente asintomtica
Evidencia ecogrfica de una placenta MC
con la secuencia PHA/OHA
<20 semanas: PHA >8 cm y OHA <2 cm
>20 semanas: PHA >10 cm
Apariencia de stuck twin del FD

Diagnstico

STFF: Clasificacin

STFF: Clasificacin

STFF: Monitorizacin
Ecografas seriadas

STFF: Manejo

Manejo
expectante

Amniocentesis
seriadas

Feticidio
selectivo

Septostoma

Ablacin lser
fetoscpica de
anastomosis
vasculares

STFF: Manejo
El manejo expectante resulta en una sobrevida
fetal del 30%
La amniocentesis seriada mejora la sobrevida,
pero no tanto como la fotocoagulacin lser.
El feticidio selectivo podra ser la mejor opcin
cuando el STFF se complica con una anomala
que amenace la vida en uno de los fetos o
despues de una ablacin con laser fallida

STFF: Manejo
Para pacientes con Quintero II-IV bajo las
26 s, se sugiere la ablacin laser. sta
otorga mayor prolongacin de la edad
gestacional, mayor sobrevida neonatal y
mejor pronstico neurolgico a largo
plazo.
Para pacientes con Quintero I bajo las 26
sdg, se sugiere manejo expectante.

STFF: Manejo
Para pacientes con ms de 26 sdg, se
sugiere amnioreduccin o septostoma en
vez de la terapia lser.
Todas las pacientes se interrumpen a las
35 s debido al riesgo de muerte fetal
inexplicable en el puerperio.

MONSTRUOSIDADES
Monocigtico Monocorial monoamniotico

Simtricos

Asimtricos

Unidos en una regin


comn
Cefalpago
Toracpago
Piopagos
Isquipagos

Autoparsito
Parsito
Epignato: Paladar
Teratopago Parasitario

Prosoppago

Pipago

Dicpago

Cefalpago

Isquipago

Cranepago

Onfalpago

Toracpago

Otras complicaciones
Obito fetal/
fetopapiraceo

Mortalidad
perinatal

Presentaciones
anormales

Siameses

SDRA-RN

Parto Qx

Trenzado del
cordn

Vasa previa

Gemelo
acardico

Fetus in fetu

Acfalo, mielacfalo
y amorfo

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