SANGRADO

POSTMENOPAUSICO
CANCER DE ENDOMETRIO

DR. RAVELO PELAEZ RODRIGUEZ

CANCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGIA
Representa 2.3 - 4% de todas las

muertes por Cncer.

En Latinoamrica ocupa:
4to lugar en cnceres en la mujer.
Tasa 7.9 x 100 000 mujeres.

CANCER DE
ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGIA
En Estados Unidos

1er lugar en Cncer ginecolgico

2006 se estiman: 41,200 nuevos casos

7,350 muertes.

CANCER DE
ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO DEMOGRAFICOS
Edad:

Media de Diagnstico 66 aos

Pico de incidencia 75-79 aos
1-5% < 40 aos

Raza :

Blanca 1.6 - 2 RR > A la negra.

Estatus socioeconmico alto : RR 1.3

Dieta rica en grasa animal

National Cancer Institute;2000

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO
Estimulacin estrognica crnica endgena
Menopausia tarda > 52a R.R. 2.4 - 4.4
Anovulacin crnica
R.R. 3.1
Esterilidad
R.R 2-3
Sd. Ovarios poliqusticos 3.5 al 27%
T.Ovricos funcionantes > 10 a 50 veces
Menarquia temprana
R.R. 1.6

CANCER DE
ENDOMETRIO
ESTIMULACION ESTROGENICA EXOGENA
Terapia estrognica sin progesterona

1- 5 aos
7 ms

Riesgo 4-5 veces mayor

Riesgo 13 veces mayor

Tamoxifen : RR 1.0- 7.5

6.3 x 100 000 en 5 aos de uso

Incidencia plipos endometriales 8-36%
Hiperplasia endometrial
2-20% RR 1
Riesgo-Beneficio Prevencin de recurrencias
121.3 x 100 000 mujeres.

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO
Hiperplasia endometrial

Compleja atpica 20-30%

Simple atpica
5-8%
Plipos endometriales: 0.5% novo
Historia familiar de Ca endometrio R.R 2
Lynch II
50%

CANCER DE
ENDOMETRIO

FACTORES DE RIESGO

OBESIDAD
Biodisponibilidad aumentada de estrgenos

paralela al grado de obesidad

Sobrepeso 20-50 lbs
RR 3
> 50 lbs
RR 10
> Frecuencia de ciclos anovulatorios

CANCER DE
ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO

Enfermedades mdicas asociadas

Diabetes e Hipertensin: RR 2.8 - 3.

7.7 a 25% asociado Ca de endometrio.
No se ha demostrado efecto causal.
Importancia es en asistencia

pre o posoperatoria

CANCER DE
ENDOMETRIO
FACTORES PROTECTORES

Paridad 3 ms < 60% de riesgo

Anticonceptivos orales:
Disminuye 50% del riesgo.
1 ao 23%
4 aos 51%
12 aos 70%
El efecto dura 10-15 aos.
Tabaquismo disminuye 20-50%
Diferencias en metabolismo estrgeno

CANCER DE ENDOMETRIO
PATOGENIA

TIPO I
Cancer inducido por estrogenos:
Tumores bien diferenciados,con mnima
invasin a miometrio en pacientes obesas,
anovulatorias,hiperplasia de estroma ovrico
y endometrio. Perimenopausicas.
- Con alta sensibilidad a progestinas
- SV a 5 aos 85%, EC I 70%

CANCER DE ENDOMETRIO
PATOGENIA

TIPO II

Se originan en mujeres sin

caractersticas definidas. Pacientes
mayores delgadas sin hiperestrogenismo
asociado.
- Tumores pobremente diferenciados
- Invasin miometrial profunda y linftica
- Baja sensibilidad a progestina
- EC ms avanzados. SV 58% a 5 a.

CANCER DE
ENDOMETRIO.
HISTORIA NATURAL

Inicia de forma polipoide hasta una

masa friable con reas de necrosis.
DISEMINACION:
Extensin directa
Exfoliacin transtubarica
Hematgena
Linftica

CANCER DE
ENDOMETRIO

PROGRAMAS DE SCREENING

No existe mtodo ideal de uso masivo

Se justifica Biopsia endometrio en:
.Postmenopausicas obesas.
. Antecedentes familiares : Ca
endometrio, ovario,colon y mama.
. Menopausia tarda > 52 aos
. Hemorragia peri o posmenopusica

CANCER DE ENDOMETRIO
SINTOMAS
LOCALES: . Hemorragia vaginal
. Flujo vaginal purulento
. Aumento de tamao
. Dolor plvico
SISTEMICOS: Indican enfermedad

avanzada
( Prdida peso,dolor seo,ascitis,
adenopatas inguinales y supraclaviculares)

CANCER DE ENDOMETRIO
Hemorragia vaginal
Representa el principal sntoma

90%
Sangrado posmenopusico ( SPM)
Plipos
Atrofia 40-50%
Leiomiomas
Hiperplasias
Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65:41-43.
Am J Obstet Gynecol 1998; 178:956-961

 Adenocarcinoma

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO

Lesiones Neoplsicas Malignas:

( 10-30%)
Cncer Endometrial
Otros tumores: CACU, Vulva y otros.

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO

Historia clnica
Examen fsico
Biopsia Endometrial
Exmenes de laboratorio
BHC, Qumica sangunea
Pruebas de funcin heptica

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO

Citologa vaginal
Rx de Trax

Si se sospecha enfermedad extrauterina

Ca 125
TAC
RMI

CANCER DE ENDOMETRIO
Marcadores tumorales
Traducen la biologa del tumor
60-70% de los cnceres de endometrio

expresan RE y RP.
Son menos agresivos y responden al
tratamiento endocrino
Otros en estudios Ki 65, P53
Ciclo-oxigenasa 2 ( COX 2)

CANCER DE ENDOMETRIO

Biopsia Endometrial

Es escencial para el Diagnstico

Estndar de Oro
No es un procedimiento teraputico
Falsos negativos
5-10%
No legra toda cavidad en 50-60%
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO
Biopsia Endometrial
Dilatacin y Legrado
90%
Aspiracin
90%
Cnula Novak
70-85%

Pacientes con biopsias endometrial negativas, con

sintomatologa persistente pasa legrado fraccionado.

Se establece como estndar que un grosor de

<5mm excluye alteracin endometrial.

Radiology 2002;222:595598.

CANCER DE ENDOMETRIO
DIAGNOSTICO
US. TRANSVAGINAL

Sensibilidad
90%
Especificidad 73%
V.P.P. 80%
V.P.N. 93%
Ha demostrado ventajas sobre el US Plvico
Trans-abdominal.
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO
US Transvaginal
No invasivo
Ayuda a determinar que pacientes someter

a biopsia endometrial
Ante un resultado normal la probabilidad
de cncer es del 1%.
Alta sensibilidad para el diagnstico de
condiciones benignas.
JAMA.1998;280:1510-1517.

Histologa
Endometrial

Prevalencia

Plipo
Atrofia
Prolif/secretorio
Mioma submucoso
Carcinoma/ Hiperplasia

35
20
20
15
10

Sensibilidad
Biopsia endom. U.S TV

25
1
50
10
85

80
85
85
75
85

Radiology. 2004;216:260-264

Grosor Endometrial y Biopsia en mujeres Postmenopusicas.

Grosor (US)
Endometrial

Hallazgos en la biopsia
Normal

Hiperplasia
( Simple)

<5mm
5 -10mm
>10mm
N/c
Total exam.

259 (12 )* 2 (0 )
235 (14)
1(0)
44 (5)
17 (1)
8 (5)
0
546 (36) 20 (1)

Hiperplasia

Hiperplasia

Adenocarcinoma Total

( Compleja) ( Atpica)

0
1 (0)
6 (0)
1 (1)
8 (1)

0
1 (1)
1 (1)
0
2 (2)

0
1 (0)
0
0
1 (0)

261 (12)
239 (15)
68 (7)
9 (6)
577 (40)

* No. De Exam. Adecuadas ( No. De Exam. Inadecuado)

New England J,Volume 337:1792-

U.S. Transvaginal

U.S. Color
Doppler
Plipo

CANCER DE ENDOMETRIO
Resonancia magntica
De gran utilidad para predecir involucro
cervical
Sensibilidad 72% especificidad 93.2%
VPP 89.8% VPN 80.2%
Esto nos permite decidir sobre el tipo
de Histerectoma a realizar

SANGRADO
POSTMENOPAUSIC
Histeroscopia:
O

Excelente para ver la cavidad uterina

Diagnstico de plipos, miomas submucosos,
hiperplasias.
Biopsia de reas sospechosas

Ventajas sobre el curetaje

Se puede visualizar la cavida uterina
completamente
Lesiones muy pequeas como plipos pueden
ser biopsiados y removidos.

Obstet Gynecol Clin North Am 2005;27:235244.

Histeroscopia
ResultadoPositivo incrementa la

probabilidad de cncer 71.8%

(95% CI, 67.0%-76.6%)
ResultadoNegativo reduce la
probabilidad 0.6%
(95% CI, 0.5%-0.8%).

La seguridad diagnstica es alta para

cncer de endometrio y menor para

enfermedades benignas.

JAMA.2002;288:1610-1621.

 Histeroscopia

Plipo
Endometrial

 Histerosonografia Transvaginal con Infusin

Salina (HSG-IS )
( Sonohisterografia o Hidrosonografia )

Cateter en cavidad endometrial con

infusin de solucin salina.
Es una tcnica considerada ms segura que
el US transvaginal solo.
Sensibilidad 98%, Especificidad 88%
VPP 94% , VPN 97%.
J Ultrasound Med, 23:97-112 0278-4297, 2004
Radiology 2002;222:619-627.

Histerosonografia-IS

Plipos

 HSG-IS

Masa Polipoide

U.S. TV endometrio de 3mm

HSG-IS pequeo plipo

a Sociedad de Radiologa
y Ultrasonido (2000)
1. US Transvaginal es el procedimiento de

eleccin para la evaluacin de pacientes

con SPM.
El transabdominal solo no es adecuado
para evaluar endometrio.

2. US Transvaginal debe ser realizado

meticulosamente para ser considerado

adecuado para la evaluacin.
.

Sociedad de Radiologa
y Ultrasonido (2000)
3. Se establece el grosor normal

endometrial de <5mm, la posibilidad de

cncer es 1%.
Hallazgos mayores debe ser sometido a
nuevos estudios.
4. Se establecieron terminologa

estndar para US trasvaginal y HSG -IS.

Radiology 2002;222:595-598

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO
Biopsia endometrial por curetaje,

Us trans-vaginal y la histeroscopia han

sustituido la evaluacin inicial tradicional con
dilatacin y legrado.
La medida de grosor endometrial por

imgenes en mujeres con SPM no sustituye

la evaluacin Histolgica.
Radiology 2002;222:619-627.
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

CANCER DE ENDOMETRIO
Diagnstico del Cncer Endometrial
Establecido el diagnstico mediante la

Biopsia.
A travs de la ciruga estadificadora
estableceremos el estadio o etapa
clnica.
National Cancer Institute;2000.

CANCER DE
ENDOMETRIO
ROL DE LA CIRUGIA
ESTADIFICACION QUIRURGICA
(1988)
15-25% subestadificacin clnica
20% histologa mayor a la biopsia
TRATAMIENTO
50-60% no necesita adyuvancia

CANCER DE
ENDOMETRIO
Ciruga etapificadora:

Incisin vertical amplia,que exponga la

cavidad abdominal.
Aspirar lquido libre o lavado peritoneal
cuantificar lquido ascitico.
Exploracin completa de la cavidad
Abdominal. inspeccin y palpacin.
Bx adherencia o lesiones sospechosa.
Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE
ENDOMETRIO
Ciruga etapificadora:
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL
Muestreo Vs linfadenectomia plvica y
para artica

Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE
ENDOMETRIO
Ciruga etapificadora:
Omentectoma: infraclica
Si la cavidad es de aspecto normal,
biopsia aleatorizada de peritoneo:
Correderas parietoclicas 3-5cm
Cpulas diafragmtica 1-2cm
Fondo de saco anterior
Fondo de saco posterior
Sem. Surg oncol.19(1) 2000

CANCER DE
ENDOMETRIO
Linfadenectomia es necesaria o

suficiente?
Una de las grandes controversias
actuales la extensin de la
linfadenectomia.
La GOG con el protocolo 210 define un
muesteo de 10-12 ganglios
Jur. Clin. oncol. 2006; 24, 36-44

CANCER DE
ENDOMETRIO
Laparoscopia plvica con linfadenectomia +

histerectomia vaginal ha sido propuesta.

Es considerado segura y con menor
morbilidad.
Se necesitan estudios clnicos aleatorizados
fase III para comparar los resultados a largo
plazo con la Laparotomia
Actualmente se esta llevando GOC-LAP2
Gynecologic Oncol.102(2006) 252-255
Gynecologic Oncol.101(2006) 191-193

CANCER DE
ENDOMETRIO
Otra alternativa en estudio
Procedimiento de Ganglio centinela en
pacientes con cncer de alto riesgo.
Usado en combinacin con azul
patente y radiocolloides.
Para disminuir la morbilidad de la
linfadenectomia.
Annals of Surgical Oncologic, Vol 11, N.3, 344-349, 2004.

CANCER DE ENDOMETRIO
Diagnstico del Cncer Endometrial
Localizado

96% SV 5 aos.
Enfermedad regional
77% SV 5 aos
Enfermedad metastsica 44% SV 5 aos
Supervivencia global
83% 5 aos
National Cancer Institute;2000.

CANCER DE ENDOMETRIO
ESTADIOS CLINICOS

ESTADIO
I
II
III
IV

DX %
75
12
10
3

SOBREVIDA %
75 - 95
55 - 70
25 - 45
10 - 15

CANCER DE ENDOMETRIO
TRATAMIENTO
La ciruga juega un rol fundamental
Debe valorarse los factores de riesgo

para decidir si necesitara adyuvancia:

Radioterapia
Quimioterapia
hormonoterapia

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES PRONOSTICOS

- Grado Histolgico
- Tipo Histolgico
- Tamao del tumor
- Invasin miometrial
- Involucro del segmento o parte inferior del
tero
- Edad
- Invasin linfovascular

CANCER DE ENDOMETRIO
Tamao del tumor
Se correlaciona con enfermedad
extrauterina
No es una variable independiente
Tumores pequeos pueden tener
invasin linftica
Siempre es necesaria la estadificacin

CANCER DE ENDOMETRIO
Regimenes de quimioterapia
Cisplatino
Carboplatino
Doxorrubicina
Paclitaxel
Cisplatino/ doxorrubicina / paclitaxel
Cisplatino / doxorrubicina
Carboplatino / paclitaxel

CANCER DE ENDOMETRIO
Hormonoterapia
Progestinas
Tamoxifen
Inhibidores de aromatasa

CANCER DE ENDOMETRIO
SEGUIMIENTO
Examen plvico, PAP:
cada 3 meses por 2 aos
cada 6 meses por 3 aos
anual.
RX Trax: Anual
TC. IMR. US: evidencia clnica
Mamografa : anual

 El diagnstico de cncer es

imperativo.
Un tratamiento adecuado en

etapas tempranas se asocia con

altas tasas SVLE y baja morbilidad.
Vs enfermedad regional.