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Factores humanos y organizacionales de

la seguridad (HOSF)

00/00/2012

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Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment

Factores humanos y organizacionales de la seguridad?


Es una manera de:
Entender y tener en cuenta cmo trabajan las
personas y la organizacin

... Con miras a ...:


Mejorar la seguridad y reducir nuestra
cantidad de accidentes y las enfermedades
laborales

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Comportamiento: La parte visible del iceberg


Seguridad
o
Suceso temido

Comportamiento
observado

Caractersticas de la tarea, el
operador y los equipos humanos

Caractersticas de la organizacin, la cultura


de empresa, el contexto

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Prctica de seguridad

Factores humanos

Factores organizacionales

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El ser humano es complejo...


Actividades
sensoriales

Base de Datos

Acciones

Toma de
decisiones

Depende de
la educacin,
la formacin,
los hbitos,
la cultura, la
morfologa ...

Aptitudes
fsicas

... con capacidades limitadas


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Un accidente con un aspecto de comportamiento individual


Qu puede ocurrir?

Una rodilla rota


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Comportamiento individual
Por qu salt l?
Debido a las consecuencias previstas
Ahorro de tiempo
No desacreditarse ante sus colegas
Camino corto
Ninguna observacin de su jerarqua

...

Sin embargo, se produjeron y pudieron haberse producido


otras consecuencias

Cada

Tropiezos
Observaciones de sus superiores/colegas

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...

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Comportamiento individual
Salt porque la gente piensa primero en trminos de:
Certeza (C)
Inmediatez (I)
Positividad (P)

Certeza

Consecuencias: La opcin CIP puede impulsar


a acciones peligrosas.

Los riesgos a menudo se consideran como:

Decisin
Individual

Inmediatez

Positividad

Inciertos
No inmediatos
No positivos

Consecuencias: Los riesgos no se tienen en cuenta


o se subestiman.

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Comportamiento individual
Cmo llegan a ser riesgos CIP?
A
Activadores

Comportamiento

Consecuencias

Por la gestin de los activadores

Formacin en seguridad.
Reglas,
Procedimientos operacionales normalizados, normas,
Recordatorios,
Sugerencias,

...

Gestionando las consecuencias de los riesgos


Las consecuencias influyen ms sobre el comportamiento que los
activadores

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Comportamiento individual
Cmo gestionar las consecuencias de riesgos?
Compartir las experiencias de sus colegas/otras entidades (C)
Observacin del comportamiento y retroinformacin por superiores y
colegas (I)

Reconocimiento (P) y acciones disciplinarias (C)

Una herramienta prioritaria para el


comportamiento individual:

Visita de seguridad focalizada en el


comportamiento (VCS)

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Nota preliminar
La accin disciplinar es una herramienta de gestin que debe utilizarse con criterio en
situaciones que tienen o podran haber tenido consecuencias graves.
Este documento est destinado a ayudar a los directores que piensan en emprender
acciones disciplinares contra un compaero de trabajo. Define las nociones de infraccin
intencionada y error, presenta los impactos de una poltica de acciones disciplinares y
ofrece informacin sobre los elementos que deben tenerse en cuenta antes de decidir
sobre la accin aplicable. Se ofrecen algunos ejemplos para ilustrar distintas situaciones
posibles.
Este documento debe adaptarse al contexto local y tener en cuenta las reglas y normativas
aplicables a la entidad. Est fundamentalmente destinado a ser una ayuda para la toma
de decisiones - la decisin final debe tomarla la direccin de la entidad en colaboracin
con los departamentos de personal/recursos humanos correspondientes.

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HOSFVSC

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Infraccin intencionada Error

Sabotaje, infraccin de una


luz roja con o sin intencin
de provocar un accidente...
Infraccin del lmite de
velocidad, consumo de
alcohol o drogas durante el
trabajo...
Reglas cuyo
incumplimiento puede
tener consecuencias
graves, tales como Sortear

Procedimientos, flujo de

Error
Accin no intencionada

Infraccin intencionada
Accin intencionada

un equipo importante para la


seguridad (EIS)...

Ambos tienen o podran haber tenido

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tareas u organizacin de
tareas, ergonoma del
puesto, diseo o
instalacin del equipo...
Los colegas podran
haber ayudado,
aconsejado o evitado el
fallo. Por lo tanto, los
colegas pueden ser en
parte responsables del
hecho que ocurri y sus
consecuencias.

consecuencias negativas
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Un organigrama para comprender mejor


Infraccin intencionada
Fue un acto
deliberado?

Error
Otra persona
honesta podra
haber cometido el
mismo error?

no

Se buscaron
las
consecuencias
?

no

= Las consecuencias
reales fueron mucho
ms all de lo esperado

La persona
infringi
alguna norma?

Accin disciplinar
(p.9)

La persona
estaba sola?

no

La persona
infringi una
norma crtica
de Air Liquide
?
s

no

no

Era su primer
fallo?
s

Accin
A

Accin
B

Accin
C

(p.13)decisin.
(p.13)
Es necesario ser consciente de los hechos antes de tomar una

Es necesario mantener una conversacin previa con la persona y/o el testigo correspondiente.
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(p.14)

no

Accin
D
(p.14)

Acciones disciplinares por infraccin intencionada...


da lmites, credibilidad y responsabilidad a todo el personal
evita que se generalicen las situaciones peligrosas, los descrditos de
los compromisos de seguridad

Escala progresiva de acciones disciplinares con la ayuda del director de


recursos humanos

La escala debe ser proporcional, aplicable, negociada (cuando proceda),


comunicada al personal y formalizada

La accin disciplinar es individual, coherente y justa, y es aplicada* tras una


investigacin cuando sea necesario y segn las reglas legales, estatutarias y
convencionales vigentes

P.ej.: advertencia (verbal o escrita), reprimenda (escrita), suspensin (progresiva, de


1 a varios das),

descenso de categora, despido, accin legal si es necesario

* Para ser aplicadas, las acciones disciplinares requieren a veces la intervencin de las autoridades locales
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Acciones por errores...


Una accin disciplinar creara una sensacin de injusticia, desacreditara
a la direccin, impedira encontrar las causas principales que dieron
lugar a la situacin, y privara al personal de sus responsabilidades.

Comprender todas las razones, no slo las relativas a la persona, que dieron
lugar al hecho y sus consecuencias

Realizar un anlisis del riesgo y definir el plan de accin necesario


Recordar a todas las personas implicadas sus responsabilidades y

obligaciones, las normas que deben aplicarse y las instrucciones que deben
respetarse

Encontrar soluciones tcnicas y organizativas con el fin de mitigar el riesgo


de un nuevo error

Si es necesario, redirigir a la persona a otro puesto/tarea o fuera de la


empresa

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La seguridad debe ser gestionada!


Obligar a respetar

Compartir las
ideas, la
informacin
Modificar las
normas y los
procedimientos no
deseables para
adaptarlos a la
vida real sin
cambiar el nivel de
seguridad

las normas y los


procedimientos
Comprobar que las
reglas y los
procedimientos son
respetados por todos

Las iniciativas de seguridad deben ser promovidas y conocidas


Se deben tener en cuenta los comentarios y sugerencias para mejorar la
seguridad

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Pero HOSF no slo es comportamiento Individual

Cultura de seguridad
Resultados
Produccin/Calidad

Organizacin y
Gestin
Trabajo en equipo
Situacin de trabajo
Caractersticas del
individuo

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Actividad
de trabajo
Individual

Resultados
Seguridad de procesos

Resultados HSMA

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Ejemplo de un comportamiento organizacional


Una zarigeya (pequeo roedor) encontr su camino dentro de
un armario elctrico causando un cortocircuito. El operador
desbloque la puerta metlica del armario elctrico con la llave
que era accesible. Seguidamente, la abri y al hacerlo result
gravemente quemado por un arco elctrico.

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Ejemplo de un comportamiento organizacional


El operador esperaba el
regreso de su colega que
haba ido a buscar una
manguera para inyectar
CO2 en el armario a fin de
espantar a una zarigeya

GP10
2

No existe un
procedimiento escrito
sobre el rearranque de
un armario elctrico
primario

La llave de la cabina era


accesible para los
operadores

Los operadores estn


habituados a volver poner
en marcha el armario sin
nueva puesta en servicio

Operacin arriesgosa
tolerada por la entidad
local
GP06
HOSF
GP10

No se ha efectuado el
bloqueo/etiquetado (LOTO)
del armario
La planta de produccin
estaba en funcionamiento

Factor humano y organizacional en la seguridad

Es posible que pequeos


animales entren en el
armario

El diseo del armario lo


permite

La zarigeya ha creado un
cortocircuito entre dos de
las tres fases, dejando a la
3a con energa elctrica

GP03
4

El operador no est
habilitado para
intervenir en
instalaciones
elctricas
El operador no es
consciente del
riesgo elctrico

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00/00/2012

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El operador
abre la puerta
metlica del
armario
GP10
GP11

El armario
elctrico est
cargado de
energa
elctrica

GP07
GP08

El operador
sufre una
descarga
elctrica

El operador
sufre de
quemaduras
de segundo
y 3er grado
en el brazo
derecho

1
2

El operador
no lleva EPP

GP06
GP07
GP08

1
3

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Ejemplo de un comportamiento organizacional plan de accin

(Factores individuales)

Capacitar al trabajador en los riesgos


elctricos

Definir el procedimiento para acceder a la


sala elctrica
Modificar el diseo del armario elctrico

Rearranque por el operador sin EPP ni capacitaciones

Factores de la situacin de
trabajo

Puerta del armario elctrico abierta

Mal diseo de armario elctrico

Factores del equipo humano

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Su colega no le advirti del peligro

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Capacitar al colegas en los riesgos


elctricos, recordar a las personas sus
responsabilidades

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Ejemplo de un comportamiento organizacional plan de accin

Factores organizacionales y de gestin

No hay procedimiento operacional normalizado


para el rearranque elctrico

No se han realizado APT

Situacin de riesgo aceptada

No se han llevado a cabo formaciones en electricidad

Aplicar SGI, Formar en procedimiento de


bloqueo/etiquetado (Loto)

Desarrollar capacidades de gestin para


tener en cuenta las retroalimentaciones
del campo e identificar los riesgos

Identificacin con transparencia de


causas subyacentes tcnicas y FHOS

Buenas Prcticas

Transparencia en las causas subyacentes

Se ha llevado a cabo un anlisis de causas


subyacentes

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Se han descubierto las causas subyacentes


tcnicas y de HOSF

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Medios generales de mejoras de FHOS


Factores individuales

Realizar visitas de seguridad focalizada en el


comportamiento, Dar reconocimiento y sancin,
Formacin, Promover la presentacin de
informes, Reuniones de Seguridad, ...

Factores de la situacin de trabajo

Cumplir con la reglamentacin, Efectuar caza


de anomalas, estudio ergonmico, anlisis de
riesgos de proceso y APT...

Desarrollar capacidades ejecutivas para


detectar y tratar estos factores, Realizar
estudios sociolgicos

Aplicar SGI, realizar estudios sociolgicos,


organizacionales, o de cultura de la seguridad,
desarrollar capacidades ejecutivas para tener
en cuenta las experiencias vividas o pasadas,
Analizar los incidentes/accidentes, ...

Factores del equipo humano

Factores organizacionales y de gestin

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00/00/2012

No olvidarse de trabajar tambin sobre las


buenas prcticas

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Las personas anticipan los riesgos


Un coche llega a toda velocidad. Un peatn, dispuesto a cruzar la calle, se detiene.

Antes de disear un nuevo local del cliente, el director del proyecto decide llevar a
cabo un anlisis de riesgos.

PRA /
ARA

El educador pregunta a las personas en formacin: "Pueden explicarme


lo que tienen que hacer y cmo lo van a hacer?"

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Acogida y alerta a las personas

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Se han entregado depsitos criognicos con


algunas vlvulas de seguridad defectuosas. El
director tcnico informa a los servicios tcnicos
acerca de este problema.

No hay proteccin alrededor del foso. El capataz del sitio


lo advierte y solicita que se coloquen vallas alrededor.

Un repartidor ha visto la seal de advertencia "perro


peligroso" colocada en la puerta. Toca el timbre. Espera
al dueo antes de entrar.

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Las personas ajustan y corrigen


El operador segrega una mezcla qumica defectuosa.

Las alarmas generadas por un equipo importante para la

seguridad (EIS) no son enviadas. El tcnico descubre esta


situacin . Trabaja en modo degradado hasta que el equipo
sea reparado.

No se ha removido la nieve del aparcamiento. Las

personas prestan atencin mientras siga habiendo


nieve.

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Conclusin de FHOS
Los fundamentos tcnicos y la implementacin de la IMS...

siguen siendo esenciales para la


seguridad
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Conclusin de FHOS
FHOS influyen en la Cultura de la Seguridad
Cultura de seguridad
Produccin/Calidad:
Resultados

Organizacin y
Gestin:
Trabajo en equipo
Situacin de trabajo
Caractersticas del
individuo

Actividad de trabajo
Individual

Seguridad del proceso:


Resultados

Resultados HSE

Tenerlos en cuenta, mejoran el resultado de


seguridad
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