CLCULO DE LA UNIDAD
DE PAGO POR CAPITACIN
(UPC)
Esperanza Giraldo Muoz
Comisionada Experta Vocera CRES
Noviembre 2011
CONTENIDO
Generalidades: Que es y que hace la
Comisin de Regulacin en Salud - CRES?
Que es la UPC, fuentes de financiacin y
Clculo
Algunas cifras de : Poblacin, Frecuencias y Gasto per Cpita
Retos
Qu Es ?
MISIN
La Comisin de Regulacin en Salud es la
entidad del Estado para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, encargada de
expedir las normas regulatorias para
contribuir al goce efectivo del derecho a la
salud de los habitantes del territorio nacional.
Qu
hace la Comisin
de Regulacin en Salud?
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2. Definir y revisar, como mnimo una vez al ao, el listado de
medicamentos esenciales y genricos que harn parte de los Planes de
Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin de cada
Rgimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus
beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata
el numeral 3 del artculo 160 y los artculos 164 y 187 de la Ley 100 de
1993.
Fuente: Ley 1122 de 2007
Qu
hace la Comisin
de Regulacin en Salud?
6. Definir el rgimen que debern aplicar las EPS para el reconocimiento
y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las
licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre
otros componentes, un manual de tarifas mnimas que ser revisado
cada ao, incluyendo los honorarios profesionales.
8. Presentar ante las Comisiones Sptimas de Senado y Cmara, un
informe anual sobre la evolucin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a
su juicio sean requeridos en el mbito de la salud.
QU ES LA UPC?
FUENTES DE FINANCIACIN
QUE ES LA UPC?
Aportes por
Cotizacin
Obligatoria
Origen / Fuentes
Cuotas Moderadoras
Copagos
Destinacin
-
UPC
% del IBC para P y P
% del IBC Enf. Gral /
Incapacidades
Licencias de Maternidad
% Solidaridad FOSYGA
/ Uso
- Recursos
complementarios para
financiacin del plan
de beneficios
Fuente: Barn, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.
ENTE
TERRITORIAL
SGP
Esfuerzo Propio
(ETESA, Rentas
Cedidas),
Regalas,
Otros
FOSYGA
1.5% IBC Regmenes
especiales y de excepcin.
Hasta 1.5% del IBC del RC
CCF
PGN
Cotizaciones Patronos con
afiliados al RS
Recursos aportes gremios
OTROS
Recursos
Recaudo IVA
Ley 1393 de
2010
Rendimientos
Financieros
Recursos
Parafiscales de
las CCF
Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001
Fuentes de Financiamiento RS
SOSTENIBILIDAD Y
EQUILIBRIO
La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o ms
en las condiciones microeconmicas del
equilibrio de los agentes: aseguradores,
hospitales,
proveedores
de
insumos
y
asegurados, como en las macroeconmicas del
financiamiento pblico. Dado el blindaje de
cobertura derivado de la condicin de
progresividad, la sostenibilidad macro depende
de la capacidad para financiar la UPC en el largo
plazo.
FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)
DIMENSIN DEL
ANLISIS
MICRO
El valor y suficiencia de la UPC segn los
riesgos del Plan de Beneficios a cubrir.
El valor de los copagos y de las cuotas
moderadoras.
MACRO
La evolucin y sostenibilidad de las fuentes de
financiacin de la UPC y de las dems
prestaciones del SGSSS.
VARIABLES
MACROECONOMICAS Y DEL
SECTOR
Variables Macroeconmicas
CRECIMIENTO
ECONMICO
NIVEL DE
PRECIOS
Mercado Laboral
Salarios
** PPA
44%
Evolucin IBC
IBC - Promedio
INDICADORES DF Y DS
Evolucin Cobertura
Rgimen Subsidiado
Ley 1122
Subsidios
Parc.Ac.267
Ley 715
Fuente: Cupos contratados Rgimen Subsidiado Grfica elaborada por la Direccin de Gestin a la Demanda Ministerio de
la Proteccin Social y SIGOB.
2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia
ESTRUCTURA POBLACIONAL
RC Y RS
METODOLOGA DE CLCULO
DE LA UPC
CLCULO DE LA UPC
Debe
cubrir
los
Gastos
de
las
Reclamaciones o atenciones Medicas
(Prima Pura) para los diferentes perfiles de
riesgo de la poblacin en el contexto de un
aseguramiento pblico.
Debe
incorporar
los
costos
de
administracin y ventas y permitir un
margen por utilidad y riesgo para posibles
desviaciones de los costos esperados.
OBLIGACIN LEGAL Y
JURISPRUDENCIAL
CLCULO DE LA UPC
A) PRIMA PURA
La definicin de la Prima Pura ( o costo per cpita) se basa en
la frmula clsica de la operacin de seguros, esto es:
Costos
ik
i 1
N Afiliados Equivalentek
Costo Promedio =
Costos
ik
i 1
Severidad x
N
Afiliados Equivalentek
Frecuencia
CLCULO DE LA UPC
B) AJUSTES
Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por
siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido
reportadas.
Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER).
Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.
Otros. Riesgos probables (prospectiva).
CLCULO DE LA UPC
C) Ajuste de riesgo ( ponderadores)
Para cada grupo i se estima una UPCi
Se calculan los factores como UPCi /UPC
Los factores no deben alterar la UPC.
K
UPC
Expuestos Esperados
i 1
CLCULO DE LA UPC
D) TRENDING
Para pasar del periodo de experiencia al de aplicacin
debemos ajustar los costos por el comportamiento observado
y esperado de la inflacin y las tendencias de frecuencias y
severidades.
Inflacin + Tendencias
RETOS
1. Fortalecimiento
informacin
de
la
calidad
de
la
MUCHAS GRACIAS