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NAC

IRM Elizabeth Soto

JUSTIFICACIN
La neumona es la principal causa de muerte en menores de 5
aos en todo el mundo
Neumona en menores de 5 aos alta morbilidad, mortalidad y
letalidad en pases en desarrollo
50-70% de las consultas son por infeccin respiratoria

DEFINICIN NAC

Es una infeccin del parnquima pulmonar, que se manifiesta por un cuadro


agudo (no mayor de 7 das) en un nio previamente sano, caracterizado por
uno o varios de los siguientes sntomas: Fiebre, malestar general, tos y
disnea.

Presencia de signos y sntomas respiratorios agudos (<15 das de


evolucin), acompaados de taquipnea (segn la edad) con fiebre o sin ella,
asociados a infiltrados pulmonares en radiografa.

Ucros-Rodriguez, Santiago.
Neumona Adquirida en la Comunidad, Editorial panamericana, 2009 Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

EPIDEMIOLOGA

450 millones de casos de neumona cada ao en menores de 5 aos


20 % mortalidad infantil
8-10% hospitalizaciones
Ms comn en meses fros, en nios expuestos a humo de cigarrillo y en
niveles socioeconmicos bajos

Pediatrics in Review Vol.29 No.5 May 2008


SLIPE sobre Neumona Adquirida en la. Comunidad (NAC), 8 de Septiembre del 2010.

EPIDEMIOLOGIA
INECCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

FACTORES DE RIESGO

Falta de leche materna, destete


temprano.
Canani RB, Cirillo P, Roggero P, Romano C, Malamisura B, Terrin G, et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute
gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics. 2006;117:e817---

20.

ETIOLOGIA
La prevalencia global de infecciones virales es de 14-62%, ms elevada
menores de 2 aos.
El VRS es el ms frecuente, pero otros como rinovirus, parainuenza,
inuenza y adenovirus son tambin agentes prevalentes.
El Streptococcus pneumonie es el principal agente bacteriano de la NAC.
En nios con mayor grado de inmunosupresin, posibilidad etiolgica de
grmenes oportunistas: P. jirovecii, L. pneumophila, citomegalovirus y hongos.

Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized
children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293---8.

ETIOLOGA SEGN DIFERENTES GRUPOS DE EDAD.

FISIOPATOLOGA

SISTEMA MUCOCILIAR

Mucina, IgA, IgG, C1-C3-C4, sustancias


antimicrobianas: las defensinas, la
lisozima, lactoferrina, fibronectina y
colectinas.

FISIOPATOLOGIA

PRR: TLR NLR,


Helicasas tipo RIG,
LECITINAS TIPO
C

CLINICA
Signos y sntomas respiratorios agudos, con o sin
fiebre, asociado a infiltrados pulmonares en Rx
Tos (76-88%)
Fiebre (88-96%)
Dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis y
retracciones)
Ucros-Rodriguez, Santiago.
Neumona Adquirida en la Comunidad, Editorial panamericana, 2009

CLNICA
EVALUACIN PULMONAR

Matidez a la percusin
Crpitos
Disminucin de ruidos
respiratorios
Sibilancias (viral o atpica)
Roncus (No especfico)

SIGNOS TARDOS

Cianosis
Aleteo nasal
Quejido
( Somnolencia,
meningismo,palidez, vomito
dolor abdominal)

Ucros-Rodriguez, Santiago.
Neumona Adquirida en la Comunidad, Editorial panamericana, 2009

PARACLNICOS
Hemoleucograma
PCR
Hemocultivos
Esputo:Gram y cultivo.
Puncin pleural (Derrame)
Radiologa: Compromiso alveolar o intersticial
Bacteriana: Consolidacin lobar o segmentaria, neumatoceles, absceso
Viral: Atrapamiento areo, atelectasias, refuerzo peribronquial,

BIOMARCADOR: PCR

Funcin: fijarse al fosfolpido celular y


as reconocer al patgeno.

Puede activas el sistema de


complemento cuando se fija a uno de
sus ligandos y clulas fagociticas.

Induccion de citosinas inflamatorias y


del factor tisular en los monocitos.

Efecto neto es antiinflamatorio: EvIta


la adhesin de neutrfilos a las
clulas endoteliales al disminuir la
superficie de expresin de la L
selectina.

CLASIFICACION

Asociacin Espaola de Pediatra. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas.
www.elsevier.es/anpediatr

NEUMONIA BACTERIANA TPICA

Fiebre elevada con


escalofros, dolor pleurtico
y/o abdominal.

Habitualmente, existe tos,


aunque puede ser leve.

La auscultacin pulmonar
inicialmente puede ser
normal, posteriormente
hipoventilacin, crepitantes
y/o un soplo tubrico.

Leucocitosis con neutrofilia.

Rx. de trax consolidada:


sustitucin de aire por
exudado.

Streptococo pneumoniae

Asociacin Espaola de Pediatra. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas
complicadas. www.elsevier.es/anpediatr

CONSOLIDACIN NEUMNICA

Estevan M. Examen radiogrfico del trax en las neumonas de probable causa bacteriana. Imagenologa. Arch Pediatr Urug 2002.

NEUMONIA BACTERIANA ATIPICA


Cursa generalmente de
forma subaguda y sin
afectacin importante
del estado general.

La tos es el sntoma
predominante y se
acompaa de fiebre,
mialgias,

rinitis, faringitis.

No es frecuente el dolor
en punta de costado,
aunque puede existir
dolor torcico por
persistencia de tos seca.

Afecta ms a nios
mayores.

(M. pneumoniae,
Legionella spp.)

Asociacin Espaola de Pediatra. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas.
www.elsevier.es/anpediatr

TPICA

ATPICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA NEUMONA


TPICA Y ATPICA

Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica. Neumona adquirida en la comunidad. A.


Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*

CLASIFICACION POR GRAVEDAD CLNICA

fHarris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children:
Update 2011;66(Suppl 2):ii1-23.

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica. Neumona adquirida en la comunidad. A. Mndez Echevarra, M.J.
Garca Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo

Martn*

EL MANEJO DE NAC EN LACTANTES Y NIOS MAYORES DE 3 MESES DE EDAD: GUIAS DE PRCTICA CLINICA POR LA
SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIATRICAS Y LA SOCIEDAD DE, ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE
AMERICA

DIAGNSTICO

La clnica es muy inespecfica


a la hora de diferenciar las
distintas etiologas
Tan solo una desviacin
a la izquierda es indicador fiable
de etiologa bacteriana y un
predominio
linfocitario es de etiologa viral.
La elevacin de los eosinfilos
es un dato caracterstico de la
infeccin por C. trachomatis.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Presencia de una condensacin


lobar en Rx. de trax: infeccin
bacteriana al igual que presencia
de un derrame pleural.
Infiltrados intersticiales difusos se
asocian frecuentemente a
infecciones vricas.
O. Teraputicos: Eliminar agente
causal, aliviar sntomas y
prevenir complicaciones.

Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica. Neumona adquirida en la comunidad. A. Mndez Echevarra, M.J. Garca
Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn

NAC: CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

MANEJO DE LA PATOLOGA RESPIRATORIA GRAVE EN EL NIO. Neumona comunitaria grave. A. Moreno Gald. An Pediatr 2003;58(Supl 1):35-4

CRITERIOS DE INGRESO A UCIP


Saturacin de oxgeno en sangre arterial 92 %
Distrs respiratorio grave.
Signos de agotamiento respiratorio. Respiracin irregular o
apneas.
Presencia de shock.
MANEJO DE LA PATOLOGA RESPIRATORIA GRAVE EN EL NIO. Neumona comunitaria grave. A. Moreno Gald. An Pediatr 2003;58(Supl
1):35-42

TRATAMIENTO
a.- Medidas generales:
Antipirticos-analgsicos.
Asegurar adecuada hidratacin.
Monitorizar la natremia.
Administrar oxgeno. Si Sat. O2: 92% o menos.
La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no est indicada en los nios con neumona.
b.- Tratamiento antimicrobiano:
Es emprico.
MANEJO DE LA PATOLOGA RESPIRATORIA GRAVE EN EL NIO. Neumona comunitaria grave. A. Moreno Gald. An Pediatr
2003;58(Supl

1):35-42

TRATAMIENTO

MANEJO DE LA PATOLOGA RESPIRATORIA GRAVE EN EL NIO. Neumona comunitaria grave. A. Moreno Gald. An Pediatr 2003;58(Supl 1):35-42

file:///C:/Users/Jumbo/Desktop/protocolo-neumonia-2011.pdf

COMPLICACIONES

a.- Derrame pleural

Complicacin ms frecuente de la neumona aguda y una de las causas ms frecuentes de fracaso


del tratamiento.

El patgeno ms frecuente en la actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes.

La radiografa simple suele ser til para el diagnstico.

b.- Neumona abscesificada o necrotizante.

Especialmente en la neumona de origen neumoccico.

Es raro que se presente aislada, siendo ms habitual que acompae al derrame pleural.

Asociar cefalosporinas i.v. de tercera generacin y clindamicina por la elevada concentracin


bacteriana.

Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica. Neumona adquirida en la comunidad. A. Mndez Echevarra, M.J. Garca
Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*

EL MANEJO DE NAC EN LACTANTES Y NIOS MAYORES DE 3 MESES DE EDAD: GUIAS DE PRCTICA CLINICA
POR LA SOCIEDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIATRICAS Y LA SOCIEDAD DE, ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DE AMERICA

EVIDENCIA

Virus sincitial respiratorio (RSV) causa enfermedades respiratorias inferiores agudaS y severaS
del tracto en bebs y nios pequeos.
RSV regula positivamente citocinas proinflamatorias y el receptor del factor activador de
plaquetas (PAF), que es un receptor para Streptococcus pneumoniae, en el epitelio pulmonar
lnea celular A549.
Claritromicina (CAM): que es un agente antimicrobiano y tambin se conoce como un
inmunomodulador.
Suprime de forma significativa la interleucina-6, interleucina-8, y regula la activacin, clulas T
normales expresadas y secretadas (RANTES).
CAM tambin suprime la expresin del receptor PAF inducida por VRS y la adhesin de las
clulas de S. pneumoniae marcados con fluorescena a clulas A549.
Se pens que la S. pneumoniae adherencia inducida por VRS estar mediada por receptor de
PAF de la clula husped. CAM, que exhibe actividad antimicrobiana e inmunomoduladores, se
encontr en este estudio para suprimir la adherencia inducida por VRS de las bacterias
causantes de enfermedades respiratorias, S. pneumoniae, a las clulas husped. De este
modo,
CAM podra suprimir desrdenes inmunolgicos y prevenir infecciones bacterianas
secundarias durante la infeccin por VRS.

La claritromicina suprime eficientemente PAF mediada por receptor


Streptococcus pneumoniae adherencia a las clulas epiteliales respiratorias,
as como inducida por VRS proinflamatorias citoquinas y la produccin de
quimioquinas.
La claritromicina puede suprimir las infecciones bacterianas secundarias y
trastornos inmunolgicos durante la infeccin por VRS.

GRACIAS

SUERO SYNDECAN-4 COMO UN BIOMARCADOR POSIBLE EN


PACIENTES CON NEUMONA AGUDA
Syndecan-4 es un proteoglicano transmembrana expresado en una variedad de
clulas, y cadenas laterales de glicosaminoglicanos de syndecan-4 se unen a
varias protenas, lo que sugiere varias funciones biolgicas. Sin embargo, el papel
de syndecan-4 en la neumona bacteriana aguda an no se ha dilucidado.
MTODOS: Suero syndecan-4 se midieron los niveles en pacientes con neumona
aguda, y se analizaron las relaciones entre los niveles syndecan-4 sricas y los
parmetros clnicos

2015. Publicado por Oxford University Press, en nombre de la Infectious Diseases


Society of America. journals.permissions@oup.com.

SUERO SYNDECAN-4 COMO UN BIOMARCADOR POSIBLE EN


PACIENTES CON NEUMONA AGUDA

RESULTADOS: En los pacientes con neumona aguda, niveles de syndecan-4 fueron


significativamente ms altos que en los voluntarios sanos y una correlacin negativa con la
puntuacin de gravedad de la neumona. Adems, en pacientes que mejoraron con el
tratamiento antibitico a corto plazo, niveles de syndecan-4 fueron ms altos en la
admisin y aumentaron gradualmente durante la terapia antibitica.

CONCLUSIONES: Estos resultados sugieren que syndecan-4 tiene una funcin antiinflamatoria en neumona aguda y podra servir como un biomarcador til en estos
pacientes.

2015. Publicado por Oxford University Press, en nombre de la Infectious Diseases Society of
America. journals.permissions@oup.com.

Infeccin por virus influenza predispone a la neumona bacteriana


secundaria.
Neuraminidasa (NA) del virus influenza A (IAV) mejora la adherencia
bacteriana y tambin activa TGF-.
TGF- regula las molculas de adhesin como la fibronectina y integrinas de
unin bacteriana.
Los anlisis de citometra de flujo de una lnea de clulas epiteliales de
pulmn humano indica que la expresin de la fibronectina y 5 integrinas
fueron reguladas despus de la infeccin IAV o el tratamiento con NA
recombinante y se invirti a travs de la inhibicin de la sealizacin de
TGF-.

Adherencia de Streptococcus del grupo A (GAS) y otros patgenos


requieren la fibronectina para la unin.
IAV NA aumenta la expresin de adhesinas celulares a travs de la
activacin de TGF-, dando lugar a aumento de la carga bacteriana en los
pulmones. Nuestros resultados sugieren que el TGF- y adhesinas celulares
pueden ser dianas farmacuticas potenciales para la prevencin de la
coinfeccin.

La neumona causada por coinfeccin bacteriana con el virus de la


gripe es la principal causa de mortalidad en las pandemias de
influenza.
TGF- es conocido por ser activado por el virus influenza.
Las adhesinas celulares para bacterias, como la fibronectina y la
integrina 5, estn regulados en la infeccin viral de la gripe.
La inhibicin de TGF- impide la regulacin de estas adhesinas
celulares y tambin la adherencia bacteriana mejorada por
infleuenza A.
La adherencia bacteriana promovido por influenza viral era
dependiente protena bacteriana de unin a fibronectina.

La colonizacin de las vas respiratorias inferiores por Staphylococcus aureus es un factor de riesgo para el desarrollo
de la traqueobronquitis asociada al ventilador (IVA) y la neumona asociada a la ventilacin mecnica (VAP).
Poco se sabe acerca de los factores de virulencia de meticilino-sensibles y resistentes a S. aureus (MSSA y MRSA)
que pueden influir en la colonizacin de acogida y la progresin al IVA y VAP.
Objetivos: Se evalu el SARM y SASM aspirados endotraqueales (ETA) para la actividad genotipo y -hemolisina en
relacin con el desarrollo de IVA y VAP.
Mtodos: S. aureus serie ETA aislados de pacientes ventilados fueron analizadas con respecto a la resistencia a la
meticilina.
Mediciones y resultados principales:
Muestras de ETA: 231 pacientes ventilados ,se detect S. aureus en pacientes.
1/3 de ellos desarroll VAP.
Pacientes VAP (n = 15) fueron infectados principalmente por cepas MSSA (87%)
MSSA aislados de pacientes colonizados o IVA expuestos significativamente menor actividad de -hemolisina que los
de casos de VAP
Conclusiones: cepas MSSA con fuerte hemlisis en agar sangre y alta actividad -hemolisina son marcadores de VAP,
pero no el IVA, y podran considerarse en el diagnstico diferencial y el inicio del tratamiento.

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Un subconjunto de hipervirulenta K. pneumoniae: Serotipos con produccin elevada de


la cpsula de polisacridos puede afectar a personas previamente sanas y causar
infecciones adquiridas en la comunidad que amenazan la vida,

Puede causar absceso pigeno heptico, la meningitis, la fascitis necrotizante,


endoftalmitis y neumona grave.

K. pneumoniae utiliza una variedad de factores de virulencia, polisacrido especialmente


cpsula, lipopolisacrido, fimbrias, protenas de membrana externa y determinantes para
la adquisicin de hierro y la utilizacin de fuente de nitrgeno, para la supervivencia y la
evasin inmune durante la infeccin.

Se evalu la sensibilidad in vitro de Streptococcus pneumoniae aislados de pacientes con neumona


adquirida en la comunidad confirmadas (PAC) de -lactmicos, macrlidos y fluoroquinolonas y la
asociacin de la no susceptibilidad y resistencia con serotipos / serogrupos (ST / SGS), de riesgo del
paciente factores y el estado de vacunacin.
Las muestras (sangre o del tracto respiratorio inferior) se obtuvieron en el perodo 2007-2009 de 249
pacientes (de siete hospitales en Blgica) con un diagnstico clnico y radiolgico de la PAC [edad
media 61 aos (11,6% edad <5 aos); 85% sin tratamiento antibitico anterior; 86% de adultos con
nivel II puntuacin de gravedad de Niederman].
En cuanto a la susceptibilidad a los antibiticos: (i) la amoxicilina sigue siendo til para la terapia
emprica pero con una dosis diaria de alto; (Ii) cefuroxima axetilo y macrlidos (pero no telitromicina)
son inadecuadas para la terapia emprica; y (iii) la moxifloxacina y levofloxacina son la prxima
"eleccin mejor emprico" (no hay cepas resistentes), pero levofloxacino requerir una dosificacin de
500 mg dos veces al da para la cobertura efectiva.

Virus sincitial respiratorio (RSV) a veces causa enfermedades respiratorias inferiores aguda y
severa del tracto en bebs y nios pequeos. RSV regula positivamente fuertemente citocinas
proinflamatorias y el receptor del factor activador de plaquetas (PAF), que es un receptor para
Streptococcus pneumoniae, en el epitelio pulmonar lnea celular A549.
Claritromicina (CAM): Agente antimicrobiano y tambin se conoce como un inmunomodulador, la
produccin inducida por VRS suprimi de forma significativa de la interleucina-6, interleucina-8, y
reguladas en la activacin, clulas T normales expresadas y secretadas (RANTES). CAM tambin
suprimi la expresin del receptor PAF inducida por VRS y la adhesin de las clulas de S.
pneumoniae marcados con fluorescena a clulas A549.
La adherencia de S. pneumoniae inducida por VRS est mediada por receptor de PAF de la clula
husped.

CAM, presenta actividad antimicrobiana e inmunomoduladora, se encontr que suprime la


adherencia inducida por VRS de las bacterias causantes de enfermedades respiratorias, S.
pneumoniae, a las clulas husped.

De este modo, CAM podra suprimir desrdenes inmunolgicos y prevenir


infecciones bacterianas secundarias durante la infeccin por VRS.
La claritromicina suprime eficientemente PAF mediada por receptor Streptococcus
pneumoniae adherencia a las clulas epiteliales respiratorias, as como inducida
por VRS proinflamatorias citoquinas y la produccin de quimioquinas.
La claritromicina puede suprimir las infecciones bacterianas secundarias y
trastornos inmunolgicos durante la infeccin por VRS.

S
A
I
C
GRA

Proporcin de nios en desarrollo el fracaso del tratamiento a las 48 horas, y el da 6.


Medidas de resultado secundarias.
Proporcin de nios en desarrollo el fracaso del tratamiento o recada por da 14.
Proporcin de nios en desarrollo el fracaso del tratamiento o recada entre los das 6 y 14 aos.
Predictores clnicos de "fracaso del tratamiento oral" por 48 horas, los das 6 y 14 das.
El riesgo de muerte
Por resultado primario, el fracaso del tratamiento se define como aparicin de cualquier signo de
neumona muy grave, hospitalizacin, el cambio de antibitico, fiebre superior a 38 C, la prdida para
el seguimiento o la retirada voluntaria del consentimiento, acontecimiento adverso grave considera
relacionada con amoxicilina, o muerte.
Por resultado secundario, el fracaso del tratamiento o recada se define como el reinicio de cualquier
antibitico debido a la reaparicin de cualquiera de las seales de peligro, menor tiraje o respiracin
rpida, fiebre superior a 38 C, a la izquierda en contra del consejo mdico (si es admitido) o la
retirada voluntaria del consentimiento.
Tasa de hospitalizacin fue definida como necesidad de hospitalizacin en los nios que estaban
recibiendo tratamiento en un (ambulatorio) de forma ambulatoria.

Los ensayos elegibles en comparacin amoxicilina oral administrado en mbito ambulatorio versus el
tratamiento estndar para la comunidad severa OMS definido adquiri neumona en nios menores de
cinco aos. Los resultados primarios fueron la proporcin de nios en desarrollo el fracaso del
tratamiento a las 48 h, y se utiliz da 6. Criterios de GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.
Resultados
Fuera de 281 artculos de texto completo evaluados para la elegibilidad, se incluyeron 5 ensayos con
12.364 nios en el meta-anlisis. Amoxicilina oral administrada ya sea en el hospital o entorno de la
comunidad es eficaz en el tratamiento de la neumona grave y no es inferior al tratamiento estndar.
Ninguno de los predictores clnicos de fracaso del tratamiento por 48 horas (enfermedad muy grave,
fiebre y menor tiraje, y voluntaria con-acento y prdidas durante el seguimiento) fue significativa entre los
dos grupos. Los predictores clnicos de fracaso del tratamiento que fueron significativos por da 6 fueron
enfermedad muy grave, incapacidad para beber, el cambio de antibitico, y la fiebre por s sola. El efecto
fue casi constante a travs de los estudios.
Conclusin
Aunque la amoxicilina oral es eficaz en el tratamiento de la NAC grave en nios menores de cinco aos
en los pases en desarrollo, la evidencia generada es de baja calidad. Se necesitan ms ensayos con
comparadores uniformes a fin de fortalecer la evidencia.