pdate diagnosis dan tatalaksa

mam berdarah dengue pada an

dr. RIZA YEFRI, SpA

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ARIFIN ACHMAD/
FK UNIVERSITAS RIAU

Disampaikan pada PKB IV Update infection diseases management in daily practice

Dies Natalis XIV Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Hotel Pangeran Pekanbaru, 22 November 2014

Tinjauan umum
Infeksi virus dengue masalah
kesehatan global
Endemis di daerah tropis & subtropis
2,5 milyar penduduk dunia
Insiden meningkat dalam 3 dekade
terakhir

Epidemiologi

Tinjauan umum
Memiliki spektrum klinis yang luas:
ringan hingga berat kematian
Setiap tahunnya 50 juta orang
terinfeksi 50.000 orang perlu
rawat inap 90% anak-anak.
Angka kematian global 1%

Jumlah kasus dan angka kematian

DBD di Indonesia tahun 2008-2012*
Tahu
n

Jumlah
Kasus

2008
2009
2010
2011
2012

137.469
154.855
156.086
65.752
90.245

Angka
Kematian
(%)
0,86
0,89
0.87
0,80
0,88

*Data Ditjen PP-PL Kemenkes RI 2012; Buku

Informasi PP-PL Kemenkes RI 2013

Etiologi
Virus : Dengue
Genus : Flavivirus
Famili : Faviviridae
Serotipe : DENV-1,DENV-2,DENV-3,DENV-4
DENV-3 serotipe virulen , kasus berat
Vektor perantara :
Stegomiya aegipty (dahulu Aedes aegipty )
Stegomiya albopictus (dahulu Aedes
albopictus)

Cara penularan

Pathogenesis of DHF
(Suvatte, 1987)

Secondary heterologous dengue infection

Anamnestic antibody respons

Viral replication

Virus-antibody Complex

Platelet aggregation
Destruction of
platelet in RES

Activated of

Complement

coagulation
Release of platelet
factor III

Trombositopenia

activation
Activation of
Hageman factor Anaphylatoxin

Consumptive coagulation Kinin system

(DIC)
Decreased clotting
factors
Platelet
function
disturbance

Massive bleeding

Kinin
FDP increased

Increased
Capillary
permeability

Shock

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Sejak kapan pasien
demam?
Pada umumnya demam
reda pada hari sakit ke
3-4
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah
berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan
trombosit pada setiap
fase berbeda

NS-1

Uji diagnostik perlu

diperhatikan pada setiap
fase
Fase perjalanan penyakit
sangat penting

Laboratorium
Isolasi virus rumit dan labor
lengkap
Deteksi asam nukleat virus PCR
Deteksi antigen virus dengue NS-1
Deteksi respon imun serum HI
test, pemeriksaan serologi IgM dan
IgG anti dengue
Parameter hematologi:
hemoglobin, leukosit, hematokrit dan
trombosit

Diagnosis

WHO guidelines
Guideline Issue
WHO 1997 Pengetahuan dasar mengenai
epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan
tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan
vector control
WHO-TDR
Pemakaian warning signs untuk
menjaring lebih
2009+2012
banyak kasus
Klasifikasi severe dengue
Syok kompensasi dan dekompensasi
(hipotensif)
WHO Warning signs dipergunakan untuk
SEARO
mendeteksi
2011
syok secara dini
Klasifikasi expanded dengue syndrome

Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis Anak

Pedoman yang
masih
dipergunakan
adalah guideline
WHO 1997
Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut,
maka UKK bersepakat;
Pedoman yang dipergunakan
di Indonesia adalah harmonisasi dari ketiga buku
pedoman

Klasifikasi Diagnosis Dengue WHOSEARO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

A. Demam Dengue
Klinis
Demam 2-7 hari, mendadak, tinggi, terus menerus, bifasik
Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
Manifestasi perdarahan :ekimosis, epistaksis dll, atau uji RL (+)
Klinis
Demam 2-7 hari, mendadak, tinggi, terus menerus, bifasik

Pemantauan demam pada Demam

Dengue
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik

emp

Time of fever defervescence

(Saat suhu reda)

Hari sakit/demam

B. Demam Berdarah
Dengue

Demam 2-7
peningkatan
hari, mendadak,
nilai hematokrit
tinggi, terus
>20%
menerus
Dijumpai kasus
ditemukan
DBD dilingkungan
efusi pleura, asites
Terdapat
Nyeri
kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
Terdapat hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Klinis
peningkatan nilai hematokrit >20%
KlinisManifestasi perdarahan :ekimosis, epistaksis dll, atau uji RL (+), perdarahan sa
Nyeri kepala,
Manifestasi
perdarahan
mialgia, artralgia,
:ekimosis,
nyeri
epistaksis
retroorbital
dll, atau uji RL (+), perdarahan sa
Hepatomegali
hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Demam 2-7
Dijumpai
kasus
hari,
DBD
mendadak,
dilingkungan
tinggi, terus menerus
Hepatomegali
ditemukan efusi pleura, asites

Perbedaan dengue fever (DF) dan

dengue haemorhagic fever (DHF)
DF DHF
1. Demam 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan

Tourniquet test positif atau

Perdarahan Spontan

3. Thrombocytopaenia
100,000/mm

+/-

+/-

4. Plasma leakage

Efusi pleura /ascites

/hypoproteinaemia
20% peningkatan HCT dr normal

 Demam berdarah dengue

berpotensi untuk terjadinya syok
Tanda bahaya warning signs perlu
dikenali untuk mengantisipasi
terjadinya syok pada penderita DBD

Warning signs/tanda bahaya

Warning Signs
Klinis

Demam turun tetapi keadaan anak memburuk

Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
Muntah yang menetap
Letargi, gelisah
Perdarahan mukosa
Pembesaran hati
Akumulasi cairan
Oliguria

Laboratorium

Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan

penurunan cepat trombosit
Hematokrit awal tinggi

C. Demam berdarah dengue

dengan syok
Memenuhi kriteria DBD
Ditemukan tanda & gejala syok
hipovolemik :
1. Syok terkompensasi
2. Syok dekompensasi

Syok terkompensasi

Takikardi
Takipneu
Tekanan nadi kurang dari 20 mmHg
Waktu pengisian kapiler (CRT) >2 detik
Kulit dingin
Produksi urine menurun, < 1
ml/kgbb/jam
Anak gelisah

Syok dekompensasi

Takikardi
Hipotensi
Nadi cepat dan kecil
Pernafasan kusmaull atau hiperpneu
Sianosis
Kulit lembab dan dingin
Profound shock: nadi tidak teraba
dan tekanan darah tidak terukur

D. Expanded Dengue
syndrome
Expanded dengue syndrome
merupakan:
1. komplikasi infeksi virus dengue, atau
2. manifestasi klinis tidak biasa

- Kelebihan cairan, gangguan elektrolit

- Ensefalopati, ensefalitis
- Perdarahan hebat
- Gagal ginjal akut, hemolyticuremic
syndrome
- Gangguan jantung: gangguan
konduksi,
miokarditis, perikarditis
- Infeksi ganda

Tatalaks
ana

 Pasien yang berobat ke tenaga

kesehatan dengan dugaan menderita
infeksi dengue menjalani
pemeriksaan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan darah perifer:
hemoglobin, hematokrit, leukosit ,
trombosit

Alur skrining pasien Tersangka Infeksi Dengue

Perlu dirawat?
Perlu pemantauan?
Rawat jalan?

Tata laksanaTersangka Infeksi

Nyeri kepala, nyeri retroorbital ,
Dengue
Demam <7 hari
Ruam kulit
Manifestasi perdarahan
(uji tourniquet / spontan)

mialgia, artralgia
Leukopenia (4000/mL)
Terdapat kasus dengue di
lingkungannya

Warning signs

Perdarahan: epistaksis, bab hitam,

Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
Menolak makan/minum
hematemesis,
Muntah berulang
menoragia, urin coklat (haemoglobinuria
Nyeri perut hebat
/hematuria)
Giddines
Letargi, perubahan perilaku
Pucat, ekstrimitas dingin
Tidak
Ya
Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Tidak

Ko-morbiditas
Indikasi sosial

Ya

Pulang,
Warnin
rawat Pemantauan
g
ketat
jalan
Signs

RawatPemantauan klinis + lab

inap
DBD

Sindrom
syok
dengue

Expanded
Dengue
Syndrome
Keterlibatan organ
Komplikasi
Ko-morbiditas
Ko-infeksi

A. Tatalaksana demam
dengue
Pasien demam dengue (DD) berobat
jalan, jika tidak memiliki komorbiditas
dan indikasi sosial
Prinsip tatalaksana:
- suportif: antipiretik parasetamol
- istirahat baring
- tingkatkan asupan cairan peroral
- monitor suhu, hematokrit dan
trombosit

Nasehat kepada orang

tua sebelum pasien
dipulangkan
Anak harus istirahat
Cukup minum: air putih, susu, jus buah,
cairan elektrolit, air tajin frekuensi
bak setiap 46jam.
Parasetamol 10mg/kgBB/kali suhu >
38oC, interval 4-6 jam
Hindari pemberian
aspirin/NSAID/ibuprofen
Berikan kompres hangat

Kapan anak harus segera

dibawa kembali ke rumah
sakit
Pada saat suhu turun keadaan anak
memburuk,
Nyeri perut hebat, muntah terus menerus,
Tangan dan kaki dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel,
Anak tampak lemas,
Perdarahan (melena atau hematemesis),
Sesak nafas,
Tidak buang air kecil lebih dari 4 6 jam,
Kejang

B. Tata laksana DBD tanpa syok

Istirahat
Penggantian cairan
pilihan: cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer asetat
perembesan plasma hebat dan
dengan cairan kristaloid tidak
berhasil: koloid hiperonkotik
(osmolaritas > 300 mOsm/l):
dextran 40 atau cairan HES
bayi <6 bulan : cairan NaCl 0,45%

Tata laksana DBD tanpa syok

Jumlah cairan
Volume rumatan (maintenance) +
dehidrasi 5%

Pasien dengan obesitas,

penghitungan cairan berdasarkan berat
badan ideal

Kecepatan pemberian cairan intravena

disesuaikan dengan kondisi klinis dan
laboratorium secara berkala untuk
menghindari kelebihan cairan

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Management. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

C. Sindrom Syok
Dengue
Syok hipovolemik akibat perembesan plasma
fase dini, syok kompensasi /compensated shock
fase lanjut , syok dekompensasi/uncompensated
shock

Prinsip utama pada pengobatan SSD

pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang
adekuat.
segera atasi ko-morbid dan penyulit: hipoglikemi,
gangguan asam basa dan elektrolit

Tata laksana Syok Dengue

Terkompensasi
Berikan oksigen 2-4 liter per menit
Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik
intravena 10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 60
menit.
Periksa dan pantau hematokrit
Apabila syok telah teratasi,
berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara
bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah
tidak diperlukan

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit
Cek kadar hematokrit
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 60 menit
Ya

Syok teratasi

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5
ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi

Tida
k

Periksa Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia,
hipokalsemia
Ht naik
Ht turun
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit

Perdarahan
Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

ma BBkg
Kecepatan cairan (ml/jam)

10

Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/ja

6 jam: .ml

10-5ml/kgBB/jam

12 jam: .ml
18 jam: .ml

6
5-3ml/kgBB/jam

24 jam: .ml

3-1,5ml/kgBB/jam

Syok

1
23

Jam ke

2
24

1,5ml/kgBB/jam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Kecepatan cairan intravena pada DSS

(ml/jam)
Jenis

22
jam

Jam

Ht %
Urin,ml

ber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 20

Syok Dengue Terkompensasi

apabila syok tidak teratasi

Apabila syok tidak teratasi, berarti pasien

jatuh dalam syok dekompensasi;
periksa AGD, hematokrit, kalsium dan gula
darah yang dapat memperberat syok
hipovolemik dikenal sebagai;
A-B-C-S (A=asidosis, B=bleeding, C= calcium,
S=sugar)
apabila salah satu atau beberapa kelainan

ditemukan, segera lakukan koreksi

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

Berikan oksigen 2-4L/menit

Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-BC-S)
Ya

Syok teratasi

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil

Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5
ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi

Tidak

Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia,
hipokalsemia

Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit

Ht turun
Perdarahan
Tidak jelas

Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Pemantauan SSD
Pemeriksaan berkala
Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya
setiap jam bila fase kritis sudah dilewati
Analisis gas darah, gula darah, kalsium
pasien syok
dekompensasi/berkepanjangan.
Hematokrit harus diperiksa saat
pemberian cairan resusitasi pertama dan
kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam
Produksi urin harus ditampung dan diukur

Perhatian pada Pemantauan

SSD
Perhatian khusus
Bila ditemukan gangguan fungsi organ
lain, seperti ginjal, hati, gangguan
pembekuan, jantung, periksa atas indikasi
Periksa keadaan respirasi (nafas cepat,
nafas cuping hidung, retraksi, ronki
basah), peninggian tekanan vena
jugularis, adanya asites, efusi pleura.
Perhatian khusus harus diberikan untuk
kemungkinan terjadinya edema paru.

Expanded dengue syndrome

Gejala klinis tidak
lazim
(unusual
manifestations)

Ensefalopati
Gagal ginjal
Miokarditis
Ko-morbiditas

Komplikasi
pengobatan
Fluid overload

(kelebihan
cairan)
Gangguan
respirasi: edema
paru, ARDS
Gangguan
elektrolit
Ko-infeksi

Edema paru
Penyebab edema paru: kelebihan
cairan
menimbulkan asidosis, pasien dapat
jatuh kembali ke dalam syok

Apabila nadi cukup kuat, fungsi

ginjal baik
berikan furosemide 1 mg/kgBB/dosis
i.v dua kali sehari, jumlah cairan
dikurangi menjadi 1-2 ml/kgBB/jam

Udem otak akibat

dari hipoksia
Kelainan
metabolik:
hipoglisemia,
hiponatremia,
hipokalsemia

Disfungsi hati
(hepatic

encephalopathy):

peningkatan
amoniak

Perdarahan kapiler
serebral

Faktor risiko terjadinya dengue

ensefalopati

Prolonged shock,
hati berat
Perdarahan GIT masif,

Disfungsi

Fluid

Tatalaksana dengue ensefalopati:

Pemberian oksigenasi
Restriksi cairan intravena (80%
rumatan)
Steroid 0,15mg/kgbb/dosis setiap 6-8
jam
Koreksi A-B-C-S
Antibiotik bila dicurigai infeksi
Lactulosa untuk mengurangi

Kriteria pulang
Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
Tiga hari setelah syok teratasi
Nafsu makan membaik
Tidak dijumpai distres pernafasan
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Jumlah trombosit lebih dari
50.000/ml

Terima kasih