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Hospital

Elizalde

Reunin informativa para


ingresantes
a
residencia

Concepto:

Yungano dijo que,


es el instrumento con
el cual el mdico elabora
l diagnostico,
fundamentara el
pronostico,
consignar el
tratamiento y la evolucin
del paciente.

Lorenzetti nos dice que la "H.C." es,


desde el punto de vista mdico,
un documento en que se dejan constancias
de los acontecimientos principales del acto mdico
y de la enfermedad del paciente.

Cossio la ha caracterizado
desde el punto de vista mdicocomo la constancia escrita de todas las comprobaciones
realizadas en el examen mdico,
como tambin de todas las efectuadas
en el curso de la evolucin
y de los tratamientos instituidos
aun por terceros.

HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
COMUNICACIN

BUENA RELACIN MDICO/


PACIENTE / PARIENTE / USUARIO
3

HISTORIA CLNICA
ES UN DOCUMENTO DE CARCTER

CIENTFICO
ADMINISTRATIVO
JURDICO
DOCENTE
QUE DEBE REFLEJAR LA ATENCIN MDICA DE UN
PACIENTE. LA TRANSMISIN DEBE SER EFICIENTE,
OPORTUNA Y RESPONSABLE, Y SIN DISTORSIN DE
LO ACTUADO, CON UN REGISTRO ADECUADO DE LOS
DATOS DE INTERS RELEVANTES EN EL SEGUIMIENTO
DEL MISMO, YA QUE NO SLO AYUDA AL CUIDADO
MDICO Y A LA SUPERVISIN, SINO TAMBIN AL
CONTROL POSTERIOR DE LA SALUD DE ESA PERSONA
POR CUALQUIER OTRO PROFESIONAL.
4

CARCTER CIENTFICO

SIRVE COMO BASE PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE.


PROVEE UN MEDIO DE COMUNICACIN ENTRE
PROFESIONALES.
DOCUMENTA LA EVOLUCIN TCNICO - CIENTFICA Y EL
TRATAMIENTO.
PERMITE REVISAR, ESTUDIAR Y EVALUAR LA CALIDAD DE
ATENCIN MDICA PRESTADA.
AL EGRESO AL CONFECCIONAR LA EPICRISIS SE EVALA EL
RESULTADO DEL TRATAMIENTO EFECTUADO, SE CONSIGNA
Y FUNDAMENTA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO, SE
MENCIONAN LAS INTERCURRENCIAS OCURRIDAS Y SE
INDICAN LAS RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
AMBULATORIO Y TODO LO NECESARIO PARA FUTURAS
INTERVENCIONES DEL EQUIPO DE SALUD
5

CARCTER ADMINISTRATIVO

EXPOSICIN DETALLADA Y ORDENADA DE LOS DATOS


FILIATORIOS Y SOCIALES DEL PACIENTE
INSTRUMENTO DE VNCULO DE LA INSTITUCIN CON
OTROS ORGANISMOS (OBRAS SOCIALES, MUTUALES,
COMPAAS DE SEGURO, ART, PREVISIONALES Y
JUDICIALES, ETC.)
DEBE CONSIGNAR TODA PRESTACIN REALIZADA AL
PACIENTE, TANTO LA SOLICITUD COMO EL
RESULTADO, PARA QUE SEA RECONOCIDA COMO TAL
DEBE CONTAR CON TODAS LAS HOJAS
CORRESPONDIENTES A CADA UNA DE LAS REAS
TRATANTES (ENFERMERA, LABORATORIO, RAYOS,
CIRUGA, ANESTESIA, INTERCONSULTAS, ETC.)
6

CARCTER JURDICO

DE LO CONSIGNADO EN LA HISTORIA CLNICA SE


DERIVA LA RESPONSABILIDAD MDICA DE CADA
UNO DE LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES, ES
UN DOCUMENTO LEGAL
EN SU CARCTER DE NICA PRUEBA SIRVE PARA
DILUCIDACIN Y JUZGAMIENTO DE LO ACTUADO
TODA PERSONA QUE PARTICIPE DE UNA U OTRA
FORMA EN LA HISTORIA CLNICA DEBE GUARDAR
LOS RECAUDOS TICOS Y LEGALES RELACIONADOS
CON EL SECRETO PROFESIONAL (ART.156 DEL C.P.)
SIEMPRE TENER EN CUENTA QUE SE DEBE ANOTAR
EN FORMA LEGIBLE TODO LO QUE SE REALIZA, LA
FALTA DE ELLO HACE INCURRIR EN OMISIN
PUEDE SER LA TABLA DE SALVACIN O NO EN UN
LITIGIO, QUE INVOLUCRE AL REA PROFESIONAL
7

CARCTER DOCENTE

ES UN REGISTRO ESENCIAL PARA LA


DOCENCIA E INVESTIGACIN.
SIRVE PARA DILUCIDAR PLANTEOS U
ORIENTACIONES ALTERNATIVAS EN LOS
ATENEOS ANATOMOCLNICOS.
DE LA HISTORIA CLNICA DERIVA LA
ELABORACIN DE NUMEROSOS
TRABAJOS CIENTFICOS.
SIRVE PARA LA CAPACITACIN DE
PROFESIONALES SOBRE CASOS MODELO.
8

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD


(Caractersticas redactadas para considerar como buena una Historia
Clnica)
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

IDENTIFICA FEHACIENTEMENTE A LA PERSONA


SOBRE LA QUE SE RECOGE LA INFORMACIN.
ES LEGIBLE E INTELIGIBLE PARA CUALQUIER
PERSONA QUE POSEA LA CALIFICACIN TCNICA
ADECUADA.
ES FIABLE, CONCISA Y ORGANIZADA LGICAMENTE.
ES RESISTENTE AL DETERIORO.
ES HOMOGNEA EN CUANTO A LOS FORMULARIOS
UTILIZADOS.
IDENTIFICA CLARAMENTE A LAS PERSONAS QUE
HACEN ANOTACIONES EN LA MISMA, LO QUE
PERMITE LOCALIZARLAS SI ES NECESARIO.
RESULTA FCILMENTE ACCESIBLE CUANDO SE
NECESITA.

Desde el punto de vista de los sujetos de quienes emanan, los


documentos pueden ser pblicos o privados.
Doctrinariamente se sostuvo que si estamos ante un ente asistencial
pblico, la historia clnica adquiere la calidad de documento
pblico, por estar realizada por un funcionario pblico o depositario
de la fe pblica, dentro de los lmites de su competencia y, el ente es
su custodio, como "depositario".
En cambio, la jurisprudencia se ha expedido sosteniendo que la
Historia Clnica no est comprendida dentro de la enunciacin del art.
979 del Cdigo Civil que define a los instrumentos pblicos (C.S. Bs.
As., 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro, Mara").
Tiene la naturaleza jurdica de documento privado cuando la "H.C"
es expedida por un mdico de una institucin sanitaria privada.
Mientras los documentos pblicos tienen valor probatorio por s
mismos, sin necesidad de que medie su reconocimiento por la parte a
quien se oponen, los documentos privados carecen de valor
probatorio hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que
figura en ellos, sea mediante el reconocimiento (expreso o tcito) de
la parte a quien se atribuye o mediante peritos caligrficos.
10

Documento: Es todo objeto susceptible de representar


una manifestacin del pensamiento, con prescindencia de
la forma en que esa representacin se exterioriza.
La legislacin sustancial utiliza las expresiones documento
e instrumento como equivalente a documentos escritos y
para denotar, particularmente, a los que se encuentran
firmados por sus autores.
Instrumento: Es todo documento escriturario, pblico o
privado, til como medio probatorio documental en juicio.
Documento es gnero e instrumento es su especie
principal - escrituras pblicas, contratos privados, etc.

11

Toda documentacin mdica tiene un valor esencial, mdico, legal,


administrativo, docente y de investigacin, respecto del desarrollo y
registro de la atencin mdica. Adems se constituye como una
herramienta imprescindible para el monitoreo de la calidad en salud.

Marco reglamentario
Ley Nacional N 17132/67, del EJERCICIO DE LA MEDICINA,
ODONTOLOGA Y ACTIVIDADES AUXILIARES.
Ley n 25326ta, de 04 de octubre de 2000. Ley de
proteccin de los datos personales.
Ciudad Autnoma de Buenos Aires:
Ley 153, de Salud.
Resolucin N 356/09. Aprueba el nuevo formulario de
consentimiento informado de uso obligatorio para todos los
efectores de salud.

12

Ley 26529/09. Derechos del paciente en su relacin


con los profesionales e instituciones de la salud.
Derechos del paciente, historia clnica y
consentimiento informado.
Captulo I. DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS
PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD
ARTICULO 2 Derechos del paciente.
Captulo II. DE LA INFORMACION SANITARIA
Captulo III. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Captulo IV. DE LA HISTORIA CLINICA

13

Trmite de ADMISIN Y EGRESOS en nuestro hospital


1. TODO paciente al cual se le indica internacin desde la
Guardia realizar en el momento del ingreso el trmite de
Admisin en la oficina correspondiente, la cual atiende las 24
horas. Se anul la ronda nocturna por las salas del personal de
Admisin y Egresos, excepto para la Guardia. Si dicho personal
necesita alejarse momentneamente de su lugar de trabajo
debe avisar al JEFE DE GUARDIA DEL DA, quien autorizar o
no la salida.
2. Por dicho trmite se adjudicar N de Historia Clnica con sus
tapas de cartn, y se entregarn las Hojas de Examen Fsico
de la Historia Clnica de Ingreso estndar del Hospital.
3. El paciente con o sin familiar acompaante ser remitido a la
oficina de Admisin y a la sala por un camillero o personal de
Enfermera de Guardia o, de acuerdo al estado del paciente,
por el mdico de Guardia; no pudiendo bajo ningn concepto
efectuar el traslado a la internacin sin este acompaante.
4. Si es un REINGRESO, no corresponde entregar tapas de cartn,
s se consignar el N de Historia Clnica y se entregarn las
Hojas de Examen Fsico.
14

5. Si por causas de gravedad (UTI, CCV, NEO) el paciente


subiera directamente al piso, se deber informar
telefnicamente a la oficina de Admisin del ingreso y se
enviar a los padres cuando puedieren para completar el
trmite. Se determin que el responsable ser el mdico de
guardia del servicio donde se interne el paciente.
6. Los ingresos programados al Servicio de Ciruga debern
completar el trmite ANTES de subir a piso. Se determin que
el responsable ser el Cirujano de Guardia.
7. Se recuerda que cuando ingrese un paciente SIN ADULTO
ACOMPAANTE: nio en situacin de calle, neonato derivado
sin su padre, etc., se deber informar en el momento a la
Trabajadora Social de Guardia, tanto para el trmite como para
intervenir en la situacin si correspondiera.
8. Si fallan todos los pasos anteriores y en el piso se detecta
durante la maana un paciente sin N de Historia Clnica ni
trmite de admisin realizado, se deber enviar a la madre
durante ese da para completar el trmite. Se solicita que el
responsable sea el Jefe de Sala.

15

INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCIN de las


HISTORIAS CLNICAS en nuestro hospital
Foliada (Numerada por el mdico)
Orden de Derivacin (si la hubiere)
Hoja de Guardia y/u Orden de Internacin (Ciruga Programada)
Anamnesis Bsica.
Evolucin Diaria.
Interconsultas.
Consentimiento del padre, tutor o encargado de prcticas y
procedimientos.(Uno en la Historia Clnica y otro para el Jefe de la
Sala)
Exmenes prequirrgicos.
Parte quirrgico de intervenciones y de todos los procedimientos
relacionados con la ciruga.
Parte de Anestesia.
Resultados de Laboratorio.
Estudios y prcticas complementarias (Imgenes Kinesiologa
Servicio Social Hemoterapia Anatoma patolgica Cardiologa
etc.).
Indicaciones Mdicas.
Hojas de Enfermera.
Formulario de cuadro clnico.
Hoja de Epicrisis o Resumen de Historia Clnica al alta y

16

Cada hoja debe tener:


Fecha
Apellido y Nombre del paciente.
No. De Historia Clnica.
No. De Sala.
No. De cama (especificar si fue AISLAMIENTO)
Todo con letra LEGIBLE. Escribir con tinta NEGRA preferiblemente
por cuestiones legales y para mejor claridad de las fotocopias.
Cada evolucin diaria debe ser firmada por un Mdico de Planta o
Mdico de Guardia (FIRMA Y SELLO o en su defecto aclaracin en
imprenta).
Las evoluciones de Enfermera deben ser firmadas por el Personal de
Enfermera o Auxiliar aclarando su ficha municipal.
La Epicrisis debe ser firmada tambin por el Jefe de Unidad.
En caso de producirse pases de sala de internacin debe consignarse
la fecha y la sala en la tapa de la Historia Clnica y en la evolucin
diaria el horario.
EL PLAZO MXIMO de entrega a oficina de estadstica es de 48
horas HBILES posteriores al egreso del paciente.
Los resultados de los exmenes sern pegados y foliados en orden
cronolgico..
Los estudios de diagnstico por imgenes deben tener:
Nombre y Apellido

17

ESTANDARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA (HCL) DE


INTERNACIN
del HGNPE
1.
HOJA DE GUARDIA: provisto por la oficina de Admisin y Egresos
(A y E) al momento de realizar el trmite de internacin. Ser
confeccionada en cada ingreso del paciente a cualquier sector de
internacin. Incluye: sector internacin de guardia, piso de clnica,
terapia intensiva e intermedia, neonatologa, CCV, ciruga general y
especialidades quirrgicas.
Ser responsable de su confeccin el mdico que indique la internacin:
pediatra clnico, terapista, neonatlogo, recuperador cardiovascular, jefe
de seccin de guardia de ciruga de da, especialista que indica la
internacin.
2.
CUADERNILLO DE 4 PGINAS DE HISTORIA CLNICA: provisto por
la oficina de A y E al momento de realizar el trmite de internacin.
Deber ser confeccionado solamente en todo ingreso de 1ra vez, por el
mdico que recibe al paciente en el sector.
Ser responsable de su confeccin el mdico tratante.
3.
HOJA DE RESUMEN Y COMENTARIO: provisto por la oficina de A y
E al momento de realizar el trmite de internacin. Deber ser
confeccionado en todo ingreso por el mdico que recibe al paciente en el 18

ESTADARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA (HCL) DE


INTERNACIN
del HGNPE (continuacin)
4.EVOLUCIN DIARIA: disponible en cada sector de internacin. Deber
registrarse al menos una evolucin por da, an en das de fin de semana
y feriados. Ser responsable en das hbiles el Jefe del sector
correspondiente y en fin de semana y feriados el Jefe de Guardia del da.
5.HOJA DE INTERCONSULTAS: disponible en cada sector de internacin.
Deber ser confeccionada por el o los mdicos tratantes. Incluye las
prestaciones de kinesiologa.
6. CONSENTIMIENTO INFORMADO: provisto por la oficina de A y E al
momento de realizar el trmite de internacin. Deber ser confeccionado
por duplicado en todo ingreso por el mdico tratante y refrendado por el
Jefe de Sector. Debe quedar un ejemplar en el archivo del Jefe de Sector.
Ser responsable el Jefe de Sector. (Resolucin 356/09/MSGC)

19

ESTADARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA (HCL) DE


INTERNACIN
del HGNPE (continuacin)
7.
CLINICOGRAMA: disponible en cada sector de internacin. Deber ser
confeccionado segn criterio del mdico tratante.
8.
LABORATORIOGRAMA: disponible en cada sector de internacin. Deber
ser confeccionado segn criterio del mdico tratante.
9.
HOJA PARA PEGAR INFORMES ORIGINALES DE LABORATORIO: disponible
en cada sector. Se colocarn en forma correlativa. Ser responsable el mdico
tratante.
10.
INFORMES DE ESTUDIOS Y PRCTICAS COMPLEMENTARIOS: se refiere a
informes de ecografa, ecocardiografa, ECG, EEG, estudios neurofisiolgicos, etc.
Los informes de TAC y RMN se emitirn por duplicado, uno para el paciente y otro
para la historia clnica. Ser responsable el mdico tratante.
11.
INDICACIONES MDICAS: disponible en cada sector de internacin.
Deber constar al menos un registro por da, an en das de fin de semana y
feriados. Ser responsable en das hbiles el Jefe del sector correspondiente y en
fin de semana y feriados el Jefe de Guardia del da.
12.
HOJAS DE ENFERMERA: disponible en cada sector de internacin.
Deber constar al menos un registro por turno con firma y aclaracin, an en
das de fin de semana y feriados. Ser responsable el/la Supervisora de
Enfermera de turno.
20

ESTADARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA (HCL) DE


INTERNACIN
del HGNPE (continuacin)
13.

PARTE QUIRRGICO: disponible en quirfano y en cada sector de


internacin. Deber confeccionarse en:

Toda intervencin quirrgica

Todo procedimiento que requiera anestesia general (fondo de


ojo, TAC,
endoscopas) o local

Hemodinamias.
Ser responsable el especialista interviniente.
14.
PARTE ANESTSICO: disponible en quirfano. Deber
confeccionarse en:

Toda intervencin quirrgica

Todo procedimiento que requiera anestesia general (fondo de


ojo, TAC,
endoscopas) o regional

Hemodinamias.
Ser responsable el anestesilogo interviniente.

21

ESTADARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA (HCL) DE


INTERNACIN
del HGNPE (continuacin)
15.
HOJA DE EGRESO: dos ejemplares provistos por la oficina de A
y E al momento de realizar el trmite de internacin. Deber
confeccionarse por duplicado por el mdico tratante, ser entregado
un ejemplar al paciente y el otro debe quedar en la historia clnica.
(Ley de salud de la ciudad de BS As)
16.
HOJA DE EPICRISIS: provista por la oficina de A y E al momento
de realizar el trmite de internacin. Deber ser ser confeccionada
por el mdico tratante. Comprende todo lo acontecido desde el ingreso
al hospital hasta su egreso. Ser responsable el mdico tratante y
refrendado por el Jefe de Sector.
17.
HOJA PASE DE SALA: disponible en cada sector de internacin.
Deber confeccionarse ante todo pase de sector, a saber: desde o
hacia clnica, UTI, UCIR, CCV, neonatologa, ciruga. Ser responsable el
mdico que realiza el pase de sector.

22

PRAXIS MDICA

23

ADMINISTRATIVA
PENAL
CIVIL

SEGUROS
DE FONDO SOLIDARIO
POLIZAS

24

La historia clnica tiene que ser el fiel reflejo de los pasos


cronolgicos seguidos, no solo durante la etapa de la internacin,
sino adems despus de la operacin , y de todos los actos del
plantel mdico y auxiliares que hubieran asistido al paciente, con
sus firmas y aclaraciones respectivas, as como los tratamientos
que se hubiesen aplicado y el profesional que los hubiere
indicado, el deber de informacin que pesa sobre los mdicos,
alcanza este importante aspecto, por constituir uno los pocos
elementos con que cuenta el paciente para saber cmo se
desarroll su atencin. (CNCiv. Sala A 22/09/98. Usman
Ismael/Clnica Privada Gonzlez Otharan SRL y otros D/ Daos y
perjuicios).
El carcter incompleto y por lo tanto irregular de una historia
clnica constituye presuncin en contra de una pretensin
eximitoria de la responsabilidad mdica, pues de otro modo el
damnificado por un proceder mdico carecera de la
documentacin necesaria para concurrir al proceso en igualdad de
posibilidades probatorias (CSJN, 044/09/01, Pl Slvio c/Clnica
Bazterrica SA y otros)".
25

Toda documentacin mdica tiene un valor esencial, mdico, legal,


administrativo, docente y de investigacin, respecto del desarrollo y
registro de la atencin mdica. Adems se constituye como una
herramienta imprescindible para el monitoreo de la calidad en salud.

Marco reglamentario

Ley Nacional N 17132/67, del EJERCICIO DE LA MEDICINA,


ODONTOLOGA Y ACTIVIDADES AUXILIARES.
Ciudad Autnoma de Buenos Aires:
Ley 153, de Salud.
Resolucin N 356/09. Aprueba el nuevo formulario de
consentimiento informado de uso obligatorio para todos los
efectores de salud.

26

Decreto 208/01, reglamentario de la ley 153


Art. 4. Inc. d) El mdico est obligado a proveer a su paciente toda la
informacin relevante disponible, relacionada con su diagnstico y
tratamiento.
Dicha informacin, oral o escrita, ser provista de manera clara y
veraz, y deber brindarse conforme a las posibilidades de comprensin
del asistido.
La Historia Clnica y los registros profesionales debern estar
redactados en forma legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el
orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras debern ser
salvadas. Estos documentos sern llevados al da, fechados y firmados
por el profesional actuante, con aclaracin de su nombre, apellido y
nmero de matrcula profesional.
Al egreso de un establecimiento asistencial se entregar al paciente el
resumen de su historia clnica, donde conste:
Nombre y apellido;Datos de filiacin;Diagnstico; Procedimientos
aplicados;Tratamiento y motivo o causa de la derivacin si la
hubiere;Firma del profesional interviniente, certificada por la mxima
autoridad del establecimiento.
Una copia del documento firmada por quien corresponda, quedar
como constancia de recepcin.
En caso de derivacin a otro establecimiento, se aplicar igual
procedimiento a solicitud expresa del paciente ambulatorio.

27

ARTICULO 15. Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los

artculos precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en


la historia clnica se deber asentar: a) La fecha de inicio de su
confeccin; b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo
familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y
su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos
realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e)
Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de
prescripcin y suministro de medicamentos, realizacin de
tratamientos, prcticas, estudios principales y complementarios
afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza,
constancias de intervencin de especialistas, diagnstico,
pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad
inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los
incisos d), e) y f) del presente artculo, debern ser realizados
sobre la base de nomenclaturas y modelos universales
28

Mdico Jefe de Sala


Mdico tratante: Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la
atencin de un paciente.
Mdico Residente: Conforme Ordenanza Nro. 40.997/85 (G.C.B.A.)
Art.21: Funciones del Residente :Ser responsable de las tarea que el
coordinador de la residencia le asigne de acuerdo a los objetivos y
caractersticas del programa.
Registrar por escrito sus actividades de acuerdo a los objetivos y
modalidades de cada residencia (historia clnica, parte quirrgico,
protocolos de laboratorio, informe psicolgico ,etc)
Confeccionar conjuntamente con el profesional de planta responsable, la
epicrisis o el resumen final de la historia clnica, protocolo o informe
correspondiente..
Otros: Tcnicos de Hemoterapia, Enfermeras, Asistentes Sociales,
Anestesistas
Paciente

29

Mdicos Ad-honorem: DECRETO 2604-978


Los profesionales del arte de curar que en cumplimiento de las ns. Jubilatorias
hayan debido dejar el servicio activo, podrn seguir concurriendo a los servicios
de origen, mediante una designacin ad-Honorem
La Ordenanza 16.586-1960 no lo prohibe (debe tener seguro por mala praxis).
Practicantes: No pueden efectuar prcticas que involucren atencin a
pacientes.
Art. 41 Ley 17132: Se consideran practicantes los estudiantes de medicina u
odontologa que habiendo aprobado las materias bsicas de sus respectivas
carreras realicen actividades de aprendizaje en instituciones asistenciales,
oficiales o privadas. Su actividad debe limitarse al aprendizaje y en ningn caso
pueden realizar funciones de las denominadas por esta ley de colaboracin.
Pasantas: La Ley 929/02 de la Legislatura de la C.A.B.A., aprueba el
Convenio Nro: 13 , en su Clasula Segunda: Pasanta: es la extensin orgnica
del sistema educativo a instituciones de carcter pblico o privado
Clasula Tercera: La situacin de pasanta no crear ningn otro vnculo para el
pasante ms que el existente entre el mismo y la UBA, no generndose
relacin jurdica alguna con el G.C.B.A.
Investigadores: EJ: Convenio 1973 entre CONICET (Cons. Nac. de Invest
Endoc); FEI (Fund.Endoc. Infant.), y la Secretara de Salud:
Art. segundo: FINES: A) desarrollar investigaciones cientficas; B) Contribuir a la
formacin de investigadores tcnicos y profesionales
Ant .tercero (funciones) :Prestar asistencia tcnica a las necesidades de la
especialidad, en el Hospital de Nios
30

ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. PLAZOS.


(Decreto N: 6803/988)
B.M.N: 18386 del 17/10/1988
Situacin

Plazo

A partir de:

En general

15 aos

Su
fecha
fallecimiento

Menores
Ley
Nios,
Adolescentes

15 aos

Los 21 aos de
edad

Nias

30 aos

Mayores de 21 aos

20 aos

Los 21
edad

Mayores de 55 hasta 60 aos

16 aos

Los 60 aos

Mayores de 60 aos

15 aos

Los 60 aos

Especiales (enfermedades
infecciosas, tratamientos
oncolgicos, de largo
tratamiento, con
intervencin
psicquitricas,
cardiopatas congnitas,
en pacientes

De por vida.
+ 15 aos a
partir de la
fecha de
fallecimiento
que conste
en la
Historia

aos

de

de

31

Conservacin: El Decreto 6216/67, en el inciso m del art.


40, prescribe como deber del Director Mdico, el adoptar
las medidas necesarias para una adecuada
conservacin y archivo de las historias clnicas y de que
no se vulnere el secreto profesional.
Propiedad de la H.C.:
Se encuentra vigente el Decreto 10.733/48 Art.1) .todas
las historias clnicas que se formulen en los hospitales
dependientes de la Administracin Sanitaria y Asistencia
Pblica, sern de propiedad exclusiva del Hospital .

32

Acceso a la H.C.:
ORDENANZA 51.459/97 dependientes del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires, sern de exhibicin obligatoria frente a la expresa y
acreditada peticin del interesado, su representante legal y/o apoderado,
o sus herederos, en caso de fallecimiento del mismo
Ley 153/99. El acceso a su Historia Clnica y a recibir informacin
completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepcin de la
informacin por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
Ley 26529/09: Mientras se mantenga en custodia la Historia
Clnica, se permitir el acceso a la misma, por parte de los
profesionales de la salud en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de los profesionales tratantes
b) Cuando se encuentre en peligro la proteccin de la salud
pblica o la salud o la vida de otras persona/s, por parte de
quienes disponga fundadamente la autoridad sanitaria
c) Cuando sea necesario el acceso a la informacin para la
realizacin de auditoras mdicas o la labor de los agentes del
seguro de salud, siempre y cuando se adopten mecanismos de
resguardo de la confidencialidad de los datos inherentes al
paciente.
33

El Cdigo Penal se ocupa de este delito en los arts. 292 y siguientes:

Art.292 : tipifica como delito : el que hiciere en todo o en parte un


documento falso o adultere uno verdadero ( historia clnica ) que
pudiere resultar perjuicio ( en especial en este caso al paciente en sus
derechos ) y luego establece una agravacin de la pena si dicha
adulteracin se realizara en un documento pblico ( mdicos del
hospital pblico ) ;

Art. 293:. ampla el delito con la falsedad ideolgica a : el que


insertare o hiciere insertar en un instrumento pblico ( historia
clnica de hospital pblico ) declaraciones falsas concernientes a un
hecho que el documento intente probar de modo que pueda resultar
perjuicio ( paciente ) ;

Art. 294: tipifica como delito de falsedad documental: el que


suprimiere o destruyere en todo o en parte un documento
(historia clnica) de modo que pueda resultar perjuicio ( paciente )

(Continuacin)
34

Art. 296: sanciona al que hiciere uso de un documento o certificado falso


o adulterado.- ( historia clnica ).
Art. 295: se tipifica en delito cuando el mdico diere por escrito un
certificado falso concerniente a la existencia o inexistencia presente o
pasada de alguna enfermedad o lesin cuando de ello resultare perjuicio
para el paciente.
Entendemos que la historia clnica en s misma adems de constituir un
documento, es tambin un certificado en donde se establece, o puede
establecerse la existencia o inexistencia de una patologa o patologa
distinta a la verdadera, con lo cual el mdico queda incurso en el delito.

Art. 298: establece una agravacin de la pena cuando el delito fuere


ejecutado por un funcionario pblico en abuso de funciones.
La idea de perjuicio al paciente implica que en una historia clnica se ha
perpetrado alguno de los delitos prescriptos, con la finalidad de evitar una
prueba a favor del paciente o perjudicarlo en sus derecho en un reclamo
administrativo y judicial.35

En otro sentido, tambin debemos diferenciar la supresin


del documento, es decir se trata de la accin de impedir que
la historia clnica pueda ser utilizado en su oportunidad,
verbigracia no presentndolo estando en su poder o cuando
tena la obligacin legal de guarda ( tanto la administracin
pblica, como las sociedades privadas) y el otro supuesto es
eliminar por supresin la escritura o partes sustanciales de la
escritura.
Puede equiparase esta situacin a la de ilegibilidad?
Entendemos que el sujeto que escribe intencionalmente un
documento ilegible, para evitar la prueba en el juicio se trata
de una situacin de sustraccin material del mismo, pues la
escritura no tiene representatividad (como realidad histrica)
y esto obviamente produce perjuicio para el paciente, como
modo probatorio .- ( puede ser total o parcial).
36

Establecido el delito penal, la historia clnica o parte


sustancial de ella tiene consecuencia para la accin
de reparacin de daos en sede civil
En el mbito del derecho de seguros el art. 113 de
la Ley de seguros 17.418 , establece que : el
asegurado
no tiene derecho a ser indemnizado cuando
provoque dolosamente o por culpa grave el
hecho del que hace nacer su responsabilidad.
Si se efectiviza la cobertura con posterioridad auna
sentencia donde se estableci la falsedad, y la
Compaa de Seguro hubiese abonado al 3ero la
indemnizacin, tiene sta derecho a repetir contra
el profesional asegurado.37

La doctrina de las cargas probatorias dinmicas


consiste en imponer el peso de la prueba en
cabeza de aquella parte que por su situacin se
halla en mejores condiciones de acercar prueba
a la causa, sin importar si es actor o
demandado.

La aplicacin de la teora de las cargas probatorias


dinmicas-(Art. 377 Cd. Procesal) no significa que los
damnificados se hallen eximidos de aportar elementos
de juicio coadyuvantes .
38

Primero: Denuncia policial, en la Seccional correspondiente al


domicilio del Hospital (Jefe de Archivo).
Segundo: El Director deber sancionar a l o los responsables si
se encuentran identificados, conf. Decreto N: 826/01, Art. 4
(B.O.C.B.A. 1225).
Caso contrario corresponde al Director conforme Decreto 467/08
(29/04/08) producir un informe en el que describir los hechos
ocurridos referenciado las fuentes de informacin. Si fuere
necesaria una investigacin previa, se la practicar de manera
informal.
Con el informe, se dar vista al agente involucrado para que en el
trmino de tres das formule su descargo. Finalmente dispondr
la sancin (Disposicin) y la elevar a la instancia superior
( Direccin General Tcnica, Adm. y Legal del M. de SaludDcto:468-08 (29/04/08) , la que podr aumentar o disminuir la
sancin o determinar tambin la instruccin de sumario
administrativo dentro del plazo de tres das .
Transcurrido dicho plazo sin que la instancia superior se expida,
se proceder a notificar al agente la sancin impuesta.
39

Ley 17.132 (B.O.31/01/67) NORMAS PARA EL EJERCICIO DE


LA MEDICINA, ODONTOLOGA Y ACTIVIDADES DE
COLABORACIN: Art.19: Los profesionales que ejerzan la
medicina estn obligados a:3)Respetar la voluntad del paciente en
cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de
inconciencia alienacin mental, lesiones graves por causa de
accidentes , tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones
rutilantes se solicitar la conformidad por escrito del enfermo salvo
cuando la inconciencia o alienacin o la gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales
requerirn la conformidad del representante del incapaz.
Ley 153/99: Capitulo 2.DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LAS
PERSONAS .
(Inc h) Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento
informado , previo a la realizacin de estudios y tratamientos
Decreto Reglamentario 2316/03.
RESOLUCIN 437-MSGC/08-(B.O.C.B.A. Nro.2890-13/03/08)
Se aprueba Formulario de Consentimiento Informado (de
uso obligatorio para todos los efectores de salud,
dependientes del Ministerio de Salud del G.C.A.B.A..
40

Ley 26529/2009

Captulo III Artculos 5. Al 11. Inclusive


Definicin: Entindese por consentimiento informado, la
declaracin de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o
por sus representantes legales en su caso, emitida luego de
recibir, por parte del profesional interviniente, informacin
clara, precisa y adecuada respecto a:
a)
Su estado de salud;
b)
El procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos
perseguidos;
c)
Los beneficios esperados del procedimiento;
d)
Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e)
La especificacin de los procedimientos alternativos y sus
riesgos, beneficios y perjuicios en relacin con el procedimiento
propuesto;
f)
Las consecuencias previsibles de la no realizacin del
procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.
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Gracias

bienvenidos
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