A
HOSPITAL II JORGE
REATEGUI DELGADO
TEC. ENFERMERA.
PEA
CARLOS TEDDY
SANTIAGO
ANEMIA
Hb
Cuadro
Clnico
Fatiga
Disnea
Taquicardi
a
Palpitacio
nes
Insufi cienc
ia
Cardiaca
Amplia
presin
de pulso
Palidez de
tegumentos
Exploraci
n fsica
Taquicard
ia
Soplo meso
sistlico
Examen Fisico
Ictericia
Palidez
Hepato/
Espleno
Petequias
Linfadenopatia
COMPOSICION DE LA SANGRE
55 % Plasma
45 % Clulas
sanguneas
Hematocrito
Eritrocitos
99 %
Leucocitos
Plaquetas
>
Hematocrito
normal 45 %
Anemia
< 40 %
Policitemia
> 50 %
ANEMIA
Dficit de hemoglobina
Carencia de hemoglobina
Escasez de eritrocitos
Hematopoyesis
ERITROPOYESIS
Renovacin:
0,8% diario
Velocidad de
renovacin:
160 x 106
eritrocitos/minuto.
Requerimientos
Vitamina B12
(cobalamina)
Aminocidos
(globina)
Eritropoyetina (Epo)
cido flico
Otros
2
Clula mieloide pluripotente ML
Clula madre mieloide
CFC-E
ERITROPOYESIS
Es una clula del embrin o del adulto que tiene la
capacidad, en circunstancias determinadas de dar
lugar a clulas iguales a ella, o a clulas
especializadas que originan los distintos tejidos y
rganos.
ERITROPOYESIS
ERITROPOYESIS
Contienen
hemoglobina
ERITROCITOS
Forma de disco
bicncavo
Aumenta la
superficie de
intercambio
Flexible y deformable
con facilidad
ERITROPOYESIS
Hipoxia
+
EPO
Hierro
FUNCIN DE LA ERITROPOYETINA
SNTESIS DE HEMOGLOBINA
Ciclo de Krebs
Succinil Co A
Pirrol
Protoporfirina IX
Glicina
Hierro
Hemo
HEMOGLOBINA
Globina
Ribosomas
Porcentaje de saturacin
100
80
60
40
20
0
tejidos
15 ml/dl
pulmones
20 ml/dl
FISIOPATOLOGA DE LA ANEMIA
Insuficiencia de la
mdula sea
Deficiencia de
factores esenciales
Fe2+
B12
Prdida sangunea
Hemlisis
ANEMIA
Eritropoyesis
disminuida
Factores
intracorpusculares
Factores
extracorpusculares
cido
flico
Taquicardia
Hiperpnea
Hipoxia
celular
Viscosidad
sangunea
disminuida
Disminucin de
la reistencia
perifrica
CLASIFICACIN DE LA ANEMIA
Segn el defecto funcional en la produccin de G. R.
Hipoproliferativa
Eritropoyesis ineficaz
por defectos en la
maduracin de los
eritrocitos.
Hemorragia/Hemlisis
por defectos en la
produccin medular.
por disminucin de la
supervivencia de los
eritrocitos.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
75% de todos los casos
Fracaso absoluto o relativo de la mdula
Generalmente hemates normocticos y normocrnicos
ndice reticulocitario < 2.5
Comprende:
Dficit de Hierro (de leve a moderado)
Lesin medular
Estimulacin insuficiente de la EPO
Alteracin de la funcin renal
Inflamacin
Estados hipometablicos
ANEMIA FERROPNICA
Hierro
hemo
Hierro
de los
alimentos
Concentraciones sricas de la
protena receptora de la transferrina
DEPOSITO
DE HIERRO
ANEMIA
M: 30 g/dl
FERROPENICA
< 18%
Concentracin de
Protoporfirina eritrocitaria
Sideroblastos
Escasos
Hierro en
su
citoplasm
a
Hierro Serico
Capacidad Total de
fijacin de hierro.
Protoporfirina
eritrocitaria
Ferritina
Ferritina
Sangre
Capacidad Total de
fijacin de hierro.
Protoporfirina
eritrocitaria
Sntesis
Hb
Hb
Anemia
ferropenic
a
Hto
Microcitosis
Hipocroma
Deposito
de Hierro
Fe
Normales
Hierro Serico
Sistema RE
< 15 g/dl
Saturacin
transferrina
20 a 25%
Eritropoyesis
ferropenica
Saturacin
transferrina
10 a 15%
ANEMIA FERROPNICA
Causas:
Aumento de la demanda de hierro y/o hematopoyesis
Aumento de las prdidas de hierro
Disminucin de la ingesta o la absorcin de hierro
Cuadro clnico:
Signos y sntomas dominantes guardan relacin muchas
veces con la causa subyacente de la anemia
Cansancio
Palidez
Irritabilidad
Dificultad respiratoria
Perdida de la
concentracin
Debilidad en el ejercicio.
Fatiga muscular
Dificultad para
tragar
alimentos
Queilosis.
ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
(por lesin medular)
Anemia aplsica.
Mieloptisis.
Mielodiplasias.
Hereditaria
Secundaria
Anemia de Fanconi
Radiacin
Disqueratosis congnita
Frmacos
y agentes qumicos
Virus
1.Virus
Epstein Barr
2.Hepatitis (virus no A, no B, no C)
3.Parvovirus B19
4.VIH
Enfermedades
inmunitarias
1.Fascitis eosinofila
2.Hipoinmunoglobulinemia
3.Timona/carcinoma timico
4.Enfermedad
de injerto contra
husped e inmunodeficiencias
Hemoglobinuria
paroxistica nocturna
Sndrome de Schwachman-Diamond
Anemias aplasicas familiares: preleucemia,
sndrome no hematolgicos
A la exploracin fsica:
Petequias, equimosis, hemorragias
retinianas.
Adenopatas, esplenomegalia
Manchas caf con leche y baja
estatura ( Anemia de Fanconi).
Frotis de Sangre
Perifrica
Reemplazo de tejido
hematopoyetico x
clulas adiposas.
DATOS DE
LABORATORIO
Macrocitosis
Escasos granulocitos
VCM: aumentado.
Pocos reticulocitos.
Frotis de Medula
sea
ANEMIAS MIELOPTSICAS
Fibrosis medular secundaria.
Reaccin a la invasin de la medula por clulas
tumorales, tambin aparece en las infeccin por
micobacterias, hongos y VIH.
Tambin aparece como secuela tarda de la
radioterapia.
ANEMIAS MIELOPTSICAS
ANEMIAS MIELOPTSICAS
Predomina la anemia normocitica y normocromica
En el frotis la leucoeritroblastosis es caracterstica.
Suele haber leucocitosis, con aparicion de mielocitos,
promielocitos y mieloblastos circulantes.
Plaquetas gigantes abundantes.
La imposibilidad para aspirar la m.o. tambin sugiere el Dx.
MIELODISPLASIAS
Caracterizadas por citopenias
Propia de las personas de edad avanzada.
Radiacion, benceno.
Efecto toxico tardio de el tratamiento
antineoplasico.
Es un trastorno clonal de la celula madre
hematopoyetica que provova una alteracion
de la proliferacion y diferenciacion
celulares.
MIELODISPLASIAS
Los sntomas son: cansancio, debilidad,
disnea, palidez.
pctes asintomticos, estos son
descubiertos casualmente en un anlisis
sistmico de sangre.
20 % hay esplegnomegalia.
ANEMIA
MEGALOBLASTICA
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Definicin: aquellas anemias causadas por una
alteracin en la maduracin de los precursores
de la serie roja , debido a anomala en sntesis
de ADN.
Etiopatogenia
DEFICIT DE VITAMINA
B 12
DEFICIT DE ACIDO
FLICO
Acido
Flico
(Pteroilglutmico)
Deficit de vitamina B 12
Nutricionales
Vegetarianos Estrictos
Malabsorcin
Gstrica
Intestinal
Otros
Dficit de Folatos
Dficit nutricional Alcoholismo, malnutricin, dietas pobres en
vegetales.
Malabsorcin
Necesidades
Dilisis, IC
Anticonvulsivantes, antiflicos
(trimetroprima, pirimetamina, etc)
Alteraciones neurolgicas
Alteraciones Psiquitricas
ANEMIA
POSHEMORRGI
CA
rotura de rganos).
Rotura de vricesesofgicas
lceras gstricas o duodenales, ets
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Descenso de la cifra de Hb y hematocrito.
Aumento de los reticulocitos, con un pico mximo a los
7 a 10 das.
A veces puede observarse eritroblastos en sangre.
Volumen
perdido ml
sntomas
Signos
< 20
< 100
Inquietud
Reaccin vagal
20 30
100 1500
Ansiedad,
disnea de
esfuerzo
Hipotensin
ortosttica,
taquicardia con
ejercicio.
30 -40
1500 2000
Sncope al
sentarse o
incorporarse
Hipotensin
ortosttica,
taquicardia en
reposo
< 40
> 2000
Confusin ,
disnea
Choque, mala
perfusin
ANEMIA
HEMOLTICA
ANEMIA HEMOLTICA
Definicin
Aumento de la
destruccin de
eritrocitos
Clasificacin:
Clnica
Agudas
Crnicas
Etiolgica
Heredadas
Adquiridas
Patognica
Intrnseca
Extrnseca
ANEMIA HEMOLTICA
Intrnsecas
Extrnsecas
Anomalas de la membrana
eritrocitaria
Anomalas de la hemoglobina o
enzimas
Por anticuerpos sricos contra eritrocitos
Traumatismos en la circulacin
Microorganismos infecciosos
Hiperesplenismo
CAUSAS INTRINSECAS
DE HEMLISIS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Enfermedad Hereditaria autosmica dominante
Dficit de las protenas del citoesqueleteo
Permeabilidad anormal
Entrada de Na+
Lpidos de membrana
Absorcin de agua
Prdida de K+
Hinchazn de la clula
ESFEROCITO
25%
Dficit de la protena 3
25%
ESFEROCITO
secuestro y
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Ovalocitosis Hereditaria
Enfermedad Hereditaria autosmica dominante
Alteracin estructural de la espectrina
Ensamblaje deficiente del citoesqueleto
Va de Embden-Meyerhof
90-95% glucosa
Genera ATP
Mantiene medio inico
intraeritrocitario
Genera NADPH
Mantiene el hierro de
la hemoglobina en
estado ferroso
Va de la Hexosa-Monofosfato
5% de Glucosa
Genera NADPH
Reduce el glutatin
Protege el hematie de
los agentes oxidantes
Dficit de:
1- Piruvato Kinasa (95%)
2- Glucosa 6-P-isomerasa (4%)
Anemia congnita no
esferoctica de intensidad
variable
ATP
Prdida de K intracelular
Metabolismo de
la glucosa
Cuerpos de
Heinz
Defectos
enzimtico
de esta va
Metabolismo de
la glucosa
Glutation
reducido
NO
Destruccin
oxidativa de
la Hb
No Glutation
reducido
SI
Movilidad electrofortica
- Cintica de las enzimas
- Ph ptimo
- Estabilidad al calor
DEFICIT DE GLUTATION:
Glutamil cistena sintetasa
Glutation sintetasa
HEMOGLOBINOPATAS
Son trastornos que afectan la estructura, funcin o
produccin de Hb.
Son hereditarias y el 90% de ellas se deben a
sustitucin de un aminocido.
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
1.
-.
-.
-.
2.
3.
4.
5.
ANEMIA FALCIFORME
Anemia Drepanoctica
Anormalidad molecular
Hb S ( 22 6Glu Val)
Rigidez de la membrana del eritrocito
Viscosidad de la sangre
Deshidratacin por K+ y Ca+2 en el eritrocito
Eritrocitos pierden la
flexibilidad necesaria para
atravesar los capilares
pequeos
MANIFESTACIONES CLINICAS
DAO DE RGANOS:
Huesos:
Crisis dolorosas
Necrosis asptica
Propensin a la osteomielitis
Sndrome de la mano y del pie
Sistema Genitourinario:
Isosteinuria
Insuficiencia renal progresiva
Priapismo
Sistema Cardiopulmonar:
Taquicardia
Cardiomegalia y soplos
Infartos pulmonares
Sndrome torcico agudo
Bazo e hgado:
Bazo palpable (niez) y desaparece (pubertad)
Hepatomegalia e ictericia en nios, crisis
dolorosas en adultos
Sistema Nervioso:
Complicaciones neurolgicas relacionadas con fenmenos
trombticos.
Ojos: Oclusin de los vasos de la retina:
Hemorragia
Neovascularizacin
Desprendimiento
Ceguera
lceras crnicas de las extremidades inferiores
Embarazo:
Mnimas posibilidades de embarazo
Complicaciones:
Pielonefritis
Infartos pulmonares
Hemorragias perinatales
Parto prematuro
Muerte fetal
METAHEMOGLOBINEMIAS
Metahemoglobina tiene alta
afinidad por el oxigeno q no
lo libera a los tejidos
HEMOGLOBINA M
ESTRUCTURA
AFINIDAD O2
M. Boston
2 58 His
Disminuida
M. Iwate
87 His
M. Saskatoon
2 His
tir 2
Normal
M. High Park
2 2 95 His tir 2
Normal
M. Milwaukee
2 2 67 Val Glu2
Disminuida
tir 2
tir 2
Disminuida
CIANOSIS
Metahemoglobina congenita :
Mutaciones de globina que estabiliza el hierro en
estado frrico.
Mutaciones que merman las enzimas que reducen la
metahemoglobina
Metahemoglobina Adquirida
Hemoglobinas inestables
Sustituciones de aminocidos
Reducen la solubilidad
Aumentan la predisposicin
a la oxidacin
Hb inestables
Clulas picoteadas, rgidas,
de supervivencia corta
Requiere de:
Anemia Hemoltica
- Transfusin
- Esplenectoma
Viscosidad
sangunea
Estimula:
Extremos:
Hto: 60-65%
- Eritrocitosis
- Eritopoyesis
Liberacin de O2 a los
tejidos a los niveles
normales de PO2
Hipoxia tisular
Hto: bajo
Pseudoanemia
Desaturacin capilar de
Hb
Cianosis
HEMOGLOBINOPATAS ADQUIRIDAS
Las ms importantes:
Carboxihemoglobina
El CO tiene mayor afinidad por
la Hb que el O2
Paciente con color rojo
cereza
Produce:
-Hemorragias focales
-Infiltracin perivascular
-Necrosis focal
Reduce el suministro de O2 a
los tejidos
CAUSAS
EXTRINSECAS DE
HEMLISIS
HIPERESPLENISMO
El bazo es muy eficaz para atrapar y destruir a los hemates que
tienen mnimos defectos
Esplenomegalia
2.-
SIGNOS Y SINTOMAS
CONSIDERACIONES GENERALES
Deficiencia en capacidad
transportadora de O2
Trastornos en la funcin
rganos y tejidos
Gran variedad de
sntomas
Depende de
Paciente
Rapidez de
aparicin
Gravedad
SIGNOS Y SINTOMAS
ANEMIA + ENF.
AFINES
Arteriosclerosi
s + anemia
Anemia
disminuye aun
mas el aporte
de O2 :
isquemia
miocardio :
dolor torcico
Vit. B 12
Dolor de lengua,
entumecimiento
, parestesias de
extremidades,
diarrea
EFECTOS DE ANEMIA
SOBRE DIVERSOS
ORGANOS
Anemia
grave
de inicio
repentin
o
Infarto
miocardio,
cerebral,
intestinal
SINTOMAS
CONSTITUCIONALES
PALIDEZ Y CAMBIOS DE PIEL
APATIA Y LASITUD
DEBILIDAD Y FATIGA
Lecho Ungueal :
plido
APARATO CARDIOVASCULAR
ERITROCITO
Afinidad de Hb por el
O2
ADAPTACIONES
CARDIOVASCULARES A LA
ANEMIA
CORAZON
Grado de anemia
Volumen de eyeccin
y FC, viscosidad y
RVP
Gasto cardiaco para
mantener consumo
normal de O2
VASCULATURA PERIFERICA
Redistribucin de
sangre
Variacin en el grado de
constriccin de
pequeos vasos
Corazn, msculos y
cerebro
Manos,
riones
SINTOMAS Y SIGNOS
CARDIOVASCULARES
ANEMIA LEVE A
MODERADA
ANEMIA GRAVE
No sntomas
cardiovasculares en
reposo
Disnea, taquicardia y
palpitaciones.
Disminucin de la
tolerancia al ejercicio
Mareo postural y
sncope
CAUS
A
Masa celular
eritrociaria
Viscosidad
sangre
Impulso apical
Pulsos perifricos
saltones
Taquicardia
Volumen de eyeccin
y FC
GC
SOPLOS
CARDIACOS*
(hmicos)
VISCOSIDAD
SANGRE
VELOCIDAD DE
FLUJO SANGUINEO
TURBLENCIA AL PASO
POR VALVULA
PULMONAR
SOPLO SISTOLICO
(proto o meso)
CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICO
S*
ANEMIA LEVE
ANEMIA GRAVE
No alteracin
electrocardiogrfica
Depresin de
segmento
ST o
Aplanamiento
inversin de ondas T
Si existe, es por
cardiopata de fondo
*Slo en 10% de
pctes.
Se corrigen al
corregir anemia
Soplos cardiacos
intensos
ANEMIA
DREPANOCITICA
Dolores
lancinantes en
articulaciones
Oclusin de
pequeas arterias
pulmonares
INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA
INFARTO DE
MIOCARDIO
APARATO GASTROINTESTINAL
ANEMIA
PERNICIOSA
GLOSITIS DE
HUNTER
Vesculas o
pequeas
ulceras
QUEILOSIS
ANEMIA
FERROPENICA
QUEILITIS
DISFAGIA
ANEMIA APLASTICA
Epitelio de
lengua lisa,
depapilada
Color rojo intenso
en dorso de lengua
Lesiones ulceradas y
necrticas en boca,
faringe y recto
APARATO GENITOURINARIO
MUJERES
HOMBRES
ALTERACIONES
MENSTRUALES:
amenorrea,
menorragia (a veces)
ANEMIA
DREPANOCITICA
Hematuria macro o
microscpica
Isostenuria
Disminucin de la
libido
SISTEMA NERVIOSO
CEFALALGIA
ANEMIA
DESVANECIMIEN
TO
TINNITUS
HIPOXIA DEL
SISTEMA
NERVIOSO
INQUIETUD
IRRITABILIDAD
INCAPACIDAD PARA
CONCENTRARSE
VERTIGO
ANEMIA
PERNICIOSA
Metabolismo normal
de tejido nervioso
Cambios
degenerativos en
nervios perifricos y
en encfalo
Parestesias (1ra
manifestacin)
Degeneracin de
columnas dorsal y
lateral de mdula
espinal
Alteracin
sensibilidad al tacto
T y dolor intacta
SIGNOS CONSTITUCIONALES
Anemia
perniciosa grave
FIEBRE
Leucemia
mielgena
crnica
Esplenomegalia,
hepatomegalia,
crecimiento de
ganglios linfticos
ICTERICIA
Leucemias
Linfomas
malignos
Anemias
hemolticas
ANAMNESIS
Anamnesis
ANAMNESIS
Cuestionario
Forma de inicio y
duracin :
Nacimiento
Edad
media
Cualquier
edad
Talasemia
Anemia perniciosa
Dficit de folato
o de Fe
Presenta o padece ?
Sntomas acompaantes
Dificultad respiratoria
Palpitaciones
Cansancio
Cambios de coloracin en heces
Diarreas o estreimiento
Fiebre
Tipo de orina
coloracin
Sntomas acompaantes
Dolor epigstrico ,
que mejora con los
anticidos
Dolor torcico de
esfuerzo
Dolor de las
pantorrillas al caminar
Malestar abdominal
Sntomas acompaantes
Mujeres
Con que frecuencia
tiene las
menstruaciones?
Cuantas toalas utiliza al
da en cada periodo?
Cul es ?
Su dieta diaria
Ingesta de alcohol
Qu productos de limpieza
utiliza?
Factores yatrgenos
Antecedentes personales
Le han hecho anlisis de sangre , heces, un aspirado
medular, una radiografa de estmago, de intestino
Cundo? con qu frecuencia?
Procesos:
ulcera pptica
Hepatopata crnica
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
A. Recuento de eritrocitos
. Hemoglobina :
Adultos
Nios
Anemia:
Leve: 9- 11 g/100 ml
Moderada: 7-9 g/100 ml
Severa: < 7 g/100 ml
Hematocrito
Varones:41-51 %
Mujeres:37-47%
Leve: 33-27
Moderado: 26-21
Severo: <20
INDICES ERITROCITARIOS
Volumen corpuscular medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC)
INDICE
VALOR NORMAL
VCM
90 +- 8 fL
HCM
30 +- 3 pg
CMHC
33 +- 2 %
C. Recuento leucocitario
Frmula
D. Morfologa celular
Tamao celular
Contenido de Hemoglobina
Anisocitosis
Policromasia
Edad
Sexo
El embarazo
Tabaquismo
La altitud
Anisocitosis
Microcitosis
Macrocitosis
Megalocitosis
Esquistocitos
Dianocitos
Drepanocitos
Dacriocitos
Eliptocitos
si la respuesta de
reticulocitos es mayor
de 2 o 3 veces su valor
normal
RECUENTO DE RETICULOCITOS
Para poder hacer estos tipos de estimaciones se necesitan hacer 2
tipos de correcciones:
1era : Permite ajustar
el recuento de
reticulocitos segn el
nmero reducido de
eritrocitos circundantes.
% de ret corregido=
% de ret (Hb de pcte/Hb
normal)
Anemia
Recuento
de
reticulocitos muy
elevado.
A)
B)
C)
Saturacin de transferrina
Valores normales: 25 50 %
BIOPSIA
En la biopsia se estudia la
celularidad y la morfologa.
En el frotis de mdula sea se tie para estudiar la
presencia de reservas de hierro o del propio hierro en
los eritrocitos en desarrollo.
Se pueden observar pequeos grnulos de ferritina
en el 10-20% de los eritroblastos en desarrollo
(sideroblastos).
MUCHAS
GRACIAS