COMPLICACIONES MEDICAS Y

QUIRURGICAS DEL EMBARAZO

CARDIOVASCULARES- NEUROLOGICASENF TEJIDO CONECTIVO

ENFERMEDADES
CARDIACAS Y
EMBARAZO

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Generalidades

Lamayoradeanormalidadescardiovascularesexistenantes
delaconcepcin.
El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la
concepcinymantenersedurantelagestacin.
Afectadirectamentelasaluddedosindividuos:Madre-Nio.
Causaindirectamasfrecuentedemortalidadmaterna

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos
1.Establecerprioridadesdesalud

La seguridad materna es la

mximaprioridad.
Elbienestarfetaldebeconsiderarse,perodebenutilizarselos

procedimientos y medicaciones necesarias para proteger a la

madre.

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos
2. Proveer consejera: La mujer y su familia deben entender su
cardiopata.
Casos en que la gestacin debe evitarse o, si ocurri,

debeserinterrumpida.
Entenderelpotencialdeprdidafetalydeanormalidades

enelneonato.

Limitar la actividad fsica ( menor de la que causa

sntomas)
3.Balancearlospotencialesriesgosybeneficiosdeprocedimientos
diagnsticos

Seguros:EKG-Ecocardiografa
Diferidos:RadiolgicosyRadionucleares(salvo
absolutamentenecesarios)

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL

EMBARAZO
VolumenMinuto

- Aumentahastael30-50%(4.5l/min----->6l/min)
- debido:ResistenciavascularyPA
Vol.SanguneoyPulso
- Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza hacia el 2
trimestre

- Trabajodeparto:6.2--->8.9l/min
Frecuenciacardaca: 10-15lat/min
Nohayhiperdinamiaventricularizquierda.
Hipercoagulabilidad

EPIDEMIOLOGA
La cardiopata y el embarazo: frecuencia de 2 al
4% en la poblacin general y son ms frecuentes
actualmente las cardiopatas congnitas que las
reumticas,estosedebeadosmotivos:

1) la fiebre reumtica ha bajado su incidencia con

eltratamientoantibiticoadecuadoparaproblemas
de tipo amigdalino en la infancia y 2) las
cardiopatas congnitas se diagnostican y tratan
ms tempranamente y las pacientes tienen mejor
calidaddevidayalcanzanlaedadreproductiva

EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA

CARDIOPATA
1. La gestacin afecta a la cardiopata,
sobrecargandolareservafuncionaldelcorazn
2. Aumento de los fenmenos hemodinmicos
mencionados, pero con tendencia a la
descompensacin
3. Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o
ambas.
4. Insuficiencia cardiaca con muerte sbita de la
paciente.

EFECTOS DE LA CARDIOPATA EN EL
EMBARAZO
1.Abortoen15%deloscasos.
2.Partopretrminode25al30%deloscasos.
3.Cardiopatacongnitaen10al18%deloscasos.
4.RCIUdependedelacardiopata
5. Muerte perinatal tres veces ms alta que la
poblacingeneral.
6.Sufrimientofetalcrnico.

DIAGNSTICO
Difcil:porcambiosfisiolgicos:
- Soplossistlicosfuncionales.
- Esfuerzo respiratorio se acenta y a
vecessugieredisnea.
- Edema miembros inferiores (2 mitad
embarazo).
Clnica,Rxtrax,EKG,Ecocardio.

INDICADORES CLNICOS:
Sntomas:
- Disneagraveoprogresiva.
- Ortopneaprogresiva.
- Disneaparoxsticanocturna.
- Hemoptisis.
- Sincope.
- Dolorprecordial.

Signos:

Cianosis.
Dedosenpalillodetambor.
Ingurgitacinyugular
Soplosistlico>gradoIII/VI
Soplodiastlico
Cardiomegalia
Arritmiapersistente
Desdoblamientopersistentedel2R.
Criteriosdehipertensinpulmonar.

CLASIFICACIN CLNICA (NYHA)

MANEJO
Individualizado.
Enequipo:Cardilogos,Obstetras,otros.
Limitaractividadesfsicas.
Prevenirinfecciones.
Preveniranemia.
Notabaco,nodrogas.
Manejodearritmias,hipertensin

MANEJO - CLASES I Y II

ControlPrenatal
Prevencin
y
reconocimiento
temprano de ICC ----- 40% Pactes. Clase I
desarrollanICC.

- AparicindeICCesgradual.
- Alerta:Tosyralesbasalespersistentes.
- ICC grave: episodios asfixia, disminucin de
capacidadpararealizartareashabituales

Lo que el obstetra debe ofrecerle a la mujer

embarazada con cardiopata
1. Control prenatal cada 30 das hasta la semana 31 del
embarazo, despus cada tres semanas o cuando surja
algnproblema,enformaconcomitanteconelcardilogo
2.Observar medidas generales, como:dieta baja en sodio
eingerirunacantidadsuficientedelquidosduranteelda.
3.Reposorelativoyevitaresfuerzosfsicosparaaligerarla
carga extra a la funcin cardiaca. Se recomienda el
decbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de
cabeceraelevada.
4.Prescripcindefrmacosycomplementosvitamnicosy
nutricionalesenformaespecfica.

5. Realizar el perfil biofsico del feto y complementarlo

conlacardiotocografaopruebasinestrs.
b)Lacardiotocografaopruebasinestrs:

En esta prueba es sumamente importante la

interpretacin del trazo en la forma correcta, ya que a
travsdestesetendreldiagnsticoypronsticode
la reserva fetal y se podr decidir el momento y la
formadelparto.Generalmentehabrdeinclinarsepor
la operacin cesrea para evitar un esfuerzo mayor y
posibledescompensacindelapaciente,comocuando
esporvavaginal.

Resolucin del embarazo.

Partovs cesrea.
Decisinobstetra-cardilogo-paciente.
En general el parto vaginal con adecuada analgesia y
acortarsegundaestadiodelabordepartoespreferidoen
muchospacientes
La mayor parte de las cardipatas realizan el trabajo de parto
espontneosinnecesidaddeestimulacin.
La conduccin del parto solo debe emplearse cuando sea
estrictamente necesario. Estn contraindicados los betamimticos
puesmodificanlahemodinmicayaumentanelgastocardaco.
Buscarelpartoespontneosininducirpujos.Episiotoma.

 Oxigenacinpormscaraotenedor(siesnecesario).
La anestesia de eleccin ser el bloqueo pudendo. Si se
presentan signos y sntomas de insuficiencia cardiaca se
impondr el tratamiento usual: diurticos por va
endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/dia) y digitlicos de
accinrpida.Eneltrabajodepartoesposiblerealizarla
analgesiaconperiduralcontinua.
Medirdiuresishoraria.
Control en la administracin de lquidos (no ms de 75
mL/h).
Prevencinenelpospartodeledemaagudodelpulmn.

 Despus del alumbramiento debe realizarse

examen cardiovascular, tomar pulso, presin
arterialyfrecuenciarespiratoria.
Debe evitarse toda prdida de sangre y no
administrarergonovina.Anteunaatonauterina,
emplearlaOxitocinaporvaintramuscularoen
venoclisisconcentrada(noadministrarenforma
de bolos). Si se requiere hemoterapia, solo se
debeindicarpaquetesglobulares.

 OPERACIN CESREA en los casos en que exista

contraindicacin obsttrica y/o fetal, pero con estos
cuidados:
1.Vendajedemiembrosinferiores.
2.Controlestrictodelafrecuenciacardiacayrespiratoria.
3.Oxigenacinadecuada.
4.Tratamientoantibitico.
5.Evitar intervenciones quirrgicas prolongadas y manejos
excesivosdelacavidadplvica.
6.Manejodedolorpost-operatorio

Enelpuerperio
Continuarconvendajedelosmiembrosinferiores.
Movilizacintemprana.
Anticoagulantesdebajopesomolecular.
Enoxaparinasdica(Clexane)20-.40-60mgcada24horas
(subcutnea).
Nadroparina clcica (Fraxiparine)2,850 UI cada 24horas
(subcutnea).
Aspirina.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO

MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO

A. Contraindicar o interrumpir la
Gestacin
Hipertensinpulmonar
CardiomiopatadilatadaconI.C.C.
SndromedeMarfancondilatacindelaRaiz
Aortica.
Cardiopatascongnitascianticos.
Lesionesobstructivassintomticos.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
CON RIESGO MATERNO Y FETAL
EXTREMADAMENTE ALTO

B. Consejera Prenatal y Seguimiento

Cercano
Vlvulasprotsicas
CoartacindeAorta
SndromedeMarfan
Cardiomiopatiadilatadaenmujeresasintomticas
Lesionesobstructivas.

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Shunts intracardiacos: CIA, CIV,

PCA.
Generalmente bien tolerados por la madre.
Similar cada en la resistencia vascular sistmica
y pulmonar:
No cambios en shunt.
Se prefiere la correccin quirrgica antes del
parto.

ENFERMEDADES VALVULARES

Objetivos

Profilaxis de Endocarditis.
Profilaxis de fiebre reumtica.
Anticoagulacin (Si requiere).
Manejo de las complicaciones.

HerecomesyourfooterPage29

HerecomesyourfooterPage30

HerecomesyourfooterPage31

EPILEPSIA
Y
GESTACION
GINECO OBSTETRA
FELIX CAMPOS ALCALA
HUACHO 2015

INTRODUCCION
Cifras conservadoras indican que alrededor de 50
millonesdepersonasenelmundopadecendeepilepsia.
De esta cifra un importante porcentaje corresponde a
mujeres,lamayoradeellasenedadreproductiva.
Aproximadamente 1 de cada 200 mujeres embarazadas
sufre de epilepsia . Estos embarazos son considerados
de alto riesgo por las altas tasas de complicaciones que
presentanyaseadebidoaltratamientoanticonvulsivante
oalasconvulsionesnocontroladas.

INTRODUCCION
CONVULSIN: Trastorno paroxstico del SNC
caracterizadoporunadescarganeuronalanormal
conprdidaonodelaconciencia.
EPILEPSIA: Enfermedad caracterizada por la
tendencia a dos o ms convulsiones recidivantes
noprovocadasporalgunalesinconocida.
Las crisis epilpticas: generalizadas o descarga
elctrica anormal de un determinado grupo
neuronal,loquepuedeocurrirespontneamenteo
serprovocadosporeventosexgenos;

EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO

Segunda enfermedad neurolgica ms prevalente hallada en mujeres
embarazadas(despusdelamigraa)
Aumento frecuencia de las convulsiones:
1. NivelessubteraputicosdeFACnuseas/vmitos
disminucinmotilidadGI
empleodeanticidos
aumentodelVolumenPlasmtico
induccinenzimtica
interrupcinvoluntaria
aumentodelFiltracinGlomerular

2.Cambioshormonalesaumentodeestrgenos
3.Privacindelsueoeincumplimientodetratamiento

4. Disminucindelumbralconvulsivohiperventilacin
agotamiento

EPILEPSIA Y GESTACION
90%delasmujeresconepilepsiatienenunembarazonormal;
ElRiesgoreducidodecomplicacionesobsttricayfetal

PLAN ADECUADO Y
MANEJO
TERAPEUTICO

 Sopesar el riesgo de no tratar las crisis versus el

tratamiento adecuado y los posibles efectos teratognicos
ocomplicacionesasociadasalosMACs.
- Pudiendo estas causar efectos deletreos sobre el embrin o feto, mayor
posibilidaddecomplicacionesduranteelpartoyelpuerperio

Situaciones:

- Mujer con diagnstico reconocido de epilepsia que entra

en estado de gravidez (Epilepsia y Gestacin
propiamentedichas).
- Aparicin de crisis durante la gestacin en una paciente
previamente asintomtica (crisis asociadas a evento,
desarrollo de una epilepsia, eclampsia).(Epilepsia
gestacional)

PREGUNTAS Y DUDAS
DE LA GESTANTE
Esnecesarioelusodemedicamentosantiepilpticos?
QuefectotienelosMACsobreelfeto?
Quefectoquetienenepilepsiamaternaenelfeto?
Quefectotieneelembarazosobrelaepilepsia?
Comodebesermanejadaunapacienteduranteelembarazo
yelparto?
Como debe ser manejada la paciente en el perodo postparto?

 Durante la gestacin 25-33% de las mujeres

experimentanunincrementodelafrecuenciadesuscrisis;
un 5-25% reportan reduccin de los eventos, pero la
mayora(60-83%)noinformancambiossignificativos.
No se puede definir ni pronosticar modificacin de las
crisis sobre la base de edad, raza, paridad, tipo de y
frecuencia crisis, incluso en gestaciones previas y MACs
(MEDICAMENTOSANTICONVULSIVANTES).

RIESGOS: EPILEPSIA Y GESTACIN

ComplicacionesObsttricas:
-Riesgomoderadoasevero:bajopesoalnacer,
bajo score APGAR, hemorragias, desprendimiento
prematurodeplacenta;
-MortalidadPerinatal:2-3xmayorenlosRNsde
madre epilptica; Estudio realizado tasa alta (0,48%) de natimuerto, aborto y mortalidad neonatal
CAUSASASOCIADAS???
-MortalidadReducida:adecuadomanejo.

COMPLICACIONES
OBSTTRICAS
En comparacin con las complicaciones producidas en
lasmujeresembarazadassinepilepsia,sehaencontrado
incrementode:
- Hemorragiavaginal
- Hipermesisgravdica
- Abruptioplacentaeypartoprematuro
- Contracciones dbiles durante el trabajo de parto (incremento de
partos inducidos, rotura de membranas mecnica, mayor
utilizacin de instrumentacin obsttrica y de cesreas el uso de
medicamentos analgsicos como la meperidina en el post-parto
inmediatodisminuyeelumbralconvulsivoaumentandoelriesgode
crisis).
- LosnivelessricosdeMACssuelenaumentarenelpuerperio.

EFECTOS DE LA EPILEPSIA
SOBRE EL EMBARAZO
Menorndicedefecundidad
Ciclosanovulatorios
Elevacin de prolactina en las convulsiones
tonicoclonicasyparciales
LosMACafectanelejehipotalamo-hipofisis

 EFECTOS DE EPILEPSIA SOBRE EL FETO:

-RiesgoteratognicoporlosMACs;

- Hipxia fetal: disminuicin de flujo placentrio, apna pst-ictal, Status

Epilepticus,..(cuantascrisis?Duracindelacrisis?Bradicardiafetal?);
- Injria al feto, aborto espontaneo o DPP durante convulsion sustentada
(trauma);
-Hereditariedad:2-3%.
EFECTO DE LA GESTACION SOBRE LAS CONVULSIONES:
-AlteracionesfarmacocinticasdelasMACs;

-Laprivacindelsueoylaadhesininadecuadaaltratamiento
-StatusEpilepticus:1,8%;
-LasConvulsionessonrarasduranteelparto .

MANEJO PRE-CONCEPCIONAL
Epilepsianoscontraindicacionparagestacin;
Importante una consulta pr-concepcional: riesgos de
complicaciones;
Uso de ACO x uso de MAC: disminucion del efecto
anticonceptivosistemahepticocitocromoP-450;
Suplementacin con cido flico : cido flico e fenitona
DTN; 4-5 mg/d 3meses antes de la concepcin, durante el
embarazo,continuardosisde5mg/da
Necesidad de uso de MAC: Diagnstico bien estabelecido?
Frecunciadelascrisis?DosajedeMACausar?Suspension
de riesgo de recurrncia (12-32% 6 a 12 meses pst
suspension)?

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS(FAE O
MAC O DAE)
FAEdemostradoefectoteratogenico
Nodebeabandonarsesuuso
Abandonodecisinconjunta:obstetra,neurlogoydeseo
delapaciente
Abandono temporal: epilepsia leve con crisis aisladas
abandonoenprimertrimestre,peronohayevidencia
Efectosteratogenico:radicaleslibres,isquemia,supresin
neuronaloinduccindeapoptosisanivelneuronal
FACmasrelacionados:acidovalproico,
FACMASSEGURO:carbamacepina

 Efectos de MACs(drogas antiepilepticas) sobre

feto:
-Malformaciones:riesgomayorde4-10%quelapoblacion
engeneral(2-3%);riesgopoliterapia>monoterapia;
-Malformacionesmascomunes:defectosdetuboneural,
cardacas, tracto urinrio, anormalidades esquelticas y
paladarhendido
- Riesgo aumentado de malformaciones: especfica DAE
(valproato), combinacion de drogas, histria familiar de
malformaciones,etc..
-Mecanismodeteratogenicidadnoesbienconocido:dao
oxidativoalDNA,antagonismodelcidoflico..

 MalformacionesxMACsmascomunes:
- VALPROATO / DIVALPROATO (1500mg/dia): defectos
detuboneural,cardiopatias,malformacionesurogenitales,
esquelticas,craniofaciales,dismorfismosfaciales;
-FENITONA:paladarhendido,malformacionescardacas
ygenitourinrias;
-FENOBARBITAL:malformacionescardacas,orofaciales
egenitourinrias;
-CARBAMAZEPINA:espinabfida(0,9%),asociadacom
una menor ocurrencia de malformaciones congnitas
(0,2%);massegura;

 - LAMOTRIGINA(200mg/dia): 2,7-3,2% malformaciones

despusdelaexposicinduranteelprimertrimestredeMAC
-OTRASMACs(gabapentina,topiramato,pregabalina..):
informacioneslimitadasalosriesgos,peroconpoliterapia;
-Alteracionesalargoplazo:
*Funcinneurolgicaycognitiva

delnio;
* Riesgos aumentados en politerapia o
monoterapiaconvalproato;
*NECESIDAD de ESTUDO PROSPECTIVO!!!

EpilepsiayGestacin

Sndromes fetales por medicamentos anticonvulsivantes

Signosdeestossndromessoncomunesentres,afectanen
su mayora la parte central de la cara y microcefalia, por lo
que en la actualidad se habla de un sndrome
anticonvulsivante fetal comnatodoslosMACs.
Conrelacinalosnuevosmedicamentosanticonvulsivanteso
de segunda generacin, existen trabajos sobre su uso y
posibilidad de teratognesis en el embarazo de la mujer con
epilepsia (gabapentin, vigabatrim), en general se cree que
tengan los mismos riesgos y complicaciones vistos con los
MACstradicionales.
Todos los MACs estn en categora C o D. (Felbamato,
Gabapentn, Lamotrigina, Oxcarbazepina y Topiramato estn
enlacategoraC, Defectosdenacimientoenanimales,pero
nosehanrealizadoestudiosenhumanos).

MANEJO EN LA GESTACION Y PARTO

Suplementaciondecidoflico:objetivomanter4mg/ml,
principalmentedurantelaorganogenesis
Considerandoque:
-Meningomielocele=4sem
-Lbioleporino=5sem
-Defectoseptoventricular=6sem
-Paladarhendido=10sem
Screeningdemalformaciones(AFPsricooamniocentesis
para AFP entre 16-18 sem e US entre 18-20 sem);
amniocentesisc/5%riesgodeaborto;

 El Nvel Srico y reajuste de MAC: epilepsia refractaria al

tratamiento propuesto; Nivel Serico de MACs se deben
realizar em sem 5-6, semana 10 y despues de cada
trimestre(porlomenos);exceptoc/lamotriginaeoxcarba,
mayorfrecunciadedosis;
SuplementocomvitaminaK:ltimomesdegestacion;1020mg VO al dia; pctes que usan de Carbamazepina,
Fenobarbital o Fenitoina (degradacion oxidativa de vit K,
impidiendo la produccion de factores de coagulacin
dependientes);
Se indica Parto por Cesrea: frecuencia aumentada de
crisis 3 trimestre o histria prvia de Status Epilepticus
durantestresssevero;

MANEJO EN EL PUERPRIO
Reajuste de dosis: retornar a dosis inicial prconcepcion; reducir o aumento de nvel srico de
MAC en las primeras semanas post-parto; ex:
lamotrigina(clearance=NS);
Debe ser avisada de importancia de reposo,
sueoylasumisinauntratamientoadecuado;
Precauciones en cuanto a riesgo de presentar
crisisconvulsivacuandoesteconelRNporloque
esnecesariounacompaante;

LACTANCIA MATERNA

No existe contraindicacin para la lactancia, a pesar de

que todos los medicamentos antiepilpticos estn
presentes
en
la
leche
materna.
La
carbamacepina,difenilhidantoinayelcidovalpricoson
considerados compatibles con la lactancia segn la
AcademiaAmericanadePediatra.
Precaucin en pacientes bajo tratamiento con
fenobarbital,primidonaobenzodiacepinzas,debidoalos
riesgos de sedacin y depresin respiratoria a nivel
neonatal. Se recomienda la suspensin de la lactancia
cuando ocurre sedacin del recin nacido, con
repercusinsobrelacurvadepeso

Conductaenlaprimeracrisisenlagestacion:
- Avalar existencia de condiciones asociadas a la
gestacioncomocausa;
- Considerar examenes de neuroimagem
dependendo de la fase gestacional (riesgo no
interfierelanecesidaddelexamen):sesugiereevitar
RM en el primer trimestre, dependiendo de la
indicacionclnica(riesgoxbenefcio);evitargadolneo
(efectosadversosfetalesenestudosanimales).

CEFALEA Y EMBARAZO
INTRODUCCION
Msdel90%tienenundolordecabezapre-existente
Menosdel10%desarrollandolordecabezadenuevaaparicin
Lamigraamejoraen2decada3embarazadas,enel30%semantieney
5%empeora.
FACTORESDERIESGODEMIGRAADURANTEEMBARAZO
IMCpregestacional>25
<5hrssueoporlanoche
Desempleo
Depresin
Asma
HTA
(1)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437445
(2)Migraa y gestacin: una relacin compleja, Hospital Universitario Marqus Espaa, Rev Neurol 2010

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEASPRIMARIAS
Migraaycefaleatensional
Generalmenteduranteel1semestre
Mejoradurantelasltimasetapasdelembarazo(aprox50-80%migraay
30%tensional)
CEFALEASSECUNDARIAS
Encualquiermomentoduranteelembarazo,msfrecuentementeeneltercer
trimestre.
Causas:ACV,trombosisvenosacentral,malformacionesarteriovenosas,TU
cerebral,hipertensionintracranealbenigna

Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl

Bushnellb, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437445

MANEJO NO FARMACOLGICO

Dieta:
- Evitarlahipoglicemia
- Reconocercomidasquepuedandesencadenarcefalea
- Adecuadahidratacin

Sueoadecuado(>6hrs)
Evitarsituacionesestresantes
Ejercicioaerbicomoderado
Nofumar
Acupuntura
1.Non-pharmacological management of migraine during pregnancy Gisella Airola Neurol Sci (2010) 31 (Suppl 1):S63S65
2.Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb, Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437445

MEDIDAS FARMACOLGICAS

Manejar:
- Cuadroagudoyprevencin

Evaluarsunecesidadsegn:
- Frecuencia(>2vecesalasem)
- Intensidaddelamigraa
- Duracindelossntomas
- Sntomasasociados
- Gradodediscapacidad
- Interferenciaconlasactividadesdelavidadiaria.

Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437445

TRIPTANES
ClasificacinCdeacuerdoaFDA.
Investigacin ms reciente: no existen casos de teratogenia
secundariosasuuso.
ElmasindicadoenlosestudioseselSumatriptan
Usado durante el segundo y tercer trimestre ha presentado casos de
hemorragiapostpartoporteroatnico
ERGOTAMINA
Contraindicacin basada en estudios que demuestran disminucin
importante del flujo uterino hipoxiafetalyRCIU(1).
Existenreportesdecasosdemalformacionesespecificasrelacionadas
ausodeergotamina
Migraine in Pregnancy Elizabeth Loder, M.D., M.P.H. Neurological Issues in Pregnancy; Guest Editor, Autumn M. Klein, M.D., Ph.D.
DOI 10.1055/s-2007-991121. ISSN 0271-8235
Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs 2003;17:17

AINEs

En general, se evita uso en embarazo, particularmente durante 3er

trimestre(cierreprecozductoarterioso)
FDA:Cenel1y2trimestreylacategoraDeneltercertrimestre
Paracetamol(claseA)eficaciaes<10%enmigraa
Frmacos que se deben evitar: Inhibidores de sntesis de PGs (AAS,
Indometacina)

- AAS en bajas dosis y ocasionalmente puede ser

usada.
AINEs menos potentes: Ibuprofeno, se puede administrar con
seguridadenprimertrimestre.
(1) Migraa y gestacin: una relacin compleja, Hospital Universitario Marqus Espaa, Rev Neurol 2010
(2)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437445

BARBITRICOS Y BENZODIAZEPINAS

Limitacinasuusomejoravalada.
Frecuentementeasociadasaabuso.
BZD:Sd.Abstinencianeonatal
Barbitricos:Efectosendesarrolloneurolgico.
OTROS
Productosnaturalespocoestudiados.
HierbadeSantaMara:posibleteratogenia
Metoclopramida,domperidona,proclorperacina,clorpromacina:Exposicin
sinasociacinriesgosignificativodemalformacionescongnitasmayores
NuseastratadasconVitB6:sinevidenciadeteratogenia
-Terapiacombinadamsefectiva.
Reinisch JM, Sanders SA, Mortensen EL, Rubin DB. In utero exposure to phenobarbital and intelligence deficits in adult men.
JAMA 1995;274:15181525
Holmes LB, Coull BA, Dorfman J, Rosenberger PB. The correlation of deficits in IQ with midface and digit hypoplasia in
children exposed in utero to anticonvulsant drugs. J Pediatr 2005;146:118122

OTROS

Opiaceos: categoria C, eficacia limitada, riesgo de dependencia

maternayfetal
Corticoides:enocasionessontilesparalosataquesprolongadosde
migraa.

- Prednisona v/s Dexametasona porque la ltima

atraviesaplacentamsfcilmente.
- Evidencia: 1er trimestre, no hay riesgo teratognico
importante.
(1)Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a
prospective controlled study. Reprod Toxicol 2004;18:93101
(2)Leung TN, Lam PM, Ng PC, Lau TK. Repeated courses of antenatal corticosteroids: is it justified? Acta Obstet Gynecol Scand
2003;82:589596
(3)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb, Current Opinion

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Beta-bloqueadores (Propanolol*, timolol) preferido como terapia preventiva de la

cefalea en embarazadas. FDA: Clase C.Se han reportado eventos adversos,
principalmenteretardodelcrecimientointrauterino
Antiepilepticos:
- Topiramato(claseC)DE2LINEA,Evitaren1trimestre
- Ac.Valproico(claseD)NORECOMENDADO
- Menorriesgoenmonoterapiaybajasdosis
Antidepresivos
- De2linea,amitriptilinayfluoxetinasolorecomendadoenel2trimestre,claseC
- RiesgodeHTpulmonarprimariaenelRN

Buchanan TM, Ramadan NM. Prophylactic pharmacotherapy for migraine headaches. Semin Neurol 2006;26:188198
Pfaffenrath V, Rehm M. Migraine in pregnancy: what are the safest treatment options? Drug Saf 1998;19:383388

CEFALEA POST PARTO

PRIMARIA:migraaytensional
SECUNDARIA:Cefaleapostpuncindural,trombosisdesenovenoso,
ACV
Incidenciaglobalesdifcildedeterminar(cefalealevesnosereportan)
39%reportaroncefaleaenla1semanapostparto,lamayoraes
tensional,4,7%postpuncion,8,1%causaindeterminada(Canada,
cohortes)
34%migraasrecurrentesenlaprimerasemanapospartoyel55%enel
primermes(Estudioprospectivoitaliano)

Postpartum headache, A.M. Klein, E. Loder, Department of Neurology, Harvard Medical School, Boston, MA,
USA, 2010

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO

CONECTIVO Y EMBARAZO
Las enfermedades del mesnquima se agrupan bajo una patogenia similar y
corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reaccin de
hipersensiblidad de tipo III. Las enfermedades del mesnquima ms importantes
son:

1.Artritisreumatoide
2.Lupuseritematosogeneralizado
3.SndromedeSjgren
4.Panarteritisnodosa
5.Polimiositisydermatomiositis
6.Esclerodermiaoesclerosisprogresivageneralizada
7.Enfermedadmixtadeltejidoconectivo

DEFINICIN
Tambindenominadascolagenopatasoreumticas
Grupo de
inflamacin.

entidades

sistmicas

caracterizadas

Etiologadesconocida
Patogeniaautoinmune
Puedetenercompromisomultisstemico
Conpreferenciaalsexofemeninoenedadreproductiva

por

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad autoinmune sistmica inflamatoria crnica,
Seasociaconlapresenciadeanticuerpospatognicos
queresultanenformacindeinumnocomplejosydao
tisular mediado por complemento, por lo que puede
afectar diferentes rganos y sistemas y que se
caracteriza por discurrir a brotes con periodos
alternantesderemisinyactividad.Cursoypronstico
variables
Eslaenfermedadautoinmunequeconmayorfrecuencia
coincideconlagestacin.

79

ETIOPATOGENIA
Factoresgenticos:Determinados HLAse vinculanal
lupus: DR2 y DR3 . Se hereda, por lo tanto, la
predisposicinadesarrollarlupus
Factores hormonales: Los estrgenos facilitan la
aparicin de enfermedades autoinmunes porque son
estimuladores de linfocitos B, que son los
responsablesdelaproduccindeAc
Factoresambientales:RUV,infeccionvirica,embarazo

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Frecuenciadeactivacionvariablede7-70%
Episodios
leves
con
alteraciones
musculoesquelticasyhematolgicas.

mucocutneas

Activacinesmasfrecuenteeneltercertrimestreoenelpostparto.

Complicaciones obsttricas del LES

oPerdidagestacional(aborto:20%omuertefetal)
oLarestriccindelcrecimientointrauterino(35%)
oLaprematuridad(33%)
oLapreeclampsia(13%)(administracindebajasdosisdeaspirina)

81

LES Y RESULTADOS MATERNOS

ELESTADODELEMBARAZOESMEJORSI:
1.Actividadestable6mesesantesdelaconcepcion.
2.Nohayafeccionrenalactive.
3.Nohaypreeclampsiaagregrada.
4.Nohaydatosdeactividadadeanticuerpoantofoslipido.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Complicaciones maternas
Brotelpico(Noestabsolutamenteestablecidoqueelembarazo
provoqueunincrementoenlaactividadlpica).
Nefropata (depende fundamentalmente del estado de actividad
quepresentalaenfermedadenelmomentodelaconcepcin)
Complicaciones Fetales
Bloqueocardiacocongnitoylupusneonatal

83

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Manejo de la paciente embarazada con LES

1. Valoracinpreconcepcional:Estimacindelriesgode
complicaciones.
ContraindicacionesdeembarazoenmujeresconLES
Hipertensinpulmonargrave
o Enfermedadpulmonarrestrictivagrave
o Insuficienciacardiaca
o Fracasorenalcrnico
o PreeclampsiagravepreviaoHELLPapesardetratamientoconaspirinaoheparina
o Ictusenlos6mesesprevios
o Brotegravedelupusenlos6mesesprevios

85

CONTROL PRENATAL
Idealmentecontrolpreconcepcional
Diagnsticoprecoz
Manejodetercernivel
Manejomultidisciplinario
Visitasmdicasfrecuentes
DeterminaractividadclnicadeLES
Determinaractividadserolgica
Estudiodesedimentourinarioypruebasdefuncinrenal(identificarnefropatialpica)
Auscultarlatidocardacoencadavisita
USGentre18y20sembuscandodefectosdeconduccincardaca(bloqueocardiaco)
Perfilbiofisicodesdelasemana28,evaluacindoppler.
Tratamientoadecuado.

TRATAMIENTO DEL LES

ProteccinSolar,educacin,infeccin,fertilidad
AINES
Corticosteroides - topicos, baja dosis o alta dosis
(oral/IM/IV)
Antimalricos(hidroxicloroquina)
Inmunosupresores
-
ciclofosfamida,
azatioprina,
ciclosporinaA,metotrexate
EMBARAZO:
Primigestas o con embarazos previos normales: No dar
tratamientoodosisbajasdeaspirina.
Conprdidasprevias:DosisbajadeaspirinaoHBPM.
Prdidasrecurrentes:AspirinaoHBPMmasPrednisona.

MEDICAMENTOS

CORTICOESTEROIDES

CONTRAINDICADOS
AINES

ASPIRINA

CLORAMBUCIL

HIDROXICLOROQUINA

METOTREXATO

AZATRIOPINA

CICLOSPORINA

ALFAMETILDOPA

BLOQUEANTESBETA

HIDRALACINA

BLOQUEANTESDE
CANALESDECALCIO

PERMITIDOS

IECA

Lactancia
La lactancia materna es la
mejor
opcin
de
alimentacin en el neonato
y, por lo tanto, se debe
animar a la madre a
administrarla, siempre y
cuando
no
existan
contraindicaciones.
89

PARTO Y PUERPERIO
Lasindicacionesdelavadelpartoaelegirenestaspacientesnodifieren
aladelasdemspacientes.
Determinacindetiemposdecoagulacin,hemogramacompleto,
Pruebasdecoagulacinsecorrigen
Se suspende aspirina al menos 8 das. En literatura menciona 24 horas
previas.
El parto y el puerperio es un momento clave en el seguimiento de estas
pacientes. El parto puede ser el desencadenante de nuevos problemas,
comoeldesarrollodeunbrotelpicoodeunatrombosis(tromboprofilaxis).
Enelpostpartoreiniciarcontratamientoprevioalembarazo
Nohaycontraindicacionesparalalactanciamaterna.

CONTRAINDICACIONES PARA EL
EMBARAZO
HTAPULMONARGRAVE:ENF.PULMONARRESTRICTIVA.
INSUFICIENCIARENALGRAVE:CREATININAARRIBADE2.8:PEG,
SDHELLP
BROTE LPICO GRAVE 6 MESES PREVIOS: INSUFICIENCIA
CARDIACA.

SNDROME
ANTIFOSFOLPIDO
Es reconocido como una causa de hipercoagulabilidad
adquirida
Estado en el cual el cuerpo produce una gran cantidad de
anticuerpos contra los fosfolpidos de las membranas
celulares,concarganegativa.
Puedeserprimarioosecundario
Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o prdidas
fetalesrecurrentes.
PresenciadeAnticuerposAntifosfolpidos:
AnticuerposAnticardiolipinas
AnticoagulanteLpico

SNDROME ANTIFOSFOLPIDICO

Trombosis venosa recurrente

Trombosisvenosaprofunda

Tromboembolismopulmonar

Trombosis arterial recurrente

Infartodemiocardio

Stroke(accidentecerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazo

Prdidasfetalestempranasotardas

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF

1) CRITERIOS CLINICOS
MORBILIDADENELEMBARAZO

-Tresomsabortosespontneosconsecutivosynojustificadospor
otrosmecanismosyexcluidascausascromosmicasmaternaso
paternasuhormonalesoanatmicasmaternas
-Unaomsmuertesfetales(10omssemanas)inexplicablesconfetos
normales
-UnoomasNacimientosprematurosenlasemana34oanteriorespor
I)eclampsiaopreeclampsiaseveraoII)insuficienciaplacentaria
TROMBOSISVASCULAR

1 o ms eventos clnicosdetrombosisarterial,venosaode
pequeosvasosencualquierrganootejido(confirmadopor
estudiosporimgenesohistopatologa)Paralaconfirmacin
histolgicadebehabertrombosissininflamacindelapared
vascular

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF

2) CRITERIOS DE LABORATORIO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS

IgG o IgM (ttulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o ms

ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por
metodo de ELISA standarizado
ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI

IgG o IgM ( ttulo > percentilo 99 en dos o ms ocasiones con 12

semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA
standarizado
ANTICOAGULANTE LPICO

(en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia)

determinado segn la Sociedad Internacional de trombosis y
hemostasia.

ASOCIACIN CON EL EMBARAZO

Mayorpredisposicinafenmenostromboemblicos.
LosAAFseunenalasplaquetasgenerandoagregacinplaquetaria
Aumentan la liberacin de tromboxano y disminuyen la anexina v.
favoreceneldaoendotelial.
Fenmenosvascularespredisponenafracasoenanidacinycrecimiento
fetal,
Conllevaaunaisquemiaplacentaria.
Prdidasrecurrentes
Mayorincidenciadepartopretrmino(sinttoslo10%lleganatrmino)
RCIUsevero
bitosfetales(asociadoaabruptiodeplacenta)

CONTROL PRENATAL

Visitasfrecuentes
15- 20 sem buscar Hipertensin,
proteinuria,anomalasfetales.
18-20sem:USGfetalcada4semanas
PBFYDOPPLERdesdelasemana28.
Instaurar un tratamiento adecuado
segntrimestre.

TRATAMIENTO DEL SAAF

PACIENTES ASINTOMTICOS
a)Disminuir los factores de riesgo de enfermedad vascular:
(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad fsica
adecuada , evitar anticonceptivos orales , controlar presin
arterial , no fumar)
b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/da
En pacientes asintomticos con niveles altos de
anticardiolipinas clase Ig G o con actividad de anticoagulante
lpico persistente , especialmente en aquellos con otros
factores de riesgo agregados
d) Heparina de bajo peso molecular subcutnea
En pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga, reposo
en cama por largo tiempo y/o durante el puerperio

TRATAMIENTO Y MANEJO

Duranteelembarazo,losresultadosperinatalesmejorancon
elusode:
Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) va
subcutnea.
Acidoacetilsaliclico100mg/daoral.Unavezestablecidala
vitalidadembrionaria(5a7semanasdeamenorrea).
- Adicionalmente administrarse al menos 1 g de calcio diario
debidoalefectoosteopnicodeheparina

ARTRITIS REUMATOIDEA - EMBARAZO

Enfermedadinflamatoriaautoinmunequeafectalamembranasinovialde
lasarticulaciones,lamembranasinovial,seinflamacomoresultadodeun
proceso complicado en el cual el sistema inmunolgico del propio
organismoseatacaasimismo.
Frecuencia1a2%
Es2vecesmasfrecuenteenlasmujeres

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE A.R.

Rigidezmatinal
Dolorysensibilidadenporlomenosunaarticulacin
Tumefaccindurante6semanascomominino
Tumefaccinarticularsimtrica
Ndulossubcutneos
Osteoporosisperiarticular
Pruebadefactorreumatoideopositiva
Escasaprecipitacindemucinaenliquidosinovial
LABORATORIO:Pruebadelatexpositiva,anemia,VSGacelerada

ASOCIADO AL EMBARAZO
Aproximadamente el 70% de las mujeres con AR
experimentan una mejora en los sntomas durante el
comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de
seissemanasdespusdelparto.
PuedeestarasociadoaRCIU,insuficienciauteroplacentaria
La artritis reumatoide no suele presentar serios problemas
cuando coexiste con el embarazo, ya que las formas con
manifestacionessistemticasnosuelenaparecerenedades
frtiles.
Elcursodelaenfermedadnossemodificabsicamenteylas
recurrenciasenelpuerperiosonhabituales.

Tratamiento en el embarazo
Por lo general no necesitan
tratamiento. Si una paciente est en
tratamiento,
debe
suspenderlo
previamente; y s queda embarazada
debe consultar al reumatlogo y
gineclogo.
En el puerperio puede reactivarse la
enfermedad, por lo cual debe ser
supervisada.
Puede utilizarse AINES hasta 6
semanasprevioparto.
Elacetaminofenesbastanteseguro

ESCLERODERMINA Y ESCLEROSIS
PROGRESIVA SISTEMICA

Trastorno que se caracteriza por alteraciones inflamatorias, fibroticas y

degenerativasanivelvascular,sinovial,piel,tractodigestivo,corazn,pulmonesy
riones
Sintomatologa:
FenmenodeRaynaud
Tumefaccindelapieldelosdedos
Doloryrigidezarticular
Miositis
Disfagia,esofagitispptica
Fibrosispulmonarymiocrdica
Enfermedadrenal

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ESCLERODERMIA Y EMBARAZO

Lacoexistenciadeesclerodermiayembarazoespocofrecuente.
El embarazo puede influir de forma negativa en el curso de la
enfermedad;algunasdelascomplicacionesson:
Dificultadesparalaexpulsinenelmomentodelparto,
Incrementodelaconstipacin,esofagitisydeladisfagia,
Insuficiencia cardaca e incremento de la disnea secundaria a
hipertensinpulmonar.
El desarrollo de insuficiencia renal, que puede ser rpida y grave si
preexistelesinrenalyqueseacompaadehipertensinmaligna.
Ante una preeclampsia o eclampsia que no responden al tratamiento
habitual, la esclerodermia ha de ser la primera posibilidad a tener en
cuentadentrodeldiagnsticodiferencial.

ESCLERODERMIA EMBARAZO : CONTROL

PRENATAL
Manejomultidisciplinarioydetercernivel
Serecomiendaunaevaluacinquincenalhastaeltercertrimestre,ydespus
semanal.
Dicha evaluacin comprendera un examen cardiopulmonar detallado,
monitorizacin de la tensin arterial, examen de la funcin renal y del
aclaramiento de creatinina (clearence de creatinina) en orina de 24 horas,
controldepeso,delossntomasdigestivosydelestadonutricionalyrealizacin
deuntratamientosintomticodelosproblemasmusculosquelticos.
En el momento del parto es conveniente la reduccin de los anestsicos
locorregionales. La anestesia general puede comportar complicaciones si la
madre presenta lesiones orales o esofgicas, y es de alto riesgo si hay
alteracin de la funcin renal o hipertensin pulmonar.

SNDROME DE SJGREN I
Concepto

Trastorno inmunolgico caracterizado por una

destruccinlinfocitariaprogresivadelasglndulas
exocrinas. Consiste en hipertrofia parotdea y
lacrimal,queratoconjuntivitisseca,vaginitissecay
xerostoma. A menudo est asociado con
trastornosautoinmunitarias.
108

SNDROME DE SJGREN II
Efectos del sndrome en la paciente embarazada
A menudo est asociado con trastornos
autoinmunitarios Tto de la enfermedad del tejido
conectivoasociada.
Estaspacientestienenmayorriesgodeprdidafetal
ydelupusneonatalenloshijos.

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DERMATOMIOSITIS- EMBARAZO

El embarazo tiene buen pronstico cuando la DM est

clnicamenteinactiva.
Se ha encontrado restriccin del crecimiento intrauterino, la
morbilidad y mortalidad fetal, que va en paralelo con la
actividaddelaenfermedad
El tratamiento durante el embarazo se limita a administrar
corticosteroidesyazatioprina
El manejo de primera lnea es con corticoides con
prednisona,condosregmenes:dosisaltas(40-100mg/da)
ydosisbajas(7.5a30mg/da)

CONCLUSIONES

111

112