HISTORIA CLNICA

LA HISTORIA CLNICA
Es el documento mdico legal que
contiene
todos
los
datos
psicobiopatolgicos de un paciente. Es
importante reiterar el valor legal, es decir
sujeta a los preceptos o mandatos de la
Ley en cuanto a la veracidad de su
contenido.

. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA

1. Recopilar informacin sobre el paciente.
2. Reflejar la evolucin del paciente. Las
anotaciones deben ser concisas y
claras, y deben ir firmadas para as asegurar
la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la investigacin y
educacin del equipo de salud.
4. Servir de soporte legal (es el documento
sanitario que se utiliza en losjuicios).

HERRAMIENTA BSICA
Escrita, ordenada (clara , precisa,
detallada) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares)
es el arte de ver, or, entender y
describir la enfermedad .
el camino del progreso de la medicina
est empedrado de historias clnicas.

OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender
Aprender la
la base
base terica
terica de
de la
la forma
forma
de
de adquirir
adquirir informacin
informacin acerca
acerca de
de los
los
individuos,
individuos, sanos
sanos oo enfermos,
enfermos, que
que
solicitan
solicitan atencin
atencin mdica.
mdica.

ENTREVISTA RELACION MEDICO-PACIENTE

Saludar al paciente y establecer una
relacin armnica
Invitarlo a relatar su problema
Mantener la confidencialidad
Establecer un orden para la
entrevista
Usar un lenguaje comprensible y
apropiado

HISTORIA CLNICA
La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el
ncleo central de los procesos de Diagnstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cmulo de informacin. Una valoracin subsiguiente analiza e integra esta informacin. (2)
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido). (2)

ANAMNESIS
del gr. anmnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clnico que rene todos los
datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria.

(1)

ANAMNESIS

Obtener
Obtenerinformacin
informacinen
enforma
formaordenada
ordenada

Una buena anamnesis es suficiente

para definir el camino a seguir

.DIRECTRICES

QUE

CONDICIONAN

EL

INTERROGATORIO
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias,
mientras el medico le realiza un anlisis observacional a su
expresin corporal , lxico y nivel intelectual
- Intervencin del medico ante un paciente poco explicito. El
paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio
dirigido
- Escuchar con atencin e impasibilidad benvola. saber
escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas,
hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefnicas ,
por cuando esto significa falta de atencin
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con
detencin ,el tiempo que se empleara nunca ser perdido

El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su

relato mirndole a la cara, sin mostrar impaciencia el
medico debe saber escuchar, no or.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y
pocos mdicos en los centros de urgencia de
policlnicas o dispensarios. Por el afn de atender a
todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita
numerosas pruebas complementarias,
que la mayora de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace
preguntas neutras, que no dirijan las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su
apariencia personal, fcilmente puede concluir que es
descuidado en todo, incluyendo sus diagnsticos y
tratamientos.

SEMIOLOGIA
Es la ciencia que estudia los sntomas y signos
de las enfermedades
. Por sntomas se entienden las molestias o
sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o fsicas
de la enfermedad (ejemplo: observacin de
ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal,
auscultacin en la regin precordial de un soplo
cardaco que sugiere una estenosis mitral)

Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que

puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril,
sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general,
tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que
el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin
poder
identificar
a
qu
enfermedad
corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin
clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza
o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome
menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos
especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas

EL OBJETIVO DE LA SEMIOLOGA
conocer las manifestaciones de la
enfermedad y finalmente llegar al diagnstico.
Este diagnstico se puede conocer con distintos
mecanismos
Sndrome ( sndrome de insuficiencia cardaca).
Anatmico (insuficiencia mitral).
Etiolgico ( endocarditis bacteriana por
estreptococo viridans
)

La capacidad de hacer sentir el

paciente que usted se interesa
por l como persona y no como
un simple enfermo, ser la clave
de muchos de sus xitos

HISTORIA CLINICA
Datos identificacion
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Patobiografia
Examen funcional
Examen fisico

Datos de Identificacin
NOMBRE

OCUPACIN-PROFESION

EDAD

ESTADO CIVIL

SEXO
RAZA
LUGAR DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA

DIRECCIN ACTUAL

Motivo de Consulta
la razn por la que el paciente acude en
busca de asistencia
No usar lenguaje coloquial
Tres sintomas o signos
No se colocan diagnosticos

Puede ser referido de un centro o un medico

Motivo de Consulta
Puede anotarse con las palabras del paciente,
pero si esas palabras se pueden traducir a un
lenguaje tcnico, es mejor hacerlo ejemplo
perd las ganas de comer se traduce como
anorexia.

IENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORI

PRINCIPALES
MOTIVOS
DE CONSULTA

DOLOR
Ubicacin
Irradiacin
Tipo
Intensidad
Evolucin o
Temporalidad
Factores atenuantes
o
exacerbantes
concomitantes

DISNEA

Respiratoria v/s Cardiaca

Temporalidad
-Aguda v/s Crnica.
-Circunstancias en
las que aparece
Manifestaciones asociadas
-Ortopnea
-DPN
-Sibilancias

-Dgame
. Qu
lo trae p
or
aqu ?-Dolor
de cabe
za?-Desde
cundo?
-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles
del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente despus de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).(2)
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)
Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al
principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha.
(2)

ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando
el momento en que aparecieron los sntomas, su
manera de aparicin (brusca o insidiosa) y la forma
como han evolucionado
- La aparicin de los sntomas debe hacerse de
forma cronolgica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de
gran parte de los detalles para ms tarde ponerlos
por escrito.
- Despus que el paciente haya terminado su
narracin espontnea el medico intervendr para
orientar la entrevista haciendo las preguntas
pertinentes que le permitan completar lo que
considere necesario.

-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
o el da o en a
lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
n?m
a
?

u
e
as? vmitos?
-Hay alguna
situacin que lo
empeora?-Alguna situa
cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
e
n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos: enfermedades pasadas, procure precisar
fechas, duracin y complicaciones.( infecciosas
piel,respiratorias,endocrino.metabolicas,cardiovasculares
,reumatologicas,gastrointentinales,neurologicas
Esquema de inmunizacion ; vacunas
Quirrgicos:
donde
fue
practicada,
resultado
histopatolgico, si hubo complicaciones.
Hospitalizaciones. Cuando, donde, hubo complicaciones
Alrgicos: al ambiente, al polvo, a frmacos, comidas.
Traumticos: fracturas, cadas, heridas con consecuencia
o complicaciones.
Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas.
Reacciones

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados
Frmacos

Recientes

Dosis

Actuales

ar tambin por preparados caseros o remedios comprados si

Antecedentes de Alergias
Medicamentosas

Alergias

Ambientales (alergenos)

Alimentarias

Antecedentes Familiares
Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de
parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qu severidad los afect la enfermedad.
Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan
comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisin Sexual, etc,...
Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa y la edad del
deceso.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS
ALIMENTACION
TABAQUICOS
ALCOHOL
CAF
SEXO
DROGAS
ACTIVIDAD FISICA
SUEO

TABAQUICOS. Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada

da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar,
se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una
estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es
usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1
cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como
el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin
pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos
equivalentes.
ALCOHOL Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza,
115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. .
USO DE DROGAS NO LEGALES: consumo de marihuana, cocana, etc

Revisin por Sistemas

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Es sobre el funcionamiento de otros rganos y sistemas

(especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo
referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una
visin global sobre la salud general del paciente.
- Sntomas generales: fiebre, escalofros, astenia, adinamia,
anorexia, prdida de peso.
1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visin, lagrimeo
2. Ojos : agudeza visual, diplopa (visin doble) fotofobia, visin
borrosa
3. Odos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensacin
de vrtigo
4. Nariz: obstruccin, epistaxis, perdida del olfato.
5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la
lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto,
halitosis(mal aliento)
6. Garganta: odinofagia, disfagia, disfona.
7. Cuello: dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides

Cardiorrespiratorio: Tos, expectoracin (cantidad,

caracterstica, color) sibilancias, dolor torxico,
ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, .
9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea,
secrecin por el pezn
10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis,
eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo,
estreimiento ,hematemesis, melenas,
ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal,
11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria,
disuria, hematuria, retencin, incontinencia, tenesmo
vesical, edema matinal en cara.
12. Gineco-obsttrico: ciclos menstruales,
dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.

Endocrino: aumento o disminucin de peso,

inicio de la pubertad, hirsutismo,agrandamiento
de las extremidades, poliuria, polidipsia,
intolerancia al calor, intolerancia al frio.
Locomotor: dolor articular, mono o poliarticular
Vascular periferico claudicacion intermitente
Neuromuscular y neuropsiquitrico: cefalea,
vrtigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia,
desorientacin paresias, parlisis,temblor.

PATOBIOGRAFIA

En resumen

MUCHO XITO EN
ESTE NUEVO CAMINO