ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL
GASTROENTEROLOGIA

GENERALIDADES
La CU y la Enfermedad de Crohn son
enfermedades inflamatorias del TGI
Se diagnostican combinando estudios
clnicos, endoscpicos e histolgicos
La rpta. Inflamatoria en CU est confinada
a la mucosa y submucosa y se limita al
colon ; mientras la Enf. De Crohn se
extiende a travs de la pared intestinal
hasta la serosa y puede comprometer el
TGI desde la boca hasta el ano.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
GENETICA.-Datos epidemiolgicos dan
evidencia de la contribucin gentica en la
patognesis de EII (diferencias raciales y
tnicas ) ,estudios familiares y en gemelos
indican asociacin con otros sndromes
genticos
En EEUU mayor prevalencia en caucsicos que
en no caucsicos
Se ha demostrado que la EII puede ser familiar
En gemelos monocigotes la concordancia se
ha rteportado entre 42% y 58% ,comparado
con los dicigotes en 8%

PATOGENESIS
HIPOTESIS ACEPTADA.-El inicio de EII
se relaciona con un defecto genetico
subyacente y la exposicion a un
agente ambiental ,(producto
bacteriano o bacteria en el lumen
GI ) ,acciona una prdida de
tolerancia que lleva a una respuesta
inflamatoria permanente

CLINICA C.U.
SINTOMAS : Diarrea con rasgos de sangre
( depende de localizacin) .
Dolor (abdomen bajo) .
Sintomas sistemicos (fiebre ,fatiga, perdida
de peso) mas comunes si todo o gran parte
del colon esta comprometido. Si se confina a
recto puede haber solo urgencia y tenesmo
.La incontinencia y miedo a la incontinencia .
El recto inflamado pierde su capacidad de
distenderse y relajarse cuando las heces
entran.

HALLAZGOS FISICOS Y DE
LABORATORIO
En CU leve a moderada los hallazgos
fsicos son mnimos .En CU severa es
probable que se presente fiebre y
taquicardia
Laboratorio: Baja Hb ,Leucocitosis y
aumento de VSG ,Hipoalbuminemia
(signo de severidad ) . Alteracin de
electrlitos (hypokalemia)

VALORACION DE SEVERIDAD

COLONOSCOPIA
COLONOSCOPIA :Colitis
leve (mucosa rectal
eritematosa y
edematosa) con perdida
del patrn vascular .
En CU severa hay mayor
edema ,sangra
espontaneamente
(friabilidad) y hay
presencia de exudados
purulentos extensos
( mucopus).
En caSos mas severos se
ven ulceraciones francas.

EVALUACION CLINICA
Historia clnica y examen fsico es
fundamental
Frecuencia y severidad de la diarrea (+6)
Los sntomas sistemicos
:fiebre,hipotensin,taquicardia
Fiebre,leucocitocis y dolor abdominal
marcado.
Endoscopia
Radiologa: Rx de abdomen demostraran si
hay dilatacin del colon

HISTORIA NATURAL

La CU tien un curso intermitente crnico ,con periodos largos

libre de sintomas y ataques agudos que duran semanas a
meses

ENFERMEDAD DE CROHN
Localizacin :Hay 3 patrones
fundamentales :40% se localizan en
Ileon y Ciego ;30% se restringe a ID ,
25% se localiza en colon:
Mucho menos frecuente en TGI
proximal
(boca ,lengua ,esfago,estmago ,y
duodeno)

SINTOMAS EC
Diarrea, dolor abdominal ,prdida de peso (la presentacin inicial
puede no ser reconocida)
La presentacion varia de acuerdo a la localizacin anatmica
En compromiso rectal la diarrea puede ser de pequeo volumen
asociada a urgencia y tenesmo
En ID el volumen de las heces es mayor sin tenesmo o urgencia.
En compromiso de Ileon terminal puede haber esteatorrea franca
En estenosis de ID hay sobrecrecimiento bacteriano deconjugacion de
sales biliares y malabsorcin de grasas
Fistulas internas son comunes e inducen diarrea x colonizacin
bacteriana en el ID
Dolor colico en CID post prandial asociado a estenosis intestinal.
Distensin abdominal,nauseas y vmitos.
Dolor visceral por compromiso seroso ,difcil de manejar
Perdida de peso
Fiebre y escalofros
Fatiga y malestar

SINTOMAS

EXAMEN FISICO Y
LABORATORIO
Ulceras aftosas en la boca son comunes (son
superficiales con exudados grisceos rodeados de
margen eritematoso y muy dolorosas)
Abdomen doloroso sobre el rea de actividad
El engrosamiento de asas intestinales ,del mesenterio
o un absceso puede dar sensacin de llenura o masa
(mas frecuente en CID )
En EC perianal: fistulas ,induraciones , eritema y dolor
LABORATORIO.-( son inespecificos ) :anemia VSG a
tiende a ser mas alta en compromiso de colon que
ileon Hipoalbuminemia . Compromiso de ileon o
reseccin de mas de 100cm. De ileon da malabsorcion
de B12

EVALUACION CLINICA
Historia Clnica y examen fsico
Fatiga ,dolor abdominal ,diarrea y
dolor localizado en CID aumentan el
ndice de sospecha
Colonoscopia y Bx de ileon
Radiologa
Gastroscopia y duodenoscopia si hay
st. de TGI superior

HISTORIA NATURAL
El 70% de pacientes no tratados
permanecen en remisin por un ao y
el 50% a los 2 aos
A los 10 aos el 60% han pasado x
ciruga sintomas de recurrencia se
observa en 40-50% en los primeros 4
aos post operat.
Cuanto mas joven mayor posibilida de
curso complicado y de ciruga

MANIFESTACIONES EXTRA
INTESTINALES
MAS FRECUENTES EN LA COLITIS ULCERATIVA
Y EN LA COLITIS DE CROHN.
APARATO MUSCULO ESQUELETICO : Artritis
de grandes articulaciones (migratoria y afecta
rodillas ,caderas , tobillos,muecas y codos )
el dolor ,hinchazon y rigidez son paralelos al
curso de EII) y espondilitis anquilosante (esta
no sigue el curso de la EII y el tto de la enf.
Intest. No mejora la espondilitis) Imagen
radiolgica de la columna en caa de bamb
Sacroileitis

MANIFESTACIONES EXTRA
INTESTINALES

HEPATOBILIAR
Pericolangitis es la mas comn (50-80%) ,hay aumento de FA y Bilirrubinas Dx por
biopsia heptica
Colangitis esclerosante ,con colestasis crnica y fibrosis de los conductos intra y
extra hepticos ocurre aprox. en 1-4% de CU puede ser asintomatica hasta que la
enf. est avanzada (fiebre ,dolor e ictericia)
Clculos biliares de colesterol (enf . de ileon o reseccin del ileon ) se desarrollan por
mala absorcin de sales biliares .
RENAL
En EC se observan calculos de oxalato de Ca
Por compromiso retroperitoneal puede ocluir los ureteres
Formacin de fistulas enterovesicales
DERMATOLOGICAS
Pioderma gangrenoso en colitis e ileocolitis (ulcera superficial con base necrotica
generalmente en las piernas)
Eritema nodoso se asocia a EC(nodulos dolorosos en la tibia)
OCULARES
Uveitis y epiescleritis
HEMATOLOGICOS
Activacin de factores de coagulacin y trombocitocis

PATOLOGIA
Colitis ulcerativa :examen macroscopico normal
excepto en megacolon txico
Inflamacin se inicia en el recto,
demarcacin clara entre la mucosa alterada y
normal. Los hallazgos patolgicos se limitan a
mucosa y submucosa ,la m. mucosae se afecta
solo en CU fulminante. En CU hay infiltrado
intenso de neutrofilos en mucosa y submucos y
conglomerados de neutrofilos en el lumen de las
criptas .Reduccion del moco y edema mucoso,
congestin vascular con hemorragia focalizada.
Las ulceras tienden a ser superficiales.,penetran a
la muscularis en enf .severa

PATOLOGIA

ENFERMEDAD DE CROHN
Paredes intestinales adelgazadas y tiesas.;mesenterio
adelgazado y edematoso.La inflamacin transmural puede
dar torciones del intestino. Las ulceras lineales profundas
separadas por mucosa normal dan aspecto de desgarro de
la mucosa.La ulcera aftosa es la lesin temprana al
progresar la enfermedad las ulceras se agrandan y llegan a
ser radiadas ,pudiendo unirse y formar ulceras lineales
,longitudinales y transversales.
Las fisuras se desarrollan desde la base de las ulceras
extendiendose a travs de la muscularis a la serosa.
La inflamacin transmural es tipica . Agregados linfocitarios
se localizan en la mucosa y fuera de la muscularis propia.
Los granulomas carecen de necrosis caseosa

RADIOLOGIA
COLITIS ULCERATIVA
Distensibilidad limitada del segmento
comprometido (lumen estrecho ,acortado
y tubular) ,desaparecen las austras . El
doble contraste muestra mucosa granular
fina,.con superficie levemente irregular.
Ademas de granulacin de la mucosa se
ve pequeas ulceras rodeadas de tejido
inflamado. En casos mas severos penetran
la mucosa y se ve como un pequeo collar
de botones que salen del lumen.

RADIOLOGIA
ENFERMEDAD DE CROHN
En fase temprana una Rx de doble contraste
muestra lceras aftosas que aparecen como
pequeas colecciones de bario rodeados de
halos radiolucidos. Al vanzar la enf. Las
ulceras se grandan ,profundizan,conectan
unas a otras y forman ulceras radiadas y
lineales ,dando una mucosa de pariencia
nodular,adoquinada.
La inflamacin transmural y la fibrosis producen
estrechez del lumen
La TAC y ECO identifican,abscesos y otras
colecciones y dan el grosor del intestino

E. CROHN

ENDOSCOPIA
COLITIS ULCERATIVA
Perdida del patrn vascular con o sin eritema
difuso acompaado de edema de la mucosa .
La luz refleja la superficie desigual como
numerosos puntos pequeos (granularidad)
La inflamacin se caracteriza por un exudado
amarillento (mucopus) en la mucosa.La
mucosa sangra facilmente (friabilidad)
En caos severos la mucosa sangra
espontaneamente y se ven pequeas ulceras

ENDOSCOPIA
ENFERMEDAD DE CROHN
Primariamente se ven ulceras aftosas
(pequeas ,de pocos mm.de diametro
rodeadas de un halo rojo edematoso),se
presentan en grupos rodeadas de mucosa
normal ,Pueden crecer y formar grandes
ulceras radiadas o lineales.
El recto puede o no estar comprometido
Las reas afectadas son interrumpidas por
reas normales

E . CROHN

TRATAMIENTO
AGENTES DE APOYO
Loperamida o diphenoxylato :tiles
en enfermedad leve ;
contraindicados en enf. Severa
Anticolinergicos : administrar antes
de las comidas (en enf. Leve)
Hierro y Folato (oral o parenteral) ,
Vit B12

MANEJO MEDICO DE CU
PROCTITIS.
Corticoesteroides locales en enema de retencin una vez por
dia al acostarse x 2-3 semanas
Enemas o supositorios de Mesalazina
Si responde se reduce la frecuencia de los enemas o
supositorios en forma progresiva noche a noche despus de
2-3 semanas
Si no responde debe darse Mesalazina 4 gr x d o corticoides
orales (Prednisona 40mg/d ) si hay rpta. La dosis se
disminuye progresivamente en 3 meses
Si no responde o no se puede retirar el corticoide se indica
Azathioprina o 6-MP (estos dan respuesta clinica despues
de meses)
Infliximab o cirugia
Dosis de mantenimiento : mesalazina 2gr/d

MANEJO MEDICO DE CU

CU LEVE A MODERADA (de colon .Proximal a sigmoides)

De eleccin :sulfazalacina 4.8gr/d o Mesalazina 4.0gr/d :Si
no responde en 1-2 sem. Pasar a corticoides (prednisona
40mg/d) la rpta. Se da en los primeros dias a 3 semanas. Si
rpta: bajar la dosis gradualmente en 3 meses
CU ACTIVA SEVERA
Evaluar y descartar megacolon txico
Reposo en cama ,hidratacin EV y esteroides IV
(Hidrocortisona 300mg/d) .Transfusin sanguinea en anemia
severa
Si no mejora considerar colectoma o Ciclosporina IV
2mg/k/d en infusin continua
Infliximab

MANEJO MEDICO DE CU
CU REFRACTARIA O DEPENDIENTE A
ESTEROIDES.
Ensayo con inmunomodulador y/o
Infliximab , colectomia y en caso de CU
esteroide dependiente continuacin
indefinida de corticoesteroides
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Sulfazalacina y Mesalazina 2gr/d
reducen la incidencia de recurrencias

MANEJO MEDICO DE EC
ENF. ACTIVA LEVE A MODERADA
Sulfazalacina o Mesalazina son
primera alternativa
La prednisona oral para enf. De ileon
o enf. Colonica o ileocolonica con
niveles altos de actividad. ,o cuando
no responde a sulfazalacina o
mesalazina.L respuesta es mas
rapida a prednisona.

MANEJO MEDICO DE EC
DEPENDENCIA A ESTEROIDES
Cuando los sintomas aumentan la dosis de
prednisona se aumenta .( los efectos
colaterales son significativos). Entonces se
prefiere un inmunomodulador ,6-MP (1-1.5
mg/k/d o Azathioprina 2-2.5mg./k/d) Se
inicia tto con inmunomodulador y tto
corticoide se continua 3-4 meses ,luego la
dosis de corticoide se ajusta gradualmente
Si no responde iniciar Infliximab 5mg/k
cada ocho semanas

MANEJO MEDICO DE EC
ENFERMEDAD ACTIVA SEVERA
Similar a tto de CU severa .
Hospitalizacin,NPO ,hidratacion EV y
corticoesteroides parenterales .Si no
responden en una semana considerar
ciruga

COMPLICACIONES
COLITIS ULCERATIVA
Perforacin:mas comn en megacolon toxico ,pero
puede ocurrir en CU severa
Estenosis:Infrecuente en CU ,la mayoria de
estrecheces son cortas ,las estenosis en CU se
pueden asociar a malignidad
Megacolon Txico:cuando la inflamacion va mas all
de la submucosa a la muscularis se pierde la
capacidad de contraccin del colon y se dilata ,un
diametro mayor de 6 cm. Aumenta la posibilidad de
megacolon txico
Fiebre mayor de 38.5C ,FC mayor de 120x Leucoci.
Mas de 10,500 /mm3 y Anemia .Toxicidaddeshidratacin ,cambios mentales,alteracin
hidroelectrolitica e hipotensin

COMPLICACIONES
Al examen fsico: fiebre ,hipotensin
postural. Abdomen doloroso puede
haber rebote
Se debe administrar ATB y corticoides IV
Si no mejora clinicamente y el diametro
del colon no disminuye
radiologicamente dentro de las
primeras 24 hs , se debe indicar
tratamiento quirurgico

COMPLICACIONES
ENFERMEDAD DE CROHN
Abscesos ocurren en 15-20% ,se forman entre
los lazos de intestino en el mesenterio ,o
entre el intestino y el peritoneo parietal
.Puede ir de ileo terminal al ileopsoas derecho
.Dx por TAC el tto con drenaje percutaneo y
ATB luego de drenaje y reduccion de inflamac.
,se reseca el segmento comprometido.
Fistula (enteroentericas o enterocutaneas )
en 20-40% de casos ,menos frecuentes
enterovesicales o enterovaginales

COMPLICACIONES
Obstruccion.- mas frecuente en
intestino delgado y es indicacion de
cirugia
Enfermedad perianal.- complicacin
difcil ,fisuras 20% , fistulas 20%
,etiquetas de la piel 40%
Las metas del tto. Son mejoramiento
de los st. Locales y preservacin del
esfinter

RIESGO Y VIGILANCIADEL
CANCER DE COLON

CU extensa ,mayor riesgo de cancer

Aumenta 8-10 aos despues del dx.
Mayor en pancolitis
Despus de 10 aos de pancolitis la
colonoscopia se usa para vigilancia
de cancer
En colitis de Crohn la incidencia es
mas alta que la poblacin general
pero mas baja que CU