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HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Meja M.
Mdico Pediatra
Hospital Militar Escuela
Dr.A.D.B.

Semiolog
a

Definicin:

Es la disciplina que permite buscar

Los sntomas
Signos fsicos e
ndices de laboratorio

de un sujeto e interpretarlos
integradamente para concluir salud o
enfermedad
ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO

Semiolog
a
Comprende:

La anamnesis:
(Races griegas ANA, que significa de nuevo,
repeticin; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer
historia de ello para poder orientar el
diagnostico.

El examen fsico.

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA


HISTORIA CLINICA
1) Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y
sealar tiempo de evolucin.
2) Descripcin: por separado describir cada uno de los
sntomas, con la evolucin de

sus caractersticas desde

el inicio hasta el momento actual.


3) Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Sealar exmenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.

Semiolog
a
Interrogatorio:
AL interrogar sobre la enfermedad de
un paciente debemos referirnos a:
Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y
como
La evolucin de todos los sntomas y
Al final el examen fsico.

El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque


comencemos el examen fsico y no se pueden dar reglas para
hacer un interrogatorio.

Semiolog
a
Datos generales:
Define al paciente:
Lo ubica en el grupo etreo
correspondiente,
Grado de desarrollo escolar
Raza a que pertenece
Lugar donde reside
Aspectos culturales o grupales (religin)

El examen fsico inicia con la observacin


del nio.

Semiolog
a

Antecedentes familiares no patolgicos :


En los primeros aos de la vida corresponde
a los datos generales maternos:

Nombre
Edad
Ocupacin
Hbitos
Antecedentes obsttricos
Grupo sanguneo y Rh que nos puedan
orientar sobre el origen del paciente a
examinar.

El examen fsico inicia con la observacin


del nio.

Semiolog
a

Antecedentes familiares patolgicos :


Nos proveern informacin de:
Enfermedades crnicas y/o
Hereditarias
Que pueden predisponer la
presencia o no de patologas
especficas en el nio a examinar.

El examen fsico inicia con la observacin


del nio.

Semiolog
a
Antecedentes Pre y Post natales:

Informacin Bsica sobre:


Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
APGAR
Datos antropomtricos
La edad gestacional por examen fsico
calculada al nacer.
Aspectos nutricios:
Lactancia materna o
Formulas que incidan en el desarrollo del
nio.
Alimentacin complementaria
Edad de incorporacin a la dieta familiar
Caractersticas de la alimentacin

Estos ltimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio.

Semiolog
a

Antecedentes Pre y Post natales:


Informacin Bsica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor:


Sonre
Sostiene la cabeza
Agarra objetos
Se sienta
Gatea
Camina, etc.

Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio.

Semiolog
a Pre y Post natales:
Antecedentes
El hbitat donde se desarrolla este nio
De su conocimiento vamos a deducir lar
presencia de enfermedades; ejemplo:

Parasitosis

Agentes txicos del medio

Vectores que prevalecen, etc..

Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra
enfermedades inmunnoprevenibles del
nio examinado

Semiolog
a Pre y Post natales:
Antecedentes

Antecedentes personales patolgicos


Nos da a conocer el perfil patolgico del nio
examinado
Se debe tener en consideracin al
iniciar el abordaje de la patologa
actual.

Semiolog
Historiaade la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
Qu?
Cundo?
Cunto?
Cmo?
Debe de guiarnos el principio de la
lnea del tiempo de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronolgica,
exhaustiva, lgica, ordenada y
completa.
En la toma de datos para la historia
clnica hay una primera fase general
informativa

Semiolog
a FSICO
EL EXAMEN
Comprende los siguientes
procedimientos:
Inspeccin: facies, aptitud,
marcha, piel, etc.
Palpacin: vara segn el rgano
que se va a explorar.
Percusin: es indispensable
Auscultacin: puede ser difcil en
El
orden
en que debe
de practicarse el
las
edad
peditrica.
examen fsico es variable segn los
diferentes grupos de edad
Tambin se debe de considerar la etapa
del crecimiento y desarrollo del nio

Semiolog
a FSICO
EL EXAMEN
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atencin a la madre y
Observar simultneamente al nio
Responderse preguntas sencillas como:
Qu aspecto tiene?
llora?
duerme?
la posicin que adopta?
habla?
se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la
situacin y determinar la gravedad del
nio
El examen fsico inicia con la observacin
del nio.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a
determinar el Estado del Nio

Alteracin de la
conciencia

Quejido respiratorio y
aleteo nasal

Actividad espontnea
disminuida

Palidez alba o terrosa,


cianosis

Signos de deshidratacin

Hipertermia o
hipotermia

Desnutricin severa

Succin pobre

El examen fsico inicia con la observacin


del nio.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
El
El Crne
crecimiento normal de la cabeza
refleja
el desarrollo del sistema nervioso
o
central
Se debe de tener en cuenta:

Tamao
Forma
Circunferencia
ceflica
Simetra

Fontanelas
Suturas
Cuero cabelludo
y
Cabello

la apreciacin fsica de este crecimiento representa


una valiosa ayuda para la valoracin del sistema
nervioso central.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Ojos

La
cara

Globos oculares,
Hundimiento,
Tono ocultar,
Hipertelorismo.

Parpados

Ptosis
Edema
Distribucin del
pelo y cejas
Distancia entre
la nariz y la
boca

Nariz

Septum
Forma
Secrecin
caracterstica
Serosa
Mucosa
Mucopurulent
a
Sanguinolenta
, etc.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO

Odo
s

La
cara

Pabellones
Forma
Implantacin
Conducto auditivo
externo
Secrecin liquida visible
pus
LCR
sangre
cerumen mas
liquido.

Boca

Labios: color, aspecto.


Mucosa bucofarngea:
color, humedad,
aspecto, encas,
dientes, paladar y velo,
Lengua: tamao, color,
humedad, simetra
Amgdalas: hipertrofia,
inflamacin y exudados
.

Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin


una otoscopia

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Cuello

La
cara

Tono
Movilidad
Ganglios linfticos
Esternocleidomastoid
eo
Tiroides
Posicin de la traquea
Auscultacin

Columna vertebral

Postura
Curvatura
Quistes movilidad
Hacer una
inspeccin y
Palpacin
cuidadosa en el
recin nacido. .

En el examen de cara observar simetra


fundamentalmente

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO

El
Tra
Deformidad, simetrax Amplitud
Observaci
n

Retraccin
Esternal
Subcostal y
Costal
Tipo de respiracin:
Costal
Abdominal y

Mixto.
Frecuencia

Fases
Palpacin;
Ndulo mamario
Enfisema Subcutneo
Frmito
Expansin
Percusin
Resonancia
Vibraciones vocales
Roces tirajes, etc..

En el examen del trax observar


simetra

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
El
Tra
a) Murmullo vesicular: x b) Ruido laringo traqueal:
Auscultaci
n

Es mas intenso
soplante en el nio
menor.

Aumentado: acidosis,
fiebre, ejercicio,
Disminuido: asma,
bronquioltis.

En el examen del trax


observar simetra

Condensacin con bronquios


permeables: ruidos
consonantes:
broncofona
soplo tubario o
soplo tubopleural.
Bronquio obstruido:
atelectasia
Interposicin de aire o lquidos
Disminucin o abolicin del
ruido laringotraqueal.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO El

Auscultaci
n

c) Ruidos agregados
Respiracin ruda:

Aumento del RLT que se


hace spero (proceso
laringeo o
traqueobronquial).

Roncos:

Sonido bronquial
inspiratrio

seco

spero, agregado a un
RLT rudo (secresion
bronquial adherente).

Tra
espiratorio,
x silbido
puede ser seco o acompaarse

Sibilancias:

de burbujas finas o medianas.

Crepitos:

Ruido que hace un mechn de


pelo seco al frotarlo entre los
dedos.

Se auscultan al final de
inspiracin

Son secos.

Otros ruidos son:

Broncofona y

Soplo tubario,

Soplo tubopleural,

Soplo pleurtico y

Frotes

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO Cardiovascu

Observaci
on

Regin precordial

lar
Auscultacin

Prominencia

Pulsaciones

Fremitos

Choque de la
punta

Frecuencia,
Ritmo,
Carcter de los ruidos
Soplos,
Localizacin,
Intensidad e
Irradiacin,
Variaciones con los
cambios de posicin,
Efecto del ejercicio

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Palpaci
n

Cardiovascu
lar

Pulso braquial o radial


Frecuencia
Ritmo
Tensin.
Pulso femoral
Presin arterial, mtodo
palpario auscultatorio
y/o por rubor,
Vasos del cuello, etc.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO Abdome
Inspecci
n
Observamos:
Forma
Peristaltismo visible,
Movimientos
respiratorios,
Ombligo.

Auscultacin

Evaluar los ruidos


hidroaereos:
Frecuencia,
Intensidad,
Tonalidad.

Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una


superficie firme.

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO Abdome
Palpaci
n

Pared abdominal:
Tonicidad
Sensibilidad
Masas, etc.
Hgado y bazo:
Limites (en cms),
Consistencia,
Superficie,
Sensibilidad,
Bordes.

Debe de recorrerse el abdomen con


la mano seca y caliente

nRiones:
Tamao
Superficie
Sensibilidad
Vejiga.

Percusin

Ayuda a establecer el lmite


superior del hgado,

La matidez del bazo

La presencia de ascitis,

Matidez desplazable, etc. .

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO Genito

En la ingle:
Pulsos femorales
Buscar ganglios y
Hernias
Conducto
inguinal. .
EL Pene
Forma,
Tamao,
Orificio del meato,
Secresion,
Hipospadias,
Epispadias,
Prepucio
adherente uretral

Anal
Escroto:

hernias

Testculo

Forma

Tamao
Ubicacin
hidrocele

La evaluacin del nio debe


realizarse completamente
desnudo

Semiolog
a

EL EXAMEN FSICO

Genitales Femeninos
Labios mayores y
menores,
Vulva,
Vagina con el himen,
Cltoris,
Meato urinario,
Secresion.

GenitoAnal

Ano:
fisuras
prolapso
erupcin
imperforacin

La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnu

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Ganglio
s realizarse en:
Debe

Las cadenas
ganglionares,
Axila e
Ingle, etc.

Extremidad
es
Conformacin,
Deformidad
Tonalidad
Sensibilidad, Dolor
Articulaciones
Movilidad
Volumen
Ndulo.
Deformidad de manos y
pies,
Dedos supernumerarios,
Cianosis distal, etc.

La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulaci

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO
Piel

Se debe describir:
La coloracin,
Textura, turgencia,
Humedad,
Presencia de edema y/o
escleredema,
Lesiones
exantemticas u
Otro tipo de erupciones

Forma de aparicin
La distribucin
Las caractersticas de
cada lesin y del
conjunto.
Petequias
Equimosis
Excoriacin
Cicatriz
Circulacin colateral.
Pelos
Uas

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO

Neurolog
Valorar
a el estado de

consciencia el estado
emocional.
Estimacin del nivel de
conciencia y funciones
superiores a travs de:
La rapidez y calidad de
respuesta, frente a
estmulos
Visuales auditivos,
Tctiles,
Ordenes verbales y
Escritos escolares.
Impresin de su capacidad
de orientacin

Ubicacin en el tiempo
Ubicacin en el Espacio
y
Condiciones que lo
rodean actualmente.
Exploracin de las
funciones relacionadas
con el aprendizaje de
acuerdo a la edad.
Hay que evaluar:
El sistema motor
Es sistema sensitivo
Pares craneanos
Sistema cerebeloso

Semiologa
Al registrar la
anamnesis:
Poner atencin a la
madre
Observar
simultneamente al
nio
Responderse
preguntas :

Qu aspecto tiene?
llora?
duerme?
la posicin que
adopta?

habla?
se relaciona?
Esto
nos permite
Antecedentes
familiares
calificar patolgicos
la urgencia :
la situacin y
Nosde
proveern
informacin
de:la
determinar
Enfermedades

y/o

gravedad delcrnicas
nio

Semiologa
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes Pre y Post natales:

Los aspectos
gestacionales y del
momento del nacimiento

APGAR

Datos
antropomtricos

La edad gestacional
por examen fsico

Aspectos nutricios:

Lactancia materna o
Formulas.

Alimentacin
complementaria

Edad de
incorporacin a la
dieta familiar

Caractersticas de la
Aspectos
del desarrollo
alimentacin
psicomotor:

Inmunizaciones

Semiologa
Historia de la
enfermedad actual
Hay que proceder en
orden,
con preguntas simples y
claras:
Qu?
Cundo?
Cunto?
Cmo?
Debe de guiarnos el
principio de la lnea
del tiempo de la
enfermedad.
La historia debe ser:

Cronolgica

Exhaustiva

Lgica

Ordenada

Semiologa
EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que
nos pueden ayudar a
determinar el Estado del
Nio

Quejido respiratorio y
aleteo nasal

Palidez alba o
terrosa, cianosis

Signos de
deshidratacin

Hipertermia o
hipotermia

Alteracin de la
conciencia

Actividad espontnea
disminuida

Desnutricin severa

Succin pobre

Semiolog
EL EXAMENa
FSICO

Conclusion
Plantear
es sus hiptesis

Diagnosticas de certeza

Probabilidad o posibilidad

Diferencias entre un
prematuro y un adolescente.

Estos diagnsticos hay que


formularlos de

Forma explicita y

Sencilla

Estableciendo

El rgano o sistema
comprometido

El tipo de dao

El sndrome o
enfermedad y

El agente etiolgico.

Participacin de los
padres:
Variabilidad:

Aspectos ticos y
afectivos:
Se dan por la interaccin
medico-madre y nio:

Afecto

Respeto

Paciencia y tranquilidad

Cooperacin.

Semiologa
EL EXAMEN FSICO