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CASO CLNICO

EMITIDO EL M.C:

KATHERYNE MARYLYN SNCHEZ MORN


SE REALIZ LA EVALUACIN EN EL HOSPITAL

SANTA MARA DEL SOCORRO

CALLE: CASTROVIRREYNA N 200, DISTRITO: ICA, PROVINCIA: ICA, DEPARTAMENTO: ICA.

CERTIFICADO MDICO LEGAL N 0002 ICA

SOLICITADO POR: DIRECCIN DEL HOSPITAL SANTA MARA DEL SOCORRO- ICA.

FECHA: 03 DE FEBRERO DEL 2015.

I.- CONSIDERACIONES GENERALES :

PRACTICADO A:

APELLIDOS Y NOMBRES: T.P.X

EDAD: 8 MESES.

SEXO: Femenino

RAZA: mestizo

FECHA DE NACIMIENTO : 25/05/2014

LUGAR DE NACIMIENTO: HSMSI

LUGAR DE PROCEDENCIA: PARCONA.

NOMBRE DE LA MADRE : P.G.Y

EDAD: 20 aos

NOMBRE DEL PADRE: T.M.G.R DNI: 80632655

EDAD : 24 aos

DIRECCION: PSJE JONATHAN A 11 PARCONA ICA.

TRAIDO AL HOSPITAL POR: MADRE

GRADO DE CREDIBILIDAD : POBRE

DNI: 40193527

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 das.
INICIO: brusco
CURSO: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

RELATO:

Dificultad respiratoria.
Tos.
Cianosis.

Madre del menor refiere que su hija present desde


hace 2 das tos, motivo por el cual es trado a la EMG del
HSMSI , donde lo nebulizan , pero paciente no volvi a su
reevaluacin, retirndose sin alta mdica.
Al da siguiente a lo anterior se agrega: dificultad respiratoria,
cianosis generalizada, e inconciencia; por lo es trada de
inmediato a la EMG del hospital SMSI.
FUNCIONES BIOLGICAS :

Alteradas( apetito y sueo)

ANTECEDENTES

Natales-Post natales

Parto eutcico atendido por obstetriz en hospital.


LA verde fluido.
Peso al nacer. 3655.
Alimentacin: LME hasta la actualidad.
Ablactancia desde los 5 meses.
Inmunizaciones: vacunas completas para la edad.

Patolgicos : Niega.
Familiares: ninguno .
Socioeconmicos :
Situacin jurdica de la familia: padres convivientes .
Nivel de ingresos familiares:1000 soles
presupuesto de alimentacin : 650 soles
Grado de instruccin- padres: secundaria completa

Ocupacin de padres: construccin-ama de casa

vivienda: Crianza de animales: pollos.

EXAMEN FISICO GENERAL


1.-EXAMEN ECTOSCPICO.
Lactante menor de sexo :F , AREG,AREN,AREH ,
hipoactiva ,por momentos irritable, con dificultad
respiratoria ,con cnula binasal a 2 litros x min.
2.-FUNCIONES VITALES
FC: 100 x min.
FR: 52x min.
T: 36.8C ( axilar)
Sat O2: 92%
3 ANTROPOMETRIA
PESO: 8560
TALLA: 60 cm
Talla/edad:87.27% desnutricin crnica grado II

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Bucofarngea:
Orofaringe

congestiva.

Aparato respiratorio:
INSPECCION:

Trax
simtrico,
polipnea,
no
deformaciones . Retraccin xifoidea, subcostal, intercostal ,
tiempo espiratorio prolongado con frecuencia respiratoria de
32 x min.
PALPACION: vibraciones vocales presente
PERCUSION: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
ASCULTACION: Murmullo vesicular pasa disminuido en
ambos campos pulmonares se auscultan subcrepitos a
predominio de bases de ACP y algunos sibilantes
espiratorios.
BP : 6

SIGNOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Dificultad respiratoria.
Tos no productiva espordica.
Irritabilidad por momentos.
Cianosis
Polipnea
No respuesta a estmulos ( en casa)
Piel y Mucosas orales secas.
Orofaringe congestiva.
Retraccin
xifoidea,
subcostal,intercostal.
10. Murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pulmonares.
11. Subcrepitos a predominio de bases
de ACP.
12. Sibilantes espiratorios escasos.
13. Tiempo espiratorio prolongado.
14. FR: 52- Sat O2 : 80 %.
15. BP : 6

SNTOMAS
Tos no productiva espordica.
Hipoactividad.
Apetito disminuido.
Sed aumentada.
No respuesta a estmulos ( en casa)

Otros Datos:
1.
2.
3.
4.
5.

CPN inadecuados.
LA: Verde fluido.
Falta ltima dosis de pentavalente.
Abuelo diabetico.
Bajo nivel socioeconmico.

PLAN DE TRABAJO

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

D/C
complicada,

x gtas

Dextrosa 5% x 1000 cc pasar a 10

Bronquiolitis

D/C aspiracin de cuerpo


extrao.

Cl

K 20 % amp

12cc

Cl

K 20 % amp

8 cc

Dexametasona 2.5 mg EV stat.

Oxigeno a 2 litros por min para mantener Sat >


94%.
Nebulizacin con 5cc de suero fisiolgico mas 3
gotas de Salbutamol por 10 min c/ 4 horas.

NPO.

por min.

SOBA :

Se hospitaliza en pediatra.

Deshidratacin leve.
Desnutricin crnica grado
II.

CFV- CFB

BHE

s/s hemograma completo, VSG , PCR, Rx Trax.

07: 17 AM EVOLUCIONES

8/18/15

02-02-2015
INDICACIONES:
1.

UVI PEDIATRIA.

FLUJO DE LIQUIDOS : 112.14 cc/kg /da

2.

NPO

FLUJO DE DIURESIS: 6 cc / kg/ h

3.

DEXTROSA 5 % 1000 cc 19 gtsx

FLUJO DE DEPOSICIONES : 4 CC/kg/h

CL NA 20 % 12 CC.

Lactante de 8 meses de vida con CBN 02 a 2

CL K 20 % 8 cc

litros

4.

Ceftriaxona 440 mg EV C/12 h.

derecha.

5.

Dexametasona 1.2 mg EV C/ 8 h.

6.

NBZ con 3CC SH 3% + 4 gotas de

EXAMEN : MEG , FC: 100 X min, FR: 52 x min

salbutamol c/ 4 horas.

Sat O2: 90%.

Metamizol 214 mg EV Condicional a T >


38.5

8.

BHE

9.

Monitoreo Cardiorespiratorio permanente.

10.

O2 POR CBN 2-3 litros por minuto para


mantener saturacin > 92%
9

DIAGNOSTICO :

SOBA: BRONQUIOLITIS COMPLICADA.


NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.

min,

va

Perifrica

en

mano
CEMAI Los ngeles SA

7.

por

APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal


, retraccin xifoidea , tiempo espiratorio
prolongado , Mv pasa disminuido en ACP,
subcrepitos basales en ACP.

PLAN DE TRABAJO:
1. NPO
2. LIQUIDOS 160 cc /kg/da.
3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ da.

04: 02 PM -TARDE

INDICACIONES:

Lactante de

1. UVI PEDIATRIA.

min,

2. CONTINUAR INDICACIONES.

FLUJO DE LIQUIDOS :95cc/kg /da

FLUJO DE DIURESIS: 0.9 cc / kg/ h


FLUJO

DE

DEPOSICIONES

CC/kg/h

derecha.

02 a 2 litros por

Perifrica

en

mano

EXAMEN : REG , FC: 143 X min, FR:


52 x min Sat O2: 96%. T: 37 C

CEMAI Los ngeles SA

BH: 9 horas

8 meses de vida, en

UVIP con CBN


va

8/18/15

02-02-2015

APARATO RESPIRATORIO : Tiraje

0.9 sub costal , Mv disminuido en ACP


a predominio de HTD, subcrepitos

basales en ACP.
10

DIAGNOSTICO :
SOBA:
BRONQUIOLITIS COMPLICADA.

PLAN DE TRABAJO:
1. NPO
2. LIQUIDOS 160 cc /kg/da.
3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ da.

09: 40 PM

8/18/15

02-02-2015
INDICACIONES:

Lactante FC : 146 X

1.

NPO.

.paciente que acudi da previo a la

2.

LME superizada , si llorar demasiado.

hospitalizacin

3.

Continuar Dextrosa mas agregados .

refierieron que menor estaba jugando

4.

NBZ Cl Na 3% mas 4 gts de Salbutamol

en el suelo con juguetes y pedazos de

c/ 4 horas.

globo,

5.

Metamizol 214 mg IM PRN 38.5

episodios

6.

BHE.

fiebre.madre refiere q acudi a emg lo

7.

Monitoreo continuo de Sat y FC C/6h

nebulizan

en hoja aparte.

reevaluacin.

8.

Monitoreo de cianocis si presenta.

Ayer por la noche menor presento tos,

9.

O2 x CBN si Sat < 90%.

dificultad respiratoria polipnea .

se

FR: 40 X Sat 95%


donde

pone

morado,

10. Continuar demas indicaciones.

r < 2.

11. s/s lamina perifrica, constantes

Actualmente

veces

presenta

de
y

tos

se

tos

niega

va

se

CEMAI Los ngeles SA

anteriores
3

padres

sin

pone

11
corpusculares,
parasitologico seriado , eritematoso y desatura al llorar.

test de grahan.
DIAGNOSTICO :
SOBA :
D/c bronquiolitis complicada.

Exmen:
Activo, reactivo, afebril, con ligera polipena ,

10: 26 PM

INDICACIONES:

8/18/15

02-02-2015

Lactante Sat 74% paciente presenta tos


exigente

con

cianocis

perioral

1.

Cl Na 9% 80 CC EV STAT.

dificultad respiratoria, present cuadro

2.

Maniobras de reanimacion inicio 10:26

de

pm

maniobras

Epinefrina 0.1 ml EV 3 bolos

ventilacion con bolsa y mascara.

3.

cianosis

marcada,

de

primeros

se

realiza

auxilios

,
CEMAI Los ngeles SA

Al presentar FC : <60 X min , re realiza


masaje cardiaco, continua la cianocis ,
DIAGNOSTICO :

se procede a intubacion edotraqueal ,


no hay mejora

INSUFICIENCIA

por lo que se aplica

RESPIRATORIA epinefrina 2 bolos de acuerdo a peso,

AGUDA.
SOBA
D/c bronquiolitis complicada.
12
D/c aspiracin
de cuerpo extrao-

globo.

paciente persiste ciantico , presenta


dilatacin
corneal.
avanzado

pupilar
Se

realiza

no
RCP

hay

reflejo

Basico

sin mejora , se determina

muerte de lactante.pasa a la morgue

D/c sndrome coqueluchoide.

para necropsia de ley, paciente menos

Falla multiorgnica.
Anemia .

de 24 horas hospitalizado, se comunica


a policia.

11:00 PM se culmina con el

FECHA : 02-02-2015
HEMOGRAMA

COMPLETO

HEMATOCRITO

32.5 %

HEMOGLOBINA

10.8 %

RCTO DE HEMATIES
RCTO DE LEUCOCITOS

20 000 / mm 3

MIELOCITOS

0 %

METAMIELOCITOS

0 %

ABASTOMADOS

1 %

SEGMENTADOS

57 %

NEUTROFILOS

58 %

EOSINOFILOS

2%

MONOCITOS

2%

LINFOCITOS

388/18/15
%

13

APRECIACION MEDICA

El presente caso corresponde a una menor de 8 meses que acude al


servicio de EMG del HSMSI en 2 oportunidades, en la primera
ingres por presentar un cuadro de tos con dificultad respiratoria de
inicio brusco, donde es atendida y puesta en observacin ,
posteriormente se informa que paciente se dio a la fuga sin
reevaluacin mdica.
Al da sig cuadro se exacerba
con la presencia de cianosis,
dificultad respiratoria y estado de inconsciencia , por lo q acude por
2da vez a hospital. Padres en todo momento se muestran muy
ansiosos y no colaboran con el interrogatorio , relataron versiones
diferentes de los hechos; lo que en parte dificulta un diagnstico y
manejo adecuado.

APRECIACION MEDICA

Por otro lado no se logra efectivizar los exmenes de


ayuda al diagnstico por fallos en los equipos(RX) y
tambin cabe mencionar que probablemente no se
agotaron los recursos de ayuda a diagnostico por no
contar con protocolos o guas clnicas actualizados
que ayuden al mejor diagnostico y tratamiento.
Menor fallece dentro de las 18 horas prximas a la
hospitalizacin, pasa a la morgue basndose en la
literatura de que todo fallecido dentro de las
primeras 24 horas debe pasar para necropsia de ley,
se comunica a fiscala.

DIAGNOSTICOS
HOSPITALIZACION:

Insuficiencia
aguda.
SOBA

DE

respiratoria

D/c bronquiolitis complicada vs


D/C
aspiracin de cuerpo
extrao- globo.

D/c sndrome coqueluchoide.


Falla multiorgnica.
Anemia.
Desnutrido crnico.

Padres insatisfechos con la


atencin mdica que recibi
su menor hija denuncian a
mdico tratante y hospital
por probable responsabilidad
mdica.

IRA.

CAUSAS DE MUERTE :

OBSTRUCCION

DE

LAS VIAS
RESPIRATORIAS.
ASFIXIA MECNICA
POR SOFOCACION.

APRECIACION MEDICO LEGAL.


Primero:
Cabe mencionar
la escasa colaboracin de la familia
(padres) frente a su proceder: fuga del servicio de emg
cuando acudieron por 1er vez al hospital. Cuando acudieron
por 2da vez cuadro clnico era ms grave a lo que se agrega
la falta de datos para el interrogatorio y bsqueda de
informacin que ayuden a un mejor dx mdico. Se concluye
que existe omisin en datos informativos y con ello a una
limitada e imprecisa informacin.

Por otro lado consideremos la probable Irresponsabilidad


de los padres en tema de la crianza de animales - hecho
fortuito por negligencia (dejar objetos o sustancias que
pueden generar dao a un menor) en este caso granos de
maz.

Segundo

Por otro lado, hay que agregar que no se agotaron los


medios de ayuda al diagnstico. Reflejado en un
diagnostico presuntivo,
el mismo que si hubiese sido
definitivo probablemente habra ayudado a un mejor
manejo del paciente.

Tercero
Al mismo tiempo hay que mencionar la utilidad
diagnostica de la necropsia de ley constituyendo una
gran herramienta de ayuda al diagnstico en casos de
duda, respecto a la causa de la muerte .
Finalmente podemos concluir: muerte por responsabilidad
propia, Acreditado por el protocolo de necropsia.

Cuarto:
Se recomienda en este caso al departamento de
pediatra del hospital Santa Mara del Socorro de Ica
realizar su gua clnica de Aspiracin de cuerpo
extrao (ya que no cuenta con mencionada gua)
con el objetivo de que este instrumento ayude a los
mdicos en la mejor toma de decisiones clnicas.
Por otro lado se recomienda actualizar su Gua
clnica de Insuficiencia respiratoria aguda y sobre
todo
actuar o proceder de acuerdo al protocolo,
agotando todos los recursos posibles que ayuden a la
mejor y pronta recuperacin del paciente.

PROTOCOLO IRA

LABORATORIO:

*Gases arteriales
*Electrolitos
*Hemograma completo
*Creatinina

IMGENES:
*Radiografa de trax antero posterior, radiografa lateral de trax de
acuerdo a la clnica o hallazgos.
*Ecografa torcica si se desea detectar derrame de poco volumen

PROCEDIMIENTOS:
Electrocardiograma .
La oximetra de pulso y la capnografa informan de modo continuo y
no invasivo acerca de la saturacin de la hemoglobina y de la
ventilacin (niveles de PaCO2).

Drenaje de neumotrax, piotrax si lo hubiera.

MANEJO DEL PACIENTE CON IRA


Manejo en la Unidad de Vigilancia Intensiva Peditrica (UVIP).

Colocar al paciente en posicin semisentada.


Asegurar la permeabilidad de la va area y desobstruirla si es preciso.
Vigilar las constantes vitales, el estado de conciencia y el estado hemodinmico.
Colocar sonda oro gstrica si hay distensin gstrica, sonda vesical si es necesario controlar diuresis
horaria.
Aspirar secreciones.
Colocar una cnula de Mayo para evitar la cada de la lengua hacia atrs, si el caso lo amerita.
Intubacin endotraqueal si fuera necesario.
Canalizar una o dos vas venosas perifricas, segn el caso.
Administrar oxgeno.
Nebulizaciones o inhalaciones con fenoterol o salbutamol si hay bronco espasmo.
Mantener una saturacin de O2 a un nivel > 92% bajo cualquier modalidad de aporte de oxgeno.

Uso de protectores de la mucosa gstrica (Ranitidina).


Recuperacin y mantenimiento del estado hemodinmico.
Apoyo intrpico si fuera necesario.
Monitoreo de la saturacin de oxgeno.
Monitoreo del electrocardiograma.
Tratamiento de la causa de fondo.
Exmenes auxiliares de acuerdo a la causa de fondo (gases arteriales, anlisis bioqumicos, cultivos).
Exmenes imagenolgicos de acuerdo a la causa.
Oximetra de pulso.
Ventilacin mecnica (si laboratorio realiza gases arteriales y electrolitos).
Balance de fluidos
Manejo nutricional precoz.

CONCLUSINES:
1.-El pronunciamiento Mdico Legal est basado en
el examen clnico del pediatra, la revisin de la
historia clnica y el protocolo de necropsia.
2.-Se trata de un caso tratado inicialmente como un
SOB a D/C bronquiolitis complicada vs aspiracin
de cuerpo extrao; lo cual lo conlleva a un cuadro
de insuficiencia respiratoria aguda que le causa la
muerte. Padres denuncian responsabilidad mdica.

3.- se realiza necropsia de ley donde se detalla como


causa de muerte: aspiracin de cuerpo extrao :
accin injuriante de un agente fsico (grano de
maz) el mismo que ocupa casi la totalidad de 1/3
superior de la trquea lo que impide el adecuado
intercambio gaseoso por obstruccin de la vas
respiratorias que le provoca asfixia mecnica por
sofocacin.
4.- Se recomienda a realizacin de protocolos y
actualizacin de los mismos segn sea el caso .

GRACIAS