Hospital General Universitario

Joaqun del Valle Snchez

Dr. Betancourt R2MI

Aortic-Valve Stenosis From Patients at Risk to

Severe Valve Obstruction
Catherine M. Otto, M.D., and Bernard
Prendergast, D.M.
N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014
DOI: 10.1056/NEJMra1313875

Definicin

Es una enfermedad progresiva en la

que al final de su fase es
caracterizada por obstruccin del
flujo ventricular izquierdo,
resultando en inadecuado flujo
eyectado al sistema, capacidad para
el ejercicio limitada, falla cardiaca y
muerte por causas cardiovasculares.
Aortic-Valve Stenosis From Patients at Risk to Severe Valve Obstruction
Catherine M. Otto, M.D., and Bernard Prendergast, D.M.
N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014DOI:

Epidemiologia.
1. La prevalencia va solamente del 0.2%
entre pacientes adultos entre 50 y 59 aos
2. Aumenta hasta 9.8 % en octagenarios.
3. Prevalencia del 2.8% desde los 75 aos.
4. La mortalidad no aumenta cuando la
estenosis es asintomtica.
5. La mortalidad aumenta hasta el 50%
cuando el paciente presenta enfermedad
sintomtica.
6. Esto ltimo sino se reemplaza la vlvula
prontamente.
Aortic-Valve Stenosis From Patients at Risk to Severe Valve Obstruction
Catherine M. Otto, M.D., and Bernard Prendergast, D.M.
N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014DOI:

 Un total de 65 000 reemplazos

valvulares se realizaron en USA en el
ao 2010.
El 70% tenan mas de 65 aos de edad.
Muy costoso para el sistema de salud
No hay tratamientos medico para
prevenir o disminuir su avance.
Lo importante es identificar a aquellos con
riesgo de enfermedad valvular.

Aortic-Valve Stenosis From Patients at Risk to Severe Valve Obstruction

Catherine M. Otto, M.D., and Bernard Prendergast, D.M.
N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014DOI:

Estadios de la enfermedad

El espectro de severidad progresa de

lesin a obstruccin valvular, desde leve,
moderada pero eventualmente se
convierte en severa
Para estadificar la severidad se toma en
cuenta la anatomia, hemodinamia, la
sintomatologia y la respuesta del
ventrculo zquierdo a la sobrecarga
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Catherine M. Otto, M.D., and Bernard Prendergast, D.M.
N Engl J Med 2014; 371:744-756August 21, 2014DOI:

Disease Stages in Patients with Aortic-Valve Stenosis.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Los criterios de severidad incluyen la Velocidad

transvalvular mxima y la presin transartica
media.
Estas medidas son relativamente normales
en el curso temprano de la patologa y los
sintomas son inusuales hasta que la
velocidad transvalvular mxima alcanza 4
veces la velocidad normal ( 4.0 m por
segundo).

 Sin embargo los pacientes con disfuncin

sistlica ventricular izquierda pueden no
tener obstruccin valvular severa con
una velocidad y presin aumentada
con un rea valvular artica pequea.
Muy raramente puede existir gradiente
artico severamente bajo con una FEVI
normal.

Echocardiographic Evaluation of Aortic-Valve Stenosis.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Riesgo de estenosis artica.

1. Factores anatmicos, genticos y factores clinicos

contribuyen a la patognesis de la estenosis artica.
2. La calcificacin ocurre en muchos pacientes con
anatomia trivalva.
3. La presencia de valvula bicuspe cngenita implica
recambio valvular en pacientes menores de 65 aos.
4. A pesar de que la estenosis artica secundaria a
enfermedad reumtica es rara en EUA y Europa, la
prevalencia en pases en vas de desarrollo la
prevalencia se mantiene ya que la prevencin primaria
de infecciones estreptococcicas primarias es deficiente.

Gentico
Un gen en especfico no ha sido identificado.
Solamente un tercio de las familias tienen ms de
un familiar afectado.
En pocas familias con anormalidades congnitas
valvulares articas y calcificacion, una mutacin en
NOTCH1 ha sido documentada.
Un polimorfismo lipoproteico ha sido asociado con
elevados niveles de lipoproteinas, calcificacin
artica y estenosis ( De un metaanlisis de tres
poblaciones diferentes)

 Factores clnicos relacionados con calcificacin valvular.

1. Historia de radiacin mediastinal.
2. Edad mayor.
3. Sexo masculino.
4. Niveles elevados LDL, colesterol
5. Hipertensin arterial.
6. Tabaquismo.
7. Diabetes.
8. Sndrome metablico.
9. Radiacin mediastinal.
10.Falla renal.
11.Hipercolesterolemia familiar.
12.Desordenes en metabolismo calcico. ( Relacin entre los niveles
de fosfato )

Disease Mechanisms and Time Course of Calcific Aortic

Stenosis.

Progression from aortic sclerosis to valve obstruction

occurs in only about 10 to 15% of patients over a period of
2 to 5 years

On average, the maximum transvalvular velocity

increases by 0.1 to 0.3 m per second per year,
with the mean gradient increasing by 3 to 10
mm Hg per year and the valve area decreasing
by 0.1 cm2 per year.

Disease Mechanisms and Time Course of Calcific Aortic Stenosis. Shown is the relationship among disease stage, valve anatomy, clinical risk factors, mechanisms of
disease, and the age of the patient. Endothelial disruption with inflammation (dashed line) and lipid infiltration are key elements in the initiation of disease. There are few data
on the prevalence of disease initiation in at-risk patients, and progressive disease develops in only a subgroup of these patients. Progressive leaflet disease, which is
associated with several disease pathways, develops in approximately 10 to 15% of patients with aortic sclerosis. Once these disease mechanisms are activated, leaflet
calcification results in severe aortic stenosis in nearly all patients. With end-stage disease, tissue calcification (red line) is the predominant tissue change, resulting in valve
obstruction. Current imaging approaches are reliable only when substantial leaflet changes are present (in patients with progressive disease or valve obstruction), which
limits clinical studies of interventions to prevent or slow the progression of early disease. LRP denotes lipoprotein receptorrelated protein complex, OPG osteoprotegerin,
and RANKL receptor activator of nuclear factor B ligand.

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Estenosis artica y enfermedad

sistmica
Varias lineas de evidencia sugieren que la
estenosis artica no es simplemente un
problema limitado a las valvas articas.
La enfermedad afecta la actividad superior
del ventriculo izquierdo y la vasculatura
inferior del mismo asi como sus valvulas

Anatomical Changes Associated with Aortic Stenosis.

1. Aortic-valve stenosis is associated with
left ventricular hypertrophy, diastolic
dysfunction, and decreased longitudinal
shortening, although the ejection
fraction remains normal in most
patients.
2. Left atrial enlargement is common
owing to elevated left ventricular
filling pressures.
3. Calcification is often seen in the
ascending aorta and mitral
annulus, as well as on the valve
leaflets.
4. Mitral annular calcification is often
accompanied by mild-to-moderate
mitral regurgitation

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

Anatomical Changes Associated with Aortic Stenosis.

1. Patients with a severely calcified, rigid,

and fragile (porcelain) ascending aorta
have better outcomes with
transcatheter aortic-valve replacement
than with surgical replacement.
2. Coronary blood-flow patterns are
abnormal owing to an increased left
ventricular mass and a reduced
diastolic pressure gradient.
3. Patients with bicuspid aortic valves, as
compared with those with trileaflet
aortic valves, have larger aortic
diameters and an increased long-term
risk of aortic dissection

Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

 En algunos pacientes con e.a. y sangrado angiodisplsico

intestinal se ha visto relacionado con una deficienica
adquirida de multimeros del factor de Von Willebrand,
conocido como Sndrome de Heydes.
Paso de sangre por un angosto camino, depsito de
mataloproteinasas.
Afecta la funcin plaquetaria, predispone a angiognesis.
Activacin y formacin de trombina, activacin
plaquetaria = Sangrado ms eventos trombticos.

 La estenosis artica reumtica es usualmente

acompaada por enfermedad valvular mitral y
es ms parecida a enfermedad por calcificacin, se
manifiesta como enfermedad mixta y regurgitacin de
ambas vlvulas.
Un factor que puede complicar la toma de decisiones.
Adems, la enfermedad valvular reumtica se asocia
a enfermedad de la vlvula tricspide,
hipertensin pulmonar y disfuncin de
ventrculo derecho.

Cardiovascular health study

La presencia de esclerosis artica en adultos mayores a 65
aos sin enfermedad cardiovascular conocida se asoci a:
Aumento del 52% de incremento en el riesgo de muerte de
causas cardiovasculares
40% de riesgo de Infarto agudo al miocardio ( 5 aos ).
Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension
(LIFE) study.
Esclerosis artica valvular se asoci a un doble riesgo
cardiovascular.
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) showed
that aortic-valve calcification was associated with a 50%
increase in the risk of cardiovascular events

Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular
mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147
Olsen MH,Wachtell K,Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis relates to cardiovascular
events in patients with hypertension (a LIFE substudy).Am J Cardiol2005;95:132-136

Tiempo de reemplazo
valvular.

Diagnostic Approach to the Treatment of Suspected Aortic

Stenosis.
1.

AVA denotes aortic-valve area, LV left ventricle,

P transaortic pressure gradient, SV stroke
volume, and Vmax aortic maximum velocity.
Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

The classic triad of symptoms of

aortic stenosis angina, dyspnea,
and syncope occurs late in the
disease process.
2. the most common presenting
symptoms currently are decreased
exercise tolerance and exertional
dyspnea.
3. Although a loud systolic murmur with
a palpable thrill is specific for severe
aortic stenosis, a softer murmur does
not exclude severe aortic stenosis
4. Other clues that suggest severe
aortic stenosis include a single
second heart sound or a delayed
and diminished carotid upstroke
(parvus and tardus
5. Echocardiographic or
catheterization measurements
should be obtained when the
patient is normotensive, because
hypertension can alter
hemodynamics, resulting in
either overestimation or
underestimation of severity

Indications for Aortic-Valve Replacement (AVR). Recommendations from

the 2014 guidelines of the American College of Cardiology and the
American Heart Association for the treatment of patients with valvular
heart disease

AVAi denotes aortic-valve area indexed to body-surface area, DSE dobutamine stress echocardiography,
SVI stroke volume index, and Vmax aortic maximum velocity. Transcatheter AVR (TAVR).
Otto CM, Prendergast B. N Engl J Med 2014;371:744-756.

ESTATINAS.

Farmacolgico

En la etiologa de la calcificacin artica se

han propuesto mecanismos similares a los de
la ateroesclerosis, implicando procesos
inflamatorios, alteraciones en niveles de
lipoprotenas, protenas de matriz
extracelular
Varios estudios intentaron determinar si la
administracin de estatinas comparadas con
placebo asociado con un control estricto de
lpidos, pueden detener la progresin o
incluso revertir la degeneracin de la vlvula
artica. Los resultados con el uso de
estatinas fueron desfavorables.
En comparacin con los efectos de un
placebo no se logr demostrar ninguna
diferencia: no se observ regresin en
Cowell J, Newby Q, Prescott R et al. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in
la
enfermedad
ni se
detuvo
su
calcific
aortic stenosis.artica
N Engl J Med
2005;
352: 2389-2397.
15.
progresin
Rosseb A, Pedersen T, Bouman K et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and
ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008; 359: 1343-1356

IECA/ ARA II
En los pacientes con estenosis artica se ha
demostrado un incremento en la expresin
de la enzima convertidora de angiotensina.
Se considera que el tratamiento con
frmacos que bloqueen la cascada renina
angiotensina aldosterona pudieran tener un
efecto benfico en este grupo de pacientes,
desafortunadamente no se ha logrado
demostrar que el uso de este grupo de
frmacos modifiquen en forma favorable
el pronstico de los pacientes o que
OBrien KD, Probstfield JL, Caulfield MT et al. Angiotensin-converting
ayuden
a detener
la progresin
la
enzyme
inhibitors and
change in aortic
valve calcium. Archde
Intern
Med 2005;
165: 858-862.
enfermedad.

Bifosfonatos
La calcificacin se considera una de las principales alteraciones
asociadas a la estenosis artica degenerativa.

Los bifosfonatos han demostrado su utilidad en pacientes con

osteoporosis donde tambin se ha demostrado inhibir la calcificacin
vascular.
Estudios pequeos observacionales sugirieron que el uso de
bifosfonatos puede retrasar la progresin de la calcificacin
artica; sin embargo, hay poca informacin de estudios
clnicos controlados, la mayora son estudios retrospectivos que
no han logrado demostrar mejora en los parmetros hemodinmicos
o retraso en la progresin de la enfermedad.

Aksony O, Cam A, Goel S et al. Do bisphosphonates slow the progression

of aortic stenosis?. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1452-1459

Bloqueador de aldosterona

En pacientes con insuficiencia cardiaca se ha demostrado la

utilidad de la administracin de bloqueadores de la
aldosterona; se consider que esto poda aplicarse a los
pacientes con estenosis artica, tratando de demostrar
beneficio con la administracin de eplerenona para retrasar
la disfuncin sistlica o reducir la hipertrofia ventricular
izquierda.
No obstante, el estudio en pacientes con estenosis
artica moderada a severa no redujo la progresin de
la disfuncin sistlica o diastlica ni redujo la masa
ventricular izquierda, tampoco se observ un retraso
en la progresin de la esclerosis artica.19
Stewart RA, Kerr AJ, Cowan BR et al. A randomized trial of the aldosterone-receptor
antagonist eplerenone in asymptomatic moderate-severe aortic stenosis. Am Heart J