UNIDAD 1

REDACCIN DE DOCUMENTOS

TALLER DE EXPRESIN Y REDACCIN

Mtra. Luz Mara Gmez

 Contenido
1. TEMA 1. ESCRITOS MDICOS
1. Expediente
1.1 Historia clnica
2. Notas de ingreso, evolucin, alta, de
reingreso, de actualizacin, de revisin
3. Receta

 Primer portafolio
En parejas editen el primer portafolio.
Incluir lo siguiente:
Portada
ndice
Actividades de aprendizaje
Etiqueta el archivo:
Apellido_Apellido_PRIMERPARCIAL_Grupo
Archivo no etiquetado debidamente NO SE CALIFICAR

NOM-004-SSA3-2012: Objetivo

Establecer
criterios
cientficos,
ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios
en
la
elaboracin,
integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y
confidencialidad
del
expediente
clnico.

Uso obligatorio para el personal del

rea de la salud, del sector pblico,
social
y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.
Cultura de la calidad: jurdico, de
enseanza,
investigacin,
evaluacin,
administrativo
y
estadstico.

 Criterios: NOM-004-SSA3-2012

Calidad de los
registros
mdicos, as
como de los
servicios y de
sus resultados.

Brindar una
atencin ms
oportuna,
responsable,
eficiente y
amable.

Participacin
comprometida
de mdicos,
enfermeras y
dems
personal del
rea de la
salud.

Expediente orientado por problemas

Se integra por:
Lista de problemas: hallazgos de la
exploracin fsica, sntomas, entidades
nosolgicas especficas, sndromes. A cada
problema se le asigna un nmero progresivo;
cuando se resuelve se cancela; se escribe la
fecha en la que fue detectado y solucionado.
Historia clnica
Nota inicial y las notas de evolucin.

EXPEDIENTE
CLNICO

Derecho a la proteccin social en salud.

Se hace constar la atencin mdica.
Describe el estado de salud (fsico, mental y social).
Derechos generales de los pacientes (manifestacin
de voluntad atendido: consentimiento).
Titularidad del paciente sobre los datos
proporcionados.

Conjunto nico de informacin y datos

personales de un paciente, que se integra en
un establecimiento pblico, social o privado
para la atencin mdica; consta de
documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y
de cualquier otra ndole. El personal de salud
deber hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con apego a las

 1. Expediente Clnico
Cada hospital cuenta con los formatos necesarios
para la integracin de los expedientes. Una
opcin para su ordenacin es la siguiente:
1) Hoja frontal
2) Historia clnica
3) Resmenes clnicos (notas de
alta)
4) Notas de primera atencin
(consulta externa o al ingresar al
hospital)
5) Notas de evolucin
6) Resultados de estudios de
laboratorio
7) Resultados de estudio de gabinete
8) Notas de trabajo social y de
consentimiento mdica
9) Hojas de enfermera
10)Hojas de indicaciones mdicas
8

 Contenido del expediente clnico

Tipo (consulta general y de especialidad), nombre y domicilio del
establecimiento o institucin.
Razn y denominacin social del propietario o concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Disposiciones sanitarias.
El mdico, profesionales o personal tcnico: obligacin de cumplir las
disposiciones en forma tica y profesional.
Confidencialidad.
Permanecer cinco aos.

 Aspectos a considerar: expediente

Notas
mdicas y
reportes.

Nombre
completo,
edad,
sexo

cama,
expedient
e.

Firma,
lenguaje
tcnico.

No
abreviatur
as, letra
legible.

No
enmendad
uras.
Formato.

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 Aspectos a considerar: expediente

Consulta
general,
especialida
d.

Urgencias y
hospitalizac
in

Odontolgi
co,
psicolgico.

Nutricin.
Ambulatori
o.

Modelo de
evaluacin.

11

 Expediente clnico: consulta general y de

especialidad

Historia clnica
Historia clnica

Nota de
Nota de
evaluacin
evaluacin

Notas mdicas
Notas mdicas
Notas
enmdicas
Notas
mdicas
de
urgencias
en
de urgencias hospitalizacin
hospitalizacin

Nota de
Nota de
interconsulta
interconsulta

Nota de
Nota de
referencia
referencia
/traslado
/traslado

Reportes del
Reportes
personal del
personaly
profesional
profesional
y
tcnico
tcnico

Otros
Otros
documentos
documentos

12

 Actividad de aprendizaje 1: Mapa mental

Elabora UN MAPA MENTAL (www.mindomo) sobre el

contenido del expediente clnico.
Consulta el PDF NOM-004-SSA3-2012

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1.1 Historia clnica

Elaborada por el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las
necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos.

INTERROGATORIO: antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos (uso

y dependencia del tabaco, sustancias psicoactivas) antecedentes no patolgicos, padecimiento
actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
tradicionales), antecedentes gineco-obsttricos e interrogatorio por aparatos y sistemas.

EXPLORACIN FSICA: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen,
miembros y genitales e informacin odontolgica.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

Diagnsticos o problemas clnicos; Pronstico;
Indicacin teraputica; psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud.

HISTORIA CLNICA

Es un documento mdico legal que se caracteriza por ser

objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quien
lo escribe; forma parte del expediente clnico y en ella se
registra la informacin del paciente.

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RECOMENDACIONES: historia clnica

1. Los datos tienen que ser fidedignos, nunca falsos (cuando menos en lo que al mdico
corresponde). Cuidar la redaccin, ortografa y limpieza mecanogrfica del documento.
2. Disponer de tiempo para establecer una relacin de empata mdico-paciente.
3. Utilizar trminos mdicos, excepto cuando sea conveniente expresarlo en los trminos del
paciente, en este caso quedarn sealados entre comillas () o seguidos de la expresin (SIC).
4. La historia clnica es descriptiva. La nota inicial es analtica, se omiten interpretaciones del
mdico como: buena alimentacin, tabaquismo moderado.
5. El mdico debe dirigir el interrogatorio para evitar que el paciente divague, sin presentar un
enfoque tendencioso.
6. En la exploracin fsica es conveniente hacerse acompaar por personal de enfermera para
evitar interpretaciones incorrectas.

16

Componentes de la historia clnica

Identificacin del paciente.

Motivo de la consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes.
Exploracin fsica.
Nombre y firma del mdico
responsable.

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1. Datos de identificacin
Fecha y hora del da de
aplicacin.
Nombre y apellidos del
paciente.
Edad.
Domicilio y nmero telefnico.
En caso de urgencia a quin
avisar.
Ocupacin.

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2. Motivo de consulta
Se describen primero los
sntomas o signos de
mayor importancia,
ordenados
cronolgicamente,
enfatizando los aspectos
semiolgicos.
Mencin breve del motivo
por el que la embarazada
acude a consulta.
Ejemplo: "La embarazada
consulta por presentar
dolor tipo clico .

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3. Ejemplo
"La gestante refiere que el da
de hoy (15 de mayo a las
14:00 hrs), inicia con dolor tipo
clico acompaado de dureza
abdominal (parecido a un
clico menstrual). Al principio
el dolor era irregular y
actualmente (desde hace 1
hora), se presenta cada 5
minutos. Niega salida de
sangre y lquido transvaginal.
Menciona percibir movimientos
fetales y sentir dolor y ardor al
orinar (disuria).

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4. Antecedentes
Antecedentes Heredo Familiares.
Antecedentes Personales No Patolgicos: a) hbitos:
alimentacin, higiene, tabaquismo, ingesta bebidas
alcohlicas, drogas, recreacin-actividad. fsica y
automedicacin. b) Antecedentes personales, sociales y
de su entorno.
Antecedentes Personales Patolgicos (APP): a)
Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y
transfusiones sanguneas.
Antecedentes Gineco-Obsttricos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
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5. Exploracin
Permite identificar los signos vitales, peso, estatura y sntomas
presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio.
Sntomas generales.
Sistema respiratorio.
Sistema cardiovascular.
Sistema digestivo.
Sistema genitourinario.
Sistema endocrino.
Sistema neurolgico.

22

Actividad de aprendizaje 2. Historia clnica

Instruccin: en
parejas,
completa los
datos que
solicita la
historia clnica.
Un alumno
fungir como
mdico y el otro
como paciente.

23

2. NOTAS MDICAS
24

1. Nota de ingreso
SE DIVIDE EN:
PLAN
Se divide en el diagnstico
y el teraputico.
INTRODUCCIN
Es el proceso en que todos
En el diagnstico se
Es un resumen de los datos los datos obtenidos por el
especifican los estudios
de la historia clnica
interrogatorio, exploracin
convenientes para ratificar
(positivos/negativos).
fsica y exmenes de
o rectificar la impresin
laboratorio y gabinete,
Ejemplo: paciente con
diagnstica, se solicitan
permiten al mdico
datos de insuficiencia
cuando se espera algn
elaborar
diagnsticos o
heptica, se sospecha
resultado y no para ver
hiptesis. Se consideran
cirrosis, mencionar
que sale.
todos los problemas
alcoholismo negativo es
Es conveniente solicitar
mdicos del paciente o
un dato pertinente, dado
exmenes de qumica
aquellos que influyen en su
que permitir al mdico
sangunea, examen
salud.
orientarse a otras causas
general de orina,
menos comunes de
Requiere de un estudio
citometra hemtica,
cirrosis. Esta seccin es la inicial del caso (apoyo de
telerradiografa de trax
ms larga de la nota.
libros, revistas o mdicos
En el plan teraputico se
de mayor experiencia).
indica el tratamiento a
iniciar y su justificacin.

ANLISIS

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2. Nota de evolucin
El nmero de notas depende del estado de salud del paciente o de los
requerimientos de cada hospital.
Han de ser cortas, contienen datos importantes y evitan el palabreo.

Las notas pueden ser: diarias, por turno (matutino,

vespertina y nocturno), o segn se requiera. Deben
tener fecha y hora de elaboracin.

Estado actual y cambios

en los problemas iniciales
y resolucin y aparicin
de otros nuevos.

Consigna procedimientos
(diagnstico/teraputico),
menciona si hubo o no
complicaciones o
incidentes.

Su objetivo es informar
sobre los avances en el
diagnstico y tratamiento.

Interpreta resultados de
laboratorio.
Las notas deben llevar un
orden en su elaboracin
con el fin de no omitir
datos importantes.
26

2. Nota de evolucin
Describe: Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su
caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, alcohol u otras
sustancias psicoactivas).
Signos vitales (considere el caso).

Elaborada por el mdico

cada vez que proporciona
atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con
el estado clnico del
paciente.

Resultados relevantes de los estudios de los servicios

auxiliares de diagnstico y tratamiento solicitados previamente.
Diagnsticos o problemas clnicos.
Pronstico
Tratamiento e indicaciones mdicas (en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de
administracin y periodicidad).

27

 Actividad de aprendizaje 3 : Nota de

evolucin
Completa el contenido de una nota de evolucin.
No. de expediente:
Servicio:
Nombre:
Fecha

cama:
sexo:

Nota de evolucin

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3. Notas de interconsulta
La solicitud deber elaborarla el mdico
consultado; cuando se requiera, quedar asentada
en el expediente clnico.
Deber contar con:
criterios diagnsticos.
plan de estudios.
sugerencias diagnsticas y tratamiento.
fecha y hora en que se otorga el servicio.
signos vitales.
motivo de la atencin.
resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental, en su caso.
resultados relevantes de los estudios de los
servicios. auxiliares de diagnstico y tratamiento
solicitado previamente.
diagnsticos o problemas clnicos.
tratamiento y pronstico.
29

4. Nota de referencia /traslado

De requerirse, deber elaborarla un mdico
del establecimiento, incluye copia del
resumen clnico con que se enva al paciente.
Consta de:
establecimiento que enva-establecimiento
receptor.
resumen clnico: motivo de envo;
impresin diagnstica (incluido abuso y
dependencia tabaco, alcohol y otras
sustancias psicoactivas).
teraputica empleada, si la hubo.

30

Actividad de aprendizaje 4.
traslado
Completa el contenido de una nota de referencia o traslado.

31

5. Notas de alta

Representan un resumen del caso, descripcin de hallazgos y estudios importantes

para el mismo.
Especifica cul es el motivo del alta (mejora, traslado, defuncin
Cuando se requiera hay que anotar el plan diagnstico subsecuente y el tratamiento,
utilizando un lenguaje accesible para el paciente, los datos deben ser completos y
concisos.
Algunos hospitales incluyen en las notas de alta los diagnsticos de ingreso y los
finales, as como las correspondientes a los mismos.

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6. Notas mdicas en urgencias: inicial

Deber elaborarla el mdico y deber
contener lo siguiente:
fecha y hora en que se otorga el servicio.
signos vitales.
motivo de la atencin.
resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental, en su caso.
resultados relevantes de los estudios de
los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento solicitado previamente.
diagnsticos o problemas clnicos.
tratamiento y pronstico.

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7. Notas mdicas en urgencias: nota

de evolucin

Deber elaborarla el
mdico cada vez que
proporciona atencin al
paciente (ver
En los casos en que el
diapositiva 26-27).
paciente requiera
interconsulta por
mdico especialista,
deber quedar por
escrito:

-- la solicitud, que
deber realizar el
mdico solicitante.
-- la nota de
interconsulta que
deber realizar el
mdico especialista.
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8. Notas mdicas en urgencias: nota

de referencia
De requerirse, deber elaborarla un
mdico del establecimiento, incluye
copia del resumen clnico con que se
enva al paciente.
Consta de:
establecimiento que envaestablecimiento receptor.
resumen clnico: motivo de envo;
impresin diagnstica (incluido abuso y
dependencia tabaco, alcohol y otras
sustancias psicoactivas).
teraputica empleada, si la hubo.

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9. Notas mdicas en hospitalizacin:

de ingreso
Deber elaborarla el mdico que
ingresa al paciente y deber incluir
los datos siguientes:
signos vitales.
resumen del interrogatorio,
exploracin fsica y estado mental,
en su caso.
resultados de estudios, de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.
tratamiento y pronstico.

36

10. Notas mdicas en

hospitalizacin: contiene
Historia clnica (ver diapositiva 16)
Nota de evolucin. Deber elaborarla el
mdico que otorga la atencin al paciente
cuando menos una vez por da (ver
diapositiva 26).
Nota de referencia/traslado (ver diapositiva
30).

37

11. Notas mdicas en hospitalizacin: nota

preoperatoria

Deber elaborarla
el cirujano que va a
intervenir al
paciente,
incluyendo a los
cirujanos dentistas
(excepto el
pronstico)

Fecha de la ciruga.
Diagnstico. Plan
quirrgico. Tipo de
intervencin
quirrgica. Riesgo
quirrgico.
Cuidados y plan
teraputico
preoperatorios.
Pronstico.

Un integrante del
equipo quirrgico
podr elaborar un
reporte de la lista
de verificacin de la
ciruga, en su caso,
podr utilizar la lista
Organizacin
Mundial de la Salud
en esta materia
para dicho
propsito.

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12. Notas mdicas en hospitalizacin: nota

preanestsica, vigilancia y registro
anestsico
Se elaborar de conformidad con
lo establecido en la NOM-006SSA3-2011, para la prctica de
anestesiologa

Tener presente disposiciones

jurdicas aplicables

Actividad de aprendizaje 5. NOM-006-SSA3-2011

Investiga en la red la NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de

anestesiologa y redacta tres aspectos positivos, tres aspectos
negativos y tres preguntas interesantes sobre la norma.
CUADRO POSITIVO, NEGATIVO E INTERESANTE
POSITIVO

NEGATIVO

INTERESANTE

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 Consentimiento informado

El consentimiento informado es un documento que protege en

su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento
Un derecho de los PACIENTES o representante legal es ser
informado/a sobre su proceso de atencin.
Incluir: nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y
alternativa de tratamiento, derecho a recibir la apoyo por
personal capacitado antes y despus de la realizacin de
exmenes y procedimientos establecidos en protocolos y
reglamentos.
El mdico debe proporcionar de forma clara, sencilla y
compresible al usuario la siguiente informacin:
Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin
diagnstica o teraputica que vaya a realizarse.
Riesgos tpicos o previsibles.

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Consentimiento informado
Riesgos

infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideracin clnica de

muy graves.
Riesgos que implica el no practicar la intervencin

Excepciones en que no es necesario la autorizacin escrita del consentimiento

informado por el usuario:
CUANDO:
La falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica.
El usuario est incapacitado para tomar decisiones; el derecho corresponder a sus
familiares inmediatos o personas con suficiente poder de representacin legal.
La emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de
responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico tratante y al establecimiento
de la salud, en su caso; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria.

Actividad de aprendizaje 6. Caso

Lean el padecimiento actual, que viene relacionado en el archivo
adjunto,y anoten el trmino correspondiente segn el relato del
paciente sobre sus signos y sntomas y redacten. A partir del
diagnstico emita un tratamiento.

43

Diagnstico

TRATAMIENTO:

44

RECETA

45

46

Actividad de aprendizaje 7. Receta

47