Anda di halaman 1dari 47

ASPEK KLINIS

NYERI NEUROPATIK
MUHAMMAD NAHARUDDIN JENIE
BAGIAN / SMF PENYAKIT SARAF
FK UNDIP / RSUP DR. KARIADI SEMARANG
TEMU REGIONAL NEUROLOGI
JATENG - DIY KE XVI
16 OKTOBER 1999

NYERI NEUROPATIK = NEURALGIA


ADALAH NYERI YANG DIHASILKAN
OLEH KERUSAKAN ( CEDERA ) DAN
ATAU

DISFUNGSI

SOMATOSENSORIK

PADA

JALANAN

PERIFER

ATAU

SENTRAL ATAU KEDUANYA


( ASBURY, 1990
HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

DISESTESIA
SENSASI SOMATIK ABNORMAL YANG
TIDAK

MENYENANGKAN,

TIMBULNYA

SPONTAN

YANG
ATAU

DICETUSKAN OLEH STIMULUS YANG


NYATA
( ASBURY 1990,
HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

HIPERPATIA
NYERI SETELAH SUATU STIMULUS DIMANA NYERI
YANG DIRASAKAN ADALAH DILUAR PROPORSINYA
TERHADAP STIMULUS YANG DITERAPKAN.
HIPERPATIA JENIS KHUSUS :
1. HIPERESTESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS
TERHADAP SENTUHAN.
2. HIPERALGESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS
TERHADAP STIMULUS NOKSIUS YANG RINGAN.
3. ALLODINIA = NYERI YANG DIRASAKAN SETELAH
STIMULASI NON NOKSIUS, SEPERTI STIMULUS
MEKANIK YANG RINGAN, MISALNYA MENGUSAP-USAP
KULIT
( ASBURY 1990 & FIELDS, 1990 )

PERSAMAAN NYERI NEUROPATIK


DENGAN NYERI RUJUKAN
(NYERI ALIH)
1. BISA MENYEBAR SECARA EKSTENSIF
YANG MENCAKUP TEMPAT YANG JAUH
DARI TEMPAT CEDERA AWAL.
2. BISA ADA MUSCLE TENDERNESS DAN
HIPERSENSITIVITAS
KULIT
PADA
DAERAH
YANG
BERHUBUNGAN
SEGMENTAL
DENGAN
JARINGAN
SARAF YANG CEDERA.

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK


DENGAN NYERI RUJUKAN ( ALIH )
TIMBULNYA
NYERI
RUJUKAN
BERGANTUNG PADA KERUSAKAN
JARINGAN
YANG
SEDANG
BERLANGSUNG
TIMBULNYA NYERI NEUROPATIK
TIDAK
BERGANTUNG
PADA
KERUSAKAN
JARINGAN
YANG
SEDANG BERLANGSUNG

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK


DENGAN NYERI RUJUKAN (ALIH)
NYERI NEUROPATIK DAPAT DIMULAI
BEBERAPA HARI / MINGGU SETELAH
BERAKHIRNYA PROSES DESTRUKTIF
PENYEBABNYA
NYERI NEUROPATIK DAPAT MENETAP
UNTUK
WAKTU
YANG
LAMA
SETELAH PROSES KERUSAKAN DAN
PENYEMBUHAN TELAH BERHENTI

MEKANISME NYERI NEUROPATIK


1.HIPERAKTIVITAS
SPONTAN
DARI
NEURON-NEURON TRANSMISI NYERI
SPINAL
(
AVULSI
PLEKSUS
BRAKHIALIS )
2.BERKEMBANGNYA / AKTIVASI INPUT
ABERRANT KE NEURON-NEURON
TRANSMISI NYERI SENTRAL ( STUMP
NEUROMA, SINDROM NYERI SENTRAL
)

MEKANISME NYERI NEUROPATIK


3.HILANGNYA
INHIBISI
AFFERENT
SEHINGGA
INPUT
NOSISEPTIF
MEMPRODUKSI
RESPONS
BERLEBIHAN ( NEUROPATI JEBAKAN,
NEURALGIA POST HERPETIKA )
4.TIMBULNYA IMPULS EKTOPIK PADA
AFFERENT PRIMER NOSISEPTIF YANG
CEDERA
(
TIC
DOULOUREUX,
NEUROPATI DIABETIKA )

MEKANISME NYERI NEUROPATIK


5.TRANSMISI
YANG
EPHAPTIK
KE
AFFERENT PRIMER.
6.AKTIVASI / FASILITASI SIMPATETIK
DARI AFFERENT-AFFERENT PRIMER
(CAUSALGIA,
REFLEX
SIMPATETIK
DISTROFI SINDROM).
7.REFLEKS SPASME OTOT.
8.LEPAS MUATAN EPILEPTIK DARI
NURON NOSISEPTIF KORTIKAL.
6&8 = DEFINIT
LAINNYA = SPEKULATIF

(FIELDS, 1987)

ETIOLOGI : NYERI NEUROPATIK


(NEURALGIA)
KERUSAKAN PADA SISTEM SARAF
SECARA PATOLOGI DAPAT BERSIFAT :
MEKANIS : NEUROPATI JEBAKAN,
ISKEMIA.
TOKSIK : KERACUNAN TIMAH, ARSEN.
METABOLIK : NEUROPATI DIABETIKA,
ALKOHOLIK, MALNUTRISI.
INFLAMATORIK : NEURALGIA POST
HERPETIKA

(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

PATOFISIOLOGI : NYERI
NEUROPATIK (NEURALGIK)
KERUSAKAN
SISTEM
SARAF

MENGGANGGU FUNGSI INHIBITORIK


MENGGANGGUBALANS
FASILITASI
DAN INHIBISI.
KERUSAKAN
SISTEM
SARAF

SCARRING

MENGGANGGU
TRANSMISI NORMAL INPUT NEURAL
NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)
(HAMILL & ROWINGSON,1994)

3 KATEGORI MAYOR NYERI


KRONIK
1.PROSES PATOLOGIK YANG MERUSAK
JARINGAN TERUS BERLANGSUNG.
(CONTOH : CANCER, ARTHRITIS)
2.FAKTOR PSIKOLOGI BERPERANAN
DALAM GENESIS ATAU PELESTARIAN
NYERI
(CONTOH
:
GANGGUAN
SOMATISASI, DEPRESI)
3.NYERINYA
DISEBABKAN
OLEH
DISRUPSIDAN ATAU AKTIVITAS
ABNORMAL DARI SISTEM SARAF
( CONTOH : TRIGEMINAL NEURALGIA,
POST
HERPETIC
NEURALGIA,
NEUROPATI DIABETIKA)

(FIELDS,1990)

DIAGNOSA NYERI SECARA


PRAKTIS DAPAT DIGOLONGKAN
DALAM 3 MEKANISME MAJOR
PATOGENESIS NYERI
1.NYERI NOSISEPTIF
2.NYERI PSIKOGENIK
3.NYERI NEUROPATIK
KETIGANYA TIDAK EKSKLUSIF DALAM
KUALITASNYA DAN SERINGKALI
HADIR DALAM KOMBINASI PADA
SEORANG PASIEN.
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NOSISEPTIF
- MEKANISME : AKTIVASI NOSISEPTOR
(RESEPTOR PEKA NYERI).
- JALANAN NYERI : JALANAN
NOSISEPTIK AFFERENT BIASA.
- KARAKTER NYERI : NYERI TUMPUL
ATAU TAJAM BIASANYA KONSTAN
ATAU BERHUBUNGAN DENGAN SIKAP.
- GEJALA DAN TANDA YANG
MENYERTAI : RIWAYAT CEDERA
JARINGAN (DAPAT RINGAN BENAR).
- PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA :
ANALGESIK.
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI PSIKOGENIK
MEKANISME
:
FAKTOR-FAKTOR
PSIKOLOGIS ATAU LINGKUNGAN.
JALANAN NYERI : BIASANYA TIDAK
ADA JALANAN SPESIFIK.
KARAKTER NYERI : GAMBARAN YANG MENYERTAI :
FAKTOR-FAKTOR PSIKOLOGI ATAU
LINGKUNGAN YANG KUAT.
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA :
ANTI DEPRESAN ?
(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NEUROPATIK
MEKANISME : CEDERA SARAF PADA
SISTEM SARAF ATAU SENTRAL.
JALANAN NYERI : BISA TIDAK
MEMPUNYAI JALANAN NYERI YANG
DAPAT DI IDENTIFIKASI.
KARAKTER NYERI : NYERI KONSTAN
ATAU
TEMBAKAN
PAROKSISMAL,
ATAU NYERI BAKAR, ALLODINIA.
GAMBARAN YANG MENYERTAI :
DEFISIT NEUROLOGI ATAU RIWAYAT
CEDERA SARAF
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA :
ANTI DEPRESAN, ANTI KONVULSAN.
(JACOBUS NG, 1997)

GAMBARAN KLINIS NYERI


NEUROPATI
1.NYERI TANPA PROSES KERUSAKAN
JARINGAN
YANG
SEDANG
BERLANGSUNG.
2.SENSASI TAK ENAK ABNORMAL ATAU
TIDAK
DIKENAL
(DISESTESIA)
DENGAN KUALITAS TERBAKAR ATAU
KESETROM.
3.ONSETNYA TERTUNDA

GAMBARAN KLINIS NYERI


NEUROPATI
4.LOKASINYA : DIKAWASAN DEFISIT
SENSORIK.
5.KOMPONEN
TEMBAKAN
ATAU
TUSUKAN YANG PAROKSISMAL DAN
SINGKAT.
6.NYERI DENGAN STIMULUS RINGAN
(ALLODINIA).
7.PADA STIMULI YANG REPETITIF
SUMMASI DAN REAKSI PASCA YANG
MENCOLOK.

SUMMASI = PENINGKATAN SECARA


PROGRESIF INTENSITAS NYERI YANG
DIALAMI
SETELAH PENERAPAN
STIMULUS-STIMULUS IDENTIK YANG
REPETITIF.
REAKSI
PASCA
=
MENETAPNYA
SENSASI WALAUPUN STIMULUSNYA
TELAH DITARIK.
(FIELD, 1990)

NYERI NEUROPATIK
(NEURALGIK)
2 JENIS NYERI NEURALGIK DENGAN ONSET
GRANDMAL.
(1). NYERI TUMPUL DENGAN KOMPONEN
SAKIT, ADA SEPANJANG WAKTU, TIDAK
TERPENGARUH OLEH AKTIVITAS - LEBIH
UMUM.
(2). NYERI TAJAM, MENUSUK SEPERTI
KILAT, DURASINYA EPISODIK, TRANSIENT,
NAMUN
SANGAT
BERAT
DAN
MENAKUTKAN - LEBIH JARANG.
(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

DELLEMIJN & VANNESTE 1997 :


2 JENIS NYERI NEUROPATIK
(ASBURY & FIELD)
1. NYERI NON NOSISEPTIF
= NYERI DISESTETIK SUPERFISIAL ATAU
NYERI DEAFFERENTASI.
= YANG DISEBABKAN OLEH LESI PADA
SUATU LEVEL DARI SISTEM SARAF
SOMATOSENSORIK TANPA RESPONS
INFLAMATORIK YANG MENYERTAINYA

DELLEMIJN & VANNESTE, 1997 :


2 JENIS NYERI NEUROPATIK
(ASBURY & FIELD)
2. NYERI SARAF NOSISEPTIF
= NYERI BATANG SARAF.
= DIHASILKAN OLEH DEPOLARISASI DARI
SERABUT SARAF C TAK BERMIELIN (NERVI
NERVORUM) PADA JARINGAN KONEKTIF
SEKITAR ATAU DARI SENSITISASI
MEMBRAN AKSONAL OLEH KERUSAKAN
JARINGAN AKTIF LOKAL.

KARAKTERISTIK 2 BENTUK
MAJOR NYERI NEUROPATIK
(ASBURY & GILLIAT, 1994 ; ASBURY & FIELD, 1984)

1. NYERI DISESTETIK :
- GAMBARAN : MEMBAKAR, GELI, KASAR,
KERING, MENUSUK, MERAYAP, MENARIK,
SEPERTI TALI, KETAT, BENGKAK, SEPERTI
LISTRIK, TEMBAKAN SEPERTI JARUM.
- PENGAKUAN : TIDAK DIKENAL, BELUM
PERNAH TERJADINYA SEBELUMNYA.
- DISTRIBUSI :
(a) BIASANYA KUTANEUS/SUBKUTANEUS.
(b) PADA KAWASAN KUTANEUS YANG DI
INERVASI OLEH SARAF.
(c) UMUMNYA LEBIH DISTAL.

1. NYERI DISESTETIK :
- KEAJEGAN (CONSTANCY) : VARIABEL, BISA

INTERMITEN, MENUSUK / TAJAM.


- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI : SEDIKIT
YANG MEMBUAT MEMBAIK, MEMBURUK
SETELAH AKTIVITAS.
- BASIS HIPOTESIS : PENINGKATAN FIRING
DARI SERABUT-SERABUT NOSISEPTIF YANG
RUSAK / EXICITABLE ABNORMAL,
KHUSUSNYA SERABUT-SERABUT YANG
SPROUTING, BEREGENERASI.
- CONTOH :
(a) CAUSALGIA.
(b) POLINEUROPATI SERABUT KECIL,
MISALNYA PADA DIABETES MELLITUS.
(c) POLINEUROPATI TOKSIK.

KARAKTERISTIK & BENTUK


MAYOR NYERI NEUROPATIK
2. Nyeri batang saraf
Gambarannya : Sakit, mengebor, mengunggis, kadangkadang seperti pisau, nyeri tekan
Pengakuan : dikenal, seperti sakit gigi
Distribusi : (a) Dalam
(b) Batang sarafnya sendiri
(c) Umumnya lebih proximal
Keajegan : Biasanya kontinyu namun mengembang
dan menyusut
Faktor yang mempengaruhi : Membaik dengan
istirahat atau posisi yang optimal, memburuk dengan
gerakan, regangan saraf atau palpasi

2. Nyeri batang saraf


Basis hipotesis : Peningkatan firing
disebabkan oleh stimulus fisiologik pada
afferent-afferent nosiseptif yang menginervasi
selubung sarafnya sendiri (nervi nervorum)
Contoh : (a) Kompresi radiks spinal
(b) Neuritis Brachialis
(c) Neuritis dari reaksi Leprosy

Nyeri disestetik dan nyeri batang saraf jarang


sekali terjadi dalam bentuknya yang murni
Sebagian besar neuropati, baik yang umum
maupun yang terbatas, yang disertai dengan
nyeri, akan bermanifestasi dalam bentuk
campuran
Nyeri disestetik, lantaran mempunyai
gambaran
yang
menghenyakkandan
sebelumnya tidak pernah dialami, bisa
menguasai deskripsi simtom

Evaluasi Nyeri

(Jacobus Ng KF 1997)

1. Intensitas nyeri
- Sensori : VAS = Visual Analogue Scale
- Respons terhadap pengobatan
2. Karakteristik nyeri
- Onset
- Durasi
- Lokasi
- Konstan atau intermiten
- Radiasi
- Kualitas :Tumpul, tajam membakar dll
- Faktor yang memperberat & memperbaiki
- Gejala-gejala yang menyertai

Evaluasi Nyeri
3. Aspek Perilaku
- Gangguan tidur
- Gangguan nafsu makan
- Gambaran affektif dari nyeri
misalnya : menjengkelkan, menyakitkan hati,
bengkang-bengkong, berbelit belit
- Konseptualisasi dari nyeri - kausa nyeri dan
harapan terhadap pengobatan
- Perubahan dalam aktivitas dalam hubungannya
dengan nyeri
- Respons keluarga terhadap nyerinya pasien
- Rencana mengenai pekerjaan
- Stress-stress kehidupan

Test-test diagnostik
I. Evaluasi status koagulasi
II.Diagnosa sindrom-sindrom nyeri
A. Radiografi polos
B. CT Scan
C. Mielografi
D. Magnetic Resonance Imaging
E. Radionuclide Bone Imaging
F. E M G
G. Thermografi

(Kettler,1990)

Test diagnostik pada SRSD


Test
Penilaian terhadap
1. - Sweat test
Fungsi simpatetik
- Plethysmografi kulit Fungsi simpatetik
- Resistensi Galvanik kulit
Fungsi simpatetik
2. - Klirens Xenon-133 Aliran darah kulit
- Thermoprobe kulit Aliran darah kulit
- Thermografi
Aliran darah kulit
3. - Foto R polos
Pemeriksaan radiologis
- Skintigrafi tulang
Pemeriksaan radiologis

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD


Test
4. - Blokade ganglia Stelata
- Blokade Paravertebral
- Blokade Pleksus Celiacus
- Infus Epidural Kontinyu
- Regional Intravenous

Penilaian terhadap
Blokade Simpatetik
Blokade Simpatetik
Blokade Simpatetik
Blokade Simpatetik
Blokade Simpatetik

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD


Test
5.- Kuesioner nyeri
- Visual analog &
categorical scales
dari intensitas
nyeri (VAS)

Penilaian terhadap
nyeri
nyeri

(payne, 1990)

DIAGNOSIS NYERI SPESIFIK


YANG SERING DIJUMPAI
Nyeri Neuropatik
- Neuropati perifer
- Nyeri rumatan simpatetik (sindrom nyeri
kompleks)
- Nyeri phantom limb
- Neuralgia post herpetika
- Nyeri neuropatik sentral
Nyeri nosiseptif & psikogenik
- Nyeri cancer
- Nyeri akibat penyakit vaskuler
- Sindrom nyeri miofasial
- Nyeri rangsang kronik
- Nyeri kepala kronik

(NG KFJ, 1997)

AVULSI PLEKSUS BRAKHIALIS


- Definisi : Radiks dorsalis tertarik keluar
sama sekali dari DREZ
- Nyeri seperti terbakar kontinyu, pada
dermatom yang sesuai.
- Anaestesi pada dermatom yang sesuai.
- Serangan paroksismal nyeri tajam &
tembak, yang singkat, dijalarkan ke lengan
dan bahu.
- Onset nyeri : tertunda 1 - 12 minggu.
- Dapat mereda dengan berjalannya waktu

CEDERA TRAUMATIK SARAF


PERIFER
- Pada avulsi pleksus brakhialis : Pain is the
rule, pada cedera traumatik saraf perifer :
paresthesi is the rule.
- Kualitas : rasa terbakar.
- GejaLa penyerta : - Hiperalgesia
- Allodinia
- Summasi
- Reaksi-pasca

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

- Kasus klasik Livingstone 1943 ;


trauma saraf nyeri kualitas terbakar
caulsalgia (heat pain).
- Gambaran paling konsisten : nyeri yang
persistent.
- gambaran lain : hiperalgesia, muscle
tenderness, pembengkakan jaringan lunak,
kulit licin dan mengkilap, dengan
penampakan belang-belang

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

- Tambahan : atrofi otot, osteoporosis,


arthritis.
- Hiperaktivitas simpatetik : hiperhidrosis dan
suhu kulit menururn.
- Lokasi paling mencolok di ekstremitas
distal (kawasan N. Medianus & N. Sciatic)

NYERI PASCA PEMOTONGAN


JALANAN NOSISEPTIF
- Tikus : n. sciatic dipotong 3 minggu n.

saphenous memediasi stimulus dari kawasan


sciatic yang denervasi.
- Neuralgia post herpetika : pemotongan saraf /
radiks dorsalis perbaikan sementara nyeri
akan kembali.
- Cordotomi anterolateral pemotongan traktus
spinotalamikus dan spinoretikularis hipalgesia
dan perbaikan nyeri berat nyeri kembali dalam
1 - 2 tahun.
- Ada perubahan fungsi neuron SSP yang tidak
mengalami kerusakan beberapa bulan
mendapat kapasitas baru untuk menjadi jalan
pintas pesan-pesan nosiseptif.

STROKE TALAMIK
- Lesi di Talamus ventral posterolateral.
- Lokasi nyeri : bagian distal ekstremitas atau badan
kontralateral seluruhnya.
- Gambaran esensial : nyeri spontan dan hiperalgesia.
- Koeksist dengan gangguan sensasi nyeri dan suhu
pada kulit.
- Ditumpangi episode-episode nyeri hebat yang
dicetuskan oleh : mengusap kulit, suara keras, cahaya
terang dll.
- Kasus klasik orisinal dilaporkan oleh Dejerine &
Roussy, 1906.
- Sindrom Pseudotalamik.

KEJANG EPILEPTIK DENGAN NYERI


- Pada 2 % epilepsi fokal : nyeri mendahului atau bersamasama manifestasi kejang khas lainnya.
- Klasifikasi nyeri pada kejang epileptik (Gowers, 1901) :
1. Nyeri badan unilateral.
2. Nyeri kepala.
3. Nyeri abdominal.
- Pada nyeri unilateral EEG : lepas muatan epileptiform
di korteks parietal (somatosensorik) kontralateral.
- Kualitas : geli, abnormal, disestetik.
- Pada nyeri abdominal : berhubungan dengan fokus di
lobus temporalis.
- Pada nyeri kepala : mungkin berhubungan dengan
peninggian aliran darah lokal atau edema serebri fokal.

NEUROPATI
- Neuropati sensorik tanpa nyeri :
Arefleksia, hilangnya sensasi proprioseptif &
vibrasi dibagian distal.
- Neuropati sensorik dengan disestesia :
Refleks normal, hilangnya sensasi nyeri dan
suhu dibagian distal, sensasi propioseptif dan
dan vibrasi relatif baik, dan disertai neuropati
otonom.
(PDRTENOY, 1989)

NEUROPATI DIABETIKA
Polineuropati sensorik primer simetrik distal
- Paling umum pada DM.
- Nyeri disestetik, kualitas : membakar.
- Lokasi : distal & simetris.
- Lebih berat pada sore & malam hari.
- Hiperpatia.
- Defisit pansensorik pada ekstremitas distal.
- Propriosepsi, getar & refleks fisiologis relatif baik.
- Prognosis : cenderung menetap atau memburuk.

NEUROPATI DIABETIKA
Klasifikasi :
I. Simetrik
1. Polineuropati sensorik primer distal
a. Terutama serabut besar.
b. Campuran.
c. Terutama serabut kecil.*
2. Neuropati otonom.
3. Neuropati motorik proksimal yang
berkembang secara kronik.*
II. Asimetrik
1. Neuropati motorik proksimal.*+
2. Neuropati kranialis.+
3. Neuropati trunkal.*+
4. Neuropati jebakan pada ekstremitas.

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY


(DIABETIC NEUROPATHIC CACHEXIA)
-

Ellenberg 1974
Usia pertengahan / lebih tua
Kontrol gula darah jelek
Gejala pertama : BB menurun cepat (9-22,5kg)
Nyeri terbakar konstan yang hebat pada kedua
kaki dan tangan
Maksimal pada telapak kaki disertai rasa tajam
Memburuk dengan weight bearing dan pada
malam hari
Rasa sakit dalam yang hebat
Hiperpatia dan allodinia

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY

Depresi mental.
Anoreksia kakheksia
Prognosis : self limited
Tata laksana :
- Menyingkirkan keganasan yang tersembunyi
- Trisiklik anti depresan
- Perbaikan kontrol gula darah