TROMBOEMBOLIA

PULMONAR
Mdico Anestesilogo
Irene Gmez Ortiz

Epidemiologia

La incidencia de la TEP 1 /1000

30% Sin tratamiento

Se reduce al 8% con tratamiento

Terapia anticoagulante reduce en 75%

Enfermedad tromboemblica
venosa

TEP obstruccin del tronco de la arteria

pulmonar

TVP trombo en el interior de la vena parcial

o totalmente Acompaado de fenmenos
inflamatorios.

TVP en el 50 al 70% con TEP

Frecuencia TVP de 1 a 2 por 1,000

10 veces
aumenta en los
primeros treinta
aos

Inmovilizacin
prolongada o
corta,
procedimientos qx
mayores y cx
ortopdica

TV
P
Mayor
presentacin en
enfermedad
aterotrombtica
cerebrovascular
y coronaria

De 60 aos
con obesidad,
tabaquismo y
HAS

Factores hereditarios
Dficit de antitrombina lll, protena C,
protena S o plasmingeno
Resistencia a protena C activada
Factor V de Leiden
Mutacin del gen de protrombina
Desfibrinogenmia

Factores adquiridos
Diminucin de la movilidad
Traumatismo
Cncer
Anticonceptivos orales
Quimioterpia
Catteres centrales
Obesidad
Parto y puerperio
Policitemia severa
Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos

Triada de Virchow
Trauma local a los vasos sanguneos
Hipercoagulabilidad
Estasis venosas

Actualmente:
Disfuncin endotelial con trombogenisidad
de la superficie vascular
Alteraciones en el flujo sanguneo
Fisiologa plaquetaria, concentracin y
reactividad de protenas hemostasicas y
elementos celulares

Sistema fibrinoltico
Balance entre los activadores e inhibidores del plasmingeno
El plasmingeno o
profibrinolisina es una
glicoprotena sintetizada por el
hgado, presente en el plasma
sanguneo y la mayor parte del
fluido extracelular como el
precursor inactivo de una enzima
proteasa llamada plasmina
El plasmingeno es el
componente central del
sistema fibrinoltico del
organismo, es decir, en la
disolucin de cogulos

Se sintetizan las clulas

endoteliales y del musculo
liso de las pared vascular.

Fisiopatologa

Disminucin de la presin arterial de

oxigeno

Incremento en el gradiente alveolo arterial

de oxigeno
Incremento en el espacio muerto
Redistribucin a otras unidades de
intercambio

Relacin V/Q
incrementada en reas
hipoperfundidas

>1

Puede disminuir en zonas

hiperperfundidas y
atelectasia

Cortocircuitos aumentados
debido a la apertura de
anastomosis
arteriovenosas

Reduccin en la saturacin
venosa mixta de oxigeno.

Alteraciones en la difusin

Incremento en el espacio muerto

Eliminacin deficiente de CO2

Quimioreceptores Incrementan la
ventilacin minuto

Descompensacin
hemodinmica

Falla cardiaca
corazn
derecho.

TEP amplia variedad de

presentaciones

Silente hasta producir inestabilidad

hemodinmica.

97% Disnea, taquipnea y dolor

torcico.

Dolor pleurtico, tos y hemoptisis sugieren

embolismo menor

Dolor torcico compatible con IAM Derecho

TEP menor

Embolo pequeo que no produce sntomas

Dolor punzante asociado a hemoptisis

Taquipnea
No hay cambios hemodinmicos
Derrame y fiebre

No compromete VD, GC y circulacin

general

TEP masiva

FVD severa

mPAP

aumentada y grave
Dilatacin del VD
Aumento de la presin biauricular
Mayor respuesta cronotrpica
Hipotensin arterial

Diagnostico

Siempre sospechar de TEP con sntomas

sugerentes.

Correlacin signos y sntomas con HC y

anamnesis.

Dmero D. Producto de degradacin de los

puentes de fibrina, presente en la mayora
delos pacientes con TEP sintomtica

Causas de elevacin del Dimero

D
Tabaquismo
Raza negra
Embarazo
Preclamsia
Traumatismo
Trombosis
Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
Crisis drepanositica

Fibrilacin auricular
Sndromes coronarios agudos
Insuficiencia cardiaca
EVC
Hemorragia digestiva alta
Cirrosis heptica
Insuficiencia renal

Gasometra. Reduccin de la PaO2 y PaCO2

normal o baja
Rx. Atelectasias
derrame pleural,
opacidad de base pleural
amputacin de la arteria pulmonar

Son inespecficos e incluyen cambios en la onda T,

V1 a V4 inversin de la onda T
Qr en V1
Anormalidades del segmento ST
Desviacin del eje a la derecha o a la izquierda
Taquicardia sinusal
El bloqueo transitorio de rama derecha del haz de
His (BRDHH)
P pulmonar
S1Q3T3 (complejo de McGinn White)
S1S2S3
La fibrilacin auricular y otras alteraciones del
ritmo son inusuales

El gammagrama pulmonar de ventilacin-perfusin en

las ltimas dos dcadas ha sido el estudio de eleccin
principalmente en pacientes con sospecha de TEP

No invasivo
consiste fase ventilatoria y perfusoria
Con 6 proyecciones, las ms utilizadas son: la anterior,
posterior, lateral izquierda, oblicua anterior izquierda,
lateral derecha y oblicua anterior derecha
Los defectos de perfusin no son especficos
Enfermedades pulmonares que afectan el flujo
sanguneo

nicamente un tercio de los pacientes que presentan

defectos de perfusin tiene TEP

La angiografa pulmonar, es el estudio de mayor

certeza para el diagnstico de TEP

Se reserva para pacientes con pruebas no invasivas no

concluyentes para TEP y cuando se considera
peligroso suspender la anticoagulacin

Contraindicaciones relativas son la insuficiencia renal y

el riesgo de Sangrado, plaquetaria es > 75,000/mm3 y
los estudios de coagulacin son normales

Se debe analizar el ECG por el riesgo de arritmias

potenciales, la presencia de bloqueo completo de
rama izquierda del haz de His (BRIHH) es una
indicacin para la colocacin de un marcapasos
temporal durante su realizacin.

Tratamiento

La anticoagulacin se deber iniciar de

manera inmediata mientras se complementa
el abordaje diagnstico.

Se inicia con heparina no fraccionada (HNoF)

con un bolo inicial de 80 U/kg seguida por la
infusin continua de 18 U/kg/h.56

Primer control del tiempo parcial de

tromboplastina (TPT) a las 4 horas el objetivo
ser un TPT entre 60 y 80 segundos.

Enoxaparina es 1 mg/kg/cada 12 h o 1.5

mg/kg cada 24 h

Nadroxaparina vara de acuerdo al peso

< 50 kg 4,100 UI cada 12 h,
50-70 kg 6,150 UI cada 12 h
> 70 kg 9,200 UI cada 12 h.

Una opcin de anticoagulacin a largo plazo

es HBPM y anticoagulacin oral

Trombolisis

Los agentes aprobados por la FDA son el activador tisular

del plasmingeno (rt-PA) Infusin continua de 100 mg
para 2 horas

Estreptoquinasa 250,000 U/30 minutos seguidos por

100,000 U/hora por 24 horas,

Urokinasa 4,400 U/kg en 10 minutos seguido por 4,400

U/kg/hora por 24 horas.

La tromblisis ms heparina tiene mayor posibilidad de

inducir lisis de un trombo con HAP grave y FVD que la
anticoagulacin sola

Embolectoma

Filtro de la vena cava