DN Severa Oms

Los nios con malnutricin grave necesitan una atencin particular.
Esta
publicacin contiene directrices simples y prcticas que tienen en cuenta la
limitacin de recursos de muchos hospitales y centros sanitarios de pases
en desarrollo para tratar eficazmente a estos nios. Es una referencia para
mdicos, enfermeras, dietistas y otros tcnicos sanitarios que se ocupan
de la atencin mdica y alimentaria de nios muy malnutridos, y tambin
para sus instructores y supervisores. Son orientaciones autorizadas que
han permitido reducir considerablemente la mortalidad en los hospitales, de
un 30-50% a un 5-15%. Las instrucciones son claras, concisas y fciles de
observar, basadas en informacin que sigue la lnea de otras publicaciones
de la OMS. El objetivo es contribuir a mejorar la calidad de la atencin de
enfermos ingresados para evitar una mortalidad excesiva.
Estas directrices se podrn utilizar como un instrumento prctico de
tratamiento en diez pasos o como material complementario en los cursos de
la OMS sobre el tratamiento de la malnutricin grave.
Directrices
para el
tratamiento
hospitalario de los
nios con malnutricin
grave
Organizacin Mundial
de la Salud
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Comercializacin y Difusin
Organizacin Mundial de la Salud
20 Avenue Appia
1211 Ginebra 27, Suiza
Telfono: +41-22-791 2476
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Dr Sultana Khanum
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo
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Sitio web: www.who.int/nut
Directrices
para el tratamiento
hospitalario de los
nios con malnutricin
grave
Autores
Ann Ashworth*
Sultana Khanum
Alan Jackson
Claire Schofield
* Dra Sultana Khanum, Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, OMS, Ginebra
Profesora Ann Ashworth y Sra. Claire Schofield, London School of Hygiene and Tropical Medicine
Profesor Alan Jackson, Universidad de Southampton
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

Ashworth, Ann.
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin
grave / Ann Ashworth [et al.]
1.Trastornos de la nutricin del nio - prevencin y control 2. Trastornos de
la nutricin del nio - terapia 3.Inanicin - terapia 4.Pautas prcticas I.Ttulo
ISBN 92 4 354609 0
(Clasificacin NLM: WS 115)
Organizacin Mundial de la Salud 2004

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud pueden solicitarse a Comercializacin y Difusin,
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Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que
aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la
Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica
de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto
del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas
representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede
que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres
comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de
la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo
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inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin
contenida en la presente publicacin sea completa y exacta. La Organizacin
no podr ser considerada responsable de los daos que pudiere ocasionar la
utilizacin de los datos.
Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la
responsabilidad exclusiva de sus autores.
Impreso en Francia
ndice
Prefacio
Agradecimientos
Introduccin
A. Principios generales del tratamiento sistemtico
(los diez pasos)
Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo
emocional
Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
B. Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia
grave
1. Estado de choque en nios con malnutricin grave
2. Anemia grave en nios malnutridos
C. Tratamiento de las afecciones asociadas
1. Carencia de vitamina A
2. Dermatosis
3. Parsitos intestinales
4. Diarrea persistente
5. Tuberculosis
D. Ausencia de respuesta al tratamiento
1. Alta mortalidad
2. Escaso aumento de peso durante la fase de
rehabilitacin
E. Alta antes de la recuperacin completa
Apndice 1. Valores de referencia del peso para la talla
Apndice 2. Fichas de vigilancia
Apndice 3. Composicin de la solucin ReSoMal y de la
solucin de electrolitos/minerales
Apndice 4. Cuadro de referencia de antibiticos
Apndice 5. Composicin de los regmenes inicial y de
recuperacin
Apndice 6. Volumen de F-75 que se debe administrar en
funcin del peso del nio
Apndice 7. Volumen de F-75 que se debe administrar a los
nios con edema grave (+++)
Apndice 8. Intervalo de volmenes de la alimentacin libre
con F-100
Apndice 9. Modelo de grfica de registro del peso
Apndice 10. Actividades ldicas estructuradas
Apndice 11. Formulario de alta
5
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Prefacio
Las carencias alimentarias afectan gravemente el desarrollo personal,
social y nacional. El problema es ms evidente entre la poblacin pobre
y desfavorecida y su consecuencia es que hay millones de nios con
malnutricin grave en todo el mundo. Se calcula que la malnutricin
afecta a 50,6 millones de nios de menos de cinco aos en los pases en
desarrollo. Algunos padecen malnutricin grave y son ingresados, pero,
lamentablemente, la tasa de mortalidad durante el tratamiento puede
llegar al 30-50% en algunos hospitales. El tratamiento apropiado descrito
en estas directrices permite reducir esta tasa de mortalidad inaceptable a
menos del 5%. La prevencin y el tratamiento eficaces se fundamentan
en datos cientficos indiscutibles, pero no se ponen en prctica.
Los datos de 67 estudios realizados en todo el mundo revelan que la
tasa de letalidad mediana no ha cambiado durante los cinco ltimos
decenios y que en los aos noventa uno de cada cuatro nios con
malnutricin grave falleca durante el tratamiento. No obstante, en
todos los decenios considerados ha habido centros que han obtenido
buenos resultados (mortalidad < 5%), y otros que no (mortalidad de
aproximadamente un 50%). Esta diferencia no refleja una reparticin
desigual del nmero de casos de malnutricin grave, sino la calidad del
tratamiento. Los centros con baja mortalidad han aplicado una serie de
principios bsicos. Los centros donde la malnutricin grave no se trata
por fases y no se reconoce la importancia de tratar los problemas en un
determinado orden presentan altas tasas de letalidad y no consiguen
que los nios aumenten de peso satisfactoriamente:
en primer lugar, la malnutricin grave es una emergencia mdica

que requiere tratamiento urgente de la hipotermia, la hipoglucemia
y las infecciones silentes;
por otra parte, la maquinaria celular no funciona correctamente.
Para restablecer la funcin de los tejidos es indispensable
reparar muchas deficiencias especficas, posiblemente ocultas y
a menudo provocadas por mltiples infecciones silentes;
adems, es evidente que los tejidos padecen deficiencias y que
la composicin corporal es anormal, pero para que esta situacin
se pueda corregir de forma segura antes es necesario reparar la
maquinaria celular. La rehidratacin con lquidos intravenosos y la
manipulacin de las alteraciones bioqumicas sanguneas pueden
aumentar la mortalidad. Tambin es peligroso tratar de obtener
un aumento rpido del peso desde el principio del tratamiento.

La dieta hiperproteica prescrita frecuentemente a los nios con
kwashiorkor puede ser mortal, al igual que la tambin frecuente
prescripcin de diurticos en caso de edema. La administracin
de hierro contra la anemia aumenta las muertes en la primera
fase del tratamiento.
Se ha conseguido reducir considerablemente las tasas de mortalidad
administrando un tratamiento adaptado a las modificaciones fisiolgicas
y metablicas de la malnutricin grave. En el Centro Internacional de
Investigaciones sobre las Enfermedades Diarreicas (Bangladesh) se
consigui reducir la tasa de letalidad de un 17% a un 9%, y despus a
un 3,9%, mediante la adopcin de un protocolo normalizado, basado
en las directrices de la OMS. En Sudfrica la tasa de mortalidad ha
disminuido del 30-40% a menos de un 15%. Las organizaciones de
socorro en emergencias utilizan con xito estas directrices para tratar
la malnutricin grave en campamentos. Por consiguiente, las directrices
teraputicas descritas en este documento pueden aplicarse no slo en
los hospitales, sino tambin en centros de alimentacin teraputica en
situaciones de emergencia y en centros de nutricin para rehabilitacin
tras el tratamiento inicial en un hospital.
Sultana Khanum
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo
Agradecimientos
Los autores agradecen las contribuciones y sugerencias de los Drs.
Graeme Clugston, Djamil Benbouzid y Olivier Fontaine (OMS, Ginebra),
as como del Profesor Michael Golden (Universidad de Aberdeen).
Agradecen igualmente a la Profesora Sally Grantham-McGregor (Institute
of Child Health) por su contribucin al tema de las actividades ldicas,
y a los Profesores John Waterlow y Joe Millward, al Dr. Harry Campbell
y a Ann Burgess y Patricia Whitesell por su asesoramiento y estmulo.
Adems, la OMS agradece el apoyo econmico del Organismo
Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) y del Departamento para
el Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido a la publicacin de
este documento.
Introduccin
Cada ao mueren aproximadamente 10,6 millones de nios menores
de cinco aos. Siete de cada diez de estas muertes se deben a diarrea,
neumona, sarampin, paludismo o malnutricin. El objetivo del manual
de la OMS Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y
otros profesionales sanitarios superiores y de estas directrices conexas
es mejorar el tratamiento hospitalario de la malnutricin grave. La
estrategia OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI) tambin tiene por objetivo la reduccin
de estas muertes a travs de un mejor tratamiento.
El tratamiento de la malnutricin infantil necesita unas directrices
especiales que tengan en cuenta las profundas modificaciones
fisiolgicas y metablicas que afectan a todas las clulas, rganos y
sistemas. Los nios malnutridos sufren un proceso de adaptacin
reductiva, no responden al tratamiento mdico como los nios bien
alimentados y tienen muchas ms probabilidades de morir, con o sin
complicaciones. Con un tratamiento apropiado en un hospital y un
seguimiento ulterior pueden salvarse muchos nios.
En estas directrices se dan instrucciones simples y concretas para el
tratamiento de los nios con malnutricin grave. Su objetivo consiste en
proporcionar ayuda prctica a los responsables de la atencin mdica
y alimentaria de estos nios. Las consecuencias de una atencin
inadecuada son diarrea, falta de apetito, recuperacin ms lenta y
elevada mortalidad. La observancia de algunos principios bsicos
permite superar estos problemas.
En estas directrices se entiende por malnutricin grave la presencia
de emaciacin grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema
en ambos pies. (En el apndice 1 se dan los valores de referencia del
peso para la talla.)
Estas directrices estn divididas en cinco apartados:
A.
Principios generales del tratamiento sistemtico (los
diez pasos)
B.
Tratamiento de emergencia del choque y de la anemia
grave
C.
Tratamiento de las afecciones asociadas
D.
Ausencia de respuesta al tratamiento
E.
Alta antes de la recuperacin completa
A. PRINCIPIOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO SISTEMTICO
(los diez pasos)1
Hay diez pasos esenciales:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial
en la que se tratan las afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin,
ms prolongada. Ntese que los procedimientos teraputicos son
similares para el marasmo y el kwashiorkor. En el recuadro siguiente
se proporciona una escala temporal aproximada.
FASE
ESTABILIZACIN
Pasos
Das 1-2
Das 3-7
REHABILITACIN
Semanas 2-6
1. Hipoglucemia
2. Hipotermia
3. Deshidratacin
4. Electrolitos
5. Infeccin
6. Micronutrientes
sin hierro
con hierro
7. Alimentacin prudente
8. Recuperacin del crecimiento
9. Estimulacin sensorial
10. Preparacin para el seguimiento
Ashworth A, Jackson A, Khanum S, Schofield C. Ten steps to recovery: Child health dialogue,
nmeros 3 y 4, 1996.
1
10
Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia

La hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer juntas y son signos
de infeccin. En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 C;
temperatura rectal < 35,5 C), debe buscarse la existencia de
hipoglucemia. Es importante dar alimentos frecuentemente para evitar
ambos trastornos.
Tratamiento:
Si el nio est consciente y el resultado del Dextrostix muestra una
glucemia < 3 mmol/l o < 54 mg/dl, administre:
Un bolo de 50 ml de solucin de glucosa o sacarosa al 10% (una

cucharadita no rasada de azcar en 3,5 cucharadas de agua)
por va oral o sonda nasogstrica (NG). Despus administre el
rgimen
inicial
F-75de
(vase
el paso
durante
2 horas (un
cuarto
la racin
para7)
2 cada
horas30
deminutos
cada vez).
Antibiticos (vase el paso 5).

Alimento cada 2 horas, da y noche (vase el paso 7).
Si el nio est inconsciente, aletargado o tiene convulsiones,
administre:
5 ml/kg de glucosa estril al 10% por va intravenosa (IV), seguidos

de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda NG. Despus
administre el rgimen inicial F-75 como se indica en el punto
anterior.
Antibiticos.
Alimento cada 2 horas, da y noche.
Controles:
Glucemia: si es baja, repita el Dextrostix 2 horas despus en

una muestra de sangre de un dedo o del taln. La glucemia se
estabiliza en la mayora de los nios en los 30 minutos siguientes
al
Si ladeglucemia
< 3 mmol/l,
administre
bolo de
50tratamiento.
ml de solucin
glucosa es
o sacarosa
al 10%
y siga otro
alimentando
al nio cada media hora hasta que se estabilice.
Temperatura rectal: si es < 35,5 C, repita el Dextrostix.

Nivel de conciencia: si se deteriora, repita el Dextrostix.
Prevention:
Alimente
nio cadadespus
2 horas desde
el principio (vase el paso
7)
o, si esalnecesario,
de rehidratarlo.
El nio siempre debe ser alimentado durante la noche.
11
Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos

los nios con malnutricin grave tienen hipoglucemia y administre el
tratamiento correspondiente.
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia

Tratamiento:
Si la temperatura axilar es < 35,0 C, mida la temperatura rectal con un
termmetro para bajas temperaturas.
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la
cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una

lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de
agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de
la madre (piel contra piel) y cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos (vase el paso 5).
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es
Controles:
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la

temperatura rectal cada 2 horas hasta que sea > 36,5 C (mdala
cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente
durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe
si tambin hay hipoglucemia.
(En el apndice 2 se proporciona un ejemplo de una grfica para registrar

la temperatura, la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria.)
Prevencin:
Alimente al nio cada 2 horas desde el principio (vase el paso

7).
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales
mojados.
12
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas

prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo
caliente durante la noche.
Nota: si no dispone de un termmetro para bajas temperaturas y la

temperatura corporal es inferior al mnimo de un termmetro ordinario,
parta del principio de que el nio tiene hipotermia.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin

Nota: Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la
rehidratacin no se debe usar la va IV, excepto en caso de choque,
y siempre con precaucin, en infusin lenta para no sobrecargar
la circulacin y el corazn (vase el apartado B: Tratamiento de
emergencia).
Tratamiento:
La solucin salina habitual de rehidratacin oral (90 mmol de sodio/l)
contiene demasiado sodio y poco potasio para un nio con malnutricin
grave. En su lugar, utilice la solucin de rehidratacin especial para
la malnutricin (ReSoMal, del ingls Rehydratation Solution for
Malnutrition). (Vase la composicin en el apndice 3.)
Con base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar
el grado de deshidratacin de un nio con malnutricin grave. Por
consiguiente, parta del principio de que todos los nios con diarrea
acuosa pueden estar deshidratados y administre:
Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas,

por va oral o sonda NG.
Despus, 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas: la
cantidad depender de la apetencia del nio y de las prdidas en
las heces y los vmitos. Si entonces el nio todava est siendo
rehidratado, administre el rgimen F-75 en lugar de la solucin
ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 horas.
Despus contine la alimentacin con el rgimen inicial F-75
(vase el paso 7).
Durante el tratamiento debern disminuir la frecuencia del pulso y la

frecuencia respiratoria anormales, y el nio deber empezar a orinar.
Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave 13
Control del progreso de la rehidratacin:

Observe los siguientes signos cada media hora durante 2 horas, y cada
hora durante las 6-12 horas siguientes:
Frecuencia del pulso.

Frecuencia respiratoria.
Frecuencia de la miccin.
Frecuencia de la defecacin/vmito.
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la

reaparicin de las lgrimas y la humedad de la boca, el menor
hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la
piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se
observan en muchos nios con malnutricin grave, aunque ya estn
bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido
durante la rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin
excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la
agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso
de lquido (sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender
inmediatamente la administracin de lquidos y volver a examinar al
paciente una hora despus.
Prevencin:
Para prevenir la deshidratacin en un nio con diarrea acuosa
continua:
paso 7).
Administre una cantidad de ReSoMal aproximadamente igual
al volumen de las heces. Como regla general, administre 50100 ml cada vez que defeque heces acuosas. (Nota: los nios
malnutridos defecan muchas veces pequeas cantidades de
heces poco consistentes, situacin que no hay que confundir con
las heces acuosas abundantes y que no requiere administracin
de lquidos).
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
Mantenga la alimentacin con el rgimen F-75 (vase el
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos

Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio
corporal, aunque el sodio plasmtico puede ser bajo (la administracin
de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay dficit de potasio
14
y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El

edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema
con diurticos.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da.

Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de
sodio (por ejemplo, ReSoMal).
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma
lquida y aadirse directamente al alimento. En el apndice 3 se indica
cmo preparar una solucin combinada de electrolitos/minerales. Es
suficiente aadir 20 ml de esta solucin a un litro de alimento para
suministrar el potasio y el magnesio necesarios. La solucin tambin
puede aadirse a la solucin ReSoMal.
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones

En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales
de infeccin, como la fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin
oculta.
Por tanto, en el momento del ingreso administre sistemticamente:
Antibiticos de amplio espectro Y

vacuna contra el sarampin si el nio tiene ms de 6 meses y no
est vacunado (espere si el nio est en estado de choque).
Nota: adems de los antibiticos de amplio espectro, algunos expertos

administran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) de
forma sistemtica para acelerar la reparacin de la mucosa intestinal y
reducir los riesgos de lesin oxidativa e infeccin sistmica asociados al
sobrecrecimiento de bacterias anaerbicas en el intestino delgado.
Eleccin de los antibiticos de amplio espectro: (vanse las dosis
en el apndice 4):
a) Si el nio no presenta complicaciones aparentes, administre:
5 ml de suspensin peditrica de cotrimoxazol por va oral
dos veces al da durante 5 das (2,5 ml si el peso es < 6 kg).
(5 ml son equivalentes a 40 mg de trimetoprim + 200 mg de
sulfametoxazol).
O
b) Si el nio est grave (apata, letargo) o presenta complicaciones
(hipoglucemia, hipotermia, piel agrietada, infeccin respiratoria o
urinaria), administre:
50
mg/kgdurante
de ampicilina
va intramuscular
(IM)
o IV cadacada
6 horas
2 das, por
y despus
15 mg/kg de
amoxicilina
8 horas durante 5 das, por va oral; si no dispone de amoxicilina,
siga administrando ampicilina, pero a dosis de 50 mg/kg cada
6 horas por va oral.
7,5 mg/kg de gentamicina, por va IM o IV, una vez al da durante

7 das.
Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
mg/kg de cloranfenicol, por va IM o IV, cada 8 horas durante

525das.
Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde.

Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos
del paludismo en el frotis de sangre.

Si la anorexia persiste tras 5 das de tratamiento con antibiticos,
contine con el tratamiento hasta 10 das. Si aun as la anorexia persiste,
vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para comprobar si
hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y
asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han
administrado correctamente.
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes

Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas
y minerales. Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar
hierro desde el principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito
y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana),
porque el hierro puede agravar las infecciones.
Administre:
16
Vitamina
A por100
va 000
oral UI
el primer
UI aynios50
mayores
de
12 meses;
a niosda
de (200
6-12 000
meses,
000 UI
a nios de 0-5 meses), excepto si tiene constancia de que ya se
le haya administrado una dosis el mes anterior.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos
multivitamnicos.
1 mg/da de cido
flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de cinc.
0,3 mg/kg/da de cobre.
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de
peso.
En el apndice 3 se indica cmo preparar una solucin combinada

de electrolitos/minerales. Es suficiente aadir 20 ml de esta solucin
a un litro de alimento para suministrar el cinc, el cobre, el potasio y el
magnesio necesarios. La solucin tambin puede aadirse a la solucin
ReSoMal.
Nota: est comercializada para la malnutricin grave una solucin
combinada de electrolitos, minerales y vitaminas que puede reemplazar a
la solucin de electrolitos/minerales y a los suplementos multivitamnicos
y de cido flico indicados en los pasos 4 y 6, pero si se utiliza sigue
siendo necesario administrar el primer da la dosis ms alta de vitamina
A y el cido flico, adems de la dosis diaria de hierro cuando el nio
empiece a aumentar de peso.
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente

El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio
necesitan precauciones durante la fase de estabilizacin. Es importante
empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto como sea posible, con
un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos. Las principales caractersticas
de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja

osmolaridad y pobre en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados
parenterales).
100
kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema
grave).
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y

administrar adems las cantidades indicadas del rgimen inicial
para garantizar que se cubren las necesidades fisiolgicas.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos (vase ms

adelante) estn diseados para cumplir estos requisitos.
Los regmenes a base de leche, como el rgimen F-75, que contiene
75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora
de los nios (vase su composicin en el apndice 5). Alimente al nio
con una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un cuentagotas
o una jeringuilla.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente
gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la
frecuencia:
Das
1-2
3-5
6-7+
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml
Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar

en 2-3 das (por ejemplo, 24 horas en cada etapa). En el apndice 6 se
indica el volumen por toma segn el peso corporal, y en el apndice 7
el volumen por toma para un nio con edema grave. El volumen debe
determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio
disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si aun con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no
consigue que el nio ingiera 80 kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/
kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la alimentacin
con sonda NG [en los apndices 6 y 7 (columna 6) se indica el volumen
mnimo que determina la necesidad de alimentar por sonda NG]. No
administre ms de 100 kcal/kg/da durante esta fase.
Controle y registre:
18
Las cantidades servidas y las no ingeridas.

El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente

y los nios con edema deben perder peso. Vase el apartado C4 (diarrea
persistente) si la diarrea persiste o se agrava considerablemente a pesar
de una realimentacin cautelosa.
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento

Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias
enrgicas para conseguir ingestas muy importantes y un rpido aumento
de peso, > 10 g/kg/da. El rgimen F-100 recomendado, a base de leche,
contiene 100 kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml (vase su composicin
en el apndice 5). Se pueden administrar papillas o alimentos caseros
modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y
protenas.
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de
rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una
semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una transicin
gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una
ingesta repentina de grandes cantidades.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin:
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen

de recuperacin F-100 durante 48 horas, y despus,
aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el
nio deje algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta
alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la

transicin:
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia del pulso.
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en 5 o ms

respiraciones por minuto o de que la frecuencia del pulso aumente en
25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con
4 horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma
de F-100 cada 4 horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las
24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y
despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado).
Despus de la transicin administre:
Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas

del rgimen
de recuperacin.
150-220
kcal/kg/da.
4-6 g de protenas/kg/da.
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
(Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de

caloras y protenas para proporcionar una recuperacin rpida
del crecimiento).
En el apndice 8 se indica el volumen para la alimentacin libre con
el rgimen F-100.
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento
de peso:
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer.
Registre los valores en una grfica (vase un ejemplo en el

apndice 9).
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/
da).2
Si el aumento de peso es:
el apartado D).
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida
son suficientes y asegrese de que no ha pasado por alto una

infeccin.
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio (vase
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y

apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y
conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita.
Cmo calcular el aumento de peso:

El ejemplo se refiere a un aumento semanal, pero el procedimiento es el mismo para cualquier
periodo:
* restar al peso actual el peso registrado una semana antes (en gramos)
* dividir la diferencia por siete para obtener el aumento diario medio (en g/da)
* dividir por el peso medio del nio (en kg) para obtener el aumento en g/kg/da.
20
Un entorno alegre y estimulante.

Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da (vanse los
ejemplos del apndice 10).
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que
consuele, alimente, bae y juegue con el nio).
Paso 10. Preparar el seguimiento tras la

recuperacin
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que
le correspondera segn su talla (equivalente a -1 DE); no obstante, puede
seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento.
La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar
en casa. Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras

y nutrientes.
A realizar una ludoterapia estructurada.
Informe a los padres o cuidadores de que:
Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen

de seguimiento.
El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo.
Deben darle vitamina A cada seis meses.
Vase un modelo de formulario de alta en el apndice 11.
B. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL

CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE
1. Estado de choque en nios con malnutricin grave
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por
deshidratacin y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros
con base nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados
respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque
sptico sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar
depende de la respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin.
Para empezar el tratamiento:
Administre oxgeno.
Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV.
Administre 15 ml/kg de lquido IV durante una hora. Utilice lactato
de Ringer con dextrosa al 5%, solucin salina a la mitad de la
concentracin normal con dextrosa al 5%, o solucin de Darrow
a la mitad de la concentracin con dextrosa al 5%. Si no dispone
de ninguna de estas preparaciones, utilice lactato de Ringer.
Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria
cada 10 minutos.
Administre antibiticos (vase el paso 5).
Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y

de la frecuencia respiratoria):
Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora.

Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de ReSoMal por
va oral o sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire

la va IV; podra necesitarla nuevamente). Administre la solucin
ReSoMal alternndola por horas con el rgimen F-75.
Despus siga alimentando con el rgimen F-75.
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg),

considere que tiene choque sptico. En tal caso:
22
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora)

en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante 3 horas)
de 10 ml/kg de sangre fresca entera.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75 (paso 7).
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de

la frecuencia respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la
frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se

agrave.
2. Anemia grave en nios malnutridos

Es necesaria una transfusin de sangre si:
la hemoglobinemia es < 4 g/dl, o

el nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobinemia est
entre 4 y 6 g/dl.
Administrar:
Sangre entera (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante

3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a

un nio con malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta
signos de insuficiencia cardiaca, transfunda concentrado de hemates
(5-7 ml/kg) en vez de sangre entera.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si observa cualquiera
de los siguientes signos:
Fiebre.
Erupcin pruriginosa.
Orina de color rojo oscuro.
Confusin.
Choque.
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos.

Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin.
Si despus de la transfusin la hemoglobinemia sigue siendo < 4 g/dl, o
entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria,
NO REPITA la transfusin antes de 4 das. En los casos de anemia
ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral durante dos
meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio
empiece a aumentar de peso.
C. TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES

ASOCIADAS
Tratamiento de las afecciones asociadas frecuentemente a la malnutricin
grave:
1. Carencia de vitamina A
Si el nio presenta alguno de los signos oculares de carencia, debe
administrar por va oral:
Vitamina A los das 1, 2 y 14 (200 000 UI para los nios mayores

de 12 meses; 100 000 UI para los de 6 a 12 meses, y 50 000 UI
para los de 0 a 5 meses). Si el nio recibi una primera dosis en
el centro que lo remite, administre nicamente las dosis de los
das 1 y 14.
Si presenta opacidad o ulceracin corneal, administre un tratamiento

oftalmolgico adicional para evitar la extrusin del cristalino:
Instile gotas oftlmicas de cloranfenicol o tetraciclina (1%) en el ojo

afectado cada 2 3 horas, segn el caso, durante 7-10 das.
Instile gotas oftlmicas de atropina (1%), una gota tres veces al
da durante 3-5 das.
Cubra con compresas oculares empapadas en solucin salina y
una
venda. que los nios con carencia de vitamina A padezcan
Nota: es probable
fotofobia y tengan los ojos cerrados. Hay que ser muy cuidadoso al
examinar los ojos para evitar la rotura.
2. Dermatosis
Signos:
24
Hipopigmentacin o hiperpigmentacin.
Descamacin.
Ulceraciones (en las extremidades, muslos, genitales, ingles y
detrs de las orejas).
Lesiones exudativas (similares a quemaduras graves),
frecuentemente con infeccin secundaria, que puede ser por
Candida.
Muchos de estos nios tienen carencia de cinc, y las afecciones cutneas

mejoran rpidamente tras la administracin de suplementos de este
metal (vase el paso 6). Adems:
Aplique una crema protectora (pomada de cinc y aceite de
ricino, vaselina o apsitos de gasa de parafina) sobre la zona

afectada.
No utilice paales para que el perin pueda secar.
3. Parsitos intestinales
Administre 100 mg de mebendazol por va oral dos veces al da

durante 3 das.
4. Diarrea persistente
La diarrea es frecuente en la malnutricin, pero debera remitir durante
la primera semana de tratamiento con alimentacin adecuada. La
presencia de heces sueltas, sin consistencia, durante la fase de
rehabilitacin no es preocupante, siempre que el nio aumente de peso
satisfactoriamente.
Las lesiones de las mucosas y la giardiasis son causas frecuentes
de diarrea persistente. Conviene examinar las heces al microscopio, si
es posible, y administrar:
Metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) si no se ha

administrado antes.
Intolerancia a la lactosa. La diarrea raramente se debe a intolerancia

a la lactosa, que slo debe tratarse si la diarrea persistente impide la
mejora general. El rgimen inicial F-75 es pobre en lactosa. En casos
excepcionales:
Sustituya los alimentos a base de leche por yogur o por una

preparacin infantil sin lactosa.
Introduzca gradualmente alimentos a base de leche durante la
fase de rehabilitacin.
Podra tratarse de una diarrea osmtica si se agrava notablemente con

el rgimen inicial F-75 hiperosmolar y cesa al reducir el contenido de
azcar y la osmolaridad a menos de 300 mOsmol/l. En estos casos:
Utilice el rgimen F-75 isotnico o el rgimen F-75 de baja

osmolaridad preparado con cereales (vase la composicin en
el apndice 5).
Introduzca gradualmente el rgimen F-100.
5. Tuberculosis
Si hay una fuerte sospecha de tuberculosis (contacto con adultos
enfermos de tuberculosis, desarrollo insuficiente aunque come bien, tos
crnica, infeccin torcica que no responde a los antibiticos):
Haga la prueba de Mantoux (son frecuentes los falsos

negativos).
Haga una radiografa del trax si es posible.
Si la prueba es positiva o hay una fuerte sospecha de tuberculosis, siga

las directrices nacionales para el tratamiento de esta enfermedad.
26
D. AUSENCIA DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
El fracaso del tratamiento se manifiesta por:
1. Alta mortalidad
La tasa de letalidad puede variar mucho: ms de un 20% debe
considerarse inaceptable; 11-20%, mala; 5-10%, moderada, y menos
del 5%, buena.
Si la mortalidad es > 5%, compruebe si la mayora de las defunciones
ocurren:
Durante las primeras 24 horas: las causas probables son la

ausencia o retraso del tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia,
septicemia y anemia grave o la rehidratacin con un lquido o un
volumen incorrectos.
Durante las primeras 72 horas: compruebe si el volumen de
alimento es excesivo o se utiliza un rgimen inadecuado.
Durante la noche: probablemente por hipotermia (nio mal
abrigado) o falta de alimentacin durante la noche.
Al pasar al rgimen de recuperacin F-100: probablemente por
una transicin demasiado rpida.
2. Escaso aumento de peso durante la fase de

rehabilitacin
Insuficiente:
Moderado:
Satisfactorio:
< 5 g/kg/da
5-10 g/kg/da
> 10 g/kg/da
Si el aumento de peso es < 5 g/kg/da, compruebe:
Si ocurre en todos los nios (ser necesaria una importante

revisin de la conducta clnica).
Si slo ocurre en algunos (examine otra vez al nio como si se
tratara de un nuevo ingreso).
Las posibles causas de un aumento de peso insuficiente son:

a) Alimentacin insuficiente
Compruebe:
Si los nios son alimentados durante la noche.

Si reciben las cantidades indicadas de caloras y protenas: Se
registra correctamente la ingesta (comida servida menos las
sobras)? Se est adaptando la cantidad de alimento al aumento
de peso del nio? Hay vmito o rumiacin?
La tcnica de alimentacin: Recibe alimento frecuentemente y
sin limitacin?
La calidad de la atencin: Est el personal motivado y trabaja
de forma solcita, afectuosa y paciente?
Todos los aspectos de la preparacin de las comidas: balanzas,
medicin de ingredientes, mezcla, sabor, conservacin higinica,
agitacin suficiente si los ingredientes se separan.
En caso de que se administre comida casera, si se modifica
correctamente para proporcionar ms de 100 kcal/100g (si no es
as, vuelva a modificarla). Si hay pocos recursos para modificar las
comidas o si los nios no estn ingresados, puede compensarlo
sustituyendo el rgimen F-100 por el rgimen de recuperacin
F-135, que contiene 135 kcal/100ml (vase su composicin en
el apndice 5).
b) Carencias de determinados nutrientes

Compruebe:
son apropiados.
La preparacin de la solucin de electrolitos/minerales y si se
prescribe y administra correctamente. En zonas donde haya bocio,

debe aadir yoduro de potasio (KI) a la solucin de electrolitos/
minerales (12 mg/2500 ml), o administrar yodo de Lugol (5-10
gotas/da) a todos los nios.
Cuando el nio recibe una parte importante de comida casera
Si la composicin y el tiempo de conservacin de las multivitaminas
modificada en lugar del rgimen F-100, si se aade la solucin

de electrolitos/minerales a esta comida (20 ml/da).
c) Infeccin no tratada
Si la alimentacin es suficiente y no hay malabsorcin, es posible que
haya una infeccin oculta. Las infecciones urinarias, la otitis media,
la tuberculosis y la giardiasis pasan fcilmente inadvertidas.
28
Por consiguiente:
Vuelva a realizar un examen exhaustivo.

Repita el anlisis de orina en busca de leucocituria.
Examine las heces.
Si es posible, haga una radiografa de trax.
No modifique el rgimen de antibiticos (paso 5), a no ser que detecte

una infeccin especfica.
d) VIH/SIDA
Los nios con VIH/SIDA pueden recuperarse de la malnutricin, pero
el tratamiento puede tomar ms tiempo y muchas veces no es eficaz.
En los casos graves de diarrea crnica por VIH hay intolerancia a
la lactosa. Estos nios deben recibir el mismo tratamiento que los
nios VIH negativos.
e) Problemas psicolgicos
Compruebe:
Si el comportamiento es anormal: por ejemplo, movimientos

estereotipados (balanceo), rumiacin (autoestimulacin por
regurgitacin) y bsqueda de atencin.
El tratamiento consiste en mostrar al nio mayor atencin, afecto e

inters. En caso de rumiacin, podra obtener resultados con mayor
firmeza, pero siempre con afecto y sin amenazas.
E. ALTA ANTES DE LA RECUPERACIN

COMPLETA
Se puede considerar que un nio se ha recuperado y puede dejar el
hospital cuando su peso para la talla es del 90%. En algunos casos puede
darse el alta antes si existe una supervisin alternativa apropiada. Las
opciones de atencin domiciliaria o tratamiento ambulatorio slo podrn
considerarse si se cumplen las siguientes condiciones:
El nio
Tiene ms de 12 meses.
Ha terminado el tratamiento con antibiticos.
Tiene buen apetito y aumenta de peso satisfactoriamente.
Ha recibido durante dos semanas suplementos de
potasio/magnesio/minerales/vitaminas (o puede seguir
recibiendo los suplementos en casa).
La madre o cuidador
No trabaja fuera de casa.

Ha recibido indicaciones concretas para administrar una
alimentacin correcta (caractersticas, cantidad y frecuencia).
Tiene recursos econmicos suficientes para alimentar al nio.
Vive relativamente cerca del hospital para poder reingresarlo en
caso de recada.
Est disponible para un control semanal.
Sabe cmo hacer una ludoterapia estructurada.
Est motivada para seguir las indicaciones que se le den.
Los profesionales sanitarios del lugar
Han recibido formacin para acompaar la atencin domiciliaria.

Han recibido formacin especfica para hacer el examen clnico
del nio en casa, decidir si hay que ingresarlo, pesarlo y dar las
recomendaciones apropiadas.
Estn motivados.
Si el nio se rehabilita en casa hay que darle comidas frecuentes

con un alto contenido calrico y protenico. Conviene dar como
mnimo 150 kcal/kg/da y una racin de protenas adecuada
30
(al menos 4 g/kg/da). Para ello debe darle como mnimo cinco
comidas al da, con alimentos que contengan aproximadamente 100
kcal y 2-3 g de protenas por 100 g. La comida casera habitual puede
modificarse fcilmente, y en casa se pueden seguir administrando los
suplementos de vitaminas, hierro y electrolitos/minerales. El cuidador
debe aprender a:
Dar al nio comidas apropiadas como mnimo cinco veces al

da.
Darle otros alimentos entre las comidas (por ejemplo leche,
pltanos, pan, galletas, manteca de cacahuete).
Ayudar y alentar al nio a terminar todas las comidas.
Administrar suplementos de electrolitos y micronutrientes.
Debe dar al nio 20 ml (cuatro cucharaditas) de la solucin de
electrolitos/minerales todos los das. Como esta solucin sabe
mal, probablemente tendr que incorporarla en una papilla o en
la leche (una cucharadita por 200 ml de lquido).
Amamantar con la frecuencia que el nio lo reclame.
Bibliografa complementaria:
Organizacin Mundial de la Salud, Tratamiento de la malnutricin

grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios
superiores. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999.
World Health Organization, Management of the child with a
serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the
fist-referral level in developing countries. Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud, 2000 (OMS/FCH/CAH/00.1)
Apndice 1
Valores de referencia del peso para la talla
Peso de los nios (kg)
Longituda (cm)
-4 DEb -3 DE -2 DE
-1 DE Mediana
(60%) (70%) (80%) (90%)
1,8
1,8
1,8
1,9
1,9
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,1
7,3
7,5
7,6
7,8
7,9
8,1
7,8
7,9
8,1
2,1
2,2
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
4,0
4,2
4,5
4,7
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,3
8,5
8,7
8,8
9,0
8,9
9,0
9,2
2,5
2,5
2,6
2,8
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,2
6,5
6,8
7,0
7,3
7,5
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
9,9
10,1
10,3
2,8
2,9
3,1
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,6
5,8
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,5
7,8
8,1
8,3
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,7
9,9
10,1
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,5
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5
6,8
7,1
7,4
7,7
8,0
8,3
8,5
8,8
9,1
9,3
9,6
9,8
10,0
10,3
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
12,1
12,3
12,6
Peso de las nias (kg)
Mediana -1 DE -2 DE
-3 DE -4 DE
(90%) (80%) (70%) (60%)
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
3,3
3,4
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,1
6,4
6,7
7,0
7,3
7,5
7,8
8,1
8,4
8,6
8,9
9,1
9,4
9,6
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,8
12,0
12,3
2,9
3,0
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,4
5,7
6,0
6,3
6,5
6,8
7,1
7,3
7,6
7,8
8,1
8,3
8,5
8,7
8,9
9,1
9,3
9,5
9,7
9,9
10,1
10,3
10,5
10,8
11,0
11,2
2,6
2,6
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0
6,3
6,5
6,8
7,0
7,2
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5
8,7
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
2,2
2,3
2,3
2,4
2,5
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,4
4,6
4,8
5,1
5,3
5,5
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,1
8,3
8,5
8,7
8,6
8,8
9,0
1,8
1,9
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,1
7,2
7,4
7,6
7,7
7,6
7,7
7,9
Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por
trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se
pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm.
b DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara
con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana
aproximados que corresponden a - 1 y - 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the
assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
a
32
Valores de referencia del peso para la talla

Peso de los nios (kg)
Longituda (cm)
-4 DEb -3 DE -2 DE
-1 DE Mediana
(60%) (70%) (80%) (90%)
8,3
8,4
8,6
8,8
8,9
9,1
9,2
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,3
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,5
12,7
12,9
13,2
13,5
13,7
14,0
14,3
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,3
17,6
17,9
9,4
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
10,9
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,4
13,6
13,8
14,1
14,4
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
16,1
16,4
16,7
17,0
17,4
17,7
18,0
18,4
18,7
19,1
19,4
19,8
20,1
10,5
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,4
12,6
12,8
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,2
14,4
14,7
14,9
15,2
15,4
15,7
16,0
16,3
16,6
16,9
17,2
17,5
17,9
18,2
18,5
18,9
19,2
19,6
20,0
20,4
20,7
21,1
21,5
21,9
22,3
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,8
13,0
13,2
13,4
13,7
13,9
14,1
14,4
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,7
18,0
18,3
18,6
18,9
19,3
19,6
20,0
20,4
20,7
21,1
21,5
21,9
22,3
22,8
23,2
23,6
24,1
24,5
12,8
13,0
13,3
13,5
13,7
14,0
14,2
14,5
14,7
15,0
15,2
15,5
15,7
16,0
16,3
16,6
16,9
17,1
17,4
17,7
18,0
18,3
18,7
19,0
19,3
19,6
20,0
20,3
20,7
21,1
21,4
21,8
22,2
22,6
23,0
23,4
23,9
24,3
24,8
25,2
25,7
26,2
26,8
Peso de las nias (kg)
Mediana -1 DE -2 DE
-3 DE -4 DE
(90%) (80%) (70%) (60%)
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
12,5
12,7
12,9
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,3
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,5
16,7
17,0
17,3
17,6
17,9
18,2
18,6
18,9
19,2
19,5
19,9
20,3
20,6
21,0
21,4
21,8
22,2
22,7
23,1
23,6
24,1
24,6
25,1
25,7
26,2
26,8
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,6
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,7
15,0
15,3
15,5
15,8
16,1
16,4
16,6
16,9
17,2
17,5
17,9
18,2
18,5
18,9
19,2
19,6
20,0
20,3
20,7
21,1
21,6
22,0
22,4
22,9
23,3
23,8
24,3
10,3
10,5
10,7
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
12,2
12,4
12,7
12,9
13,1
13,3
13,5
13,8
14,0
14,3
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,7
18,1
18,4
18,8
19,1
19,5
19,9
20,2
20,6
21,0
21,4
21,8
9,2
9,3
9,5
9,7
9,9
10,0
10,2
10,4
10,6
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,9
12,1
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,7
14,0
14,2
14,5
14,8
15,0
15,3
15,6
15,9
16,2
16,5
16,8
17,1
17,4
17,8
18,1
18,4
18,7
19,0
19,4
8,1
8,2
8,4
8,5
8,7
8,8
9,0
9,1
9,3
9,5
9,6
9,8
9,9
10,1
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,9
12,1
12,3
12,6
12,8
13,0
13,3
13,6
13,8
14,1
14,3
14,6
14,9
15,1
15,4
15,6
15,9
16,2
16,4
16,7
16,9
Se mide la longitud si el nio tiene menos de 85 cm, y la talla si tiene 85 cm o ms. La longitud en decbito es, por
trmino medio, 0,5 cm mayor que la talla de pie. Aunque la diferencia carece de importancia en casos individuales, cuando no se
pueda medir la talla de pie, es posible hacer una correccin sustrayendo 0,5 cm a todas las longitudes superiores a 84,9 cm.
b DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un determinado valor porcentual de la mediana vara
con la edad y la talla, y aunque generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana
aproximados que corresponden a - 1 y - 2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. et al. Issues in the
assessment of nutritional status using anthropometry. Bullletin of the World Health Organization, 1994, 72:273-283).
a
Apndice 2
Fichas de vigilancia (temperatura,
frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso)
34
Apndice 3
Composicin de la solucin ReSoMal y de la
solucin de electrolitos/minerales
Composicin de la solucin de rehidratacin oral
ReSoMal
Ingredientes
Agua (hervir y dejar enfriar)
Solucin de rehidratacin oral de la OMS
Azcar
Solucin de electrolitos/minerales
Cantidad
2 litros
Un paquete de 1 litro*
50 g
40 ml
(vase ms adelante)
Un litro de ReSoMal contiene aproximadamente 45 mmol de Na,

40 mmol de K y 3 mmol de Mg.
Composicin de la solucin de electrolitos/minerales

utilizada para preparar la solucin ReSoMal y los
alimentos a base de leche
Pese los siguientes ingredientes y prepare 2500 ml. Aada 20 ml de
la solucin de electrolitos/minerales a 1000 ml de alimento a base de
leche.
Cantidad (g) Contenido molar de 20 ml
Cloruro potsico: KCl
224
24 mmol
Citrato tripotsico: C6H5K3O7.H2O
81
2 mmol
Cloruro de magnesio: MgCl2.6H2O
76
3 mmol
Acetato de cinc: Zn(CH3COO)2.2H2O
8,2
300 mol
Sulfato de cobre: CuSO4.5H2O
1,4
45 mol
Agua: hasta completar
2500 ml
Nota: si es posible, aada selenio (0,028 g de selenato de sodio,

NaSeO4.10H2O) y yodo (0,012 g de yoduro potsico, KI) al volumen
de 2500 ml.
* 3,5 g de cloruro sdico, 2,9 g de citrato trisdico dihidratado, 1,5 g de cloruro potsico, 20 g
de glucosa.
Preparacin: disuelva los ingredientes en agua hervida que se ha dejado

enfriar. Conserve la solucin en botellas esterilizadas, y gurdelas en
la nevera para retardar su deterioro. Deseche la solucin cuando se
enturbie y prepare una nueva solucin cada mes.
Si no puede preparar esta solucin de electrolitos/minerales ni tiene
bolsitas de mezcla preparada (vase el paso 4), administre K, Mg y Zn
separadamente.
Potasio:
Prepare una solucin de reserva de cloruro potsico al 10%

(100 g KCl en un litro de agua):
Para la solucin de rehidratacin oral, utilice 45 ml de solucin
de reserva de KCl en vez de 40 ml de solucin de electrolitos/

minerales.
Para los alimentos a base de leche, aada 22,5 ml de solucin
de reserva de KCl en vez de 20 ml de solucin de electrolitos/

minerales.
Si no tiene KCl, administre potasio de liberacin prolongada (medio
comprimido triturado/kg/da).
Magnesio:
Administre sulfato de magnesio al 50% por va IM una vez

(0,3 ml/kg hasta un mximo de 2 ml).
Cinc:
Prepare una solucin de acetato de cinc al 1,5% (15 g de acetato

de cinc en un litro de agua). Administre la solucin de acetato de
cinc al 1,5% por va oral (1 ml/kg/da).
36
Apndice 4
Cuadro de referencia de antibiticos
Resumen: antibiticos para nios con malnutricin
grave
SI:
ADMINISTRE:
NO HAY COMPLICACIONES
Cotrimoxazol oral (25 mg de sulfametoxazol +

5 mg de trimetoprim/kg) cada 12 horas durante
5 das
HAY COMPLICACIONES
Gentamicina1 IV o IM (7,5 mg/kg) una vez al da
(choque, hipoglucemia,
durante 7 das y tambin:
hipotermia, dermatosis con
excoriaciones/fisuras,
Ampicilina IV o IM Seguida de amoxicilina2
infeccin respiratoria o
(50 mg/kg) cada
oral (15 mg/kg) cada
urinaria, aspecto letrgico o 6 horas durante 2 das
8 hors durante 5 das
enfermizo)
Si el nio no mejora en
48 horas, AADA:
Cloranfenicol IV o IM (25 mg/kg) cada 8 horas

durante 5 das (cada 6 horas si hay sospecha de
meningitis)
Si una infeccin especfica

requiere otro antibitico:
El antibitico especfico tal como se indica en

las pginas 32-36 del manual Tratamiento de la
malnutricin grave
Si el nio no orina, la acumulacin de gentamicina en el organismo puede causar sordera.

No administre la segunda dosis hasta que el nio haya orinado.
2 Si no tiene amoxicilina, administre ampicilina (50 mg/kg) por va oral cada 6 horas durante
5 das.
1
37
Dosis de las distintas formulaciones segn

el peso corporal
VA/ DOSIS/
ANTIBITICO
Amoxicilina
Ampicilina
DOSIS SEGN EL PESO DEL NIO
FRECUENCIA/ FORMULACIN
DURACIN
3 a 6 kg
6 a 8 kg
8 a 10 kg
Oral: 15 mg/kg Comprimidos, 250 mg
1/4 comprimido 1/2 comprimido 1/2 comprimido
cada 8 horas
Jarabe, 125 mg/5 ml
2,5 ml
5 ml
5 ml
durante 5 das
Jarabe, 250 mg/5 ml
1,5 ml
2 ml
2,5 ml
Oral: 50 mg/kg Comprimidos,

cada 6 horas
1 comprimido 1 1/2 comprimido

2 comprimidos
250 mg
durante 5 das
IV o IM:
50 mg/kg
cada 6 horas
durante 2 das
Cotrimoxazol
(sulfametoxazol
Vial de 500 mg mezclado 1 ml

con 2,1 ml de agua
estril (concentracin:
Oral: 25 mg SMX Comprimidos,

+ 5 mg TMP/kg
1 comprimido
100 mg SMX + 20 mg TMP
+ trimetoprim
cada 12 horas
Jarabe, 200 mg SMX +
durante 5 das
40 mg TMP/5 ml
2,5 ml
Oral: 7,5 mg/kg Suspensin,

cada 8 horas
2,25 ml
500 mg/2,5 ml)
SMX + TMP)
Metronidazol
1,75 ml
1 ml
1 1/2 comprimido 2 comprimidos
4 ml
1,25 ml
5 ml
1,5 ml
200 mg/5ml
durante 7 das
cido nalidxico Oral: 15 mg/kg
cada 6 horas
Comprimidos, 250 mg
1/4 comprimido1/2 comprimido1/2 comprimido
durante 5 das
Benzil-
IV o IM: 50 000
penicilina unidades/kg
cada 6 horas
durante 5 das
IV: vial de 600 mg mezclado
2 ml
3,5 ml
4,5 ml
0,4 ml
0,7 ml
0,9 ml
con 9,6 ml
de agua estril
(concentracin de 1 milln de
unidades/10 ml)
IM: vial de 600 mg mezclado
con 1,6 ml de agua estril
(concentracin de
1 milln de unidades/2 ml)
38
Dosis de algunos antibiticos segn la

formulacin y el peso corporal
VA/ DOSIS/
ANTIBITICO FRECUENCIA/ FORMA
DURACIN FARMACUTICA
DOSIS SEGN EL PESO DEL NIO

(refirase al valor ms aproximado)
3 kg 4 kg 5 kg 6 kg 7 kg 8 kg 9 kg 10 kg 11 kg 12 kg
Cloranfenicol
Gentamicina
IV o IM:
IV: vial de 1 g
25 mg/kg
mezclado con 9,2 0,75
cada 8 horas ml de agua estril
(o cada
(concentracin de
6 horas si
1g/10 ml)
hay sospecha IM: vial de 1 g
de meningits) mezclado con 3,2 ml0,3
durante
de agua estril
5 das
(concentracin de
1 g/4 ml)
IV o IM:
IV/IM: vial de
7,5 mg/kg
20 mg (2 ml a una 2,25
una vez al
concentracin de
da durante 10 mg/ml) no diluido
7 das
IV/IM: vial de
80 mg (2 ml a una 2,25
concentracin de
1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5
2,75
0,4 0,5 0,6
1,1
1,2
6,75 7,5
8,25
6 6,75 7,5
8,25
2,25
0,7 0,8 0,9
3,75 4,5 5,25 6
3 3,75 4,5 5,25
40 mg/ml) mezclado
con 6 ml de agua
estril (concentracin
de 80 mg/8 ml)
IV/IM: vial de
80 mg (2 ml a una 0,5 0,75 0,9
concentracin de
40 mg/ml) no
diluido
1,1 1,3 1,5 1,7
1,9
Dosis de una formulacin habitual de jarabe de hierro

Peso del nio
3 - 6 kg
6 - 10 kg
10 - 15 kg
Dosis de jarabe de hierro: fumarato ferroso

100 mg/5 ml (20 mg de hierro elemental por ml)
0,5 ml
0,75 ml
1 ml
Apndice 5
Composicin de los regmenes inicial y de
recuperacin
F-75
F-100
F-135
(inicial)
(recuperacin)
(recuperacin)
Leche desnatada en polvo (g)* 25
80
90
Azcar (g)
100
50
65
Aceite vegetal (g)
30 ( 35 ml)
60 ( 70 ml)
85 ( 95 ml)
minerales (ml)
20
20
20
Agua: preparar
1000 ml
1000 ml
1000 ml
Caloras (kcal)
75
100
135
Protenas (g)
0,9
2,9
3,3
Solucin de electrolitos/
Contenido por 100 ml
Lactosa (g)
1,3
4,2
4,8
Potasio (mmol)
4,0
6,3
7,7
Sodio (mmol)
0,6
1,9
2,2
Magnesio (mmol)
0,43
0,73
0,8
Cinc (mg)
2,0
2,3
3,0
Cobre (mg)
0,25
0,25
0,34
% de caloras de origen protenico5
12
10
% de caloras de origen graso 36
53
57
Osmolaridad (mOsmol/l)
419
508
413
Preparacin:
Con batidora elctrica: vierta un poco de agua hervida todava
caliente en la batidora, aada la leche en polvo, el azcar, el aceite

y la solucin de electrolitos/minerales. Prepare 1000 ml y haga la
mezcla a alta velocidad.
Si no tiene batidora elctrica: mezcle primero la leche, el azcar,
el aceite y la solucin de electrolitos/minerales hasta formar una

pasta, y despus aada lentamente el resto de agua hervida,
todava caliente, y mzclelo enrgicamente con un batidor.
Si es posible, conserve la preparacin en la nevera.
* En la pgina 41 se mencionan otras preparaciones con leche entera en polvo o leche de vaca
lquida.
40
Preparaciones del rgimen inicial F-75
35 aceite,
g de leche
entera
en polvo,
g de azcar, 20 g (o
ml)
de
20 ml
de solucin
de100
electrolitos/minerales;
prepare
1000 ml.
300
deazcar,
leche de
entera
(fresca20
o de
conservacin),
100 ml
g de
20vaca
g (o ml)
de aceite,
mllarga
de solucin
de
electrolitos/minerales; prepare 1000 ml.
Preparaciones del rgimen de recuperacin F-100
110aceite,
g de leche
en polvo,
50 g de azcar, 30 g (oprepare
ml)
de
20 mlentera
de solucin
de electrolitos/minerales;
1000 ml.
880
leche 20
de gvaca
entera
(fresca
dede
larga
conservacin),
75 gml
dede
azcar,
(o ml)
de aceite,
20o ml
solucin
de
electrolitos/minerales; prepare 1000 ml.
Preparaciones del rgimen de recuperacin F-135

Se utiliza en circunstancias especiales (vase el apartado D2
sobre un aumento de peso insuficiente), en nios de ms de 6
meses.
130aceite,
g de leche
en polvo,
70 g de azcar,
40 g (oprepare
45 ml)
de
20 mlentera
de solucin
de electrolitos/
minerales;
1000 ml.
880
leche 60
de gvaca
de ml
larga
conservacin),
50 gml
dede
azcar,
(o 65entera
ml) de(fresca
aceite,o20
de solucin
de
electrolitos/minerales (esto hace 1000 ml).
Rgimen F-75 isotnico preparado con cereales
Rgimen F-75 de baja osmolaridad (334 mOsmol/l) preparado con

cereales.
En laspor
recetas
anteriores
delcereales
rgimenyF-75,
30 g de azcar
35 g de
harina de
pongasustituya
a cocer los
durante cuatro minutos. Puede ser una medida til en nios con
diarrea osmtica.
Los preparados isotnicos de F-75 (280 mOsmol/l) estn
disponibles comercialmente. Estos preparados, en los que parte
del azcar ha sido reemplazado por maltodextrinas, contienen
todos los nutrientes adicionales (K, Mg y micronutrientes).
Apndice 6
Volumen de F-75 que se debe administrar en funcin del peso del nio
[vase el apndice 7 para el caso de nios con edema grave (+++)]
Peso
Volumen de F-75 por toma (ml)a
del nio Cada 2 horasb
Cada 3 horasc
Cada 4 horas
(kg)
(12 tomas)
(8 tomas)
(6 tomas)
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
20
25
25
30
30
35
35
35
40
40
45
45
50
50
55
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
75
80
80
85
85
90
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
30
35
40
45
45
50
55
55
60
60
65
70
70
75
80
80
85
90
90
95
100
100
105
110
110
115
120
120
125
130
130
135
140
140
145
145
150
155
155
160
160
45
50
55
55
60
65
70
75
80
85
90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
130
135
140
145
150
155
160
160
165
170
175
180
185
190
195
200
200
205
210
215
220
Total diario
(130 ml/kg)
80% del total

diarioa
(mnimo)
260
286
312
338
364
390
416
442
468
494
520
546
572
598
624
650
676
702
728
754
780
806
832
858
884
910
936
962
988
1014
1040
1066
1092
1118
1144
1170
1196
1222
1248
1274
1300
210
230
250
265
290
310
335
355
375
395
415
435
460
480
500
520
540
560
580
605
625
645
665
685
705
730
750
770
790
810
830
855
875
895
915
935
960
980
1000
1020
1040
Los volmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml.
Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea
es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las
comidas cada 3 horas.
c Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina
las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
42
Apndice 7
Volumen de F-75 que se debe administrar a los nios con edema grave (+++)
Peso del nio
Volumen de F-75 por toma (ml)a
Total diario
con
Cada 2 horasb
Cada 3 horasc
Cada 4 horas
endema +++ (kg)
(12 tomas)
(8 tomas)
(6 tomas)
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,6
11,8
12,0
25
25
30
30
30
35
35
35
40
40
40
45
45
45
50
50
50
55
55
55
60
60
60
65
65
65
70
70
70
75
75
75
80
80
80
85
85
85
90
90
90
95
95
95
100
100
40
40
45
45
50
50
55
55
60
60
65
65
70
70
75
75
80
80
85
85
90
90
95
95
100
100
105
105
110
110
115
115
120
120
125
125
130
130
135
135
140
140
145
145
150
150
50
55
60
60
65
65
70
75
75
80
85
85
90
95
95
100
105
105
110
115
115
120
125
125
130
135
135
140
145
145
150
155
155
160
165
165
170
175
175
180
185
185
190
195
195
200
(100 ml/kg)
80% del total

diarioa
(mnimo)
300
320
340
360
380
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
780
800
820
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
1020
1040
1060
1080
1100
1120
1140
1160
1180
1200
240
255
270
290
305
320
335
350
370
385
400
415
430
450
465
480
495
510
530
545
560
575
590
610
625
640
655
670
690
705
720
735
750
770
785
800
815
830
850
865
880
895
910
930
945
960
Los volmenes que figuran en estas columnas estn redondeados en intervalos de 5 ml.
Alimentar cada 2 horas, al menos durante el primer da. Despus, si el nio no vomita o vomita muy poco, la diarrea
es moderada (menos de 5 defecaciones acuosas por da) y casi siempre termina las comidas, puede espaciar las
comidas cada 3 horas.
c Despus de alimentar cada 3 horas durante un da, si el nio no vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina
las comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
a
b
43
Apndice 8
Intervalo de volmenes de la
alimentacin libre con F-100
Peso del nio
(kg)
Intervalo de volmenes de las tomas

Mnimo (ml)
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,4
9,6
9,8
10,0
Intervalo de volmenes diarios
de F-100 (una cada 4 horas 6 tomas al da)
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
230
235
240
245
250
de F-100
Mximo (ml) a
Mnimo
Mximo
75
80
90
95
105
110
115
125
130
140
145
155
160
170
175
185
190
200
205
215
220
230
235
240
250
255
265
270
280
285
295
300
310
315
325
330
335
345
350
360
365
(150 ml/kg/da)
300
330
360
390
420
450
480
510
540
570
600
630
660
690
720
750
780
810
840
870
900
930
960
990
1020
1050
1080
1110
1140
1170
1200
1230
1260
1290
1320
1350
1380
1410
1440
1470
1500
(220 ml/kg/da)
440
484
528
572
616
660
704
748
792
836
880
924
968
1012
1056
1100
1144
1188
1232
1276
1320
1364
1408
1452
1496
1540
1588
1628
1672
1716
1760
1804
1848
1892
1936
1980
2024
2068
2112
2156
2200
Los volmenes por toma estn redondeados en intervalos de 5 ml.
44
Apndice 9
Modelo de grfica de registro del peso
Nombre: Sipho. Edad: 14 meses. Sexo: masculino. Peso al ingresar: 4 kg.
Talla: 65 cm. Edema ++
RGIMEN DE
RECUPERACIN
Das
Apndice 10
Actividades ldicas estructuradas
El objetivo de la ludoterapia es desarrollar la capacidad de lenguaje y
realizar actividades motoras con juguetes bsicos. Esta terapia requiere
un entorno afectuoso, tranquilo y estimulante.
Capacidad de lenguaje
En cada sesin de juegos:
Ensee al nio canciones locales y juegos empleando los dedos

de las manos y los pies.
Anmele para que se ra y vocalice; repita lo que dice.
Escriba todas las actividades.
Ensele a decir palabras que corresponden a lo que hace, por
ejemplo: golpear cuando toca el tambor, hasta luego al agitar
la mano, etc...
Aproveche toda oportunidad para ensearle conceptos (a
continuacin aparecen ejemplos en cursiva).
Actividades motoras
Anime al nio a alcanzar el siguiente hito del desarrollo motor. Por
ejemplo:
Tenga al nio por las axilas y levntelo repetidamente, siempre

con los pies sustentando su peso.
Aydele a mantenerse sentado, aleje los juguetes y anmele a
gatear tras ellos.
Sujtelo de las manos y aydele a caminar.
Cuando empiece a andar sin ayuda, dele un juguete de tirar y
luego otro de empujar.
Actividades con juguetes

Puede hacer juguetes sencillos con objetos comunes y utilizarlos para
distintas actividades motoras:
Aro en una cuerda
46
Balancee el aro al alcance del nio y anmelo a asirlo.

Suspenda el aro sobre la cuna del nio y anmelo a golpearlo y
balancearlo.
Deje que el nio examine el aro y despus colquelo a cierta
distancia, pero a su alcance y con la cuerda en su direccin, y
anmelo a asir el aro tirando de la cuerda horizontalmente.
Siente al nio en su regazo y tenga la cuerda con el aro colgando

al nivel del suelo; ensele a recogerlo tirando de la cuerda
verticalmente. Ensele tambin a balancear el aro.
Sonajero y tambor
Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a hacerlo sonar

dicindole al mismo tiempo mueve.
Anime al nio a hacer sonar el juguete dicindole mueve, pero
sin ensear el movimiento.
Ensee al nio a golpear el tambor, dicindole golpea.
Aleje el tambor y anime al nio a gatear tras l, dicindole
toma.
Anime al nio a repetir golpea a medida que golpea el
tambor.
Juguete con bloques de meter y sacar
Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los

bloques dentro del recipiente y sacdalo. Luego ensee al nio
a sacarlos uno por uno, dicindole cada vez toma y dame.
Ensee al nio a sacar los bloques dando la vuelta al
recipiente.
Ensee al nio a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno
contra otro.
Enseedicindole
al nio a poner
los bloques
recipiente y sacarlos de
nuevo,
cada vez
dentroeny el
fuera.
Tape los bloques con el recipiente y diga Dnde estn? Estn
debajo. Deje que el nio los descubra. Luego escndalos bajo
dos o tres capas de algo, por ejemplo telas.
Ponga el recipiente boca abajo y ensee al nio a poner los
bloques encima.
Ensee al nio a apilar los bloques: primero dos y luego ms.
Ensele el significado de las palabras levantar cuando apile
los bloques, y tirar al derribarlos. Hgalo como un juego.
Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero
dos y luego ms. Ensele a empujarlos, haciendo el ruido de
un tren o un coche. Si la edad del nio lo permite, ensele el
significado de las palabras parar, avanzar, rpido, lento y
junto a. Despus ensele a reunir los bloques por colores,
primero dos y luego ms. Ensele a distinguir entre un montn

alto y otro bajo. Invntese juegos.
Botella
Introduzca un objeto en la botella y agtela. Ensee al nio a

dar la vuelta a la botella para sacarlo, preguntndole Puedes
tomarlo?. Luego enselo a introducir el objeto en la botella y
sacarlo. Haga lo mismo despus con varios objetos.
Apilar tapones de botellas
Deje que el nio juegue con dos tapones de botellas y despus

enselo a apilarlos, dicindole voy a poner uno encima de
otro. Despus ponga ms tapones. Los nios un poco mayores
pueden agrupar los tapones por colores y aprender el significado
de conceptos como alto o bajo.
Libros
Siente al nio en su regazo para que pase las hojas, toque

las ilustraciones y vocalice. Despus l deber sealar las
ilustraciones que usted nombre. Describa las ilustraciones,
presntele representaciones de objetos, personas y animales
familiares. Si la edad del nio lo permite, pdale que nombre y
describa cada representacin.
Mueca
Ensee al nio la palabra beb. Deje que abrace la mueca

y se ocupe de ella. Cante una cancin cuando est acunando al
nio.
Ensele a identificar las partes de su propio cuerpo y de la mueca
al nombrarlas. Despus l mismo nio deber nombrarlas.
Ponga la mueca en una caja como si fuera la cama, ensele
las palabras cama y dormir, y describa los juegos que est
haciendo.
48
Signos de alarma - Busque atencin inmediata si:
FORMULARIO DE ALTA
No es capaz de beber o mamar. Tiene diarrea ms de un da
Tiene hinchados los pies,
Para nios en recuperacin de una malnutricion grave
Deja de comer
o hay sangre en las heces
manos, piernas o brazos
Nombre del hospital
Nombre del nio:
Direccin:
Tiene fiebre (est caliente)
Ingreso
Alta
La respiracin es rpida o dificultosa
Tiene convulsiones
Presentarse a las consultas de seguimiento programadas

Siguiente consulta programada:
Fecha
Lugar
Fecha
% peso para la talla
Instrucciones para la alimentacin en casa
Talla/longitud Peso
% peso para la talla
Vitamina A - Presentarse para recibir una dosis cada seis meses

Siguiente dosis de vitamina A:
Fecha
Lugar
Peso (kg) Talla/longitud (cm)
Qu debe comer? (incluir receta si es necesario)
Registro de las consultas:

Fecha
Fecha:
Varon/Hembra Fecha de nacimiento:
Cunto y con qu frecuencia?
Registro de dosis recibidas:

Dosis
Medicamentos y suplementos
Inmunizaciones administradas Siguiente inmunizacin
Marcar o registrar la fecha de administracin
Fecha
Dosis necesaria(s)
Dar
gotas
(preparado multivitamnico) con la comida una vez al da.
Dar un comprimido de acido folico
Dar un comprimido de cido flico una vez al da durante das.
Dar
de hierro dos veces al da durante un
mes.
Otras indicaciones:
Sarampin
Recomendaciones para la alimentacin de nios sanos o enfermos*

La cantidad diaria ha de ser suficiente y el rgimen debe incluir alimentos ricos en energa (por ejemplo, papilla de cereales con aceite incorporado), carne, pescado,
huevos o legumbres, frutas y verduras.
De 6 a 12
meses
Hasta los 6 meses**
Amamantar las veces que el nio lo reclame.
Dle raciones suficientes de:
2 aos
o ms
De 12 meses a
2 aos
Amamantar las veces que el nio lo reclame.

Dle tres
comidas
caseras
los das.
comidas,
dos
veces al
da, portodos
ejemplo:
Complete con alimentos nutritivos entre
Dle raciones suficientes de:
Amamantar las veces que el nio lo reclame, da y noche, como mnimo

8 veces
-
3 veces al da si amamanta
en 24 horas.
5 veces al da si no amamanta
Amamantar cuando el nio presente signos de hambre: empiece a agitarse, -a aada otros alimentos nutritivos.
chuparse los dedos o a mover los labios.

No le d otros alimentos ni lquidos.
Comida casera 5 veces al da.*
No debe darle complementos alimentarios (vase de 6 a 12 meses), excepto si el
nio:
parece quedar con hambre despus de amamantarlo, o
Entonces dle esos alimentos una o dos veces al da despus de amamantar.
si no aumenta de peso satisfactoriamente.
* Recomendaciones conformes con la

actual poltica de nutricin infantil de la OMS.
** Consulte a un profesional sanitario para decidir
cundo exactamente puede empezar
la alimentacin complementaria, segn el
crecimiento del nio y sus necesidades de
desarrollo.
Siga ayudndolo a comer.

los dedos. Deje que intente comer solo,
Juegos: proporcione al nio objetos
Hasta los 4 meses

De 4 a 6 meses
Juegos: acerque al nio
Juegos: invntese actividades para
Juegos: acerque objetos grandes y
objetos
domsticos
limpios y seguros que
que el nio vea, oiga, sienta y se mueva. Ilamativos para que el nio los tome,
y
hgale ver cosas nuevas.
pueda coger, golpear y dejar caer.
Comunicacin: mire al nio a los ojos Comunicacin: hblele e inicie una

y sonrale, por ejemplo cuando le da el
conversacin con sonidos o gestos.
pecho.
Dle
alimentos para masticar y comer con
pero
aydele.
Presntele
diversos que
alimentos.
veces
y demustrele
a ustedSilerechaza
gusta.
un nuevo alimento, dselo a probar varias
Juegos: ayude al nio a contar,

que pueda apilar, meter en un recipiente nombrar y comparar cosas. Hgale
y sacarlos.
juguetes sencillos.
Comunicacin: hgale preguntas

Comunicacin: anime al nio a
Comunicacin: responda a los soni- sencillas. Cuando el nio intenta hablarle, hablar
dos y a los intereses del nio. Dgale los contstele. Represente situaciones, por cuentos, canciones y juegos.
y conteste sus preguntas. Ensele
nombres de las cosas y las personas.
ejemplo jugar a despedirse.
Recomendaciones para la alimentacin de nios con DIARREA PERSISTENTE
Si an lo est amamantando, djelo lactar con mayor frecuencia y durante ms tiempo, da y
noche.
Si le da otra leche:
sustityala por mayor lactancia natural, O
sustityala por productos lcteos fermentados, como el yogur, O
sustituya la mitad de esa leche por alimentos semislidos ricos en nutrientes.

Para otros alimentos, siga las recomendaciones correspondientes a la edad del nio.

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Los nios con malnutricin grave necesitan una atencin particular.

Esta publicacin puede adquirirse en:

Para obtener ms informacin puede ponerse en contacto con:

Organizacin Mundial de la Salud

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

(Clasificacin NLM: WS 115)

Organizacin Mundial de la Salud 2004

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave

en primer lugar, la malnutricin grave es una emergencia mdica

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un aumento rpido del peso desde el principio del tratamiento.

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A. PRINCIPIOS GENERALES DEL

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave

Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia

Un bolo de 50 ml de solucin de glucosa o sacarosa al 10% (una

Antibiticos (vase el paso 5).

5 ml/kg de glucosa estril al 10% por va intravenosa (IV), seguidos

Glucemia: si es baja, repita el Dextrostix 2 horas despus en

Temperatura rectal: si es < 35,5 C, repita el Dextrostix.

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Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos

Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia

cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una

Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es

Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la

(En el apndice 2 se proporciona un ejemplo de una grfica para registrar

Alimente al nio cada 2 horas desde el principio (vase el paso

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No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas

Nota: si no dispone de un termmetro para bajas temperaturas y la

Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin

Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas,

Durante el tratamiento debern disminuir la frecuencia del pulso y la

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Control del progreso de la rehidratacin:

Frecuencia del pulso.

Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la

Mantenga la alimentacin con el rgimen F-75 (vase el

Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos

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y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El

Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da.

Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones

Antibiticos de amplio espectro Y

Nota: adems de los antibiticos de amplio espectro, algunos expertos

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7,5 mg/kg de gentamicina, por va IM o IV, una vez al da durante

Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:

mg/kg de cloranfenicol, por va IM o IV, cada 8 horas durante

Si se identifican infecciones especficas, AADA:

Antibiticos especficos, si corresponde.

del paludismo en el frotis de sangre.

Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes

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Durante dos semanas o ms, administre todos los das:

En el apndice 3 se indica cmo preparar una solucin combinada

Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente