Anda di halaman 1dari 43

1

DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD)
H. Rustam Siregar
Bagian IKA FK UNS/ RSUD
Dr. Moewardi Surakarta
2007
DBD:

suatu penyakit infeksi virus yang


menimbulkan demam akut disertai dengan
manifestasi perdarahan yang bertendensi
menimbulkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian

2
Etiologi

Virus : DEN – 1
DEN – 2 *
DEN – 3 *
DEN – 4

Vektor : Nyamuk AEDES EGYPTI

3
FENOMENA GUNUNG ES

DSS (Dengue shock syndrome)


DHF

Silent dengue infection

4
Diagnosis DBD Kriteria WHO (97)

Klinis:
 Panas mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa
sebab yang jelas tipe demam bifasik
 Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:
– Uji torniquet +
– Petechiae, echymosis, atau purpura
– Perdarahan mukosa gastrointestinal
– Hematemesis dan melena
 Hepatomegali
 Kegagalan Sirkulasi

5
Laboratorium

 Trombositopenia AT < 100.000


 Hemokonsentrasi HCT > 20%
dibandingkan dengan masa konvalescens
yang dihubungkan dengan HCT yang sesuai
dengan umur, jenis kelamin, dari populasi

6
Diagnosis

2 Kx + 1 Lab

 Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila


didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai
1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi).
Demam merupakan gejala yang harus ada.

7
Menghitung Hari
Hari
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at
I II III IV V

12.00 12.00 12.00 12.00 12.00

8
Meskipun ada sekitar 10 tipe panas
demam karena infeksi Dengue, tetapi
secara umum gambaran suhu badan dapat
diklasifikasi seperti gambar berikut:
Masa inkubasi Masa akut Masa kritis Masa penyembuhan
5-9 hari 1-2 hari
1-4 hari 1-2 hari

41

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
Klasifikasi Infeksi Virus Dengue
(DD/DBD)
DD/DBD Derajat Gejala Keterangan
DD Demam disertai satu/lebih gjl: Rawat jalan
nyeri kepala, nyeri retro orbita,
mialgia, artralgia

DBD I Gejala tsb di atas, Rwt observasi do


puskesmas/RS tipe D/C
+ uji torniquet positif

DBD II Gejala tsb di atas, Rawat inap di puskesmas/


RS tipe D/C
+ perdarahan spontan

DBD III Gejala tsb di atas, Rawat inap di RS tipe


C/B/A
+kegagalan sirkulasi

DBD IV Syok berat disertai TD & nadi Rawat di RS B/A


tak terukur

10
Patogenesis DHF
Dengue sensitized support virus
Virus B lymphocyte growth propordia +
C1,4,2,3
limpoblast antibodi
and plasma cell
C3b activation of C3a,C5a
liver immune adherence kalikrein-kinin anaphylatoxin

injured platelet kinins histamin release

removed by RE cells
increase vascular
Grade I thrombocytopenia permeability (RL+)
Grade II Bleeding Extravasation hemoconcentration
of fluid
coagulation defect hypotention

Grade III shock


intravascular
Grade IV clot acidosis tissue death

11
Patogenesis Perdarahan pada DBD

Secondary heterologus dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Plasma
Penghancuran Trombosit Pengeluaran Platelet Aktivasi faktor Hageman
oleh RES faktor III

Anafilatoksin
Koagulopati Sistem kinin
Trombositopenia konsumtif
Peningkatan
permeabilitas
Gangguan fungsi Penurunan faktor Kinin kapiler
trombosit pembekuan

FDP meningkat

Perdarahan masif
syok

12
Patogenesis terjadinya Syok pada DBD
Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivitas kompelemen
Komplemen

Anafilatoksin (C3a.C5a)
Histamin dalam urin meningkat

Permeabilitas kapiler meningkat

Ht meningkat
> 30% pada kasus
syok 24-48 jam Perembesan plasma Natrium menurun

Hipovolemia Cairan dalam rongga serosa

Syok

Anoksia Asidosis

Meninggal 13
TATALAKSANA KASUS
TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUETersangka DBD


DBD Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari
tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan
lemah & lesu.

Ada Tidak ada


kedaruratan kedaruratan
Tanda syok muntah terus
menerus, kesadaran menurun Periksa uji tourniquet
Kejang, muntah darah,
berak darah, berak hitam, melena

Uji Tourniquet Uji Tourniquet


(+)
(-)

Jumlah trombosit Jumlah trombosit Rawat jalan


< 100.000/ul > Parasetamol
100.000/ul Kontrol
tiap hari sampai
demam hilang
Rawat Inap
(Lihat Bagan 3)

14
Rawat Jalan :
Minum banyak 1,5-2 liter/hr Nilai tanda klinis &
Parasetamol jumlah trombosit,
Ht bila masih
Kontrol tiap hari sampai demam
demam hari sakit
turun ke 3
periksa Hb, Ht, trombosit
perhatikan untuk orang tua
pesan bila timbul tanda syok,
yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan
dingin, nyeri perut, berak hitam
melena, oliguri/ kurang

Lab : Hb & Ht naik, Trombosit


turun

15
TATALAKSANA KASUS DBD DERAJAT I DAN DERAJAT II
TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT
DBD Derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala Klinis :
Demam 2 - 7 hari
Uji Torniquet (+) atau perdarahan
spontan
Laboratorium :
Hematokrit tidak meningkat
Trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Pasien tidak dapat minum


Beri minum banyak 1-2 liter/hari Pasien muntah terus
atau 1 sd.mkn tiap 5 menit. menerus
Jenis minuman ; air putih, teh
manis, sirup, jus buah, susu, oralit Pasang infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 %
Bila suhu > 38,5 derajad Celcius (1:3) tetesan rumatan sesuai berat
beri parasetamol badan
Bila kejang beri obat antikonvulsif Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.
sesuai berat badan

Ht naik dan atau


Monitor gejala klinis dan trombositopeni
laboratorium
Perhatikan tanda syok
Palpasi hati setiap hari
Ukur diuresis setiap hari Infus ganti ringer (RL) (RAD)
Awasi perdarahan ( tetesan disesuaikan, lihat
Periksa Hb, Ht, trombosit Bagan 4 )
tiap 6-12 jam.

16
Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang)


• Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Secara klinis tampak perbaikan
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit > 50.000/µ l
• Tidak dijumpai distress pernapasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

17
TATALAKSANA
DBD Derajat I dengan peningkatan Ht > 20%
KASUS DBD
Cairan awal
derajat I & II
RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl
dengan 0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam
Peningkatan Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
Hemokonsentrasi Perbaikan Tidak ada perbaikan Masuk ke protokol syok
> 20% Tidak gelisah Gelisah
Nadi kuat Distres pernapasan
Tekanan darah stabil Frekuensi nadi naik
Diuresis cukup Ht tetap tinggi/naik
(1 ml/kgBB/jam) Diuresis kurang/tidak ada
Ht turun
(2 kali pemeriksaan)

Tetesan dikurangi Tanda vital memburuk


Ht meningkat
Masuk ke protokol syok
5 ml/kgBB/jam

Perbaikan
Sesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop pada 24-48 jam


Bila tanda vital/Ht stabil
Diuresis cukup

Ket : RA = Ringer Aseatat


18
19

**** Mengikuti prosedur teratasi


 Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat
oral/enteral/parenteral
 Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat
 Bila terjadi syok berulang ➨ dapat diulangi skema di atas dengan
mengingat dosis maksimal koloid
 Dosis maksimal koloid sintetik :
- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari
- HES 10% 20 ml/kg/hari
- HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari
- Dekstran : 1,5 g/kg/hari
- Gelatin : tidak ada
- HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes
200/Hemo Hes
- HES BM 130.000 : Voluven
- HES BM 40.000 : Expafusin
- Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel
- Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan
kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-
turunnya)
1.Oksigenasi (O2 1 – 41/menit) nasal canul
TATALAKSANA 2.Cairan :
−Cairan : kristaloid atau koloid
SYOK DBD 10-20 ml/kgBB
PADA ANAK secepatnya

EVALUASI Secepatnya

TERATASI**** TDK TERATASI ***

Kritaloid 10 ml/kg 1 jam Lanjutkan cairan


O2 1 – 4 L/menit nasal Kristaloid (15-20 ml/kgBB) dan atau
AGD – Elektrolit* koloid
Hb, Ht, trombosit, leukosit, 10-20 ml/kg BB (sesuai dengan dosis
Golongan darah, Cross match maksimal koloid**)
Pantau tanda vital dan balans cairan ATAU
Stabil 6 jam Plasma 10-20 ml/kgBB
O2 2-4 L/menit
AGD – elektrolit*
Hb, Ht, trombosit, leukosit, urea,
kreatinin, Golongan darah, cross match
7 ml/kg mg/jam Pantau tanda vital dan balance cairan

EVALUASI

TERATASI**** TDK TERATASI***


Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
ht stabil dalam dua kali
Ht turun Ht tetap tinggi/naik
pemeriksaan (setiap 6 jam)

20
Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
Ht turun Ht tetep tinggi / naik
ht stabil dalam dua kali
pemeriksaan (setiap 6 jam)

Kristaloid Transfusi darah segar Koloid 20 ml/kg BB


3 ml/kg BB/jam 10 ml/kg BB

24-28 jam setelah EVALUASI


syok teratasi, tanda
vital/Ht stabil,
TERATASI**** TIDAK TERATASI
diuresis cukup

Pertimbangkan
INFUS STOP pemakaian inotropik
dan koloid HES BM
100.000 – 300.000 kD

21
22
CATATAN:

* RL.RA NS
** 1. HES BM 200.000
2. HES BM 130.000
3. HES BM 40.000
4. Gelatin
5. Dekstran
*** Pasang kateter vena sentral (CVC) di ICU jika tersedia sarana dan
tenaga terlatih
- CVP dipertahankan 15-18 smH2O atau 8-12 mmHg
- Bilamana CVP sudah tinggi tetapi tanda-tanda syok masih ada
maka dapat diberikan inotropik
- Indikasi kontra pemberian zat inotropik : hipovolemia

Protokol pemberian zat isotropik/zat vasoaktif


1. Dopamin 5 mg/kg/men dititrasikan sampai 10 µ g/kg/mendengan
sasaran MAP > 60 mmHg
2. Jika MAP tetap di bawah 60 mmHg, maka dopamin di stop, diganti
dobutamin 5 µ g/kg/men dikombinasikan dengan norepinefrin 0,05-
0,1 µ g/kg/men dan dapat dititrasikan hingga dobutamin 10
µ g/kg/men dan norepinephrin dititrasikan kenaikannnya setiap 0,01
µ g/kg/men hingga dosis nerepinephrin 1 µ g/kg/men
3. Jika MAP masih tetap dibawah 60 mmHg, maka regimen diatas
diganti dengan epinephrin 0,1 µ g/kg/men dititrasikan setiap 0,1
µ g/kg/men hingga 2 µ g/kg/men
23

**** Mengikuti prosedur teratasi


 Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat
oral/enteral/parenteral
 Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat
 Bila terjadi syok berulang ➨ dapat diulangi skema di atas dengan
mengingat dosis maksimal koloid
 Dosis maksimal koloid sintetik :
- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari
- HES 10% 20 ml/kg/hari
- HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari
- Dekstran : 1,5 g/kg/hari
- Gelatin : tidak ada
- HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes
200/Hemo Hes
- HES BM 130.000 : Voluven
- HES BM 40.000 : Expafusin
- Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel
- Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan
kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-
turunnya)
Dengan renjatan yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam
Renjatan berulang
Renjatan dengan perdarahan hebat
Renjatan dengan penyulit seperti :
 Kegagalan pernapasan

 Ensofalopati

 Gagal jantung dll

Indikasi intubasi trakeal


 Frekuensi napas > 30 x/menit (dewasa)

 Anak-anak disesuaikan dengan usia

 Tanda-tanda klinis hipoksemia

24
Interpretasi AGD
 Bila BE > - 5 (pH normal atau turun) menandakan bahwa
resusitasi cairan tidak atau belum adekuat kecuali bila
telah diberikan NS > 30 ml/kg dimana bisa terjadi asidosis,
hiperkloremik. Dalam hal ini jangan memberikan biknat
tetapi atasi hipovolemia
 PaO2 yang baik tidak selalu menjamin oksigenasi jaringan
baik
 PaO2 yang baik dengan pemberian O2 yang tinggi tidak
menyingkirkan kemungkinan edema paru

Indikasi pemberian komponen darah


 HP bila APTT > 1,5 kali normal
 Trombosit : bila < 20.000/mm3 dan ada perdarahan,
diberikan sampai 50.000/mm3
 Kriopresipitat : bila fibrinogen di bawah 100 mg/dL

25
PROTAP PENATALAKSANAAN DBD BAGI PERAWAT

intervensi Keperawatan yang dilakukan tenaga keperawatan


pada pasien DBD di Rumah Sakit sesuai tahapan berikut ini:
TAHAP I : IGD/POLI
1. Anamnesa
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
2. Observasi
a. Hb., Ht., Trombosit, Lekosit
b. Tanda-tanda perdarahan
* Torniquet (+)
* Petechie, purpura, Ekimosis, Hematom
* Perdarahan gusi
* Perdarahan saluran cerna
* Hematuria

26
c. Tanda-tanda syok

* Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba

* Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang

* Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral


seperti ujung hidung, jari dan kaki

d. Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)

e. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dengan melihat


peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau lebih
dibandingkan fase konvalesen

3. Monitor

4. Dokumentasi hasil observasi

5. Laporkan hasil observasi kepada tim medis

27
6. a. Pulang Pendidikan Kesehatan

- Tanda-tanda DBD (+) kembali kontrak ke

pelayanan

kesehatan terdekat

- Anjurkan minum banyak

- Kompres bila suhu > 380C

b. Rawat - Pemasangan Infus

- Pemenuhan Kebutuhan cairan oral/parental

- Persiapan Ruang Rawat

28
TAHAP II : RUANG RAWAT

1. Dirawat tanpa syok dan perdarahan

a. Trombosit lebih dari 100-150.000

* Monitor kebutuhan cairan

* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit /24 jam

* Observasi tanda-tanda vital/6 jam

* Kompres bila suhu > 380C

* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga

* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

b. Trombosit < 100.000

* Monitor kebutuhan cairan

29
b. Trombosit lebih dari < 100.000

* Monitor kebutuhan cairan

* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit/12 jam

* Observasi tanda-tanda vital/3 jam

* Kompres bila suhu > 380C

* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga

* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

30
2. Dirawat dengan perdarahan tanpa syok

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan

* Observasi tanda-tanda vital setiap jam

* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit setiap jam

* Pemberian heparin/PACK RED CELL/TROMBOSIT/sesuai

program therapy tiap 4-6 jam

* Kompres bila suhu > 380C

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga

* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

31
3. Dirawat dengan syok tanpa perdarahan

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan

* Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit

* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam

* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim

* Monitor pemberian Oksigen

* Beri obat sesuai dengan program therapy

* Kompres bila suhu > 380C

* Perhatikan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga

* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

32
4. Dirawat dengan syok dan perdarahan

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan

* Observasi tanda-tanda vital secara terus menerus setiap 15 menit

* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam

* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim

* Monitor pemberian tranfusi darah

* Monitor pemberian Oksigen

* Pemberian obat sesuai dengan program therapy

* Kompres bila suhu > 380C

* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga

* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

33
TAHAP III : RENCANA PASIEN PULANG

1. Anjuran kepada orang tua/keluarga

* Kontrol setiap hari ke RS/Puskesmas

* Beri obat penurun panas (paracetamol) bila perlu

* Minum 4-6 gelas/hari dapat berupa air putih, jus buah atau
oralit

* Apabila dijumpai tanda kegawatan segera kembali ke


RS/Puskesmas (badan dingin, muntah terus,
kejang, perdarahan, pasien tampak lemah)

34
2. Perawatan di rumah :

* Mencegah penyakit DBD

* Mengenali gejala DBD

* Melanjutkan pengobatan sesuai program

* Meningkatkan daya tahan tubuh

3. Kontrol ulang ke pelayanan kesehatan terdekat

35
SUSUNAN ORGANISASI KLB DBD

Direktur

Wakil Direktur Pelayanan Medik

KETUA TIM KEPALA BIDANG PERAWATAN

Ka.SMF/UPF
Ka. Instalasi
PENANGGUNG JAWAB
PANTIB BANK DARAH PMI

AN DEW PENGAWAS
AK ASA

SUPERVISOR FARMASI/ Gizi Rumah Kepala Logistik


Tangga Perawat
APOTIK
DOKTER JAGA SENIOR
36
PESAN UNTUK ORANG TUA!!!
Pada pasien tersangka DBD yang dipulangkan perlu mendapat
penjelasan sebagai berikut :
* Kontrol setiap hari ke Rumah Sakit/Puskesmas selama masih demam
* Berikan obat penurun demam bila diperlukan, misalnya paracetamol,
tidak boleh diberikan obat yang mengandung asam salisilat seperti
aspirin, aspilet, asetosal
* Berikan minum 4-6 gelas per hari, disamping air putih dapat
diberikan teh manis, sirop, jus buah, atau oralit
* Apabila sewaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan, yaitu :
- anak tampak lemas
- badan dingin, terutama tangan dan kaki
- muntah terus-menerus
- kejang
- mimisan
- perdarahan lain
* Baca formulir pesan yang diberikan oleh dokter.

37
Contoh formulir pesanan:

FORMULIR PESAN KEPADA ORANG TUA

Nama : …………………………………………………………………..
No. Rek. Medik : …………………………………………………………………..
Tanggal & jam datang ke IGD : ……………………………………………………
ISI PESAN
1. Kontrol ke Poliklinik ………………………………………………………………..
Hari/tgl……………………………………………………………
2. Segera kembali ke IGD membawa kartu pesanan ini, apabila timbul
salah satu gejala di bawah ini :
a. Muntah terus-menerus
b. Anak lemas
c. Tidak mau makan/minum
d. Tangan/kaki dingin atau disertai gelisah
e. Kejang
f. Mimisan, muntah darah, berak darah, atau tanda perdarahan lain

38
JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH
RS DR MOEWARDI
JANUARI – DESEMBER 2004

Bulan Jumlah Meninggal

Januari 11 2

Februari 26 2

Maret 46 2

April 13 0

Mei 8 0

Juni 6 0

Juli 6 1

Agustus 4 0

September 4 1

Oktober 2 1

November 3 0

Desember 1 0

Jumlah 130 9

39
JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH
RS DR MOEWARDI
JANUARI – NOPEMBER 2005
Bulan Jumlah Anak Dewasa Meninggal
Dewasa Anak

Januari 6 6 0 0 1

Februari 17 17 0 0 1

Maret 20 18 2 0 1

April 26 25 1 0 1

Mei 14 11 3 0 1

Juni 13 12 1 0 0

Juli 13 13 0 0 0

Agustus 28 28 0 0 0

September 28 27 1 0 0

Oktober 12 11 1 0 0

Nopember 17 10 7 0 0

Jumlah 194 178 16 0 5

40
T a b e l K a su s D e m a m b e r d a r a h D e w a sa - A n a k 2

30
25
20
T o ta l
15
Anak
10
5 Dew asa
0
Jan M ar M ei Jul Sept Nopem

41
P e r b a n d i n g a n J u m la h K a s u s
D e m a m B e rd a ra h 2 0 0 4 - 2 0 0 5
60
40
2004
20
2005
0
Jan M ar M e i Jul Se p t No p

42
43