ACUTE-ONCHRONIC LIVER

FAILURE
DR JORGE LUIS GARAVITO RENTERA
MEDICO ASISTENTE
UNIDAD DE HGADO - HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

INTRODUCCIN

Un proporcin de pacientes hospitalizados por una complicacin aguda de

cirrosis tienen un alto riesgo de mortalidad a corto plazo, en el lapso de un
mes .

El trmino Acute-On-Chronic Lliver Failure es usado universalmente para

caracterizar a estos pacientes .

Sin embargo hasta la actualidad slo existen definiciones basados en la

opinin de expertos y no en medicina basada en evidencias.

Las definiciones difieren segn el origen de los expertos : APASL , EASL

CLIF, NACSELD .

Dependiendo las definiciones algunas toman el concepto de enfermedad

heptica crnica ( APASL ) y otros el de enfermedad heptica crnica
avanzada compensada ( cACLD) o cirrosis ( EASL-CLIF )

Criterios para identificar pacientes con enfermedad

heptica crnica avanzada compensada (cACLD)
Mtodos

no invasivos son suficientes para sospechar/diagnosticar cACLD.

Criterios de Sospecha :
Signos fsicos ( textura heptica, esplenomegalia, araas vasculares )
Conteo de plaquetas < 150,000
Disminucin de albmina, incremento de bilirrubina, TP prolongado.
Criterios de Confirmacin :
Imgen mostrando superficie nodular heptica o signos especficos de hipertensin
portal ( circulacin colateral ) o esplenomegalia >13 cm
Elasticidad heptica ( Fibroscan ) > 10 Kpa por elastografa transitoria.
Mtodos Invasivos son usualmente empleados cuando el diagnstico esta en
duda o como test confirmatorios:
Vrices en endoscopa
Biopsia heptica mostrando avanzada fibrosis
HVPG > 5mmHg
Baveno VI Final Programme Friday April 10 , 2015

Cirrosis Heptica

La cirrosis es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el

desarrollo de complicaciones derivadas de la presencia de hipertensin
portal , insuficiencia heptica y una notable disfuncin circulatoria que se
conoce como sndrome hepatocirculatorio.

El sndrome hepatocirculatorio es un trmino que describe los cambios

hemodinmicos que experimentan los pacientes con cirrosis en el curso
de su enfermedad.

Fisiopatologa de la Hipertensin
Portal
PRESION
( Ley de Ohm )

RESISTENCIA

FLUJO

2- Alteraciones en la Circulacin
Esplcnica y Sistmica ( VD ) con
incremento del Flujo Portal

1-Resistencia heptica
incrementada

3- Formacin de colaterales
portosistmicas

CIRCULACION HIPERDINAMICA

SNDROME HEPATOCIRCULATORIO
HCS

Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Consecuencias de la Circulacin Hiperdinmica

CIRCULACIN
ESPLACNICA

CIRCULACIN
RENAL

CIRCULACIN
SISTEMICA

CIRCULACIN
PULMONAR

CIRCULACIN
CEREBRAL

VASODILATACIN : CAJA DE PANDORA

A pesar de presencia de altos niveles de VC, x hiporrespuesta vascular, aumento de ON y
Neuropata Autonmica

Flujo Esplnico
HTP

Ascitis
Sndrome HR

Gasto Cardiaco
Miocardiopatia del
Cirrtico

Hipoxemia
Sndrome
Hepato
Pulmonar

Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221 -231

Edema
Cerebral

Curso temporal de los transtornos de la funcin renal en relacin con la

vasodilatacin esplcnica en pacientes con cirrosis y ascitis

Cirrosis
Compensada

Ascitis

Grado de VD
arterial
esplcnica

Circulacin hiperdinmica
Retencin de sodio
Activacin de SNS y SRAA
AVP e hiponatremia
SHR
Garca Pagn et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J. of Hepatology 2012 ;vol 57 :

Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical descompensation in
patients with compensated cirrosis. Gastroenterology . 2007;133:481-8

CURSO CLNICO DE LA CIRROSIS

Arvaniti V, DAmico G, Fede G et al. Infections in patients with cirrosis increase mortality four-fold and
should be used in determining prognosis. Gastroenterology.2010;139:1246-1256.

Definicin de ACLF

El trmino ACLF fue introducido por primera vez en 1995 para describir una
condicin en la cual dos lesiones actan simultneamente en el hgado una de las
cuales es aguda y la otra es crnica .

Se refiere a una descompensacin aguda resultado de un evento precipitante

( injuria aguda ) como por ejemplo sangrado variceal, alcoholimo o sepsis en
pacientes con previa enfermedad heptica compensada.

Presenta una rpida progresin, requeriendo soporte por falla orgnica mltiple, y
una alta tasa de mortalidad ( 50-90%) en el corto y mediando plazo

Es importante distinguir entre descompensacin crnica resultado de la progresin

de una enfermedad heptica crnica la cual en la mayora de los casos es
irreversible y ACLF que puede ser reversible si el factor desencadenante es tratado.
Zamora L, Aguirre J et al. Acute on chronic liver disease : a review. Therapeutics and Clinical Risk
Managment 2014: 10 295-310

Continuo y
llano

Pendiente de
incremento
lento

Clin Liver Dis 18 (2014) 561574

Definicin propuesta por la AASLD

y EASL

Deterioro agudo de una enfermedad heptica crnica pre

existente usualmente relacionada a un evento precipitante y
asociada con una alta mortalidad a los 3 meses debido a una
falla orgnica mltple

Clin Liver Dis 18 (2014) 561574

Definicin de la APASL

Injuria heptica aguda manifestada como ictericia

( bilirrubina srica 5 mg /dl ) y coagulopata ( INR 1.5 TP
< 40% ) complicada dentro de las 4 semanas por ascitis y
encefalopata en un paciente previamente diagnosticado u
oculta enfermedad heptica crnica

Clin Liver Dis 18 (2014) 561574

Diferencias en la definicin de
ACLF
APASL

AASLD/EASL

Duracin

< 4 semanas

No definido

Enfermedad Crnica
Heptica

Algn estado de Cirrosis

Slo Cirrosis

Injuria ms frecuente

Virus hepatotropos

Infecciones bacterianas

Otros agentes

OH, DILI ,Isquemia

OH,DILI, Isquemia

Sangrado variceal

No hay consenso

SI

Infeccin

NO

SI

Bajaj et al. Defining acute-on-chronic liver failure: will east and west ever meet?.
Gastroenterology 2013;144(7):1337

Eventos conocidos que precipitan ACLF

Hepatitis Alcohlica Aguda
Infeccin Viral Aguda
1. Hepatitis A aguda
2. Reactivacin de Hepatitis B
3. Sobreinfeccin de Hepatitis D en HVB

ASIA

4. Hepatitis Aguda E
DILI
Sangrado Variceal
Infeccin ( de la comunidad o intrahospitalarias : ITU, PBE, Neumona , celulitis ; etc )
Isquemia
1. Hipotensin
2. Ciruga
3. Trauma
Trombosis Venosa Portal
Zamora L, Aguirre J et al. Acute on chronic liver disease : a review. Therapeutics and Clinical Risk Managment 2014: 10 295310

Fisiopatologa

Adoptando el modelo de sepsis , Jalan y colaboradores dividen la

fisiopatologa en 4 partes :

1. Predisposicin .

2. Injuria causada por un evento precipitante

3. Respuesta a la injuria.

4. Falla heptica .

CURSO CLNICO DE ACLF

Zamora L, Aguirre J et al. Acute on chronic liver disease : a review. Therapeutics and Clinical Risk
Managment 2014: 10 295-310

Repuesta Inflamatoria : la mayora de injurias isqumicas o

infecciosas despiertan la misma respuesta

PCR

LEUCOCITO
S

Repuesta Inflamatoria : la mayora de injurias isqumicas o

infecciosas despiertan la misma respuesta

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

Falla Renal

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

Falla Renal

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

Falla Renal

Gastroenterology 2013; 145:1280-8

CANONIC STUDY

Estudio Europeo llevado a cabo durante el ao 2013

Nombre : European Association for the Study of the Liver (EASL)

Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in
Cirrhosis ( CANONIC ) study.

Tipo de estudio : observacional , prospectivo , de seguimiento de una

cohorte, multicntrico ( 29 Unidades de Hgado de 8 pases europeos )

Objetivo : elaborar nuevos conceptos de ACLF

Tipo y tamao de la muestra : 1343 pacientes cirrticos que fueron

hospitalizados por una descompensacin aguda (ascitis a tensin , HDA,
EH , infecciones o combinaciones de stas )

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
MEDIDA DE FALLA ORGANICA EN CIRROSIS
CLIF-SOFA

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
RESULTADOS

34% de los pacientes hospitalizados tenan ACLF ( 23 % a la admisin y

11 en el transcurso de la hospitalizacin ).

La causa principal de la hepatopat crnica fue el alcohol OH.

El principal evento precipitante fueron las infecciones bacterianas aunque

en un 44% de los casos el evento no fue identificado.

La causa ms comn de muerte fue la Falla Sistmica Multiorgnica.

Pacientes cirrticos con ACLF tenan una mortalidad de 34% vs 1.9% de

pacientes con descompensacin pero sin ACLF.

El tipo de falla orgnica fue un factor de riesgo de mortalidad ( siendo la

Falla Renal la de ms alto riesgo ), la mortaldad aumenta con el nmero
de falla de rganos.

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
DEFINICIN DE ACLF

ACLF se define por la aparicin de un evento de

descompensacin aguda, asociado a falla orgnica y
mortalidad a los 28 das mayor al 15% .

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
CLASIFICACIN DE ACLF

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
MORTALIDAD ACLF

La mortalidad a los 28 das fue del 5%, 22%, 32% y

77% para los grados 0, 1 , 2 y 3 respectivamente
Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
LEUCOCITOS Y PROTEINA C REACTIVA

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

CANONIC STUDY
CONCLUSIONES

ACLF es un sndrome distinto a una simple descompensacin

heptica.

ACLF se basa es un proceso dinmico basado en la presencia de

falla orgnica multiple y alta mortalidad a corto plazo, que puede
darse a tempranas edad , en su mayora de hepatopatas de
origen alcohlico y altos niveles de respuesta inflamatoria
sistmica.

ACLF es un evento dinmico con mltipes desenlaces.

ACLF puede ser severo si se desarrolla en pacientes sin historia

previa de cirrosis descompensada.

Moreau R, Jalan R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure : recent concepts. Journal of Clinical
and Experimental Hepatology.2015 (1) Vol 5:81-85

NACSELD STUDY

Nombre : North American Consortium for Study of End-stage Liver

Disease ( NACSELD).

Estudio prospectivo , observacial , de seguimiento de cohorte,

multicntrico : 507 pacientes de 18 Unidades de Hgado de USA y
Canad.

Se define falla orgnica como : 1) shock 2) grado III/IV de EH y 3)

Necesidad de dilisis y ventilacin mecnica.

ITU y PBE fueron las infecciones ms frecuentes.

ACLF fue definido como ms de 2 fallas de rganos.

Predictores independientes para el desarrollo de ACLF fueron el

MELD , infecciones nosocomiales,baja presin arterial media (MAP) y
no infecciones PBE.
Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by
extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by

extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by

extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by

extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by

extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

NACSELD STUDY

Bajaj J et al .Survival in infection-related Acute-on-Chronic Liver Failure is definided by

extrahepatic organ ogan failures. Hepatology 2014;60:250-256

TRATAMIENTO

Lo principal es hacer un diagnstico temprano y control del factor

precipitante.

Una de las principales limitaciones para el manejo es nuestro

limitado conocimiento acerca de la fisiopatologa de este
sndrome.

Es importante proveer soporte de cada rgano en falla, manejo

en UCI y promover la recuperacin heptica, existen
instrumentos que pueden ayudar a detoxificar el organismo
hasta la posibilidad del transplante heptico, existe dos tipos de
soporte : 1) sistema de soporte heptico acelular ( intercambio
plasmtico y dilisis con albmina ) y sistema de soporte
heptico celular

SOPORTE HEPATICO ARTIFICIAL

CONCLUSIONES

ACLF es un evento ominoso con alta mortalidad a corto plazo.

Aunque su definicin no esta bien establecida parece que el grado o el

nmero de fallas orgnicas son los principales factores determinantes de
mortalidad y no el grado de enfermedad heptica determinado por scores
convencionales ( Child P-T , MELD ).

El estudio CANONIC propuso un nuevo criterio de clasificacin pero

queda la duda si se trata de una sla entidad o varias entidades con
diferentes pronsticos., donde el ms sensibe rgano predictor de
mortalidad es el rin y no el hgado.

Es importante diferenciar este evento de una simple enfermedad heptica

descompensada.

CONCLUSIONES

Son necesarios estudios prospectivos para identificar pacientes con

enfermedad heptica crnica y evaluar el riesgo de desarrollar ACLF, en
donde la estrategia de tratamiento va depender del tipo de rgano
afectado y cuanto influye esto en la sobrevida de pacientes.

Finalmente los grupos de transplantes deben definir las caractersticas de

pacientes con ACLF quienes deberan de beneficiarse con esta terapia
aunque segn los estudios parece que los resultados son muy similares a
aquellos de la poblacin cirrtica.

Muchas Gracias .