PENDEKATAN KLINIS DIARE

AKUT PADA ANAK

Alpha Fardah Athiyyah, Andy Darma,

Reza Ranuh, Subijanto MS
Divisi Gastroenterologi Dept/SMF Ilmu
Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo
Surabaya

Global causes of child (0-59 months) deaths

in 2008

Black RE, Cousens S, Johnson HL et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a

Numb
er

% Estimated proportion of
diarrheal deaths in 1-59 mos

Burden of Diarrheal Deaths in Asia Pacific

Adapted from: Black RE et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis.
Lancet 2010; 375: 1969-87.

Definition : Acute Diarrhea

5

Increased fluid content of the stool above the normal

value of approximately 10 mL/kg/d. Usually, this
situation implies an increased frequency of bowel
movements, which can range from 4 to 5 to more
than 20 times per day.
Increased frequency watery stools more than 3 times
per day
Relative to the usual habits of each individual

8/28/15

DIARRHEA

Osmotic
Lactase def.
Lactose intol.
Non absorbable
substance
Osmotic effect
Water retained
Large volume
diarrhea

Secretoric
Excessive secretion
of fluid and electrolyte
Induced by e.toxin,
hormone produced by
tumor
Large volume diarrhea

Motile
Excessive motility
Decrease
transit T
surface mucosal
contact
absorption
Large volume
diarrhea

Inflammatory

Inflammation .
decreased mucosal surface area &/Or
colonic reabsorption.
Blood & increased WBC`s in stool.
Infectious gastroenteritis
dysentery

New Recommendations on the

Management of Diarrhoea

Etiology of Diarrhea

8/28/15

Infective

Non
infective

Viruses
Bacteria
Parasites
Fungi

Allergic
IBD
Celiac disease
Inappropriate feeding
Food intolerance
Climate
9

Diarrhea Causing Organism Divided

according to their mechanism of action
11

INVASIVE

PARTIALLY
INVASIVE

TOXICGENIC &
NON - INVASIVE

ADHERENT

Shigella species
Salmonella sp.

Rotavirus

Y enterocilitica

Norwalk Agent

V cholerae

C jejuni

Giardia Lamblia

ETEC

V
parahaemolitycus

Cryptosporidiu
m

A hydrophilis

E histolytica

EPEC
EPEC

Relative degree of invasiveness of

the organisms causing diarrhea
12

Salmonell
a

Lumen

Mucosa

Submucosa

Shigella

Rotavirus

Cholera

Rotavirus

13

Rotavirus
Highly contagious
SMALL infective
dose
Up to 1011 viral
particles shed per
gram of stool
Shedding begins
before symptoms
and persists
after illness

Stable in the
environment
Can survive on
hands for
HOURS;
solid surfaces
for DAYS

Remains
infective
in stools
for A
WEEK

Fischer TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, Dennehy PH Pediatr Infect Dis J 2000;19:S1035; Linhares AC, Bresee JS. Pan
Am J Pub Health 2000;8(5):305330; Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561570; Image: Ross hitaker/Getty

Pathogenesis of rotavirus diarrhea

16

A. Mature enterocyte was infected

B. Virus multiplication damaged after 24 hours
C. Crypt hypertrophy in 42 hours
D. Structure and function become normal in 15
days
(Barnes, 1991)

Clinical Manifestation
18

Incubation period : < 48 hours

Fever
Nausea and vomiting
Watery diarrhea
Lethargy & irritable
Respiratory symptoms
Anorexia
Lactose intolerance
Dehydration and acidosis
Serum electrolyte imbalance

Lactose intolerance &

Rotavirus

19

Lactase = brush-border enzyme

Rotavirus infection cause gut ephithelial
damage
More severe in malnourished children
Need elimination of lactose from the diet
Longer time for recovery in
malnourished children
Persistent diarrhea = post-enteritis
syndrome

Laboratory Diagnosis

Antigen detection of
the virus in stool
specimens
Immunological

assays (ELISA)
confirm the precence
of a viral capsid
protein
Characteristic wheel
shape of virus
identified by electron
microscopy of stool

20

21

Shigella

Humans are the only natural hosts for Shigella.

Worldwide, the incidence of shigellosis is highest
among children 1 to 4 years of age
Whereas mortality caused by shigellosis is rare in
western countries, it is associated with significant
mortality & morbidity in developing world
4 species, ie S. dysenteriae, S. flexneri,S. boydii,
and S. sonnei
Produce toxin :
Enterotoxic
Neurotoxic
Shigella invades colonic mucosa & causes cell
necrosis

Shigella Infection

CLINICAL PICTURE
Incubation period is from 12 to 48 hours .
Symptoms begin with sudden onset of
high-grade fever, abdominal cramps &
watery diarrhea
Subsequently the diarrhea became mucoid,
of small volume & mixed with blood. This is
accompanied by abdominal pain, tenesmus
& urgency. Fecal incontinence may occur.
Physical signs are those of dehydration
beside fever, lower abdominal tenderness &
normal or increased bowel sounds.

LAB FINDING

Stool microscopy reveals presence of

RBC & pus cells with mucous
Culture of fresh stool in MacConkey
agar will grow shigella in 80% of cases.
WBC is usually normal but leukocytosis
or leukopenia may occur. Platelets are
on the lower normal range.

COMPLICATION

Dehydration is the most common

complication of shigellosis
Gastrointestinal risk ie rectal prolapse, toxic
megacolon, mild hepatitis, septicemia
Systemic complication i.e HUS, DIC,
myocarditis
Neurological complication i.e lethargy,
encephalopathy, meningismus, SIADH,
febrile seizure

DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS

Amebiasis
Campylobacter infection
Yersinia Entrocolitica infection
Salmonellosis
Escherichia Coli infection
Clostridium difficile infection
Crohn disease
Ulcerative colitis

Amoebiasis

eba:
amoeba histolytica
amoeba dispar
amoeba coli
unicellular
amoeba hartmanni
olimax nana
amoeba btschlii
gellates:
ardia lamblia
entamoeba fragilis
ilomastix mesnili
chomonas hominis
chomonas vaginalis
(other body sites)
teromonas hominis
tortamonas intestinalis
complexa:
yptosporidium hominis
yptosporidium parvum
er:
astocystis hominis
lantidium coli

INTESTINAL PROTOZOA

eukaryotic organisms

Fecal-Oral Transmission Factors

poor personal hygiene

Control/Prevention
food handlers
improve personal hygiene
institutions
children in day care centers especially institutions
treat asymptomatic carriers
developing countries
eg, family members
highly endemic
health education
poor sanitation
hand-washing
travelers diarrhea
sanitation
water-borne epidemics
food handling
zoonosis
protect water supply
Entamoeba = no
treat water if questionable
Cryptosporidium = yes
boiling
Giardia = controversial
iodine
not chlorine

Amoebiasis

Amoebiasis is caused by Entamoeba

histolytica.
The organism formerly known as E.
histolytica is now known to consist of two
distinct species: E. histolytica, which is
pathogenic, and E. dispar, which is nonpathogenic.
The organism exists both as a motile
trophozoite and as a cyst that can survive
outside the body.
Trophozoites emerge from the cysts in the
small intestine colon, where they
multiply.

Clinical features

Incubation period : several days - months

Vary, from asymptomatic to severe disease
In affected people E. histolytica trophozoites
invade the colonic epithelium multiply and
finally frank ulceration of the mucosa occurs.
The usual course is chronic, with mild
intermittent diarrhoea and abdominal
discomfort. This may progress to bloody
diarrhoea with mucus, and is sometimes
accompanied by systemic symptoms such as
headache, nausea and anorexia.
If penetration continues, trophozoites may
enter the portal vein, via which they reach the
liver and cause intrahepatic abscesses.

 ulcers with raised borders

little inflammation between lesions

Diagnosis

Microscopic examination of fresh stool

To confirm the diagnosis motile trophozoites
containing red blood cells must be identified
the presence of amoebic cysts alone does not
imply disease.
The amoebic fluorescent antibody test is
positive in at least 90% of patients with liver
abscess and in 60-70% with active colitis.
Seropositivity is low in asymptomatic cyst
passers.

prevention

Amoebiasis is difficult to eradicate

because of the substantial human
reservoir of infection. The only progress
will be through improved standards of
hygiene and better access to clean
water.
Cysts are destroyed by boiling, but
chlorine and iodine sterilizing tablets are
not always effective.

D. Amoeba

D. Basiler

Chronic-End.

Akut, Epid.

Lama

< 1 mg

Segala umur

p.u. anak

Walking dys

Lying down dys

Fatality

<

>>

Defecasi

6 8/hr

> 10x/hr

rel. sedikit

Banyak

merah gelap

merah segar

Epidemiologi
Incubasi
Umur
Kelelahan

Jumlah Feces
Warna
Konsistensi

Reaksi

lendir tak melekat viscous mengumpul

pada container
pada dasar
container
asam

basa

menggumpal

terpisah

Makrofag

sedikit

>>

Eosinofil

>>

jarang

Basofil

>>

RBC

Ch. Leyden Kr

Diagnostic and
Evaluation

Clinical Types of Diarrhoeal

Diseases

History
Physical examination

Laboratory examination

Menentukan Derajat Dehidrasi UKK Gastrohepatologi IDAI - WHO

KATEGORI
Dehidrasi berat

Dehidrasi tak
berat

Tanpa dehidrasi

TANDA DAN GEJALA

Dua atau lebih tanda berikut :
Letargi atau penurunan kesadaran
Mata cowong
Tidak bisa minum atau malas minum
Cubitan kulit perut kembali dengan sangat
lambat
( 2 detik )
Dua atau lebih tanda berikut :
Gelisah
Mata cowong
Kehausan atau sangat haus
kulit perut kembali dengan
Cubitan
lambat
Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk

Menentukan derajat
dehidrasi
Rasa haus
BAK sedikit kurang

Dehidrasi
Dehidrasiringan
ringan

Ditambah tanda
Tonisitas jaringan
- turgor kulit
- ubun-ubun besar cekung
- mata cowong

Dehidrasi
Dehidrasisedang
sedang

Ditambah tanda
- Gangguan kesadaran
- Sesak, nafas cepat dan dalam
- Gangguan peredaran darah

Dehidrasi
Dehidrasiberat
berat

New Recommendations on the

Management of Diarrhoea

Global Diarrhoea Treatment Policy

Treatment of dehydration with ORS solution (or with an intravenous

electrolyte solution in cases of severe dehydration)

Provide children with 20mg per day of zinc for 10-14 days

Continue feeding or increase breastfeeding during, and increase

feeding after the diarrhoeal episode

Use antibiotics only when appropriate (i.e. bloody diarrhoea and

cholera) and abstain from administering anti-diarrhoeal drugs
(including probiotics)

Advise mothers on danger signs and on compliance with the

treatments
WHO/UNICEF. Joint statement on the clinical management of acute
diarrhoea. 2004.

1. Rehidrasi

Sesuai derajat dehidrasi

Tanpa dehidrasi
rencana terapi A
Dengan dehidrasi tak berat rencana
terapi B
Dengan dehidrasi berat rencana terapi
C

Prinsip Terapi Cairan

Mengganti cairan dan elektrolit yang

hilang.
Rumatan.
Mengganti on going abnormal losses.
Tergantung individu.

45

RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:
Teruskan
mengobati
anak diare
di rumah
1. BERIKAN
ANAK
LEBIH
BANYAK
Berikan terapi awal bila terkena diare

CAIRAN
DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI
MENERANGKAN
EMPAT CARA
TERAPI yang
DIARE DI dianjurkan,
RUMAH
Gunakan cairan
rumah
tangga
1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH
seperti
DEHIDRASI oralit, makanan yang cair (seperti sup, air
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair
tajin)
dan
kalau
tidak
matang
gunakan
(seperti sup,
air tajin)
dan kalau
tidakada
ada airair
matang
gunakan larutan
oralit untuk
anak,
seperti oralit
dijelaskanuntuk
dalam kotak
di bawah
(Catatan: jika
anak berusia kurang
dari 6
larutan
anak,
seperti
dijelaskan
dalam
bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada
makanan
kotak cair).
di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang
Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.
dari
6 pemberian
bulan dan
makan
makanan padat
Teruskan
larutanbelum
ini hingga diare
berhenti.
lebih
baik diberi oralit dan air matang daripada
2. BERI TABLET ZINC
Dosis zinc untuk
anak-anak:
makanan
cair).
Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari
Berikan
Anak di atas
larutan
ini: 20
sebanyak
anak
umur 6 bulan
mg (1 tablet) per
hari mau, berikan
Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah
jumlah
sembuhlarutan
dari diare. oralit seperti di bawah.
Cara pemberian tablet zinc:
Teruskan
pemberian larutan ini hingga diare
Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk
anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang
berhenti.
atau oralit.
Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan
meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-

RENCANA TERAPI B
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)

Upaya Rehidrasi Oral, 4-6 jam

Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang
dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.
Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama

Umur
Umur

Berat badan
Dalam ml

Kurang
4 1212 bulan 12
25
Lebih dari 4
4 12 bulan
2
2 5 tahun
bulan
dari
4
bulantahun bulan tahun
< 6 kg
6 - < 10 kg
10 - < 12 kg
12 19 kg
bulan
200 400
400 -700
700 - 900 2 tahun
900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan.

Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral
pelan-pelan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak
o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi
o Mulai beri makan anak di klinik
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di
rumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam
Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya

Berat
badan

< 6 kg

6 - < 10
kg

10 - <
12 kg

Dalam
ml

200
400

400 -700 700 900

12 19
kg
900 1400

RENCANA TERAPI C
RENCANA TERAPI C
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita

diare dengan dehidrasi berat)

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan
Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa
ke bawah.
Apakah saudara dapat
menggunakan cairan
IV secepatnya?

Cairan intravena
Ya

Umur

minum,
berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB
cairan Ringer
Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer
Umur
Pemberian pertama
Kemudian 70ml/kg
laktat tidak
30:ml/kg dalam
dalam
tersedia), sebagai berikut

Pemberian
pertama 30
ml/kg dalam

Tida
k

Bayi < 1 tahun

1 jam

Anak 1-5 tahun

30 menit

Kemudian
70ml/kg dalam
5 jam

2 jam

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum
tercapai, percepat
tetesan intravena
Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum,
biasanya
setelah
3-4 jam untuk
(bayi) atau
1-2intrevena
jam (anak)
Kirim
penderita
terapi
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita
Bila
penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan
menggunakan
cara
tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai
memberikannya
selama perjalanan
(A,B,
atauC)
untuk melanjutkan terapi.

Bayi < 1 tahun

1 jam

5 jam

terapi IV
AnakApakah
1-5ada
tahun
terdekat
(dalam
30

Ya

30 menit

2 jam

menit)?

Tid
ak
Apakah saudara dapat
menggunakan pipa
nasogastrik untuk
rehidrasi ?

Tida
k
Segera rujuk anak
untuk rehidrasi
melalui nasogastrik
atau intravena

Ya

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa

nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6
jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2jam :
o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan
pelan-pelan
o Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk
penderita untuk terapi intravena
Catatan : 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana
Setelah
o Bila mungkin,
amati penderita sedikitnya 6 jam setelah
terapi
yang sesuai

rehidrasi untuk memastikan

bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang
dengan memberi oralit
o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit
di daerah saudara,

Pediatric Standard Therapy of Soetomo Hospital

Pediatric Fluid Rehydration
(iso2008
hyponatremia) Soetomo Hospital

Plan

Degree of
dehydration

Estimation of
fluid

Type of
solution

Route of
treatment

Normovolemia

10-20
ml/kg/diarrhea

ORS

oral

Moderate 6-9%

70ml/kg/3h

HSD/ORS

Iv/intra gastric

Mild

50ml/kg/3h

HSD/ORS

Oral/iv/intragastric

Severe

30ml/kg/1h

Ringer
Lactate

iv

Neo/<3 Mo : D10%0,18 NaCl

Bronchopnemonia, Severe Malnutrition, heart failure : 30ml/kg/2h ; Mild :70ml/kg/6h
Hypernatremia : HSD 320ml/kh/48h

Pediatric Fluid Therapy Principles

50

Maintenance H2O needs :

Weight in Kg

H2O fluid needs

1 - 10

100 cc/kg/day

11 - 20

1000+50cc/kg/day

>20

1500+20cc/kg/day

Add 12% for every 0C

Oralit Lama VS Oralit Baru

Oralit Lama
Untuk Kolera

Oralit Baru
Untuk kolera dan non kolera

Risiko hipernatremia pada non Dibuat karena banyak laporan

kolera
hipernatremia
Osmolaritas lebih tinggi

Osmolaritas lebih rendah

Kandungan
Natrium sebanyak 90
mmol/L
Kalium 20 mmol/L
Sitrat 10 mmol/L
Klorida 80 mmol/L
Glukosa 111 mmol/L
Dengan total osmolaritas
311 mmol/L

Kandungan
Natrium 75 mmol/L
Kalium 20 mmol/L
Klorida 65 mmol/L
Sitrat 10 mmol/L
Glukosa 75 mmol/L
Total osmolaritas 245
mmol/L

Reduced Osmolarity
ORS Solution

Stool output is reduced by 25 to 30%

Vomiting is reduced by 30%, and

The need for unscheduled IV fluids is reduced by

more than 35%

The Molecular process of

ORT

Severe Malnutrition

Do not use the IV route for rehydration except in

cases of shock

ReSoMal 5ml/kg/30 minutes for first 2 hrs ; then 510 ml/kg/h for the next 4-10 hrs

ReSoMal : 37.5mmol Na, 40mmol K and 3 mmol Mg

per litre

2. Dukungan Nutrisi

Tetap diteruskan sesuai umur anak

menu sama pada anak sehat
ASI tetap diteruskan frekuensi lebih
sering dari biasanya
Tujuan mencegah gizi buruk
Adanya perbaikan nafsu makan fase
kesembuhan

3. Suplementasi zinc

Pemberian zinc

Dosis zinc untuk anak

Mengurangi lama dan beratnya diare

Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan
Mengembalikan nafsu makan anak

Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per

hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut

meskipun anak sudah sembuh dari diare

Mechanisms of Action of ZINC

"Booster" effect on immune function: Zinc is the

main-cofactor of immune function enzymes

Anti-Secretory effect: Zinc acts as a K channel

blocker of cAMP mediated chlorine secretion, leading to
increased absorption of Na+ et reduced secretion of Cl

Anti-oxydative effect: maintenance of tissue integrity

Zinc Defiency
Low
Low
InterIntermediate
mediate
High
High

~33% of the worlds population

live in countries with a high risk
of zinc deficiency

Zinc for the Treatment of Diarrhoea

Research Findings

20% reduction in duration of acute diarrhoea

Significant reduction in diarrhoea severity
24% reduction in duration of persistent
diarrhoea
42% reduction in treatment failure or death in
persistent diarrhoea

Additional Preventive Aspects of Zinc

Treatment

Zinc supplementation for 10-14 has longer term

effects on childhood illnesses in the 2-3 months after
treatment

34% reduction in prevalence of diarrhoea

26% reduction in incidence of pneumonia

Zinc Dose : < 6 Mo (10mg) for 10 days

> 6 Mo (20 mg)

Zinc Investigators Collaborative Group. Pediatrics. 1999.

4. Antibiotik Selektif

Indikasi :
diare berdarah (disentri) dan kolera
amoebiasis dan giardiasis

Disentri
Beri antibiotik selama 5 hari yang masih
sensitif terhadap shigella menurut pola
setempat

WHO
golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan
dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis
selama 5 hari

Pantau setelah 2 hari pengobatan :

demam, diare berkurang, darah dalam feses,
peningkatan nafsu makan

Membaik HENTIKAN ANTIBIOTOK

Tidak membaik hentikan pemberian antibiotik
sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif
terhadap shigella berdasarkan area
Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak
memberikan perbaikan maka amati kembali adanya
penyulit atau penyebab selain disentri

pasien rawat jalan dianjurkan pemberian

sefalosporin generasi ketiga seperti
sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral

Kontrol

Tidak membaik atau bertambah berat

muncul tanda-tanda komplikasi (panas
tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak
mau makan dan menjadi lemah)

Akibat pemberian antibiotik irasional

Memperpanjang lamanya diare

mengganggu keseimbangan flora usus

Clostridium difficile tumbuh

Mempercepat resistensi kuman terhadap

antibiotik

5. Nasihat Kepada Orang Tua

Kembali segera jika

Demam
Tinja berdarah
Muntah berulang
Makan atau minum sedikit
Anak sangat haus
Diare makin sering
Belum membaik dalam 3 hari

Thank you very much