Historia Clnica

Tradicional, folios manuscritos.

Nueva tecnologa:HC informatizada
Dr.Jorge Yarinsueca G.
Jefe de Curso de Introduccin a la Clnica
Sede Hospital Dos de Mayo

HISTORIA CLINICA,contenido:
Documento ordenado y foliado
Registro estado de salud del paciente y
de su familia
Registra actos mdicos y
procedimientos
Registra exmenes
auxiliares,imgenes
Registra interconsultas
Registra consentimiento informado

Errores al confeccionar HC.

Recoleccin de datos: omisin de preguntas
importantes y datos negativo
Estructura: prisa, dejar divagar al paciente,
repetir preguntas sin necesidad
Validacin datos: emplear trminos tcnicos
que el paciente no entiende
Actitud del mdico:actuar excesiva cordialidad
o demasiada sequedad, pensar en otra cosa y
olvida la parte afectiva del paciente.

Importancia HC correcta:
Establece relacin mdico-paciente
Sirve como documento medico legal
Fuente de referencia para
investigaciones
Mejora indicadores de eficiencia y
calidad en hospitalizacin
Mejora hospitalizacin adecuada
Beneficio: paciente recibe una atencin
de calidad.

Historia clnica inadecuada:

CONDUCE A DIAGNOSTICO
INADECUADO, que produce:
Terapia inadecuada
Plan de trabajo inadecuado
Hospitalizacin inadecuada
Costo elevado al paciente y/o
institucin

OBJETIVO
CONFECCIONAR UNA CORRECTA
HISTORIA CLINICA

INSTRUMENTO DE EVALUACION
Norma Tcnica de Auditoria de la
Calidad de Atencin en Salud ,2005
MINSA

Historia Clnica
1.Ectoscopia
2.Filiacin
3.Enfermedad actual
4.Antecedentes
5.Examen clnico
6.Diagnstico presuntivo
7.Plan de Trabajo
8.Tratamiento

CUENCACOLOMBIA

Introduccin a la Clnica -

H.C.

ECTOSCOPIA
Filiacin

Examen
Clnico
CASA
DX

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTE

Plan de
Trabajo

Tratam.

Lineal

Circular

2
8

5
5

6
7
8

Experiencia

ECTOSCOPIA (0BSERVACION)
Estado de gravedad
Edad aparente
Signo destacado

FILIACION (INTERROGATORIO)
1. Nombres y apellidos completos
2. Sexo
3. Fecha de nacimiento
4. Lugar de nacimiento
5. Grado de instruccin
6. Ocupacin
7. Religin
8. Raza
9. Estado Civil
10.Nmero DNI
11.Domicilio actual

12. Domicilio procedencia

13.Nombre de padre y madre
14.Nombre de persona responsable

TOTAL 14 ITEMS

ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)

1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta
2. Tiempo de enfermedad
3. Forma de inicio
4. Sintomas principales
5. Relato cronlogico
6. Medicacin recibida durante su
enfermedad
7. Precisar peso habitual, marcha
8. Funciones biologicas

TABLA 1: Calificacin de historias clnicas de internos de

medicina antes de programa de capacitacin x N items
CODIGO H.C.

ITEMS

HC1

91

HC2

79

HC3

88

HC4

81

HC5

85

HC6

85

HC7

82

HC8

80

HC9

64

HC10

83

TABLA 2: Calificacin de historias clnicas de internos

de medicina antes de programa de capacitacin.
SECCIN DE LA H.C
EVALUADA

COMPLETO

INCOMPLETO

Filiacin

0
%

10

100 %

Antecedentes

0
%

10

100 %

Enfermedad actual

90
%

10 %

Examen clnico

0
%

10

100 %

Tratamiento sintomtico

70
%

30 %

Atributos H.C.

0
%

10

100 %

TABLA 3: Puntaje de calidad de

historia clnica:
Filiacin

Antecedentes

Enfermedad actual 5
Examen clnico

Diag. Presuntivo

Plan de trabajo

Trat. Sintomtico

CIE

Atributos HC

8.5

Total

42.5

Tabla 4:puntaje de HC de los internos

comparado con el MINSA
HC

interno

33

28

30

29

31

30

27

27

27

10
Total

28

MINSA

290 29 (68 %) 42.5 (100 %)

EL HOMBRE ES
INTELIGENTE CUANDO
RECONOCE SU ERROR, Y NO
LOS REPITE

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
Alimentacin
Vivienda
Hbitos sexuales
Parto
Desarrollo psicomotor
Inmunizaciones

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS

Mencionar el antecedente

Describir sus caractersticas

Indicar tratamiento recibido

ANTECEDENTES
EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia

Viajes realizados

Contacto con enfermedades

infectocontagioso

ANTECEDENTE OCUPACIONAL

EXAMEN CLINICO

Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC

Estado general
Piel y faneras
TCSC
Locomotor
Articulaciones
Sistema linfatico

EXAMEN CLINICO REGIONAL

CABEZA
Crneo Cuero cabelludo
Ojos
Odos
Nariz
Boca Dientes
Amgdalas-Faringe

Cuello: Insp, palpacin,auscultacin

Trax: Insp, palp, per, auscultacin
Corazn: Insp, palpacin, auscultacin
Abdomen: Insp, auscult, palpacin, perc
Genito urinario: Insp, puo percusin, punto
costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales
Genital: Insp, palpacin, transiluminacin y tacto
rectal (prostata y ampolla rectal)

NEUROLOGICO

Conciencia
Estado mental
Fondo de ojo
Funcin motora
Funcin sensitiva
Reflejos
Coordinacin
Focalizacin
Signos meningeos

SISTEMA ARTERIAL:
Palpacin: Carotida, femoral, pedias

SISTEMA VENOSO:
Inspeccin: Yugular, safenas

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Enfermedad actual

Examen fsico

Antecedentes

PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares

Interconsultas

Procedimiento

TRATAMIENTO SINTOMATICO

Dieta

Fluidoterapia

Sintomticos

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLINICA
Consentimiento Informado
Pulcridad: limpia, ordenada, formato
adecuado y foliado
Hora de atencin
Letra legible
Registra sello y firma de mdico tratante

INDICADORES DE
HOSPITALIZACION

INDICADOR DE EFICIENCIA

A) Promedio permanencia: 9 das

B) Intervalo de sustitucin: 1 da
C) Porcentaje ocupacin : 90 %
D) Rendimiento Cama
: 3 mensual

INDICADOR DE CALIDAD:

A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3%

B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7%
C) Porcentaje necropsias: 60-70 %

DEFINICIONE
EvaluacinS
diagnstica mnima para calificar como FOD

HC y EF exhaustivo

Hemograma completo, VSG, electrolitos.

Funcin Heptica y Renal, LDH
Anlisis de Orina
Cultivos: hemo y de orina
ANA, FR
Radiografa de Trax
Ecografa Abdominal
Serologa de acuerdo a epidemiologa