Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Bibliografa

Most Recent Queries

Time

Result

Search asthma

16:31:41 73553

Search asthma Field: All Fields, Limits: Publication

Date from 1993

16:33:26 35948

Search asthma Limits: Entrez Date from 1998, only

items with abstracts, Human

16:35:16 15870

Search asthma Field: All Fields, Limits: Publication

Date to 1980

16:37:38 15331

Search asthma Field: All Fields, Limits: Publication

Date to 1970

16:36:58 4549

Search asthma icu Limits: Publication Date from 1993

16:39:03

129

Search asthma emergency Limits: All Adult: 19+ years, 17:04:28

Publication Date from 1993, only items with abstracts,
Human

830

Search asthma emergency Rodrigo Field: All Fields,

Limits: All Adult: 19+ years, Publication Date from
1993, only items with abstracts, Human

17:08:07

28

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Bibliografa

Hall JB, Cordbridge TC, Rodrigo C, Rodrigo GJ.

Acute Asthma,

assessment and management.

Acute Severe Asthma

E. R. McFadden, Jr.
Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 740759, 2003
Internet address: www.atsjournals.org

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Introduccin

Epidemiologa, morbilidad y mortalidad del asma grave

Etiopatogenia
Fisiopatologa del asma grave: hiperinsuflacin dinmica, intercambio
gaseoso, interaccin cardiopulmonar.
Clinica: criterios de severidad.
Tratamiento farmacolgico
VM

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas

areas y se caracteriza por la presencia de crisis agudas con intercrisis de
variable estabilidad. Afecta a ms del 5% de la poblacin en varios pases y
su prevalencia se encuentra en aumento a nivel mundial. Este aumento que
en USA llega al 42% puede estar relacionado tambin con los criterios
utilizados en el diagnstico.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Mortalidad

La mortalidad por asma es un hecho mucho menos frecuente en

relacin a la alta prevalencia, prevenible en la mayora de los casos.
en USA pasa de 13,4 a 18,8 (tasa anual por milln de habitantes) en un
perodo de 10 aos. Esta tasa anual ha sido discutida por el mtodo
empleado, basado en certificados de defuncin.
Otros estudios describen una tasa mucho mayor en ciudades y en
barrios pobres.
En Uruguay se sita la mortalidad en 5,4 / 100 000 habitantes, estando
junto a Mxico en los primeros lugares de Latinoamrica.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. N.Zelanda

Curva de mortalidad en Nueva Zelanda dnde se ha registrado un notable

aumento de la misma en la dcada del 70.
Diversos estudios han responsabilizado el uso de isoproterenol y de fenoterol
en forma masiva y a predominio de nebulizadores domiciliarios.
La tasa disminuy luego de suspendidos estos frmacos y en coincidencia
con el mayor uso de corticoides, pero sigue por encima de los valores en
Europa y USA.
Por otra parte se invocan otros factores ( raciales, geogrficos, etc.), el asma
sigue siendo un problema mayor en Nueva Zelanda y representa el 12% de
los ingresos a UCI, contra valores inferiores al 3% en otras poblaciones.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. N.Zelanda

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Etiopatogenia

A nivel molecular no est totalmente comprendido el mecanismo ntimo que

desencadena la respuesta asmtica.
Interaccin entre clulas inflamatorias residentes o infiltrantes sumadas a
mastocitos y al propio epitelio bronquial.
Histamina, bradiquinina, leucotrienos (C, D y E), factor activador plaquetario
y prostaglandinas (E2, F2, D2) son los mediadores ms sealados en la
respuesta inmediata y tarda del paciente asmtico.
Los ltimos estudios otorgan relevancia al linfocito T helper ,
especficamente a la relacin entre los subtipos T1 y T2.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. AP

En pacientes vctimas de crisis asmtica aguda, se observa:

exudado en pared y luz de los bronquios
edema mucoso y submucoso
infiltrado bronquiolar (eosinfilos, neutrfilos, c. plasmticas y linfocitos)
hipertrofia del msculo liso
hipertrofia de vasos mucosos
denudacin del epitelio
estrechamiento del colgeno subepitelial
indemnidad del colgeno y elastina del intersticio.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Fisiopatologa

1)

bronco constriccin

2)

edema de la mucosa

3)

aumento de las secreciones mucosas

4)

disminucin del clearence mucoso y de los detritus de la luz.

Regiones de estrechamiento se ubican a nivel de bronquios

segmentales y subsegmentales.

Este sitio de obstruccin es el que mayor efecto tiene sobre la

dinmica del flujo areo y es tambin donde ejercen su accin los
broncodilatadores beta 2.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Fisiopatologa

Determinantes de la hiperinsuflacin dinmica

Aumento de la resistencia de la va area
Limitacin al flujo espiratorio
Estrechamiento de la glotis en espiracin
Actividad de msculos inspiratorios (pos inspiratoria)
Cierre de va area a mayor volumen del normal
Leve disminucin del retroceso elstico

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Fisiopatologa

Consecuencias de la hiperinsuflacin dinmica

PEEP intrnseca
Disminucin de la capacidad de bomba inspiratoria
Aumento del trabajo elstico
Aumento del trabajo resistivo
Aumento del riesgo de barotrauma
Disminucin del gasto cardaco

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Fisiopatologa

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Clnica.

Algo ms del 50% de las muertes ocurre en el domicilio y en un alto

porcentaje las crisis presentaban una duracin mayor a las 12 hs.
Tambin en las muertes intrahospitalarias se observan errores
diagnsticos y teraputicos.
Varios estudios confirman una gran diferencia entre las
recomendaciones de la literatura y la prctica clnica.
Estos y otros datos permiten concluir que hubo error en la apreciacin
de severidad por el paciente, y muchas veces por el mdico

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Clnica.

La mayora de las muertes ocurre en:

enfermedad severa
control insuficiente
deterioro gradual en das
Otra presentacin clnica se observa en pacientes con gran inestabilidad,
parcialmente tratados que instalan un ataque mayor.
Identificacin de pacientes de alto riesgo. Estudios retrospectivos
aumento de la variabilidad circadiana
alteraciones psicolgicas
uso de 3 o ms medicamentos
hospitalizacin frecuente
visitas frecuentes a la emergencia
antecedente de asma agudo grave (definida como crisis con riesgo vital).

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Clnica.

Lamentablemente estos elementos son poco especficos

Muchos pacientes usan 3 medicamentos
Se concurre a la emergencia por ser su nico recurso
La consulta en urgencias por asma depende de mltiples variables que incluyen el
nivel socioeconmico, el sistema de salud y la gravedad de la enfermedad, en un
estudio Ingls se observa que el 50% de las crisis requieren ayuda de urgencia.
En otra serie sobre 1591 ingresos consecutivos por asma, el 29% usaba 3 o ms
medicamentos, 25% tena 1 o ms ingresos en un ao, 6% tenan antecedentes de
ingreso a CTI. En ningn caso se produjo la muerte.
En una revisin de 8 estudios que incluyen 900 pacientes con crisis severas, solo
el 36% haba ingresado el ao precedente, y solo el 6% tena antecedentes de
asma casi fatal.
Si los elementos clnicos de gravedad estn presentes tienen relevancia, pero su
ausencia no descarta la presencia de asma grave.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Clnica.

Cmo podemos entonces detectar el paciente en riesgo, particularmente si se

trata del primer evento?

reconocimiento del patrn de descompensacin

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Clnica.

Con la rara excepcin de un patrn de crisis hiper aguda, la muerte por asma es un
proceso evolutivo en que el riesgo aumenta directamente relacionado a la
frecuencia y magnitud de las crisis e inversamente al grado de recuperacin.
imprescindible utilizar mediciones objetivas: saturacin menor a 90% inicial,
PaCO2 normal o alta, acidosis metablica persistente, obstruccin severa (pico
flujo < 200 ) que no mejora con broncodilatadores
Identificada la situacin de riesgo y el patrn evolutivo el paciente debe vigilarse
estrechamente en un rea capaz de proveer asistencia ventilatoria mecnica, en
caso de ser necesario.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Los Agentes Beta 2 agonistas representan la estrategia ms slida en el

tratamiento de la crisis asmtica.
diferentes niveles de relajacin del msculo liso
inhiben la secrecin de histamina
Inhiben la neurotransmisin colinrgica
fcil administracin
relativos escasos efectos secundarios
cada droga que se plantea en la estrategia del asma aguda debe responder si
agrega o no beneficios a la administracin de B2.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Si bien no se ha demostrado la utilidad de dosis mayores estudios post

hoc afirman que en pacientes severamente comprometidos se favorecen
de dosis altas (7,5 mg. de salbutamol) y de la nebulizacin continua vs.
la intermitente.
Tambin se ha demostrado que el uso del inhalador de dosis medida
(IDM) asociado a inhalocmara no presenta diferencias con la
nebulizacin hmeda, si bien puede asociarse un efecto psicolgico
Adems los estudios mencionados excluyeron los pacientes ms graves,
de modo que no se puede afirmar cual es la dosis equivalente.
Los estudios varan entre 4 a 10 disparos de IDM cada vez, con
diferentes intervalos y puntos finales en la comparacin.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Es uso de adrenalina subcutnea ha sido defendido especialmente en pacientes no

cooperativos o severamente afectados, ms estudios se requieren para clarificar
esta hiptesis. Algunos estudios defienden el uso de B2 agonistas por va iv en
nios. No se encuentra evidencia a favor de su uso iv en adultos aunque algunos
estudios sugieren un roll en pacientes in extremis

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Los glucocorticoides juegan un papel central en la teraputica del asma crnico.

El inicio de la accin corticoidea en adultos es motivo de discusin y tiene
implicancias en la toma de decisiones clave en un paciente dado, como el ingreso
o no a la UCI.
Si tenemos claro el momento de inicio de accin podemos esperar sus efectos, por
otra parte podemos ser ms intervencionistas si ya estamos en plazos del efecto
corticoideo y el paciente no mejora.
La va de administracin no ha sido totalmente definida y se utiliza la clsica
dosis de 60 mg. de prednisona vo. No obstante algunos estudios sugieren la va iv
a dosis equivalentes en el paciente severamente afectado.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

El Bromuro de Ipatropio asociado a B2 agonistas muestra un modesto incremento

en la broncodilatacin lograda por los B2 solos.
La evidencia ha sido discutida por otros trabajos y parece ser ms slida en nios.
Dada la relativa seguridad en su uso y la facilidad en IDM o nebulizacin se
aconseja su uso en pacientes graves, procurando ayudar al resto del tratamiento y
posiblemente algunos pacientes con mayor actividad colinrgica que seran los
ms beneficiados.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

El uso de Mg. ha sido propuesto desde 1936 y su uso se discute desde los 80
donde aparecen algunos estudios que han sido controversiales.
Los efectos benficos se demuestran en pacientes con VEF1 inferior al 30%
pudiendo explicar por que fallan algunos estudios con otra poblacin ms amplia.
Tambin se describen varios elementos a nivel experimental: relajacin del
msculo liso in vitro, disminucin de la liberacin de neurotransmisores
incluyendo la acetilcolina, cofactor de la relajacin del msculo liso asociada a
prostaglandinas, efectos antiinflamatorios diversos.
Debe usarse el Mg. en pacientes severamente afectados, especialmente si fracasa
el tratamiento habitual y no usarse en pacientes con crisis moderada. La dosis
usual es de 2 g. en 15 y la administracin rpida puede ocasionar fatiga o
somnolencia severa. Este efecto es de cuidado aunque transitorio, es fcilmente
confundible con hipercapnia.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Sedacin profunda

inestabilidad hemodinmica
hipovolemia relativa
aumento de presin intratorxica
propofol-benzodiazepinas

Narcticos

Asociar si es necesario: fentanyl

Parlisis

Manejo en bolos: reevaluar,

tren de 4

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Sedacin profunda

Propofol

1 a 5 mg/k/h
(100 a 400 mg/h)

Benzodiazepinas
Midazolam
Lorazepam
Narcticos

Fentanyl
Morfina

Parlisis

Atracurio
Bic
Pacuronio
Bic

5 a 20 mg/h
2 a 8 mg/h
0,05 a 0,2 mg/h
5 a 20 mg/h

0,4 a 0,6 mg/k

4 a 12 Mg/k/min
0,06 a 0,1 mg/k
0,3 a 0,5 Mg/k/min

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

Miopata aguda

VM mayor a 4 das
Corticosteroides
NMBA (bloqueantes neuro musculares)
Presentacin clnica variable
Respeto a msculos respiratorios
Evolucin variable

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Frmacos.

La aminofilina ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento crnico y agudo

del asma durante dcadas. La aparicin de nuevas drogas ha relegado su uso
dados los efectos secundarios y la necesidad de monitoreo. Actualmente se la
considera un agente de segunda lnea, con un papel en pacientes severamente
enfermos con mala respuesta al tratamiento convencional.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Tratamiento.

Heli-ox es la combinacin de Helio y Oxgeno en diferentes proporciones y ha

sido propuesto como agente teraputico en el asma aguda y severa.
Helio es un gas inerte que no tiene efectos secundarios demostrados en el ser
humano. La densidad del Heliox es menor que la del aire y en consecuencia la
resistencia a su flujo se ve notoriamente modificada.
Si bien ms estudios son necesarios, seguramente el Heliox tenga un lugar en el
tratamiento del paciente crtico.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. Aerosoles.

TRATAMIENTO CON AEROSOLES EN VM

La efectividad de la inhaloterapia depende de la generacin y administracin
de los aerosoles del medicamento
Los broncodilatadores nebulizados son efectivos y seguros a dosis superiores
a las convencionales. Tambin se recomienda aumentar el volumen de
solucin
Los inhaladores de dosis medidas son efectivos si solo si se usan en
inhalocmara. Se debe evitar el uso directo sobre la SOT
La disminucin del flujo inspiratorio mejora la efectividad de los aerosoles
pero debe emplearse en forma transitoria, ya que al aumentar el tiempo
inspiratorio puede favorecer la hiperinsuflacin dinmica
Considerar suspensin de los humidificadores en forma transitoria

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

DIRECTIVAS DE LA VM
Mantenimiento de la oxigenacin
Prevenir el paro respiratorio
Disminuir el trabajo respiratorio
Evitar hiperinsuflacin dinmica / compromiso circulatorio
/ injuria pulmonar
Dar tiempo a la accin farmacolgica

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

VENTILACIN A PRESIN POSITIVA NO INVASIVA

La mayor evidencia en VPPNI se refiere a pacientes con EPOC, no
existiendo estudios controlados en asma.
Existe evidencia de una disminucin del trabajo respiratorio al aplicar peep o
epap por disminucin del esfuerzo en vencer la auto peep presente en estos
pacientes.
Tambin se ha demostrado la disminucin de la disnea y uso de musculatura
accesoria al aplicar ipap.
La VPPNI no est contraindicada en ASMA y aparece como un recurso ms
que podra evitar la IOT+VM y sus consecuencias en un grupo de pacientes.
Debemos destacar que la VPPNI debe realizarse en un sitio adecuado, con
controles y atencin permanente, donde se pueda obtener una va area
artificial y VM invasiva en caso de ser necesario.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

VENTILACIN MECNICA INVASIVA

INDICACIONES
Paro respiratorio
Deterioro de conciencia
Deterioro pese a tratamiento (PF, FR, PaCO2)
Impresin clnica experimentada
Elementos de fatiga muscular (incordinacin traco abdominal, disminucin
de FR y de esfuerzo)
Sensacin subjetiva de agotamiento

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

INTUBACIN
Es un momento crtico
La manipulacin puede generar laringo y broncoespasmo
Son pacientes con poca reserva funcional
Se recomienda una secuencia rpida: sedacin - succinilcolina

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

PATRN VENTILATORIO
El asma presenta cambios dinmicos que obligan a plantear una estrategia
ventilatoria en constante evaluacin.
Al iniciar la VM se corre el riesgo de ventilar por encima de la capacidad
pulmonar total, lo cual es imposible en ventilacin normal, y as magnificar
el riesgo de repercusin hemodinmica y barotrauma.
Desde un punto de vista prctico se recomienda tomar como gua la P.meseta.
Al manejarnos con estos parmetros se puede llevar frecuentemente a la
hipercapnia permisiva.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

PATRN INICIAL
Modo: SIMV. VC: 8ml/kg.
Flujo: 80 a 100 l/min. FR: 10-12 cpm. I/E: 1/8 (Ti 0,5s; Te 4s.)
P meseta< 25 cm H2O. P pico<50 cm H2O. PEEP O
Evitar PS elevada. FiO2 100% con posterior ajuste.
Por lo general se requiere sedacin y curarizacin en bolos, que ser
discontinuada si es posible.

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

EVALUACIN Y AJUSTE INICIAL

Una vez estabilizado el patrn respiratorio y corregida la hipotensin si se
produce.
____________________________________________________________
Medir: P.meseta (pausa de 1s),
peep i,
Vei (pausa apneica de 60s)
_____________________________________________________________

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

Repercusin hemodinmica
Disminucin de P meseta

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

Si: P.meseta > 25 cm H2O

disminuir FR en 2 cpm

y/o peepi > 10 cmH2O

sedacin y curarizacin

y/o mejora hemodinmica pos apnea

________________________________________________________________

Si: P.meseta < 20 cm H2O y/o

peepi < 5 cmH2O y/o
sin cambios hemodinmicos pos apnea

aumentar FR en 2 cpm
evitar curarizacin
valorar sedacin y PS

Asma Aguda Grave

Ctedra de Medicina Intensiva. VM

HIPOVENTILACIN CONTROLADA
La hipercapnia permisiva es una consecuencia de la estrategia ventilatoria.
Requiere usualmente sedacin y curarizacin con los riesgos que implica.
Se puede llegar a niveles de 100 mmHg. En altos niveles se genera acidosis
respiratoria que puede requerir HCO3 iv lento si el pH es menor de 7,20
Se generan situaciones especiales en la asociacin lesional con injuria
enceflica aguda, notoriamente la injuria anoxoisqumica post paro, segn
algunas series, responsable de un alto porcentaje de las muertes en ASMA.