Isolamento

HISTRICO
1983: Guia de Isolamento do CDC
Isolamento Categoria Especfico
Isolamento Doena Especfico

1987: Precaues Universais

1987: Isolamento de Substncias Corpreas
1996: Novo Guia de Isolamento do CDC
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Isolamento
CDC 1996
Considera 03 elementos
Fonte
Hospedeiro
Transmisso

Precaues-padro para todos os pacientes

Precaues baseadas na transmisso
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Precaues-padro
Lavagem das mos

CDC 1996

Uso de luvas
Mscara e culos
Avental
Equipamentos de cuidado do paciente

Roupas

Sade ocupacional e patgenos veiculados pelo sangue

Alocao do paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Isolamento
CDC 1996
Categorias de transmisso:
Por aerossis
Por gotculas
Por contato

Possibilidade de uso emprico de precaues

Sem recomendaes especiais de isolamento para
populaes especiais
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Precaues de Aerossis
Suspeita ou caso confirmado de doena com
transmisso por aerossis (< 5 )
Tuberculose, sarampo, varicela

Quarto privativo, portas fechadas

Limitar o transporte
Sistema especial de ventilao / exausto
Uso de respiradores N95

Precaues de Gotculas
Suspeita ou caso confirmado de doena com
transmisso por gotculas (> 5 )
P.e., meningococo, H.i.b, Influenza

Quarto privativo
Limitar o transporte
Uso de mscaras cirrgicas

Precaues de Contato
Suspeita ou caso confirmado de doena ou
colonizao com transmisso por contato direto
ou indireto
P.e., colonizao/ infeco por patgeno
multirresistente, hepatite A, VSR

Quarto privativo
Uso de luvas e avental ao entrar no quarto
Anti-sepsia das mos ao sair do quarto
Limitar o transporte

Isolamento Emprico

Sndrome Clnica

Patgeno Potencial

Precauo Emprica

Diarria (aguda/crnica)

Patgenos entricos/
Clostridium dificile
N. meningitidis

Contato

N. meningitidis
VZV
Vrus do sarampo

Gotculas
Aerossol e contato
Aerossol

M. tuberculosis
B. pertussis
VSR ou parainfluenza

Aerossol
Gotculas
Contato
Contato

Meningite
Exantema
Petequial/ equimtico
Vesicular
Maculopapular
Inf. Respiratrias
Tosse + febre + Rx
Tosse paroxstica
Bronquiolite ou crupe
Risco de bactrias
multirresistentes
Pele ou ferida com
secreo

Bactrias
multirresistentes
S. aureus
Strepto grupo A

Gotculas

Contato

Transporte de Pacientes
Fundamentos
Uso de barreiras apropriadas
Aviso aos funcionrios do local de destino sobre as
medidas de preveno necessrias
Orientao ao paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Transporte de Pacientes
RECOMENDAES
Precaues para aerossis e gotculas (IB):
Limitar a movimentao
Usar mscara cirrgica no paciente

Precaues de contato (IB):

Limitar a movimentao
Manuteno das precaues para reduzir o risco de
transmisso para outros pacientes e ambiente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Vigilncia de Isolamentos
PROJETO TSN
SUSPEIO PRECOCE TUBERCULOSE

S
S+

N
S-

Abstract present at the 4th International Conference at the Hospital Infection Society September 1998,
Edimburg - Scotland.

Vigilncia de Isolamentos
PROJETO TSN

S+

S-

Pacientes
sem sintomas respiratrios
ou
com sintomas respiratrios + 03 baciloscopias
negativas

Vigilncia de Isolamentos
PROJETO TSN

S+

S-

Pacientes com diagnstico de

tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar,
extra-pulmonar
independentemente do tempo de tratamento prvio,
at que tenha 03 baciloscopias negativas

Vigilncia de Isolamentos
PROJETO TSN

S+

FORTE SUSPEITA DE TB
Pacientes que apresentam
sintomas respiratrios e que
o diagnstico de TB muito
provvel

S-

FRACA SUSPEITA DE TB
Pacientes que apresentam
sintomas respiratrios com
diagnstico pouco provvel
de TB (PCP, BCP etc.)

PRONTO SOCORRO - IIER

PRONTO SOCORRO - IIER

AVALIAO - PROJETO TSN - PS

1997

1998

1999

2000

9,8

8,7

8,5

7,7

% de classificados

86%

94%

89,3%

76,7%

% de tuberculoses
classificadas

88,4%

94%

88,4%

79,6%

Pacientes com
tuberculose ou S+

24,8%
(T)

41%

54,5%

48%

% de erros de
isolamento

4,9%

3%

2%

3,7%

% de erros de
classificao

Ign

2%

3,5%

5,2%

Pacientes-dia

AVALIAO - PROJETO TSN - PS

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

1997

Classificados

1998

1999

Risco aumentado

2000

Erros

AVALIAO DO ISOLAMENTO UTI

100

Discordncia placa/prescrio de
isolamento, ago/2000 a jun/2001- UTI

80
60
40
20
0

% de prescritos
% de isolados
% de discordncias entre prescrio e isolamento
Linear (% de discordncias entre prescrio e isolamento)

AVALIAO DE ISOLAMENTO UTI

Distribuio por tipo de isolamento
ago/2000 jun/2001 - UTI

80
70
60
50
40
30
20
10
0

PP

3N

4N

INFECES HOSPITALARES
E
RISCO OCUPACIONAL

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
O trabalhador da rea da sade tem risco mais elevado
que a populao geral de ficar doente?
Depende da populao atendida
Depende do nvel de ateno sade do trabalhador
Depende do nvel de treinamento do trabalhador
Depende da existncia de medidas de controle de infeco
Depende do nvel de proteo contra doenas imunoprevinveis

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais so as principais doenas que podem ser
transmitidas do paciente para o trabalhador da rea da
sade?

HIV Baixo risco

Hepatite A
Baixo risco
Herpes Baixo risco
Escabiose
Baixo risco
Hepatite B
Risco varivel
Coqueluche
Risco intermedirio
Rubola Risco intermedirio
Varicela Alto risco
Sarampo Alto risco

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos veiculados pelo sangue?
HIV:

Transmisso entre 0,09 e 0,3 %

Quimioprofilaxia eficaz (recomendao do M.S.)

HEPATITE B:
Transmisso de 6 a 30 %
Antes da vacinao: entre 8700 e 12000 casos de
hepatite B entre trabalhadores da rea da sade nos EUA
Eficcia da vacina anti-Hepatite B e da
imunoglobulina
HEPATITE C:
Transmisso de 1,7%
Alto risco de evoluo para cronicidade
Sem vacina disponvel; imunoglobulina no eficaz

HIV x Profissionais da rea da Sade

Junho de 2000- EUA: 56 casos documentados
46 relacionados a acidentes prfuro-cortantes
49 relacionados a exposio a sangue
22 enfermeiros, 16 tcnicos de coleta, 6 mdicos

136 casos possveis

02 casos na Amrica do Sul
01 caso documentado no Brasil
MMWR 2001;50 (RR-11)

Fatores de Risco x Aquisio de HIV

Estudo caso-controle retrospectivo
Fatores de risco

sangue visvel na agulha

agulha retirada diretamente de veia ou artria
leso profunda
paciente terminal
ausncia de profilaxia com AZT (proteo 81%)
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:929
NEJM 1997;337:1485

Outros estudos (TMI, macacos etc.)

Profilaxia Ps-Exposio
1as recomendaes: junho/ 1996
Uso de AZT, 3TC e/ou IDV
MMWR 1996:45:468-472

Novas questes:

Drogas novas
Pacientes com sorologia anti-HIV desconhecida
Grvidas
Paciente com HIV resistente

Maio/ 1998: novas recomendaes

Considera exposio x status para HIV
MMWR 1998;47(suppl RR-7)

Profilaxia Ps-Exposio
Passo 1: Determinar a Categoria de Exposio
Material = sangue,
fluidos com sangue
ou fluidos de risco
Sim

No

Exposio de mucosa
ou pele lesada

Exposio *
de pele ntegra

Exposio
percutnea

Volume

Sem PPE

Gravidade

Sem PPE

Pequeno
(poucas gotas,
curta durao)

Grande
(muitas gotas e/ou
longa durao)

Menos grave
(agulha slida,
arranho)

Mais grave
(agulha oca,
profundo, sg visvel,
proc vascular)

CE 1

CE 2

CE 2

CE 3

Profilaxia Ps-Exposio
Passo 2: Determinar a Categoria de Status - HIV

Fonte de exposio
HIV negativo

Sem PPE

Status ou fonte
desconhecida

HIV positivo
Exposio a ttulos baixos
baixos (assintomtico,
CD4 alto)

Exposio a ttulos altos

(AIDS avanado, HIV
agudo, CV crescente,
CD4 baixo)

HIV SC 1

HIV SC 2

HIV SC
desconhecida

Profilaxia Ps-Exposio
Passo 3: Determinar a Recomendao da PPE
EC
HIV SC
1
1
1
2
2
1
2
2
3
1 ou 2
Desconhecido

Recomendao
Profilaxia pode no ser desejada
Considerar regime bsico
Recomendar regime bsico
Recomendar regime expandido
Recomendar regime expandido
Considerar epidemiologia; considerar regime
bsico

Durao: 4 semanas
Regime bsico: AZT (600 mg/dia) + 3TC (300mg/dia)

Regime expandido: bsico + indinavir (2,4 g/dia) ou nelfinavir (2,25 g/dia)

Recomendaes 2001 - CDC

Atualizao de recomendaes para HBV e HCV
Possibilidade de outros regimes de drogas
Regime bsico:
AZT+3TC
3TC+d4T
d4T+ddI

Regime expandido:
+ IDV ou NFV ou EFV ou ABC
ou Kaletra

Descrio de falncias com PPE

Reforo da necessidade de seguimento
MMWR 2001;50 (RR-11)

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos veiculados pelo sangue? Como
prevenir?
HIV:

Transmisso entre 0,09 e 0,3 %

Quimioprofilaxia eficaz (recomendao do Min. Sade)

HEPATITE B:

Transmisso de 6 a 30 %
Antes da vacinao: entre 8700 e 12000 casos de hepatite B
entre trabalhadores da rea da sade nos EUA
Eficcia da vacina anti-Hepatite B e da imunoglobulina

HEPATITE C:

Transmisso de 1,7%
Alto risco de evoluo para cronicidade
Sem vacina disponvel; imunoglobulina no eficaz

HEPATITE B: Conduta Ps-Exposio

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos veiculados pelo sangue?
Como prevenir?
HIV:

Transmisso entre 0,09 e 0,3 %

Quimioprofilaxia eficaz (recomendao do Min. Sade)

HEPATITE B:

Transmisso de 6 a 30 %
Antes da vacinao: entre 8700 e 12000 casos de
hepatite B entre trabalhadores da rea da sade nos EUA
Eficcia da vacina anti-Hepatite B e da imunoglobulina

HEPATITE C:

Transmisso de 1,8%
Alto risco de evoluo para cronicidade
Sem vacina disponvel; imunoglobulina no eficaz

RISCO OCUPACIONAL BRASIL

Brasil: 01 caso de transmisso de HIV com notificao oficial.
Programa Estadual DST/AIDS: 1999
Manual do MS: 1999
Congresso de CIH / BH 2000: 14% dos trabalhos sobre acidentes.
Maior problema: poucos dados concretos em preveno

Acidentes Ocupacionais com Exposio

a Fluidos Biolgicos - Brasil
Para o bem:

Programa estadual (SP) e federal

Possibilidade de realizao de teste rpido
Disponibilidade de drogas

Para o mal:

Ainda sem dados epidemiolgicos dos acidentes

Poucas estratgias de preveno
Seguimento ruim

Acidentes Ocupacionais com Exposio a

Fluidos Biolgicos I. I. Emlio Ribas
Atendimento desde 1985
> 2000 acidentes atendidos
00 soroconverso documentada ao HIV;
02 soroconverses ao HBV;
02 soroconverses ao HCV

Avaliao de Acidentes Ocupacionais

I.I. Emlio Ribas - 1997-1999
Profissionais

Nmero de
acidentados

Auxiliares de enfermagem

57

42,2%

Mdicos e Residentes

48

35,6%

Laboratoristas

5,9%

Enfermeiros

5,2%

Trabalhadores da limpeza

4,4%

Outros

6,7%

135

100%

Total

Avaliao de Acidentes Ocupacionais

I.I. Emlio Ribas - 1997-1999
Acidentes percutneos
Tempo de trabalho < 1 ano

66%
46,2%

Fonte HIV +

72%

03 doses de vacina HBV

64%

Acompanhamento por 1 ano

30%

Avaliao de Acidentes de Funcionrios Externos

I.I. Emlio Ribas - 10/99-08/00
Categoria

Nmero

Taxa

Auxiliares de enfermagem

86

42,4%

Funcionrios da limpeza

30

14,8%

Mdicos

18

8,8%

Dentistas

17

8,4%

Estudantes

17

8,4%

Outros

18

8,8%

203

100%

Total

Avaliao de Acidentes de Funcionrios Externos

I.I. Emlio Ribas - 10/99-08/00
40,4% vacinados contra hepatite B
64,2% das fontes com HIV ignorado
86,7% dos acidentados receberam PPE
80% receberam AZT+ 3TC

28,9% tomaram o esquema por 28 dias

32% com seguimento regular do acidente

RISCO OCUPACIONAL
Estratgias de Preveno
Melhorias no campo da engenharia
Melhoria das prticas de trabalho
Melhoria dos equipamentos de proteo
Profilaxias especficas e vacinas

DESAFIOS 1
Reconhecer a importncia dos acidentes com exposio a
fluidos biolgicos
Reduzir subnotificao dos acidentes
Desburocratizar atendimento
Conhecer e avaliar acidentes notificados
Realizar trabalhos em preveno

Agulhas no lixo
Reencape
Programas de preveno
Estabelecimento de parcerias

DESAFIOS 2
Racionalizao da profilaxia
Maioria dos acidentes com fonte desconhecida = profilaxia

Risco real?
0,3%= 3 em 1.000
0,3% x 3%= 0,009% ou 1:11.111
0,3% x 0,5% x 50% x 5%= 0,0000375% ou 1:2.666.666
Loterias Jogo simples:
Mega Sena: quadra 1:2.332
quina 1:154.518
sena 1:50.063.860
Esportiva: 1:797.161

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos respiratrios? Como prevenir?
TUBERCULOSE:

transmisso por aerossis

importncia de diagnstico precoce e isolamento eficaz
importncia de sistema de ventilao adequada
importncia de uso de respirador N95
dvidas em relao eficcia da vacina BCG em adultos

Controle de Transmisso da Tuberculose

em Instituies de Sade
1994 - Guia do CDC, EUA
10 nvel-medidas administrativas:reduzir o risco de
exposio a pessoas bacilferas
20 nvel-medidas de engenharia:prevenir a
disseminao e reduzir as concentraes de partculas
infectantes
30 nvel-medidas de proteo individual:proteo
respiratria pessoal nas reas de risco de exposio
tuberculose

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos respiratrios? Como
prevenir?
SARAMPO: transmisso por aerossis
indicado o respirador N95
eficcia da vacina
INFLUENZA:

transmisso por gotculas

surtos nacionais
importncia da vacinao

Influenza
1a campanha: 1999 Servio de Epidemiologia
Estratgia: equipe mvel
1432 vacinados (> percentual entre estudantes e
terceirizados)
Maior impacto da equipe mvel para funcionrios da
assistncia direta

Influenza - 1999
Mdicos

23%

Enfermeiros

41%

Auxiliares de enfermagem

36%

Treinandos

64%

Terceirizados

68%

Sarampo
1997: epidemia em SP
IIER: 02 casos; bloqueio precoce

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos respiratrios? Como prevenir?
INF. MENINGOCCICA:
Transmisso por gotcula
Quimioprofilaxia somente para trabalhadores com contato direto com
secrees respiratrias
VARICELA:
Transmisso se inicia antes do exantema
Transmisso por aerossis
Necessidade de uso de respirador N95
Possibilidade de surtos
Eficcia da vacina

Meningite meningoccica
No de casos de 1999: 138
60%: N. meningitidis B
40%: N. meningitidis C

No de casos de aquisio hospitalar (1989-1999): 00

Vacinao para profissionais: questionvel

Varicela
1991 a 1997: 39 casos de transmisso de varicela
hospitalar
01

funcionrio com varicela hospitalar em 1997

01 estagiria com varicela em 1999

Atualmente: planejamento para inqurito sorolgico
e vacinao

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais os principais patgenos de transmisso fecal-oral e
contato?
HEPATITE A:
alguns surtos hospitalares descritos
ocorrncia pouco freqente
VSR:
importncia crescente em unidades de pediatria
ESCABIOSE:
possibilidade de surtos
verificar e tratar adequadamente os novos casos

INFECES HOSPITALARES E
RISCO OCUPACIONAL
Quais as estratgias no campo da preveno?
Melhorias no campo da engenharia
Melhoria das prticas de trabalho
Melhoria dos equipamentos de proteo
Profilaxias especficas e vacinas

Estratgias de Proteo aos Profissionais

Vacinas
Vacinas fortemente recomendadas:

Hepatite B
Influenza
MMR
Varicela
BCG

Vacinas que podem ser recomendadas:

Hepatite A
Meningoccica
Coqueluche
Febre tifide

Outras: ttano, difteria e pneumoccica