Anda di halaman 1dari 67

BATU SALURAN

KEMIH

Atika Qisty Desmawan


1102010040

Pembimbing :
Dr. Hengkinarso Subekti, Sp.U

PENDAHULUAN

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh


dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia

Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai


pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju
lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih
bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status
gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita


penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata
terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu
saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu
dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi
disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran
prostat benigna

ANATOMI

ANATOMI SALURAN KEMIH


Ginjal merupakan organ yang
berbentuk seperti kacang, terletak
retroperitoneal dengan berat 120140 gram, di kedua sisi kolumna
vertebralis daerah lumbal. Setiap
ginjal terdiri dari 600.000 nefron yg
berfungsi sebagai filter
Terletak setinggi T11-L2, letak
ginjal kanan lebih rendah karena
terdesak oleh hepar
Vaskularisasi ginjal diperankan
oleh a.renalis dan vena renalis yang
masuk melalui daerah hilus renalis

Fungsi fisiologis ginjal

pengeluaran sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah dengan


proses filtrasi,reabrsopsi,sekresi

Mempertahankan homeostasis cairan

Mempertahankan keseimbangan asam basa

Penghasil hormon eritopoietin,renin,dan prostlagandin

Anatomi saluran kemih


Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang
membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi,
sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria
Terdapat katup uretero-vesical yang bertugas mencegah
aliran balik urine setelah memasuki v.u
Terdapat 3 penyempitan dimana ureter mengalami
penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura
marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria yaitu
uretrovesical junction, ditempat 3 penyempitan inilah
biasanya batu sering tersangkut.

Anatomi saluran kemih

Anatomi saluran kemih

V.u adalah organ berongga yang berfungsi untuk menampung


urine, organ ini terdiri dari 3 lapis anyaman otot.

Secara anatomis v.u terdiri dari 3 permukaan yaitu permukaan


superior (lokus minoris), permukaan inferiolateral, dan permukaan
posterior

Apabila urine yang ditampung memenuhi v.u maka ada refleks


regang yang akan merangsang seseorang untuk miksi

Anatomi saluran kemih

Anataomi saluran kemih

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari


vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa
perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki
panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual
(berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada
wanita panjangnya sekitar 3.5 cm

Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos
terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter
externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan
pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari
kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars


prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.

Batu Saluran Kemih

Definisi : Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa


keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat
menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau
infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di
dalam kandung kemih (vesicolith)

Insidensi
Puncak insiden terjadi pada orang berusia 35-45 tahun
Laki-perempuan rasio 3:1
Batu di saluran kemih jauh lebih umum terjadi pada orang Asia
dan kulit putih daripada di penduduk asli Amerika, Afrika, Afrika
Amerika, dan beberapa penduduk asli wilayah Mediterania

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada
hubungannya dengan:

Idiopatik

Gangguan aliran air kemih


- Fimosis
- Striktur meatus
- Hipertrofi prostat
- Refluks vesiko-ureteral
- Uretrocele

Gangguan metabolism
- Hiperparatiroidisme
- Hiperuresemia
- hiperkalsiuria

Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme golongan


pemecah urease (urea-splitting-microorganism)

Dehidrasi
- Kurang minum, suhu, lingkungan tinggi

Benda asing
- Fragmen kateter, telur skistosoma

Jaringan mati (nekrosis papilla ginjal)

Multifaktor
- Anak di negara berkembang
- Penderita multitrauma

ETIOLOGI
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang:
FAKTOR INTRINSIK :
Herediter (keturunan) : Faktor risiko yang lebih tinggi mungkin
karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan
yang lama (misalnya, diet).
Umur : Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
Jenis kelamin :Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan pasien perempuan

FAKTOR EKSTRINSIK :
Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral
kalsium meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Geografi
Iklim dan temperatur
Diet : purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih.
Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.

TEORI PEMBENTUKAN BATU


TEORI NUKLEASI
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti sabuk batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu
jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus tersebut
sehingga akhirnya membentuk batu.
TEORI MATRIKS
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,
globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat
diendapkannya kristal-kristal batu.

PENGHAMBAT KRISTALISASI
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk
kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan
beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu
berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran
kemih.

Kandungan batu sal. Kemih kebanyakan terdiri dari :


1.

Kalsium 75%

2.

Tripe/ Struvite/ magnesium amonium fosfat 15%

3.

Batu asam urat 5-10%

4.

Batu sistin 1-2%

BATU KALSIUM
Dijumpai lebih dari 75% batu saluran kemih, baik yang berikatan
dengan oksalat maupun fosfat.
Etiologi :
Hiperkalsiuri : kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24
jam
Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari
Hipositraturi
Hipomagnesuria

BATU STRUVITE/Magnesium
Ammonium Phosphate
Disebut juga batu infeksi.
Dijumpai 15% dari batu saluran kemih
Terdapat pada urin yang bersifat alkali atau
basa (pH >7)
Kuman golongan pemecah urea atau urea
splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan mengubah pH urine menjadi basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
Suasana basa ini memudahkan garam-garam
magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
untuk
membentuk
batu
magnesium
amonium fosfat (MAP).

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah :


Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan
Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.

BATU ASAM URAT


merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.
Terdapat pada urin yang bersifat asam (pH <5)
Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout,
penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi
antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik.
Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai
peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :


1. urine yang terlalu asam (pH urine < 5),
2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,
3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.
. Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan IVP/IVU tampak
sebagai bayangan filling defect

. Batu jenis lain


Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat
jarang dijumpai.
Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu
kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk
karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin
oksidase.

MANIFESTASI KLINIS
tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi

Nyeri pinggang (menjalar ke depan dan ke arah kemaluan)

Mual dan muntah

Disuria

retensi urine

Gross hematuria

Batu yang terletak pada distal ureter dirasakan pasien nyeri pada saat miksi

Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal
ginjal

Nyeri bisa bersifat kolik atau non kolik

kolik renalis

DIAGNOSIS
Anamnesis
keluhan
Penyakit terdahulu
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok, teraba ginjal pada
sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal
Pemeriksan fisik khusus urologi

Sudut kosto vertebra : Nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal

Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urin rutin untuk melihat eritrosituri,
lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin, kalsium
urin
Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan
kreatinin, elektrolit
Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi dan pH < 5.5 :
lithiasis karena asam urat
Analisis batu untuk mengetahui asal terbentuknya

Pencitraan
Pemeriksaan rutin meliputi foto polos perut (BNO), dengan
pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous pyelography
(IVP)

Diagnosis Banding

Pielonefritis akut,

Tumor ginjal, ureter dan vesika urinaria,

Kolesistitis akut, dan

Appendisitis akut.

Adneksitis akut

KOMPLIKASI

Hidronefrosis

pielonefrosis

uremia

gagal ginjal

BATU GINJAL
(NEFROLITHIASIS)

Gejala klinis

Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah pinggang yang menjalar
sampai pangkal paha

Biasanya ada keluhan mual dan muntah.

Hematuria. Hal ini terjadi karena batu mengiritasi saluran kemih


sehingga menimbulkan luka

Demam

Pencegahan

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi


urin 2-3 liter per hari.

Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

Jangan menahan kencing

Pola makan seimbang

Aktivitas harian yang cukup

menjaga berat badan tetap ideal.

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu
diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian
diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu
keluar.

1. untuk batu kalsium :

diuretikatiazid

diet rendah kalsium

diet rendah purin

diet rendah oksalat

diet rendah lemak dan kolestiramin

2. untuk batu infeksi : antibiotika


3. untuk batu urat :

urin alkali (Na bikarbonat)

alopurinol, diamok

diet rendah purin.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)


Indikasi:

Batu saluran kemih dengan


diameter 5-20 mm

Fungsi ginjal masih baik

Batu terletak di ginjal dan


ureter

Kontraindikasi:

Pasien dengan hipertensi yang tidak dikontrol

Pasien dengan gangguan pembekuan darah

Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat

Wanita hamil dan anak-anak.

Keuntungan ESWL :

Dapat menghindari operasi terbuka,

Lebih aman,

Lebih akurat dan efektif, dan

Biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana


sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali.

Ilustrasi ESWL
A) sebelum penembakan;
B) gelombang kejut yang difokuskan pada
ginjal;
C) Tembakan dihentikan hingga serpihan batu
cukup kecil untuk dibuang secara natural
bersama urine.

Endourologi

PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)

yaitu mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal, dengan


cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.
Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmenfragmen kecil

Litotripsi

yaitu memcah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat
pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator Ellik.

Ureteroskopi atau uretero-renoskopi

Bedah Laparoskopi

Bedah terbuka

Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal

Uretrolitotomi : mengambil batu di uretra.

Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria

PEDOMAN PENATALAKSANAAN
BATU CETAK GINJAL/ STAGHORN
Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:

PNL monoterapi

Kombinasi PNL dan ESWL

ESWL monoterapi

Operasi terbuka

Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

BATU KANDUNG KEMIH


(VESIKOLITHIASIS)

Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan


ditemukannya batu di dalam vesika urinaria. Batu dapat
berasal dari vesika urinaria (batu primer), atau berasal
dari ginjal (batu ginjal)

Predisposisi terjadinya batu

Obstruksi infravesika

Striktur uretra (penyempitan lumer dari uretra),

Neurogenic bladder (lumpuh kandung kemih karena lesi pada neuron


yang menginervasi bladder)

Infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria),

Adanya benda asing misalnya kateter,

Divertikel kandung kemih (urin dapat tertampung pada suatu kantung


didinding vesika urinaria)

Schistomiasis

Etiologi
Berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis pada
striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli -neurogenik
dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau
adenoma paratiroid, serta diet yang banyak mengandung kalsium
dan oksalat.

Gejala
Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria) biasanya pada akhir
miksi,
Dirasakan referred pain pada ujung penis, skrotum, perineum,
pinggang, sampai kaki.
Hematuria diserta urine yang keruh
Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan
posisi
Polakisuria (sering miksi)

Penatalaksanaan
Vesikolitotripsi
1. Elektrohidrolik (EHL)
Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung
kemih.
Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih
lama dan fragmentasinya inkomplit.
EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras.
Angka bebas batu : 63-92%.
Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.
Waktu yang dibutuhkan : 26 menit.

2. Ultrasound
Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu
kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat
menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.
Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm).
Penyulit : minimal (2 kasus di konversi).
Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.

3. Laser

Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat bai


pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu.

Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ad


penyulit.
Angka bebas batu : 100%.
Penyulit : tidak ada.
Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.
4. Pneumatik

Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebaga


terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotrips
ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras.
Angka bebas batu : 85%.
Penyulit : tidak ada.
Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan
Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau
pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar
atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya
riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis,
radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.
Angka bebas batu : 85-100%.
Penyulit : tidak ada.
Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.
Vesikolitotomi terbuka
Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras,
kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan
prostatektomi atau divertikelektomi.
Angka bebas batu : 100%.

ESWL
Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak
memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah
migrasi batu saat tindakan.
Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan
menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan
tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan
pecahan batu.
Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari
satu kali untuk terapi batu kandung kemih.
Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan
obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan
piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

BATU URETRA
Batu yang umumnya berasal dari batu kandung kemih yang turun
ke uretra.

Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin
yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel
uretra.

Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di


uretra anterior.

Gejala
Keluhan
tidak bergejala
disuria,
aliran mengecil atau retensi urin.
Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian
ke uretra,
pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh
kesulitan miksi ( riwayat kolik ).

Nyeri dirasakan pada glands penis atau pada tempat batu


berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan
di perineum atau rektum.

Penatalaksanaan
Batu pada meatus uretra externus atau fossa navicularis dapat
diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran
meatus uretra (meatotomi).
batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan
melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan
lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan.
Batu yang masih berukuran cukup besar dan berada di uretra
posterior didorong terlebih dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan
litotripsi.
Batu yang yang besar dan menempel di uretra sehingga berpindah
tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan
uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

Operasi per endoskopik :


Dengan berkembangnya teknologi, beberapa alat dapat digunakan
untuk batu uretra.
Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering
digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang
impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, tanpa
penyulit.
Modalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik, angka
bebas batu 100%, penyulit tidak disebutkan.

Operasi terbuka :
Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra,
divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis,
merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%,
penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan

Pedoman pilihan terapi :


Pedoman untuk batu uretra posterior: Push-back, lalu diterapi
seperti batu kandung kemih.
Pedoman untuk batu uretra anterior.
Lubrikasi anterior
Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih
Uretrotomi terbuka

Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak
batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu,
makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi
dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan
adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan
fungsi ginjal
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan
bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih
ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani
dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik
ditentukan pula oleh pengalaman operator.

Daftar Pustaka

Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.
Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company;
2007.
Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001.
Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. EGC: Jakarta
http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. Purnomo, Basuki 2007. Dasardasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta
Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta
Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC : Jakarta.
http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.
Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher.
Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta
Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta.
Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589
http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdf.

Wassalamualaikum wr.wb