KEMIH
Pembimbing :
Dr. Hengkinarso Subekti, Sp.U
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
ANATOMI
Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos
terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter
externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan
pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari
kandung kemih dan bersifat volunter).
Insidensi
Puncak insiden terjadi pada orang berusia 35-45 tahun
Laki-perempuan rasio 3:1
Batu di saluran kemih jauh lebih umum terjadi pada orang Asia
dan kulit putih daripada di penduduk asli Amerika, Afrika, Afrika
Amerika, dan beberapa penduduk asli wilayah Mediterania
Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada
hubungannya dengan:
Idiopatik
Gangguan metabolism
- Hiperparatiroidisme
- Hiperuresemia
- hiperkalsiuria
Dehidrasi
- Kurang minum, suhu, lingkungan tinggi
Benda asing
- Fragmen kateter, telur skistosoma
Multifaktor
- Anak di negara berkembang
- Penderita multitrauma
ETIOLOGI
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang:
FAKTOR INTRINSIK :
Herediter (keturunan) : Faktor risiko yang lebih tinggi mungkin
karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan
yang lama (misalnya, diet).
Umur : Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
Jenis kelamin :Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan pasien perempuan
FAKTOR EKSTRINSIK :
Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral
kalsium meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Geografi
Iklim dan temperatur
Diet : purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih.
Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.
PENGHAMBAT KRISTALISASI
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk
kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan
beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu
berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran
kemih.
Kalsium 75%
2.
3.
4.
BATU KALSIUM
Dijumpai lebih dari 75% batu saluran kemih, baik yang berikatan
dengan oksalat maupun fosfat.
Etiologi :
Hiperkalsiuri : kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24
jam
Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari
Hipositraturi
Hipomagnesuria
BATU STRUVITE/Magnesium
Ammonium Phosphate
Disebut juga batu infeksi.
Dijumpai 15% dari batu saluran kemih
Terdapat pada urin yang bersifat alkali atau
basa (pH >7)
Kuman golongan pemecah urea atau urea
splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan mengubah pH urine menjadi basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
Suasana basa ini memudahkan garam-garam
magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
untuk
membentuk
batu
magnesium
amonium fosfat (MAP).
MANIFESTASI KLINIS
tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi
Disuria
retensi urine
Gross hematuria
Batu yang terletak pada distal ureter dirasakan pasien nyeri pada saat miksi
Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal
ginjal
kolik renalis
DIAGNOSIS
Anamnesis
keluhan
Penyakit terdahulu
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok, teraba ginjal pada
sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal
Pemeriksan fisik khusus urologi
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urin rutin untuk melihat eritrosituri,
lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin, kalsium
urin
Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan
kreatinin, elektrolit
Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi dan pH < 5.5 :
lithiasis karena asam urat
Analisis batu untuk mengetahui asal terbentuknya
Pencitraan
Pemeriksaan rutin meliputi foto polos perut (BNO), dengan
pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous pyelography
(IVP)
Diagnosis Banding
Pielonefritis akut,
Appendisitis akut.
Adneksitis akut
KOMPLIKASI
Hidronefrosis
pielonefrosis
uremia
gagal ginjal
BATU GINJAL
(NEFROLITHIASIS)
Gejala klinis
Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah pinggang yang menjalar
sampai pangkal paha
Demam
Pencegahan
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu
diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian
diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu
keluar.
diuretikatiazid
alopurinol, diamok
Kontraindikasi:
Keuntungan ESWL :
Lebih aman,
Ilustrasi ESWL
A) sebelum penembakan;
B) gelombang kejut yang difokuskan pada
ginjal;
C) Tembakan dihentikan hingga serpihan batu
cukup kecil untuk dibuang secara natural
bersama urine.
Endourologi
Litotripsi
yaitu memcah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat
pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator Ellik.
Bedah Laparoskopi
Bedah terbuka
PEDOMAN PENATALAKSANAAN
BATU CETAK GINJAL/ STAGHORN
Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:
PNL monoterapi
ESWL monoterapi
Operasi terbuka
Obstruksi infravesika
Schistomiasis
Etiologi
Berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis pada
striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli -neurogenik
dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau
adenoma paratiroid, serta diet yang banyak mengandung kalsium
dan oksalat.
Gejala
Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria) biasanya pada akhir
miksi,
Dirasakan referred pain pada ujung penis, skrotum, perineum,
pinggang, sampai kaki.
Hematuria diserta urine yang keruh
Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan
posisi
Polakisuria (sering miksi)
Penatalaksanaan
Vesikolitotripsi
1. Elektrohidrolik (EHL)
Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung
kemih.
Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih
lama dan fragmentasinya inkomplit.
EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras.
Angka bebas batu : 63-92%.
Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.
Waktu yang dibutuhkan : 26 menit.
2. Ultrasound
Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu
kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat
menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.
Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm).
Penyulit : minimal (2 kasus di konversi).
Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.
3. Laser
Vesikolitotomi perkutan
Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau
pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar
atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya
riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis,
radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.
Angka bebas batu : 85-100%.
Penyulit : tidak ada.
Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.
Vesikolitotomi terbuka
Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras,
kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan
prostatektomi atau divertikelektomi.
Angka bebas batu : 100%.
ESWL
Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak
memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah
migrasi batu saat tindakan.
Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan
menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan
tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan
pecahan batu.
Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari
satu kali untuk terapi batu kandung kemih.
Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan
obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan
piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.
BATU URETRA
Batu yang umumnya berasal dari batu kandung kemih yang turun
ke uretra.
Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin
yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel
uretra.
Gejala
Keluhan
tidak bergejala
disuria,
aliran mengecil atau retensi urin.
Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian
ke uretra,
pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh
kesulitan miksi ( riwayat kolik ).
Penatalaksanaan
Batu pada meatus uretra externus atau fossa navicularis dapat
diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran
meatus uretra (meatotomi).
batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan
melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan
lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan.
Batu yang masih berukuran cukup besar dan berada di uretra
posterior didorong terlebih dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan
litotripsi.
Batu yang yang besar dan menempel di uretra sehingga berpindah
tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan
uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.
Operasi terbuka :
Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra,
divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis,
merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%,
penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan
Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak
batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu,
makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi
dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan
adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan
fungsi ginjal
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan
bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih
ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani
dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik
ditentukan pula oleh pengalaman operator.
Daftar Pustaka
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.
Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company;
2007.
Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001.
Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II. EGC: Jakarta
http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. Purnomo, Basuki 2007. Dasardasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta
Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta
Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC : Jakarta.
http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.
Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher.
Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta
Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta.
Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589
http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdf.
Wassalamualaikum wr.wb