Anda di halaman 1dari 40

RSPADA GATOT SOEBROTO

DITKESAD

ASSESSMENT OF
PATIENT (AOP)

IMPLEMENTASI ASESMEN PASIEN

STANDAR AOP
1. Pengkajian awal (Initial
Assessments)
.

2. Pengkajian ulang (reassessed) secara


periodik berdasarkan kondisi pasien &
pengobatan
3. Petugas yang melakukan pengkajian
harus kompeten

kolaborasi &
terintegrasi

4. Tim kes bekerja


5. Pelayanan

Laboratorium

Radiologi
diagnostik

6. Pelayanan

AOP 1
Ruang Lingkup Pengkajian Medis:

Keluhan utama.

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu.

Riwayat penyakit dalam keluarga.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan


dan kebiasaan.

Pemeriksaan umum.

Pemeriksaan fisik.

Hasil laboratorium & pemeriksaan penunjang.

Interpretasi awal.

Daftar masalah Plan of Care , diit pasien

Kesimpulan umum

Prognosis

Kerangka waktu pengkajian:


Rawat inap dalam waktu 24 jam
Rawat jalan dalam waktu 2 jam
dilengkapi
Emergency dalam waktu 30 menit

harus

Pendokumentasian Pengkajian Medis:


Hasil pemeriksanaan penunjang pasien rawat jalan yang
berasal
dari luar RS bila waktunya kurang dari 30 hari masih
bisa dipergunakan
kecuali bila status kesehatan dan kondisi pasien
berubah.
Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam
rekam medik
pasien.

AOP 1
Skrining Nyeri:
Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam pengkajian
awal keperawatan di emergency, rawat jalan dan rawat
inap.
Metode Penilaian:
Numeric Scale dan Flacc Scale untuk pasien dewasa
& anak usia > 1 tahun (skala 1 10)
Confort scale untuk pasien ICU / tidak sadar
Cries untuk pasien neonatus
Kategori Penilaian:
Rendah : VAS <4/10, FLACC<4/10
Sedang : VAS 4-6, FLACC 4-7
Berat: VAS >7/10, FLACC > 7/10

Skrining Jatuh:
AOP
Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam pengkajian awal
keperawatan di emergency, rawat jalan dan rawat inap
Dokter mengecek kesesuaian pengkajian tersebut dengan
kondisi pasien dan memastikan tindak lanjutnya dilakukan.

Metode Penilaian:
Diruang emergency dan rawat jalan menggunakan
Up & Go Test
Di ruang rawat inap:
Anak berusia < 12 tahun: semua dianggap berisiko tinggi
jatuh.
Anak yang berusia 12 18 tahun dengan
Humpty Dumpty Scale.
Dewasa (> 18 tahun- < 60 tahun) dengan Morse Fall Scale,

Kategori Penilaian:
Tidak berisiko

AOP 1
Skrining Gizi:
Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam pengkajian
awal keperawatan di rawat jalan dan rawat inap.
Metode Penillaian:
Untuk pasien dewasa dan geriatri menggunakan
Malnutrition
Screening Tools (MST)
Untuk pasien Obstetri dan Ginekologi dengan
modifikasi MST.
Untuk pasien bayi/ anak menggunakan Paediatric
York hill
Malnutrition Score (PYMS)
Dokter membuat resep diit pasien, bekerjasama
dengan tim TTG.

Pengkajian Status Fungsional:

AOP
1

Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam


pengkajian awal keperawatan di rawat
inap.
Metode Penilaian :
menggunakan Barthel Index Scale
dilakukan hanya pada pasien dewasa
& geriatri

KEBIJAKAN PENGKAJIAN LANJUT

AOP
1.6

Pengkajian lanjut dilakukan berdasarkan hasil


pengkajian awal yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan pada seluruh pasien di ruang
rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat
darurat selama dalam perawatan di RSPAD GS
yang teridentifikasi mengalami gangguan
status nutrisi, status fungsional, nyeri dan risiko
cedera/ jatuh.
Tujuan dari pengkajian lanjut pasien
adalah: Untuk menentukan pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan tindakan yang diberikan;
Untuk menentukan kebutuhan pelayanan
rehabilitasi; Untuk pengkajian dan

KEBIJAKAN PENGKAJIAN LANJUT

AOP
1.6

Yang melakukan pengkajian lanjut adalah:


a. Pengkajian lanjut nutrisi dilakukan oleh TTG
b. Pengkajian lanjut status fungsional dan risiko tinggi
jatuh/ cedera dilakukan oleh dokter yang kompeten di
bidang rehabilitasi medik.
c. Pengkajian lanjut nyeri dilakukan oleh dokter yang
kompeten.
d. Jika memerlukan tindak lanjut dapat dikonsultasikan
ke departemen / divisi / instalasi yang kompeten.

KEBIJAKAN PENGKAJIAN LANJUT

AOP
1.6

Pengkajian lanjut pasien dilaksanakan pada:


a. Saat teridentifikasi gangguan nutrisi pada
pengkajian awal status gizi yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan, kecuali pada ruang rawat
anak dilakukan oleh dokter yang kompeten.
b. Saat teridentifikasi gangguan fungsional pada
pengkajian awal status fungsional dan risiko tinggi
jatuh / cedera yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan.
c. Saat teridentifikasi gangguan nyeri pada
pengkajian awal skrining nyeri yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan.
Hasil pengkajian lanjut pasien didokumentasikan pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi

PENGKAJIAN ULANG (REASSESSMENT)


Seluruh pasien dilakukan
pengkajian ulang secara
periodik berdasarkan
kondisi pasien dan
pengobatan yang diperoleh
pasien, untuk memonitor
respon pasien terhadap
pengobatan dan menyusun
rencana untuk pengobatan/
perawatan selanjutnya

AOP 2

AOP 2: PENGKAJIAN ULANG PASIEN


Kapan terakhir kali
diperiksa????...hegg
rrrrr

Risiko
malnutrisi:
setiap
minggu
Skor nyeri
>4: setiap
8 jam
Pasca
operasi/
tindakan:
Setiap 15
menit 1
jam
pertama ,
30
menit 2
jam
berikutnya
, setiap 1
jam pada 4
jam
berikutnya

KEBIJAKAN PENGKAJIAN ULANG


MEDIS

AOP
2

Pengkajian ulang dilakukan pada :


seluruh pasien di unit rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat selama dalam
perawatan di rumah sakit sesuai dengan
perubahan kondisi perkembangan
kesehatan dan kebutuhan pasien.
Tujuan dari pengkajian ulang pasien
adalah: Untuk menentukan respon
pengobatan yang diberikan; Untuk
merencanakan pengobatan dan tindakan
kesehatan selanjutnya; Untuk menentukan
waktu rencana pemulangan pasien.

AOP
KEBIJAKAN PENGKAJIAN ULANG
2
MEDIS
Pengkajian ulang pasien dilaksanakan pada
(Untuk pasien rawat inap dan gawat
darurat) : Dilakukan setiap hari oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau dokter
yang telah ditunjuk untuk merawat pasien
termasuk akhir pekan dan hari libur; Pasien
sedang dalam penatalaksanaan pengobatan atau
tindakan kesehatan tertentu yang membutuhkan
pemantauan ketat; Setiap ada perubahan kondisi
pasien yang signifikan; Untuk pasien rawat jalan,
dilakukan setiap kali kunjungan pasien.

Hasil pengkajian ulang pasien


didokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi. Pengkajian

KUALIFIKASI PETUGAS KESEHATAN


KEBIJAKAN:
Petugas yang
kompeten
melakukan
pengkajian awal
medis adalah
Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan
pasien (DPJP)/
Dokter Pendidikan
Spesialis (PPDS)

Dokter Pemeriksa
Pasien

AOP 3

SDM
Keperawa
tan

KOLABORASI ANTAR PROFESI

Kebijakan:
Kolaborasi ant
ar profesi dal
am pelayanan p
asien
IK:
Petunjuk
pengisian catatan
perkembangan
terintegrasi

AOP 4

KOLABORASI ANTAR PROFESI


Dokter, perawat dan tim
kesehatan lain yang
bertanggung jawab
merawat pasien

BERKOLABORASI untuk
melakukan analisa dan
mengintegrasikan hasil
pengkajian.
Kebijakan penggunaan form
catatan perkembangan
terintegrasi

AOP 4

AOP
KEBIJAKAN KOLABORASI ANTAR TIM
4
KESEHATAN
Kolaborasi antar tim kesehatan merupakan suatu
bentuk kerjasama yang harmonis dengan profesi
lain (dokter, tenaga keperawatan, terapis, farmasi,
ahli gizi / dietisien, radiographer, analis dan lainlain) sebagai mitra kerja untuk tujuan yang sama
yaitu memberikan pelayanan kesehatan pada
pasien dan masyarakat secara optimal.

Tujuan dari kolaborasi antar tim kesehatan


adalah: Meningkatkan percepatan, efektivitas dan
efisiensi upaya kesehatan; Meningkatkan saling
pengertian antar profesi; Meningkatkan hubungan
saling percaya; Membuka peluang untuk saling
membantu; Meningkatkan daya, kemampuan, dan
kekuatan; Meningkatkan rasa saling menghargai;
Meningkatkan hubungan saling memerlukan dalam

AOP
KEBIJAKAN KOLABORASI ANTAR TIM
4
KESEHATAN
LANJUTAN.................
Bila tim kesehatan mengkomunikasikan
perkembangan kesehatan dan kondisi pasien
dengan profesi lain harus melakukannya dengan
prinsip SBAR (Situation: kondisi terkini
pasien; Background: riwayat kesehatan
pasien, diagnosis pasien masuk/ saat ini;
Assessment: adanya penyimpangan dari
hasil pengkajian fisik terkini;
Recomendation: usulan tindakan/
pemeriksaan yang akan dilakukan
selanjutnya).
Tujuan bersama.
Adanya tujuan yang sama diantara masingmasing profesi kesehatan terhadap pelayanan

IMPLEMENTASI
KOLABORASI

Dokter sebagai captain of the ship dari seluruh


tim kesehatan dalam pelayanan pasien.

Dokter harus membaca pengkajian dan rencana


asuhan pasien yang dibuat oleh SDM Keperawatan,
dietisien, terapis, farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.
SDM Keperawatan:
Pengkajian alergi, skrining gizi, nyeri, risiko jatuh,
status
fungsional, rencana asuhan keperawatan/
kebidanan dan lain2.
Dietisien:

PELAYANAN LABORATORIUM

Program laboratorium yg aman tersedia, diikuti dan


terdokumentasi.

Tes di laboratorium dilakukan oleh individu yg


kompeten & hasilnya diinterpretasi oleh tenaga
yg qualified.

Hasil lab selesai sesuai waktu yg ditetapkan oleh


organisasi

Untuk pemeriksaan cito < 2 jam.

Setiap operator termasuk dokter harus melakukan


pengecekan fungsi terhadap peralatan laboratorium
yang akan digunakan sesuai panduan manual alat
tersebut.

AOP 5

PELAYANAN LABORATORIUM

Penulisan pada Form Permintaan


Laboratorium harus lengkap terisi
termasuk identitas (nama lengkap &
tanggal lahir) dan data klinis pasien.
DIAGNOSIS TIDAK BOLEH DISINGKAT.

AOP 5

PELAYANAN LABORATORIUM

SISTEM PELAPORAN NILAI


KRITIS
Nilai kritis adalah hasil
pemeriksaan laboratorium yang
secara signifikan diluar batas
normal dan dapat
mengindikasikan kondisi yang
berisiko tinggi terhadap nyawa
pasien.

AOP 5

Dilaporkan
sesuai dengan
SPO Pelaporan
Hasil Kritis
(IPSG 2)

Petugas
Laboratorium
Petugas Radiologi
Yang merekam
Catat
EKG tanggal, jam,

HASIL KRITIS

Dokter/ perawat penerima


pesan: Catat tanggal, jam,
nama penelepon dengan
TBaK

nama yang dihubungi,


nama penelepon
Penyampaian
hasil sesuai
SPO

TINDAKAN
Ka IGD
Ka ICU

DPJP, bila tidak


bisa, hubungi
dokter/ perawat
ruangan

15 menit IV
: Divisi /
Konsulen

PPDS/ Perawat
ruangan yg
menerima pesan:
15 menit I
melapor ke DPJP

15 menit
II : DPJP
15 menit III
: Divisi /
Konsulen

Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito


DEFINISI Pelaporan Hasil Kritis:

Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai


hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera
dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1
(satu) jam.

PROSEDUR
1. Dokter menyampaikan hasil kritis ke DPJP. Bila DPJP tidak bisa
dihubungi, langsung menghubungi dokter/ perawat unit rawat
inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.
2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL
dan WAKTU menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS
KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG
MENELEPON.

3. Petugas ruangan yang menerima hasil kritis


menggunakan TBaK dan mencatat dalam catatan
terintegrasi.\
4. Petugas tsb di atas menghubungi DPJP/ PPDS yg merawat
pasien dengan mekanisme pelaporan sbb:
26

Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito


a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP/ PPDS yang merawat,
bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut
b. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut
c. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen
terkait.

Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil
menghubungi ke langkah berikut:

d. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum


berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:
Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi,
Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi
Direktur Pembinaan Yan Medik

e. Dokter yang dilaporkan ttg hasil kritis tsb, bertanggung jawab thd
interpretasi hasil & pengambilan tindakan thd pasien.
Semua upaya di atas dicatat dalam rekam medik berikut jamnya.
27

AOP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC


IMAGING SERVICES

AOP.6.
Radiologi
diagnostikdan
pencitraan
MEMENUHI
STANDAR lokal dan
nasional
serta hukum dan
peraturan yang
berlaku

Permenkes RI tentang
Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
Kepmenkes tentang
Standar Pelayanan
Kedokteran Nuklir di
sarana pelayanan
Kesehatan
Kebijakan Ka RS
ttg Pelayanan Radiologi

AOP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC


IMAGING SERVICES

AOP.6
Pelayanan yang
MEMADAI,
TERATUR dan
NYAMAN
tersedia untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.

Profil Radiologi dalam


proses akreditasi
Pelayanan radiologi tersedia
24 jam.
Kebijakan Pelayanan
Radiologi.
SPO Pelayanan
Emergensi
Tersedianya alur pasien
Radiologi

PELAYANAN RADIOLOGI

Penulisan pada Form Permintaan


RADIOLOGI harus lengkap terisi
termasuk identitas (nama lengkap &
tanggal lahir) dan data klinis pasien.
DIAGNOSIS TIDAK BOLEH DISINGKAT.

AOP 6

AOP 6: RADIOLOGY & DIAGNOSTIC


IMAGING SERVICES

Proteksi radiasi berlaku tidak hanya


utk pekerja, tetapi juga utk pasien
dan keluarga pasien/ pengantar
Meminimalkan efek radiasi thd
pasien otomatis mengurangi efek
radiasi thd pekerja radiasi
Justifikasi, optimasi, dan limitasi
merupakan tiga utama proteksi
radiasi

JUSTIFIKASI
Justifikasi yang paling sederhana
adalah penentuan indikasi
pemeriksaan
Indikasi tidak tepat ataupun malah
tidak ada indikasi utk pemeriksaan
dng radiasi , melanggar prinsip
proteksi radiasi

OPTIMASI
Optimasi contoh sederhana adalah
melakukan pemeriksaan dengan
sedikit mungkin radiasi tetapi tidak
mengurangi nilai diagnostik
Contoh: abdomen 2 posisi sudah
cukup dibanding abdomen 3 posisi

LIMITASI
Limitasi adalah membatasi radiasi
yang diberikan.
Contoh: apron, perisai timbal,
pengurangan waktu radiasi
INGAT! Efek stokastic radiasi yang
tidak pernah bisa diprediksi dapat
muncul walaupun hanya dengan
karena radiasi yang minimal.

Perlengkapan Proteksi
Radiasi

Apron timbal
Pelindung Gonad
Pelindung Tiroid Timbal
Sarung tangan
Kacamata timbal
Tabir timbal
Pemantauan Dosis perorangan: Film
Badge, TLD

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
B. SPO :
8. Asesmen gizi
9. Asesmen nyeri
10.Asesmen risiko jatuh
11.Asesmen individual pada pasien yang rentan
12.Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
13.Asesmen rencana pemulangan pasien
14.Asesmen ulang

Dokumen
II. Dokumen implementasi :
Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediS
Pelatihan dan sertifikasi staf

III. Unit laboratorium :


Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan laboratorium
Program kerja

IV. Unit radiologi :


Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan radiologi
Program kerja

KESIMPULAN
Pengkajian medis pasien terdiri dari:
1. Pasien baru Pengkajian awal medis
2. Pasien lama Pengkajian ulang (reassessment
dengan format SOAP):
a. pasien ranap dilakukan setiap hari, termasuk hari
libur, sabtu, dan minggu.
b. Pasien rajal dilakukan setiap kunjungan.
3. Pasien yang akan dilakukan tindakan dan mendapat
sedasi: dilakukan pengkajian pra sedasi (Pasien baru:
Pengkajian awal medis, Pasien lama: SOAP dicatatan
terintegrasi)

Kesimpulan
4. Dalam pengkajian awal medis dibuat rencana
tatalaksana pasien.
5. Pengkajian awal keperawatan yang dibuat perawat
dicek hasilnya
oleh dokter: risiko jatuh, skrining nyeri, risiko nutrisi,
status
fungsional,kebutuhan edukasi, discharge planning,
apakah
membutuhkan pengkajian lanjut atau tidak agar
perawatan pasien
benar-benar terintegrasi.
6. Cek penilaian ulang risiko jatuh, nyeri, status
fungsional, atau nutrisi
sesuai kondisi pasien.

RSUPN DR.CIPTO
MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission
International Accreditation

ASSESSMENT OF
PATIENT (AOP)

TERIMA KASIH