La Prevencin

del FRAUDE
EN SEGUROS

FAPASA
Curso de Capacitacin Continuada 2006

El FRAUDE EN SEGUROS es aquel en que ese engao o maniobra

fraudulenta tiene por finalidad provocar intencionalmente un
siniestro (o simular su acaecimiento) o exagerar ilcitamente sus
consecuencias, para obtener un enriquecimiento indebido, a
expensas de una entidad aseguradora

Situacin del Productor ante el Fraude

El Productor
ajeno al
Fraude

El Productor
ligado al
Fraude

Responsabilidad del Productor por el

Fraude cometido o intentado por su
Cliente

ACTITUDES FRAUDULENTAS RELACIONADOS CON

SEGUROS (PERO QUE NO SON FRAUDE EN SEGUROS)

Emisin de
coberturas
falsas.

Entidades
aseguradoras que
no pagan en su
debido momento
los reclamos por
siniestros lcitos
y procedentes.

Entidades bajo restricciones de la

Superintendencia de Seguros, o en graves
dificultades econmicas, y que siguen emitiendo. 4

Qu otras conductas NO constituyen

Fraude en Seguros?
Situaciones en
que el reclamo
se rechaza por
la simple
aplicacin de
una exclusin
de cobertura.

Situaciones en que
el que reclamante
no puede acreditar
suficientemente la
preexistencia del
bien reclamado y/o
su valor

Situaciones en que existe una diferencia significativa

entre lo reclamado y lo que resulta del proceso de
liquidacin o de una transaccin acordada
5

QUINES PUEDEN
COMETER FRAUDE EN
SEGUROS.
POSIBLES ACTORES; VICTIMAS Y VICTIMARIOS.

UN FRAUDE PUEDE SER COMETIDO POR:

Tomadores de
plizas
Terceras
partes
Reclamantes
Intermediarios

Asegurados
Empleados de
la Aseguradora

Liquidadores/
Ajustadores

Profesionales que brindan servicios

relacionados con reclamos

El Defraudador:
A) Ocasional
La ocasin hace al ladrn
Espontneo y eventual.
B) Profesional
Organizacin
Estudio previo de debilidades
estructurales y/u operativas.
8

CMO SE PUEDE COMETER

FRAUDE EN SEGUROS.
TIPOS DE FRAUDE EN SEGUROS PATRIMONIALES Y EN
SEGUROS SOBRE LAS PERSONAS

Un fraude puede consistir en:

Tomar la cobertura despus de ocurrido el siniestro

Ocultar, destruir,
incendiar o daar la
cosa asegurada y
denunciar un
siniestro
Agravar el siniestro

Pluralidad
de seguros
(engao
omisivo)
Provocar el
siniestro

Atribuir lesiones o muerte (generadas por

otras causas) como resultado de un siniestro
10

Un fraude puede lograrse mediante:

Adulteracin de exmenes mdicos
No declarar
el estado
real de salud

Adulteracin
de actas de
defuncin

El asegurado
organiza su
muerte

Adulteracin
de
identidades

Muerte accidental del asegurado,

cobro por parte del beneficiario
11

Casos de fraudes: Caso de la Cooperativa de Seguros que

fraguaba siniestros inexistente y que eran cobrados por
Directivos
Organizacin formada por varios directivos de la Cooperativa en connivencia
con empleados de menor jerarqua, productores, talleristas.
Fraguaban siniestros en el ramo Automotores liquidando los pagos a travs
talleres comprometidos y donde participaban funcionarios y empleados.
Detectado por la auditora externa, con apoyo de funcionarios correctos
permiti desbaratar esta organizacin.
No se pudo cuantificar el monto de la defraudacin.

12

Casos de fraudes Contratacin de un seguro de un vehculo

previamente accidentado con nimo de cobrar la indemnizacin.

El asegurado contrata un seguro por Destruccin total, Incendio y Robo Total y Parcial y Responsabilidad Civil
hacia terceros transportados y personas y/o cosas no transportadas, para un vehculo valuado en $ 50.000.- A los
tres meses denuncia que circulando hacia el sur, a 60 Km de la Ciudad de Buenos Aires, siendo las 2.30hs. revent
una cubierta lo que le hizo perder el control del vehculo y el mismo volc en la banquina. Dijo que apenas pudo
salir cuando comenz a tomar fuego. Solicit ayuda a un camionero que pasaba por el lugar que lo acerc a una
estacin de servicio prxima. Una vez recibida la denuncia del siniestro, la aseguradora decide investigar el mismo
y como consecuencia de esa investigacin se establece que el vehculo haba sido adquirido con daos totales a
una persona que haba sufrido un accidente (an estaba convaleciente despus de un ao de haberse accidentado)
y no haba podido cobrar el seguro. Tambin se pudo determinar que el vehculo fue llevado hasta ese lugar y se le
prendi fuego intencionalmente, rocindolo con una sustancia altamente combustible y que el tanque estaba casi
vaco. Con las contradicciones del asegurado en distintas declaraciones, otras pruebas y testimonios, se requiri el
desistimiento del reclamo, cosa que as hizo. Aqu hubo participacin del asegurado y del intermediario, ya que
ste fue quien hizo la inspeccin previa del vehculo. Remiti el pedido de emisin por Internet, pero nunca
remiti el original de la propuesta ni de la inspeccin previa. Como sistema para agilizar la emisin de las plizas
es til, siempre y cuando existan controles estrictos y seguimiento de esas propuestas ingresadas por Internet de
modo de poder contar con todos los elementos necesarios para verificar el estado de los vehculos previo a la
contratacin del seguro. Como corolario podemos decir que el mismo grupo luego de haber desistido del reclamo
en la aseguradora que detect el intento de estafa, contrat otra pliza por el mismo vehculo en una aseguradora
que no hace inspecciones previas. Con la base de datos que ha conformado un grupo importante de aseguradoras
se pudo establecer cual era la otra compaa donde fue a contratar el seguro. En este caso contrat un seguro de
Incendio y Robo total y Responsabilidad Civil. En los dos contratos intervino un intermediario distinto. De este
caso podemos sacar varias conclusiones: En primer lugar la utilidad de intercambiar informacin entre las
aseguradoras para detectar casos de fraude, ya que como vemos, habiendo fracasado en una compaa, intentan
defraudar a otra. Por otra parte se aprecia la necesidad de que las aseguradoras extremen los controles internos
para la suscripcin de sus operaciones, ya que las fallas en la suscripcin generan problemas al momento del
siniestro. Conveniencia de investigar los siniestros, particularmente cuando existen lesionados.

13

Casos de fraudes: Peatn supuestamente atropellado

El asegurado denuncia que circulando por la ciudad de Avellaneda cerca de las
23 hs. un peatn se abalanz sobre su auto golpendose en una pierna.
Detuvo la marcha y auxili al peatn quien daba muestras de gran dolor. Dice
que llam a la ambulancia para que lo atendiera. Luego hizo una exposicin
civil en la comisara de la zona.
La aseguradora inicia la investigacin del siniestro y se determina que:
No existen actuaciones en la comisara donde figuran el asegurado como su
vehculo. Vecinos del lugar no tienen conocimiento del accidente. En el
edificio donde vive el lesionado se ubic a una persona que se ocupa de
armar siniestros
Finalmente se estableci que el lesionado reclamante haba sufrido las lesiones
como consecuencia de un intento de suicidio y se arroj de un tercer piso
donde sufri fracturas en ambas piernas siendo atendido en un hospital
cercano.
Es en el nosocomio donde fue contactado por gente que se ocupa de armar
siniestros y efectuar los reclamos a las aseguradoras. El asegurado nunca
pudo ser entrevistado por el investigador
14

Casos de fraudes: Jinete lesionado contactado en

Hospital
Una persona contrata un seguro de Responsabilidad Civil hacia terceros transportados y
terceros y/o cosas de terceros no transportados. A los 20 das presenta una denuncia en la
aseguradora manifestando que circulando por la zona de Pontevedra, Partido de Merlo se le
haba cruzado una persona frente a su vehculo y la embisti provocndole lesiones en sus
piernas. Detiene la marcha del vehculo y desciende para ayudar al peatn quien daba
muestras de gran dolor por lo que decide llevarlo al hospital de la zona y luego hace la
exposicin civil en la comisara. La aseguradora inicia la investigacin y trata de entrevistar
al lesionado pero no logra ubicarlo. En consecuencia visita a la esposa quien seala que las
lesiones de su esposo se produjeron por haberse cado de un caballo habindose fracturado
tibia y peron. Fue operado en otro hospital, no en el que indic el asegurado.
La esposa del lesionado, en su declaracin ante escribano pblico, dijo que en el hospital
haba sido contactado por gente que se ocupaba de armar siniestros y le present a un
abogado ante quien firm un poder amplio, y se armaron carpetas con las radiografas.
Finalmente se pudo entrevistar al lesionado que firm el desistimiento del reclamo ante
escribano pblico consignando que el accidente no ocurri como fue denunciado. Con todos
los elementos la aseguradora present una denuncia penal contra el asegurado y el tercero
por intento de estafa. Es del caso sealar que el desistimiento del reclamo a la aseguradora a
instancias de sta no lo exime de pena (El art. 43 del Cdigo Penal dice que El autor de
tentativa no estar sujeto a pena cuando desistiera voluntariamente del delito), toda vez que
el desistimiento se produce cuando tuvo conocimiento de las pruebas reunidas por el
liquidador designado por la aseguradora. (Fallo de la C. Nac. Crim. y Correc. Sala 1. , 19-101992 Causa Jacubowicz, Norberto- No existe un desistimiento voluntario de la estafa si el
retiro de la denuncia del siniestro simulado se produjo a raz de que el investigador de la15
compaa de seguros advirti el fraude)

Casos de fraudes: Seguro de ART tratando de

cobrar como laboral un accidente jugando ftbol
el fin de semana
El tomador del seguro era un productor de miel que denuncia que uno de sus
empleados se haba sufrido el corte profundo en un pie al descargar un
barril con miel desde el vehculo que lo transportaba.
Se designa a un mdico para verificar el siniestro y se constata que en la
descripcin de ocurrencia del siniestro surgan dudas sobre la forma en que
se haba producido la lesin.
Se visita al lesionado que es revisado por el mdico enviado por la
aseguradora, y aquel confiesa que realmente la lesin se produjo cortando el
csped en la casa particular del productor de miel.
Se requiri a ste que dejara sin efecto la denuncia y se le anularon las
plizas.
16

Casos de fraudes (Seguro de Vida. Organizaciones dedicadas a

estafar aseguradoras. Caso de la Banda de los Seguros de la Muerte).

1) Los reclamantes se trataban de un grupo de personas inescrupulosas que

hacan adquirir automotores por el sistema de crculo cerrado a personas
muy ancianas y en algunos casos a ancianos con enfermedades terminales,
designndose ellos beneficiarios en caso de fallecimiento, hecho que ocurra
al poco tiempo. En estos la fbrica entregaba el vehculo y la aseguradora
cancelaba el saldo del seguro.
2) Los reclamantes eran una banda que contrataba seguros de vida por
sumas importantes, nunca menos de $ 200.000 a personas de condicin
humilde, designndose ellos como beneficiarios.Uno de los casos en que
intervino este grupo es el de un albail que fue asesinado en la laguna de
Chascoms, adonde fue llevado con la excusa de una excursin de pesca.

17

Casos de fraudes (Seguro Automotores. Accin conjunta de las

aseguradoras)

Se trata del caso de un asegurado que denuncia un siniestro y de la

investigacin realizada por la aseguradora surge que el siniestro es fraudulento.
En estos casos es habitual que la compaa solicite al asegurado que desista del
siniestro y el caso se archiva sin ms trascendencia, procediendo a anular la
pliza.
En esta situacin la aseguradora inform a las restantes que integran el pool. El
asegurado intent asegurarse en otra compaa integrante del pool y luego de
que en sta ltima se le da cobertura se detecta que es un asegurado que
intent un fraude en otra compaa.
En consecuencia sta ltima tambin anula sin especificar causa segn lo
faculta la Ley 17418 (art. 18, 2 prrafo).

18

Casos de fraudes:

Provocacin del siniestro. Caso del

espectador de futbol permanentemente accidentado

El reclamante se trata de una persona que en conocimiento que los

responsables de ciertos lugares pblicos cuentan con un seguro de
Responsabilidad Civil por lesiones que sufran quienes concurren a esos lugares
y sufren un accidente.
El reclamante sufre un accidente en un estadio de ftbol (cada y esguince de
tobillo. Realiza la denuncia y es indemnizado. Al cabo de 6 7 meses vuelve a
caer en otro estadio de ftbol y en este caso la lesin es en un brazo. Vuelve a
ser indemnizado.Y as sucesivamente en dos aos realiza diversas denuncias
por lesiones.
Naturalmente la aseguradora realiza todo tipo de investigaciones pero no
puede hallar las pruebas de la defraudacin, hasta que una infidencia de la ex
esposa permite a la aseguradora obtener esa informacin

19

Casos de fraudes: Ciclista

Atropellado por el asegurados
En este caso un vehculo que haba detenido su marcha porque lo interrumpe el
semforo, cuando reinicia, a baja velocidad, aparece imprevistamente un ciclista
y es embestido. ste cae y aparentemente sufre lesiones.
De inmediato aparece gente que auxilia al ciclista.
El conductor del vehculo concurre en diversas oportunidades a la comisara
donde est radicada la denuncia, y all descubre que se trata de una organizacin
que provocaba siniestros cayendo frente a vehculos para luego hacer el reclamo a
las aseguradoras.
El ciclista haba trabajado en un circo y saba como caer. Tambin haba un
profesional que lo patrocinaba y que casualmente se encontraba entre el
pblico que lo auxili cuando se produjo el accidente.
Se inici juicio a la aseguradora que finalmente debi indemnizar.

20

Casos de fraudes: Siniestro fraguado. Intervencin del asegurado y

del productor
El productor realiza la inspeccin previa del vehculo y presenta la solicitud de
seguro a la Compaa, la que emite la pliza y es abonada regularmente por el
asegurado.
El cabo de tres meses de cobertura el asegurado presenta una denuncia de robo de
la unidad, manifestando que, en viaje de vacaciones a la ciudad de Mar del Plata, le
roban el vehculo despus de haberlo estacionado en la va pblica.
La aseguradora designa un investigador del siniestro que detecta ciertas
irregularidades y contradicciones entre el asegurado y talleres que segn ste
haban reparado la unidad. Finalmente y ante la imposibilidad de obtener pruebas
fehacientes para rechazar el siniestro la aseguradora debi indemnizar.
Se pudo establecer que el vehculo asegurado haba sido adquirido a otra
aseguradora, que venda los vehculos recuperados de siniestros, y haba sido
hallado con gran cantidad de faltantes por lo que fue vendido al 50% de su valor en
plaza.
En este caso el productor cuando hace la inspeccin previa del vehculo debi
informar que el mismo no estaba en condiciones de circular adecuadamente. 21

Casos de fraudes (Siniestro real, pero sin cobertura, se

falsea la fecha real de ocurrencia)
El asegurado haba contratado una pliza con cobertura de responsabilidad civil,
incendio y robo total, dos aos atrs. En la segunda renovacin, la aseguradora le
informa al asegurado que a partir de esa fecha solamente se le otorgar la
cobertura de Responsabilidad Civil hacia terceros transportados y no
transportados y cosas no transportadas.
A los pocos das de iniciada la vigencia se produce el robo y es en ese momento que
el asegurado observa que su pliza no cubre el robo. Como primer paso el
asegurado manifiesta que el robo ocurri un mes antes de la verdadera fecha, y as
presenta la copia de la denuncia policial. En estas condiciones hubiera tenido
cobertura de Robo, ya que la pliza lo amparaba.
La aseguradora, haciendo uso de las facultades que le da la Ley de Seguros 17418
(Art. 46, 2 prrafo) realiza las indagaciones necesarias de donde surge que el
siniestro es real, pero no se encuentra cubierto por la pliza vigente.
La aseguradora rechaz el siniestro. Es un intento de fraude por parte del
asegurado. Probablemente el productor le dio algunos detalles para que el
asegurado procediera de tal manera.

22

Casos de fraudes
Caso de intento de fraude a una aseguradora por parte de un asegurado.
La asegurada contrata un seguro Combinado Familiar en el que incluye varios
cuadros de valor importante.
Transcurridos algunos meses desde el inicio de la cobertura, se denuncia el robo
de algunos electrodomsticos y de los cuadros.
Designado el liquidador ste inicia las averiguaciones y observa alguna situacin
sospechosa que lo lleva a profundizar la investigacin.
Comienza visitando a familiares de la asegurada y una de ellas le comenta que su
prima le haba dejado unos cuadros en guarda, ya que segn le manifest, iba a
pintar su departamento.
Con esta prueba regresa al domicilio de la asegurada, a quien informa lo
averiguado y le pide el retiro de la denuncia, evitando el fraude.
En este caso, la intervencin del liquidador evit que se cometiera fraude
23

CMO AFECTA EL FRAUDE

A TODO EL SISTEMA

24

El fraude es una actividad ilcita que

afecta todo el sistema
EL FRAUDE

afecta los resultados

Asegurador

mayor siniestralidad

primas
ms elevadas

se restringe la
oferta de
coberturas para
ciertos riesgos

Asegurado

25

POR QUE EL CONTROL

DE FRAUDE DESDE LA
SUPERINTENDENCIA
DE SEGUROS DE LA
NACIN.
EL SISTEMA DE CONTROL DE FRAUDES IRIS.
26

Asociacin internacional
de supervisores de
seguros (IAIS), reunin de
Singapur 3 de octubre de
2003
Principios Bsicos de Seguros
(PBS 27)
FRAUDE
La autoridad supervisora requiere que las
aseguradoras y los intermediarios tomen las
medidas necesarias para prevenir, detectar
y remediar los fraudes
27

El Control de Fraude desde la

Superintendencia de Seguros
de la Nacin
Criterios Esenciales de la Superintendencia

porque el control de fraude es un objetivo

compartido por los operadores del mercado y la
autoridad supervisora

para alcanzar determinados niveles de

prevencin y de deteccin se requiere la participacin
de todo el mercado

para promover el intercambio de

informacin entre las aseguradoras
28

Experiencia de la Superintendencia de
Seguros
Sistema de Control de Fraude
https://seguro.ssn.gov.ar/iris/
Objetivos

Control de Fraude da a da
Brindar acceso a la BD de siniestros del
mercado
Contar con un Responsable de Control de
Fraude en cada aseguradora

29

Experiencia de la Superintendencia de
Seguros
Sistema de Control de Fraude
Mdulos
CRUCE de
DATOS

Descubre posibles
fraudes

HISTORIA
SINIESTRAL

de vehculos
de asegurados

El control del fraude es un objetivo compartido por los operadores del mercado y
por el organismo de control dado que por sus elevados niveles, los efectos
repercuten en los usuarios que ven incrementados sus costos o disminuidas sus
garantas como consecuencia de esta actividad ilcita.
30

Experiencia de la Superintendencia de
Seguros
Sistema de Control de
Fraude

Su objetivo bsico es detectar

denuncias de siniestros que, por sus
caractersticas, podran ser parte de
maniobras fraudulentas.

Inicio del sistema la base de datos

IRIS se alimentar diariamente con
los siniestros que afectan las
coberturas del casco.

IRIS es un
sistema de Control
de Fraudes para
la rama automotor
desarrollado por la
Superintendencia
de Seguros de la
Nacin.

El principal motivo que impulsa el

proyecto IRIS es alcanzar la
finalidad descripta haciendo uso
de la capacidad que tiene la SSN
para recolectar informacin.
31

Experiencia de la Superintendencia de
Seguros
IRIS tambin permitir:

Conocer la Historia Siniestral de un vehculo

Obtener estadsticas
Efectuar el seguimiento de la siniestralidad
Conocer peridicamente sus variaciones
32

33

34

Experiencia de la Superintendencia de
Seguros
CRUCE de
DATOS

HISTORIA
SINIESTRAL

Prevencin

Deteccin

Accin
Aseguradoras / Polica / Justicia Penal
35

Casos de fraudes
PRISMA (Base de datos que confecciona la Superintendencia de Seguros de la Nacin)
Del anlisis de los casos, con la informacin obtenida del PRISMA se pudo establecer:
Robo total
El robo de 1 vehculo denunciado en 6 (seis) entidades diferentes. Las fechas de ocurrencia se da en meses consecutivos:
julio, agosto, septiembre, octubre y 2 denuncias en noviembre, coincidentemente el mismo da. Tambin coincide el
DNI y cdigo postal del asegurado en los seis casos.
Otros 36 (treinta y seis) vehculos fueron denunciados en 2 (dos) aseguradoras 17 de los cuales declararon como fecha de
ocurrencia del siniestro el mismo da en ambas entidades.
b) Robo parcial
El siguiente caso es el que con mayor claridad se detecta como dudoso.
Se detectaron 2 denuncias de robo parcial en dos entidades diferentes correspondientes a un mismo vehculo, la fecha de
ocurrencia del siniestro y el tipo y uso del vehculo (remise) coincide en ambas denuncias. Ambas entidades abonaron
por el siniestro $ 1.350. - y $ 1.700. - respectivamente.
Incendio Parcial
En siete (7) denuncias de incendio parcial intervienen dos (2) vehculos.
Cinco de las denuncias realizadas en cinco aseguradoras diferentes corresponden al mismo vehculo. Las cinco
aseguradoras indemnizaron al asegurado con sumas que van desde $ 1.500. - hasta $ 3.800. Las fechas de ocurrencia, denuncia y pago de los siniestros se dan en cinco meses consecutivos.
Por el otro vehculo se efectan 2 denuncias en distintas aseguradoras.
Estas dos aseguradoras coinciden con dos del caso anterior.
Dao total
En una aseguradora se detect la denuncia de un siniestro por destruccin total. En esta fue rechazado.
En otra entidad se detecta el mismo vehculo con denuncia de destruccin total, efectuada tres meses despus que la
anterior. sta ltima indemniz $ 19.000. Dao Parcial
Estos casos se han encontrado en vehculos relativamente nuevos. Citaremos dos casos.
Se detect un vehculo con denuncias en dos entidades diferentes existiendo entre ambas denuncias 20 das de diferencia.
Se indemnizaron $ 3.700. - y $ 5.800. Siete vehculos dieron lugar a 14 siniestros, es decir que a cada vehculo se le detectaron 2 denuncias en distintas entidades.
36
Todos los siniestros fueron indemnizados con importes que van de los $ 1.000. - a los $ 10.000. -

FRAUDE EN SEGUROS
EN EL MUNDO
ANTECEDENTES INTERNACIONALES

37

CMO AFECTA EL FRAUDE AL MERCADO DE

SEGUROS EN EL MUNDO?
Espaa. En 2002 se detectaron
55.000 casos, slo en
Automotores.

E.E.U.U. La eliminacin
del fraude mejorara en 8%
el ndice combinado.
En Brasil, en el ao 2000, los
fraudes perjudicaron al sector
asegurador en unos 3.500 millones
de reales (+ de u$s 1.000 millones).
38

EL FRAUDE EN SEGUROS NO
ES UN DELITO SIN VCTIMAS
Un estudio realizado, en 1997, en
EEUU mostr que, en 1995, el fraude
cost a la industria aseguradora 80
billones (miles de millones) de
dlares, lo que se traduce en un costo
para cada uno de los asegurados
de 200 a 300 dlares por ao en
aumento de las primas.
Con la calculadora, la imaginacin y la difusin del
seguro en EEUU, podemos pensar que, slo ese ao,
dej 150 millones de vctimas
39

LAS SANCIONES LEGALES Y

CONTRACTUALES PREVISTAS
PARA EL CASO DE FRAUDE;
CUANDO Y COMO FUNCIONAN
40

A) DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 17.418)
Inexistencia Art.3. El contrato de seguro es nulo si
de riesgo

Reticencia

al tiempo de su celebracin el
siniestro se hubiera producido o
desaparecido la posibilidad de que se
produjera.

Art. 5 Reticencia Toda declaracin falsa

o toda reticencia de circunstancias
conocidas por el asegurado, aun hechas de
buena fe, que a juicio de peritos hubiese
impedido el contrato o modificado sus
condiciones si el asegurador hubiese sido
cerciorado del verdadero estado del riesgo,
hace nulo el contrato.
41

 DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 17.418)
Incumplimiento de
cargas y
exageracin
fraudulenta del
dao
Denuncia del
siniestro

Aporte de
Informacin
adicional por el
asegurado

Art. 48 El Asegurado pierde el derecho a ser indemnizado si

deja de cumplir maliciosamente las cargas previstas en el
prrafo 2 del art. 46, o exagera fraudulentamente los daos o
emplea pruebas falsas para acreditar los daos

Art. 46. El tomador, o derechohabiente en su caso,

comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro
dentro de los tres das de conocerlo. El asegurador no podr
alegar el retardo o la omisin si interviene en el mismo plazo
en las operaciones de salvamento o de comprobacin del
siniestro o del dao.
Informaciones Adems, el asegurado est obligado a
suministrar al asegurador, a su pedido, la informacin
necesaria para verificar el siniestro o la extensin de la
prestacin a su cargo y a permitirle las indagaciones
necesarias a tal fin

42

DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 17.418)
Provocacin del
siniestro (seguros
patrimoniales y de
personas)
Muerte del tercero
por el contratante

Muerte del asegurado

por el beneficiario

Art. 70 El Asegurador queda liberado si el

tomador o el beneficiario provoca el siniestro
dolosamente o por culpa grave. Quedan
excluidos los actos realizados para precaver el
siniestro o atenuar sus consecuencias, o por
un deber de humanidad generalmente
aceptado.
Art. 136. En el seguro sobre la vida
de un tercero, el asegurador se
libera si la muerte ha sido
deliberadamente provocada por un
acto ilcito del contratante
Pierde todo derecho el beneficiario
que provoca deliberadamente la muerte
del asegurado con un acto ilcito.
ilcito
43

DESDE EL PUNTO DE LA LEY DE SEGUROS

(Ley 17.418)
Salvamento y verificacion de daos
Obligacin de salvamento
Art. 72. El asegurado est obligado a proveer lo
necesario, en la medida de las posibilidades,
para evitar o disminuir el dao y a observar las
instrucciones del asegurador. Si existe ms de
un asegurador y median instrucciones
contradictorias, el asegurado actuar segn las
instrucciones que aparezcan ms razonables en
las circunstancias del caso.
Violacin
Si el asegurado viola esta obligacin
dolosamente o por culpa grave, el asegurador
queda liberado de su obligacin de indemnizar
en la medida que el dao habra resultado
menor sin esa violacin.

Reembolso, gastos,
salvamento

Art. 73. El asegurador est

obligado a reembolsar al
asegurado los gastos no
manifiestamente
desacertados realizados en
cumplimiento de los deberes
del artculo 72, aun cuando
hayan resultado
infructuosos o excedan de la
suma asegurada.
44

B) DESDE EL PUNTO DE CODIGO PENAL

Delito de
defraudacin

Delito de
defraudacin
en seguros

Artculo 172 ..,. Pena de 1 mes a 6 aos

el que defraudare a otro con nombre
supuesto, calidad simulada, falsos ttulos,
influencia mentida, abuso de confianza o
aparentando bienes, crdito, comisin,
empresa o negacin o valindose de cualquier
ardid o engao.
Artculo 174- Sufrir prisin de 2 a 6 aos..
1) el que para procurarse a s mismo o
procurar a otro un provecho ilegal en perjuicio
de un asegurador o de un dador de prstamo a
la gruesa, incendiare o destruyere una cosa
asegurada o una nave asegurada o cuya carga
o flete estn asegurados o sobre la cual se haya
efectuado un prstamo a la gruesa;
45

Falsificacin de documento
Delito de
Falsificacin de
Documento
Pblico

Art. 293.-el que insertare o hiciere

insertar en un instrumento pblico
declaraciones falsas, concernientes a un
hecho que el documento deba probar, de
modo que pueda resultar perjuicio.de 1
a 6 aos
De Identidad de 3 a 8 aos

Delito de
Falsificacin de
Documento Pblico

Art.292. El que hiciere en todo o

en parte un documento falso o
adultere uno verdadero, de modo
que pueda resultar perjuicio
Pblico 1 a 6 aos
Privado 6 meses a 2 aos
De Identidad 3 a 8 aos
46

Certificado mdico falso

Certificado mdico falso

Pena al que lo usa

Art.295.- Sufrir prisin de un mes a un

ao, el mdico que diere por escrito
un certificado falso, concerniente a la
existencia o inexistencia, presente o
pasada, de alguna enfermedad o lesin
cuando de ello resulte perjuicio. La pena
ser de uno a cuatro aos, si el falso
certificado debiera tener por
consecuencia que una persona sana
fuera detenida en un manicomio, lazareto
u otro hospital.

Art.296. El que hiciere uso de un

documento o certificado falso o
adulterado, ser reprimido como si
fuere autor de la falsedad.
47

FALSO TESTIMONIO

Art.275.- Ser reprimido con prisin de un mes a

cuatro aos,
el testigo, perito o interprete que afirmare una
falsedad o negare o callare la verdad, en todo
o en parte, en su deposicin, informe,
traduccin o interpretacin, hecha ante la
autoridad competente
Si el falso testimonio se cometiere en una causa
criminal en perjuicio del inculpado, la pena ser de
uno a diez aos de reclusin o prisin.
En todos los casos se impondr el reo, adems,
inhabilitacin absoluta por doble tiempo del de la
condena.

FALSA DENUNCIA

Art.245. Se impondr prisin de dos

meses a un ao o multa de $ 750 a $
12.500 al que denunciare falsamente
un delito ante la autoridad.

48

PARTICIPACIN CRIMINAL
Partcipes
necesarios

Partcipes

Art.45.- Los que tomasen parte en la ejecucin del

hecho o prestasen al autor o autores un auxilio o
cooperacin sin los cuales no habra podido
cometerse, tendrn la pena establecida para el
delito. En la misma pena incurrirn los que hubiesen
determinado directamente a otro a cometerlo.

Art.46.- Los que cooperen de cualquier otro modo a

la ejecucin del hecho y los que presten una ayuda
posterior cumpliendo promesas anteriores al mismo,
sern reprimidos con la pena correspondiente al
delito, disminuida de un tercio a la mitad. Si la
pena fuere de reclusin perpetua, se aplicar
reclusin de quince a veinte aos y si fuere de
prisin perpetua, se aplicar prisin de diez a quince
aos.
49

CMO PUEDE EL
ASEGURADOR REDUCIR
EL EFECTO DE LOS
FRAUDES
50

Cul son los desafos que debe enfrentar

el Asegurador?
Mala Fe del reclamante (y
sus cmplices)
difusin pblica
de los fraudes
detectados
Insuficiente

Fallas en el
diseo e
implementacin
de los productos
Dficit en la idoneidad de
los recursos humanos
(nminas de sueldo ms
baratas)

La normal
dificultad de
distinguir el
siniestro legtimo
del fraudulento
Falta de accin
sectorial
conjunta

Mercados muy competitivos

donde los controles al cliente
promueven su ida a la
51
competencia

Solo la PREVENCIN, como definicin de

poltica de la empresa, es eficiente para detener el
fraude.
Entrenamiento de recursos
humanos (internos y externos)
Principios de
suscripcin.
Evaluacin del riesgo.
Capacitacin de
suscriptores.
Requerimiento y
consideracin de
informacin conexa.

Diseo del
producto.
Solicitud de
seguro.
Cuestionarios
inteligentes y
suficientes.

Anlisis del siniestro

potencial (previo) y ocurrido.

52

Luchando conjunta contra el fraude

en el Mercado de Seguros
Trabajo en comn de los Aseguradores en el
control del fraude
Mejoramient
Esclarecimiento
o de la
pblico sobre la
imagen
esencia y
empresaria
consecuencias del
sectorial.
Fraude
Cdigos de
conducta
Accin del Estado, por s y en accin conjunta.
Coordinacin de esfuerzos y recursos.
53

FIN de la PRESENTACION

54