Pancreatitis

El pncreas humano es una glndula compleja, con funciones

endocrinas y exocrinas. Est compuesto sobre todo de
clulas acinares (85% de la glndula) y clulas de los islotes
(2 %)

Pesa entre 75-125 g.

Mide entre 10-20 cm.
Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.
Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Recibe irrigacin de una compleja red arterial

que surge del tronco celiaco y la AMS.
Cabeza : las arterias pancreatoduodenales
(anterior y posterior)por arriba y AMS por
debajo.
Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial
esplenico.

 1) ATIVACION INTRAPANCREATICA DE ENZIMAS

PROTEOLITICAS DIGESTIVAS.
2) ATIVACION, QUIMIOTAXIS E SEQUESTROS DE
NEUTROFILOS EM EL PANCREAS. (N-I).
3) EFECTOS DE LA ATIVACION DE LAS ENZIMAS
PROTEOLITICAS. (SRDA).

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

Proceso inflamatorio agudo del pncreas

que puede afectar a los tejidos vecinos o a
rganos a distancia

Otras:
HiperTg
HiperCa
Autoinmune
Traumas
Frmacos
Neoplasia
Vascular
Gentica
Infecciones

 Independientemente de la etiologa, se produce una

activacin intraacinar de la tripsina que, a su vez, activa a
otras enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa.
Estos enzimas destruyen las membranas celulares, causan
edema intrapancretico y, en ocasiones, necrosis de clulas
acinares, necrosis grasa peripancretica e incluso
hemorragia parenquimatosa

Simposio Internacional de Atlanta,

Georgia 1992:
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa
Pancreatitis aguda
Pancreatitis intersticial
Necrosis pancretica
Coleccin de lquidos extrapancreticos
Pseudoquiste pancretico
Absceso pancretico
Falla de rgano

Pancreatitis aguda leve:

evolucin local sin complicaciones.
Pncreas topogrficamente intacto o con edema
solamente. No hay falla multiorganica
Pancreatitis moderada: falla orgnica que se
resuelve en menos de 48h
Pancreatitis severa:
La presencia de falla orgnica (incluyendo
shock, falla respiratoria o insuficiencia renal)
presencia de complicaciones locales
(especialmente la presencia de necrosis
pancretica, abscesos o pseudoquistes).

Pancreatitis aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
Puede comprometer tejido peripancretico u
rganos remotos
Pancreatitis intersticial:
Aumento de tamao del pncreas local o difuso
Parnquima homogneo o ligeramente
heterogneo
Posibles cambios en el tejido peripancretico
graso

 Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes

criterios:
Caractersticas del dolor abdominal, asociada a nauseas y
vmitos
Amilasa o lipasa srica 3 veces su valor normal
Caractersticas hallazgos TAC

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Diagnstico clnico:
Dolor abdominal: De inicio repentino, presente
desde el comienzo.
Localizacin: Hemiabdomen superior, mesoepigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.
Empeora en decbito, 50% irradia a espalda(en
cinturn).
Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste ms
de 24 horas sin alivio.
Intensidad moderada a muy intensa.

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Sindrome de
Grey Turner

 Amilasa y lipasa estn elevados en la PA

Los niveles de elevacin de amilasa lipasa no
se correlacionan con la severidad del cuadro.
AMILASA.
Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del
dolor.
Normalizarse 2-5 das.

 LIPASA.
Presenta mayor sensibilidad (94%)
Especificidad (96%)
Se eleva el primer da y permanecen
elevados 5-7 das.
La determinacin simultnea de amilasa y
lipasa tiene una S y E > 97%

Complicaciones.

Colecciones agudas de lquidos:

Surgen durante las primeras etapas de la PA
grave en un 30 a 50% de los casos.
Pueden ser tanto intra como extra-pancreticas.
El 50% remite espontneamente, el resto
puede evolucionar hacia pseudoquistes o
afectar a zonas de necrosis.
Necrosis Pancretica:
rea difusa o focal de parnquima no viable. Se
asocia a esteatonecrosis peripancretica.
Puede ser estril o infectada.
El tejido necrtico tiene consistencia de masa o
pasta.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de jugo pancretico (rica en enzimas)
envuelto por una pared no epitelizada.
Requiere de 4 semanas para formar una pared definida
Usualmente es estril
El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad
peritoneal origina la ascitis pancretica.
La fstula pancreaticopleural obedece a la erosin de
un pseudoquiste en el espacio pleural.
Absceso pancretico:
Infeccin pancretica del pseudoquiste o un rea de
necrosis pancretica que sufre licuacin secundaria.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

Falla de rgano:
Shock, dificultad respiratoria, falla renal,
hemorragia gastrointestinal.
Shock: Presin arterial sistlica <90 mmHg
Insuficiencia respiratorio: PaO2 60 mmHg
Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L
tras adecuada rehidratacin
Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h

 Predictores tempranos de severidad dentro

de las 48hs
Criterios de Ranson: 3
APACHE II 8
Criterios de severidad:
Falla orgnica (Shock, falla renal, insuficiencia
respiratoria)
Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

 TAC DINMICA: de eleccin en el

diagnstico, valoracin pronstica y
deteccin de complicaciones.
ECOGRAFA: S 100% en diagnstico de
obstruccin biliar.Seguimiento de
pseudoquistes.
CPRE: permite deteccin de coledocolitiasis
y restringir el uso de la CPRE para casos en
los que se requiere tratamiento
endoscpico.

 TAC s/c al ingreso esta indicado en:

Para excluir otro proceso intra abdominal
TAC c/c indicado a los 2-3 dias:
Para distinguir entre pancreatitis intersticial y
necrotizante
TAC adicionales puede necesitarse para
monitorizar complicaciones
Necrosis, pseudoquistes, pseudoaneurisma

MEDIDAS GENERALES:
I.
II.
III.

Medidas de soporte
Traslado a una unidad de cuidados intensivos
Soporte nutricional

 Medidas de soporte como prevencin de

hipoxemia y adecuada resucitacin con fluidos es
un componente crtico en el manejo del paciente
con PA

 Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante:

La hipovolemia comprometa la

microcirculacin pancretica y es el mayor

factor de riesgo para necrosis, tambin
puede predisponer a isquemia intestinal
Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr
Pancreatitis Severa: 500 1000cc/hr
Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad
renal y cardiaca.

 Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la

hidratacin es adecuada
La hidratacin debera producir una diuresis
mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal
La supervisin de la PVC y PA es necesario en
determinados pacientes (SRIS)
Control de la medicacin EV para el dolor
Evaluacin de electrolitos alteracin
metablica

 Pacientes con falla orgnica persistente tienen

que se transferidos a UCI
Considerar transferencia a UCI a pacientes con
signos sugestivos de pancreatitis severa o
inminente pancreatitis severa

 Siempre que sea posible, se sugiere la

alimentacin enteral en vez de nutricin
parenteral total (TPN) para los pacientes que
requieren apoyo nutricional

Pancreatitis Leve:
Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias
No requieren soporte nutricional
Se inicia tolerancia oral:
No necesita de narcticos EV
No presenta nauseas ni vmitos
Presencia de RHA
Evaluacin total: mejora clnica

Pancreatitis necrotizante severa:

Proporcionar enzimas pancreticas orales, si
paciente en periodo de recuperacin tiene
esteatorrea, continuar indefinidamente
Usar concomitantemente Inhibidores Bomba de
Protones
La disminucin de la secrecin del bicarbonato
por el pncreas aumenta el riesgo de ulcera
duodenal

Alimentacin enteral:
Estabiliza la funcin de la barrera visceral
Es ms seguro, mas barato de la NTP
No hay evidencia que mejora la morbilidad
y mortalidad vs NTP
LIMITACIN: intolerancia a SNG
Nutricin parenteral:
Posibles complicaciones sepsis

 DEFINICION: Lesion irreversible del parenquima

pancreatico caracterizado por una inflamacion
cronica, fibrosis e destruccion progresiva de los
tejidos endocrinos e exocrinos.
ETIOLOGIA: Acohol em adultos (80%). E fibrosis
cistica em ninos. Otras causas: hipercalemia,
hiperlipidemia, enfermedad intestinal
inflamatoria, organosfosforados, autoimune,
obstrutiva (pancreas divisun, tumor, pos
traumatica), genetica, idiopatica.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

HISTORIA DE ETILISMO + EPISODIOS PREVIOS DE

PANCREATITIS AGUDA, DOLOR ABDOMINAL +
ESTEATORREIA + DIABETES MELLITUS.
DOLOR ABDOMINAL: ES DE LOCALIZACION VARIADA,
GENERALMENTE EM PARTE SUPERIOR DEL
ABDOMEN, CONSTANTE OU INTERMITENTE,
EXARCEBADA POR ALIMENTACION, ASOCIADA A
PERDIDA DE PESO E INDIGESTION, DEPENDENCIA
DE NARCOTICOS POR EL DOLOR.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

 AMILASE-LIPASE NORMAIS O POCO ELEVADAS.

LA ESTEATORREIA SOLO APARECE CUANDO HAY
PERDIDA DE MAS DE 90% DE FUNCION EXOCRINA.
RX- TC DE ABDOMEN: COM CALCIFICACIONES (no
siempre presente).
RM CPRE MAS SENSIBLE: IREGULARIDAD DE LOS
CONDUCTOS PANCREATICOS (dilatacion y
estenosis). Dx diferencial (ca de pancreas).

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

 SEGUN EL ESTADO DEL CONDUCTO DE WIRSUNG

DILATADO: GRANDES DUCTOS: HOMBRES,
ESTEATORREIA, CALCIFICACIONES FRECUENTES
EM RX DE ABDO. CPRE COM ALTERACIONES
SIGNIFICATIVAS.
NO DILATADO: PEQUENOS DUCTOS: MUJERES, SIN
ESTEATORREIA, TEST DE SECRETINA ALTERADA,
COM TRIPSINOGENIO SRICO E ELASTASE FECAL
NORMALES. CALCIFICACIONES RARAS, CPRE
NORMAL O DISCRETAMENTE ALTERADO.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

 ABSTINENCIA ETILICA, CORECCION DE LA

DISLIPEDEMIA
ESTEATORREIA: FRACCIONAMIENTO DE LAS
REFECCIONES, BAJA INJESTA DE GRASAS, IBP (ph
bajo reduz actividad enzimatica) REPOSICION
ENZIMATICA. POCA RESPUESTA EN ENFERMEDAD DE
PEQUENOS DUCTOS.
DIABETES: INSULINOTERAPIA
ALIVIO DEL DOLOR.
ENDOSCOPIA: ESFINCTEROTOMIA (ESFINTER DE
ODDI), EXTRACCION DE LITOS E COLOCACION DE
STENTS EM LAS ESTENOSIS DUCTAIS.
Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II
Volumen.

 INDICACIONES: DOLOR PERSISTENTE E EXCLUSION

DEL CANCER DE PANCREAS
PEQUENOS DUCTOS: (<4-6MM) MAYORIA TIENE
MULTIPLAS AREAS DE ESTENOSIS, SIN BENEFICIO
DE DRENAGEN, SE OBSTRUCCION PROXIMA DE LA
AMPOLLA DE VATER, ESFINCTEROPLASTIA
TRANSDUODENAL COM DIVISION DEL CEPTO QUE
QUEDA ENTRE COLEDOCO E DUCTO PANCREATICO.
GRANDES DUCTOS: DESCONPRESION DEL DUCTO
DE WIRSUNG POR ANASTOMOSIS DEL DUCTO COM
LA LUS INTESTINAL > PANCREATOYEYUNOSTOMIA
LATEROLATERAL
Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II
Volumen.

 (CIRURGIA DE PUESTOW MODIFICADAPROCEDIMIENTO DE PARTINGTON- ROCHELE)

REFRACTARIOS: RESSECCION PANCREATICA,
BLOQUEIO DEL PLEXO CELIACO, TRANSPLANTE
AUTOLOGO DE ILHOTAS PANCREATICAS.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

Gracias!!