Versin 4

febrero de 2007

Farmacoterapia de la Hipertensin
Arterial

Clasificacin segn los niveles de presin

arterial
Categora

PA sistlica

PA diastlica

(mm Hg)

(mm Hg)

ptima

<120

<80

normal

120-129

80-84

normal elevada

130-139

85-89

HTA grado 1 (leve)

140-159

90-99

HTA grado 2 (moderada)

160-179

100-109

HTA grado 3 (grave)

180

110

HTA sistlica aislada

140

<90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

La HTA es uno de
los principales
factores de riesgo
de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular

Evaluacin clnica del paciente hipertenso

Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

Repercusin orgnica de la HTA:

-Lesin de rgano diana
-Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

Objetivos del tratamiento de la HTA

Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia

PA a alcanzar

en general

<140/<90

diabetes, nefropata crnica o riesgo alto

<130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

<125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad

y mortalidad)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio fsico
Dieta hiposdica
Limitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

diurticos

beta-bloqueantes

calcioantagonistas

IECA

ARA-II

alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan

como tratamiento inicial de la HTA

Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

indicacin principal

posible utilidad

contraindicacin

precaucin

Diurticos

- edad avanzada
- raza negra
- HTA sistlica aislada
- IC (asa,
espironolactona)
- prevencin 2 IAM
(espironolactona)
- prevencin 2 ictus
(tiazidas)

- diabetes
- osteoporosis

- gota e hiperuricemia
- hiperpotasemia (antag.
aldoster.)
- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)

- embarazo

Betabloqueantes

- cardiopata isqumica
- IC
- taquiarrtmia
- embarazo

- migraa
- hipertiroidismo
- temblor esencial
- fibrilacin auricular

- Asma, EPOC
- bloqueo AV 2-3r grado
- bradicardia (<50 lpm)
- Raynaud y arteriopata
perifrica moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)

- intolerancia a la glucosa
- depresin
- limitacin de la capacidad
de ejercicio

Calcioantagonistas

- HTA sistlica aislada

(DHP)
- edad avanzada (DHP)
- angina
- taquicardia
supraventricular (no
DHP)

- arteriopata perifrica
- aterosclerosis carotdea
(no DHP)
- fibrilacin auricular (no
DHP)
- HTA por ciclosporina o
tacrolimus (DHP)

- IC (verapamil, diltiazem)
- bloqueo AV 2-3r grado
(verapamil, diltiazem)

- taquiarrtmia (DHP)
- IC (DHP)

IECAs

- IC
- prevencin 2 IAM
- diabetes
- nefropata diabtica
tipo 1
- nefropata diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)

- prevencin 2 ictus
- nefropata no diabtica
(precaucin si Cr 2,5)
- proteinuria

- embarazo
- estenosis bilateral arteria
renal
- hiperpotasemia

ARA-2

- nefropata diabtica 2
- HVI

- intolerancia a IECAs
(tos)

- embarazo
- estenosis bilateral arteria
renal
- hiperpotasemia

- antecedente de edema
angioneurtico con IECAs

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

consideraciones generales
La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticas
Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTA
Es ms importante la reduccin de las cifras de presin
arterial que el frmaco con el que se consigue
Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
teraputico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de

frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

situacin de las tiazidas

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA

leve-moderada que no presenten otra patologa o condicin asociada

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

monoterapia o dos frmacos en asociacin?
PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia
encima del objetivo teraputico
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por
encima del objetivo teraputico

terapia combinada
(tiazida + otro frmaco)

Las asociaciones preferentes sern aquellas que

incluyan una tiazida

Asociaciones de frmacos
antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

BBQ

ACA

alfa-bloq

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones

potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Algoritmo de
tratamiento
de la HTA
esencial

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacolgico indicado?

NO

CONTROL

SI
20/10 mmHg
por encima objetivo?

NO

<65 aos

65 aos o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

SI

Escaln 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B)

T+C

Escaln 2

insuficiente

T+A+B

T+A+C

Escaln 3

insuficiente
aumentar dosis diurtico, asociar -bloq

ESPECIALIZADA

Escaln 4

A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (1)
ELECCIN
ALTERNATIVA
< 65 aos sin
otra condicin
asociada

tiazida dosis baja

BBQ, IECA

> 65 aos

tiazida dosis baja

ACA

HTA sistlica
aislada

tiazida dosis baja

ACA (DHP)

diabetes

tiazida dosis baja

o IECA

ARA (si intolerancia a

IECA), ACA, BBQ

nefropata
diabtica

IECA o ARA

nefropata no
diabtica

IECA (precaucin
si Cr >2,5; vigilar
K+)
diurtico de asa

ARA (si intolerancia a IECA)

SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE

CADA GRUPO FARMACOLGICO
frmaco recomendado
DIURTICO

BBQ

tiazida

Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida

asa

Furosemida

cardioselectivo

Atenolol

alfa-beta

Propanololol

IECA

Enalapril
Captopril

ARA-II

Valsatran

ACA

dihidropiridina (DHP)

Nifedipino
Amlodipino

no DHP

Verapamil
Diltiazem

HTA resistente o refractaria

Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:
Instaurar

modificaciones en el estilo de vida

Prescribir

al menos tres frmacos (uno de ellos diurtico)

Causas de HTA resistente

HTA secundaria
incumplimiento teraputico
frmacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocana..)
no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diurticos, ingesta de sal)
apnea del sueo
HTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)

Derivacin a Atencin Especializada

Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados
por va oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Hipertensin en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales
inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para
la madre
Eleccin

-metildopa
BBQ (incluyendo labetalol)
(en 1er-2 trimestre se han
asociado a bajo peso al nacer)

Alternativas de segunda lnea

ACA (nifedipino de liberacin

retardada)
hidralazina

Contraindicados

IECAs/ARA2
diurticos (salvo si fallo
cardiaco en preeclampsia)

Educacin en salud del paciente:

promover hbitos de vida saludables y estimular el

cumplimiento teraputico
Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y
debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de
lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma
sostenida a largo plazo
Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la
necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba
medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no
farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin
A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola
toma diaria, para facilitar el cumplimiento
Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de
minimizar los efectos secundarios
Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las
nuevas medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismos
Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras
semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms
frmacos cuando existan criterios para ello
Individualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores
personales que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los
posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin
sexual, etc), incluyendo el coste de la medicacin para el sistema y