DERRAMES PLEURALES

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE
EXUDADOS Y TRASUDADOS

 Los derrames pleurales se dividen en:

Trasudados
Exudados

 Los trasudados son derrames

pleurales sin afectacin directa de la
pleura.
Se producen por aumento de la presin
hidrosttica capilar de los capilares de la
pleura,
Por disminucin de la presin onctica
plasmtica
Por dificultad del drenaje linftico
pulmonar, (atelectasias pulmonares).

 Los exudados son los que tienen

afectacin directa de la pleura y se
producen:
Por aumento de la permeabilidad de los
capilares
Por disminucin del aclaramiento
linftico.

 Mediante el anlisis del LP se pueden

separar prcticamente todos los
exudados de los trasudados.
El primer criterio que se sigui para
la separacin, fue la existencia de
ms de 3 gr/dl de protenas en LP.
Con este criterio quedaban mal
clasificados hasta el 10% de los
casos.

 Por este motivo Light en 1972 utilizando la

relacin sea de LDH o de las protenas observ
que se lograba clasificar prcticamente el 99%
de todos los derrames y postul los criterios de
Light:
1) Relacin protenas pleura/ protenas
plasma > 0.5;
2) Relacin LDH pleura/ LDH srica > 0.6;
3) LDH pleura > 2/3 de la LDH srica.
Si cumple cualquiera de ellos se considera que
es un exudado

 En los ltimos aos se ha introducido la

determinacin del colesterol
Hamm y otros10 encontraron que tomando un
valor de 60 mg/dL (1,55 mmol/L) como punto
de corte (el > indica exudado y el <,
trasudado), se obtena una sensibilidad del 100
% y una especificidad del 95 % (frente al 100
% y 70 %, respectivamente para los criterios
de Light), se discriminaba mejor entre
trasudados y exudados que determinando LDH
y protenas.

Aspecto macroscpico.
Los trasudados y muchos exudados son claros o de color
pajizo, no viscosos ni olorosos, cualquier desviacin se debe
investigarse.
Color rojo: cuando hay sangre presente.
Turbio: Sea por de clulas o por de lpidos. Se diferencian
por centrifugacin: sobrenadante, si continua turbio es por
elevacin de lpidos y si se aclara es por aumento de clulas
como sucede en los empiemas.
Achocolatado (crema de anchoa): sugestivo de amebiasis
con fstula hepatopleural.
Claro y viscoso o sanguneo es muy tpico del mesotelioma
maligno por aumento del cido hialurnico.
Muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar
en pus producido por un piotrax.
Olor ftido suele deberse a infeccin por anaerobios
Olor a orina se trata de un Urinotrax.

 PARMETROS TILES EN EL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LOS EXUDADOS Y TRASUDADOS.
Los parmetros ms utilizados en el
anlisis del LP, que ayudan en el
diagnstico y actitud teraputica de
los derrames pleurales son:

 Recuento celular.
Hemates.
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloracin
rojiza al LP.
El 15% de los trasudados y ms del 40% de los
exudados tienen entre 5.000-100.000 hemates/mm3
Cuando el aspecto es claramente sanguneo se asume
que hay ms de 100.000 hemates/mm3 por lo que
hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si
este es mayor del 50% del Hcto sanguneo estamos
ante un hemotrax.
La presencia de sangre en el lquido pleural sugiere:
enfermedad maligna, traumatismo o embolismo
pulmonar.

 Leucocitos.
Su recuento tiene un uso diagnstico limitado.
La mayora de los trasudados tienen menos de 1.000
leucocitos/mm3 y los exudados ms de 1.000/mm3.
Cuando hay ms de 10.000 puede pensarse en DP
paraneumnico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en
sndrome post-infarto o en LES.
Si el nmero de leucocitos es mayor de 50.000/mm3
hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo
pulmonar. Tras una tincin de Wright pueden
separarse en distintas clases

 Neutrfilos.
Es el componente celular de respuesta inflamatoria
aguda e indica inflamacin aguda de la pleura.
Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la
interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero
de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los
empiemas.
Los neutrfilos predominan en neumonas,
pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso
subfrnico, tuberculosis en estadios precoces , LES,
DP asbestsico, DP maligno en fase inicial

Eosinfilos.
Un predominio del 10% es importante para determinar el
origen del DP. La mayora de las veces la eosinoflia se debe
a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a
toracocentesis o neumotrax y la sangre por hemotrax
traumtico, embolismo pulmonar o enfermedades malignas.
Otras posibilidades diagnsticas son Parasitosis (hidatidosis,
scaris, amebas), Infecciones por hongos (histoplasmosis)
Frmacos, Pleuritis asbestsica, Linfoma de Hodgkin
Enfermedades del colgeno (Sndrome de Churg-Strauss)
Idioptica.
Adems se puede observar eosinoflia en el sndrome de
Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.
Los Basfilos son muy poco frecuentes; cuando hay ms del
10% hay que pensar en leucemias con afectacin pleural.

 Linfocitos.
Si hay ms del 50 % en LP hay que
sospechar tuberculosis o enfermedad
maligna y se debe valorar la
realizacin de biopsia pleural para
llegar al diagnstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis
reumatoidea crnica y sarcoidosis.

 Macrfagos
Su origen son los monocitos circulantes. Son de
limitada utilidad diagnstica y es importante no
confundirlos con las clulas malignas.
Clulas mesoteliales pueden estar presentes en el
LP; su ausencia indica que la pleura est afectada
difusamente y sugiere DP paraneumnico complicado,
tuberculosis, enfermedad maligna o pleurodesis
previa. A veces es difcil diferenciar las clulas
mesoteliales activadas de clulas malignas y se
precisa inmunohistoqumica.
Clulas plasmticas que pertenecen a la serie
linfoide y producen inmunoglobulinas. Un nmero
elevado de estas clulas sugiere mieloma mltiple.

 Bioqumica
Protenas
Estn ms altas en exudados que en
trasudados y sirven como criterio para
separarlos; sin embargo no son tiles para
el diagnstico diferencial de los exudados.
El aspecto electrofortico es similar al del
suero excepto que tiene la albmina un
poco ms alta. Las relaciones de IgG, IgA e
IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y
no parece tener valor diagnstico.

Amilasa
En los exudados es til porque cuando est por encima de
los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura
esofgica o neoplasia.

LDH
Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el
diagnstico diferencial. Si es exudado por la LDH (sin
criterio de protenas) sugiere que el DP es paraneumnico o
maligno. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH
aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y si
disminuye es que mejora.
La separacin de las isoenzimas puede servir algunas
veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los derrames
pleurales malignos.

Glucosa
Sirve para el diagnstico diferencial de los exudados:
Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP
paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis
reumatoide.
Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo
por parte del metabolismo celular o bacteriano.
En los derrames paraneumnicos complicados valores de
glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje.
En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de
clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener
citologa positiva.
En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un
bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio
pleural.

 Adenosin Deaminasa (ADA)

La determinacin de ADA es til en el Dx de la
TBC. Se ha observado que valores por encima de
45 tienen una sensibilidad del 97%.
Tambin se ha encontrado elevada en empiemas,
linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames
malignos.
Lpidos
Su determinacin es til para el Dx de quilotrax,
cuando se encuentran triglicridos por encima de
110 mg/dl o presencia de quilomicrones.

Antgeno carninoembrionario (CEA)

Marcador tumoral y est elevado en algunas neoplasias
como los adenocarcinomas.

Estudios microbiolgicos
Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina y tincin
Gram para detectar precozmente la presencia de grmenes,
cultivos en medios aerobios y anaerobios. Tambin pueden
hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando
haya sospecha clnica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente
se puede emplear la contrainmunoelectroforesis que detecta
antgenos bacterianos; est disponible para Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae y puede ser til sobre todo en nios.

Estudio citolgico del lquido pleural

Es uno de los procedimientos que ms informacin ofrece
en el diagnstico de los derrames pleurales, porque permite
el diagnstico en el 50% de los pacientes con
enfermedad neoplsica pleural.
Tiene un rendimiento global superior al 60%. Se ha
comprobado que ante la presencia de neoplasia en la
pleura, sta ha resultado positiva en la primera citologa en
el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la
tercera en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos
muestras para citologa son suficientes, dada la escasa
rentabilidad que aporta una tercera muestra.
Su rendimiento puede verse afectado por la extensin de la
neoplasia en la pleura y por el comportamiento descamativo
del tumor originario.

 PROTENAS
DESHIDROGENASA LCTICA
GLUCOSA
pH
Derrame pleural: marcadores bioqumicos en el
AMILASA
enfoque diagnstico
TRIGLICRIDOS
CREATININA
CIDO HIALURNICO
FACTOR REUMATOIDEO
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
MARCADORES TUMORALES
ADENOSINA DEAMINASA (ADA)
LISOZIMA (MURAMIDASA)

PROTENAS
La determinacin de la cifra de
protenas en lquido pleural es
nicamente de utilidad para clasificar
los derrames en exudados y
trasudados, y no para el diagnstico
diferencial, pues varios procesos
patolgicos alteran su valor

DESHIDROGENASA LCTICA
Su importancia radica en la separacin de
exudados y trasudados. No obstante,
niveles muy altos se han asociado a
derrames paraneumnicos complicados, 20
pleuresa reumtica21 y paragonimiasis
pleural.22 En cuanto al valor diagnstico
de la determinacin de las isoenzimas de
LDH, los estudios son contradictorios, 5
aunque la LDH-5 parece ser ms
especfica de pleuresa maligna

 Su concentracin en lquido pleural es similar a

la plasmtica, con un valor habitualmente
mayor de 60 mg/dL, y generalmente en
correlacin con el nivel del pH del lquido
pleural.24 Se observa disminucin de los niveles
de glucosa en lquido pleural en varios procesos
como artritis reumatoidea, empiema, derrame
GLUCOSA
maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica
y ruptura esofgica.25 Los valores ms bajos,
en ocasiones no detectables, se relacionan con
la artritis reumatoidea y los empiemas.5

 La determinacin del valor de pH es til en la evaluacin

de los DP. En ausencia de acidosis sangunea, el
descenso del pH pleural se correlaciona, bien con la
disminucin de la glucosa o con el incremento de LDH.
Tiene as una gran utilidad en el Dx diferencial de los
exudados, adems permite estimar la evolucin y el
pronstico del proceso subyacente.7 La acidosis del
lquido pleural (pH<7,3) se ha encontrado en la ruptura
esofgica (incidencia del 100 % despus de 24 h,
pH=6,00), empiema (pH=5,5-7,29), pleuresa reumtica
(pH=7,00) y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresas
malignas, tuberculosas y lpicas.26

pH
Un pH pleural bajo tiene implicaciones
diagnsticas, pronsticas y teraputicas en los
derrames paraneumnicos y neoplsicos. En los
primeros, un pH<7,10 asociado a glucosa
menor de 40 mg/dL y LDH mayor de 1 000
U/L, es indicacin de drenaje para su adecuada
resolucin.20,27 En los segundos, un pH<7,3
predice una supervivencia corta, elevada
rentabilidad de la biopsia pleural y la citologa,
y respuesta pobre a la pleurodesis qumica.28

AMILASA
La elevacin de la amilasa en lquido pleural, por
encima de valores sricos normales o un cociente
lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda,
seudoquiste pancretico, ruptura esofgica,
malignidad o ruptura de embarazo ectpico. 5 La
amilasa pleural en la ruptura esofgica es de origen
salival.29 Un 10 % de las pleuresas malignas se
asocian con niveles altos de amilasa y
generalmente el sitio del tumor primario es pulmn
y ovario, ms que pncreas.24,30 Recientemente, se
ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames
pleurales de los heroinmanos

TRIGLICRIDOS
Los niveles de triglicridos se han mostrado
tiles en el diagnstico de quilotrax.
Actualmente se considera que una cifra de
triglicridos superior a 110 mg/dL es
diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a
50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre
50-110 mg/dL es preciso recurrir a la
demostracin de quilomicrones mediante
estudio electrofortico, ya que su presencia es
sinnimo de quilotrax.31

CREATININA
La elevacin de creatinina en lquido
pleural puede ser til en el
diagnstico de urinotrax
(acumulacin de orina en el espacio
pleural asociada a uropata
obstructiva). El diagnstico se
confirma cuando el cociente de
creatinina de lquido pleural/suero es
1.17

CIDO HIALURNICO
Su elevacin en lquido pleural por
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de
mesotelioma, aunque algunos derrames
benignos han mostrado niveles altos del
mismo.32 El hecho de que se haya
comprobado que todos los lquidos
pleurales con cido hialurnico elevado
son viscosos, ha relegado un tanto su
determinacin, por dems compleja y
poco sensible.

FACTOR REUMATOIDEO
Su indicacin debe responder a la
sospecha clnica de pleuritis
secundaria a artritis reumatoidea,
entonces debemos obtener ttulos
iguales o mayores al nivel del suero,
en un rango > 1:320. Ttulos
inferiores pueden corresponder a
derrames paraneumnicos o
malignos.21,34-36

ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
Los ttulos 1:160 (o una relacin
entre lquido pleural y suero superior
a 1), son sugestivos de derrames
pleurales reumatoideos y lpicos,
respectivamente.37,38

MARCADORES TUMORALES
Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los
ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su
aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica, por
lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la
histologa.39,40 Uno de los ms estudiados ha sido el
antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el
diagnstico de los adenocarcinomas, 41 sobre todo de
pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA
es > 12 ng/mL.42-44 Otros marcadores como orosomucoide,
antgeno hsticopolipeptdico, fosfohexosaisomerasa,
alfafetoprotena, enolasaneuroespecfica, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, mucina, anticuerpos
monoclonales y muchos otros no han demostrado an un
valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales. 7

ADENOSINA DEAMINASA (ADA)

Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas
que cataliza la desaminacin de adenosina a inosina,
predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los
linfocitos T. Se observa un incremento de los niveles de
ADA en todos los procesos en los que la inmunidad
celular est estimulada, por lo que se ha confirmado su
utilidad en pleuresas tuberculosas.45 Niveles de ADA en
lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una sensibilidad
del 100 % y una especificidad hasta del 97 %.46,47
Siempre deben tenerse presente otros procesos
inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que
pueden elevar los niveles de ADA.48,49

LISOZIMA (MURAMIDASA)

Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del

sistema mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy
elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta
entidad una relacin lisozima pleural/srica 1,2. 50 Tambin se
han encontrado valores altos de lisozima en enfermos con
empiema y artritis reumatoidea.51
Los ltimos aos se han caracterizado por la introduccin en la
prctica clnica de un considerable nmero de parmetros
bioqumicos, algunos de los cuales han probado su utilidad en
enfermedades o situaciones especficas, otros son poco
sensibles o poco especficos y un grupo de ellos aun han de
demostrar su utilidad. Los avances que se vienen produciendo
en el campo de la biologa molecular constituirn en un futuro
no lejano un pilar importante en el diagnstico y la atencin
clnica de los derrames pleurales.