Hemorragia de

la primera mitad
del embarazo
Elizabeth Mendoza Barrera

Hemorragia Obsttrica
La OMS 529,000 muertes maternas al
ao
166,000 - hemorragia obsttrica
Representa 25% del total de las
muertes maternas.
Ms del 50% de estas muertes se
presentan en las primeras 4 horas
posparto.

 Prdida

sangunea que puede

presentarse durante el periodo grvido
o puerperal (superior a 500 ml posparto
o 1,000 post cesrea) provenientede
genitales internos o externos. La
hemorragia puede ocurrir en el interior
(cavidad peritoneal) o en el exterior (a
travs de los genitales externos).

Etiologia

La hemorragia en la primera mitad

del embarazo puede ser causada
por:
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica
gestacional

La hemorragia en la segunda mitad

del embarazo puede ser causada
por:
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Ruptura uterina

La hemorragia durante el trabajo de

parto y puerperio puede ser
causada por:
Atona uterina
Desgarros del canal del parto
Inversin uterina
Acretismo placentario
Retencin de restos placentarios

Hemorragia de la 1 del
embarazo
Aborto
Embarazo

ectpico
Enfermedad trofoblstica
gestacional

Aborto

Es la terminacin del embarazo antes

de las 20 sdg y se aplica:
Fetos vivos como muertos
Que pesen 500 g o menos.

75% antes de16 sdg y 60% antes de

12 sdg

Causas ovulares
Se deben a alteraciones patolgicas del
embrin, generalmente cromosmicas, que
producen su degeneracin.
Producen abortos precoces y no se repiten,
salvo que exista una anomala gentica en
alguno de los progenitores.

Causas maternas

Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola,

toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades
maternas graves (cardiacas, patologa tiroidea,
diabetes no controlada, etc.), causas dietticas
(malnutricin) y traumatismos.

Causas maternas

Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del
tero), por deficiencia de progesterona, que
interfieren la normal anidacin del huevo (fijacin
a la pared del tero).
2. Anomalas orgnicas uterinas: congnitas
(ejemplo: tero septo o tabicado) o adquiridas
(tumores uterinos como los miomas, y las
adherencias uterinas). Son causa de abortos
tardos de ms de 12 14 semanas, y de
repeticin.
3. Incompetencia del cuello uterino: congnita o
frecuentemente adquirida como consecuencia de
intervenciones instrumentales, como las
dilataciones o legrados. Produce abortos muy
tardos o partos inmaduros

Amenaza de aborto.
Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.
Con o sin contracciones uterinas
Sin dilatacin cervical
Sin expulsin de productos de la
concepcin
El USG signos de vida
Pone en riesgo el embarazo, pero la gestacin
contina.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Hemorragia de magnitud variable.
Dolor tipo clico en hipogastrio de
magnitud variable.
Volumen uterino acorde con amenorrea.
Sin modificaciones cervicales.
Prueba inmunolgica de embarazo positiva.
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
o doppler

Aborto inevitable

Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatacin cervical

continua, pero sin expulsin de productos de la concepcin.
La evacuacin momentnea de parte o todo el producto es
probable
2+ de los siguientes datos:
Borramiento cervical moderado
Dilatacin cervical > 3cm
Ruptura de membranas
Hemorragia por ms de 7 das
Persistencia de clicos a pesar de analgsicos
narcticos
Signos de terminacin del embarazo

Aborto incompleto

Expulsin de una parte de los productos

de la concepcin antes de la 20 sdg.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Expulsin parcial del producto de la concepcin.
Hemorragia de carcter diverso.
Dolor tipo clico de magnitud variable.
Dilatacin cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo

Aquel en el que se corrobora clnicamente

la expulsin total del huevo y que no
requiere evacuacin complementaria.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Evidencia clnica de la expulsin completa del
producto de la concepcin.
Disminucin de la hemorragia y del dolor.
Se favorece el cierre del orificio cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto Diferido
- Huevo Muerto y Retenido
- Se presenta cuando habiendo ocurrido
la muerte del producto de la concepcin
no se expulsa en forma espontnea.
Se retienen por 8 o + semanas.
Desaparecen sntomas de embarazo,
puede haber una secrecin vaginal caf
Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto.

Retraso menstrual o amenorrea

secundaria.
No se acompaa necesariamente de
hemorragia o dolor.
Volumen uterino menor que la amenorrea.
No hay modificaciones cervicales.
Ausencia de vitalidad por ultrasonido o
doppler

Aborto Sptico

Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se
agrega infeccin intrauterina
y/o plvica.

Secrecin intrauterina ftida y en

ocasiones hemato purulenta.
Temperatura de < 36C o > de 38C sin
otro sitio clnicamente de infeccin.
Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
Hipersensibilidad suprapbica, dolor
abdomino-plvico a la movilizacin del
crvix y del tero.
Ataque al estado general.

Amenaza de aborto

Reposo en cama para evitar

complicaciones.
Exploracin crvico-vaginal con espejo
Sin coito y duchas vaginales
USG para determinar bienestar fetal
Progesterona, solo en el primer
trimestre.
No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolucin e

incompleto
Hospitalizacion
Debe retirarse el tejido retenido para que la
hemorragia ceda.
Solucin glucosada al 5% con altas dosis de
oxitocina

Oxitcicos. Inducen contraccin uterina, limitan

prdida de sangre y expulsa cogulos y tejidos,
disminuyen la probabilidad de perforacin uterina
durante la dilatacin y curetaje.

Retiro de tejidos con pinzas, dilatacin y

curetaje con aspiracin.

Evitar legrado enrgico (Sx de Asherman)

Aborto completo
2/3 slo requieren observacin por 1 hr en:
Paciente afebril, HD estable, hemorragia
mnima (20%), dolor mnimo, BH sin
alteracin
Puede realizarse un USTV para descartar
presencia de productos mnimos.
Abstener coito y duchas vaginales en 2
semanas

Aborto retenido
Los abortos retenidos del 2 trimestre
pueden causar trastornos de
la coagulacin.
Induccin del trabajo de parto con
supositorios de Pg E2, con o sin
oxitocina IV diluido

Aborto infectado o sptico

Hospitalizacin
Dosis altas de antibiticos IV

Penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas

Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg
IM o IV cada 8 horas Amikacina 500 mg IV cada 12hr

Apoyo con lquidos y electrolitos

Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
Vaciamiento uterino con dilatacin y curetaje tras la
estabilizacin
Histerectoma radical si hay necrosis uterina,
perforaciones uterinas o choque sptico que no
cede al tx

Alteraciones
inmunologicas

LES 40 70%
Anticuerpos antifosfolipidos
Abortos tempranos por anticuer
antizona pelcida
Semejanza de alelos entre la madre y
el padre

Amenaza
Aborto

Aborto
inevitable

Aborto
diferido

Aborto
incompleto

Aborto
completo

Aborto
sptico

Sangrado

Escaso

Presente

Puede
estar
presente

Abundante

Abundant
e
A Escaso

Puede
estar
presente

Dolor clico
En hipogastrio

Presente
en la
mayora
de los
casos

Puede
estar
presente

Puede
estar
presente

Puede
estar
presente

Leve

Puede
estar
presente.

Modificaciones
cervicales

Ausentes

Presentes
con
ruptura
de
membran
as

Ausentes

Presente

Ausentes

Pueden
estar
presentes
.

Fiebre

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Presente

Diagnostico

Clnico
ecografa

Clnico
ecografa

Ecografa

Clnico
ecografa

Clnico
ecografa

Clnico
Bh,
Ecografa

Tratamiento

Reposo
Tocolticos
Tratamien
to de
algn
proceso
infeccioso

Segundo
trimestre
maduraci
n
cervical y
expulsin
del feto

Primer
trimestre
LUI, AMEU
segundo
trimestre
maduraci
n

Realizacin
de LUI,
AMEU

Vigilancia

Antibitic
os con
posterior
realizaci
n de LUI.

Embarazo Ectpico

Implantacin del huevo ocurre fuera

de la cavidad endometrial.
Primera causa de mortalidad materna
en e primer trimestre de la gestacin.
95-97% Trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localizacin

ms frecuente es:
Ampular 80%
Istmico 12%
Fimbrial 5%
Intersticial 2%

Tcnicas de reproduccin asistida

Dolor abdominal de intensidad variable

Retraso menstrual o amenorrea.
Hemorragia transvaginal leve oscura.
Dolor a la movilizacin cervical y/o
anexial.
Crvix con signos de embarazo.
Datos de irritacin peritoneal de
intensidad variable
50% Palpacin de tumoracin plvica
anexial palpable

El progreso natural es la expulsin por

el extremo fimbriado (aborto tubario)
Involucin del producto
Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal
Rotura - datos de hemorragia y
abdomen agudo.
8va semana
Rebote, aumento de tamao uterino,
hipersensibilidad al movimiento del
cuello uterino, tumoracin en un anexo.

Niveles de GCH
El tiempo de duplicacin de la GCH
distingue entre ectpico y embarazo
uterino.
66% en 48 hrs. en embarazos
intrauterinos viables.
> 66% en embarazos ectopicos
El aborto manifiesta una concentracion
rpidamente decreciente GCH (50%/48h)
El ectpico aumentar o hara meseta

Semanas del
embarazo
3 4
45
5 -6
67
7 12
12 16

Rango
mIU/ml.
9 -130
75 2,600
850 20,800
4,000
100,200
11,500
289,000
18,300
137,000

Tratamiento

Administracin de sustancias capaces de

causar la muerte del blastocisto o embrin.

Resolucin espontnea
Algunos ectpicos se resuelven por
reabsorcin o aborto tubario, lo que
elimina la necesidad de tratamiento
mdico o quirrgico

Metotrexate
Anlogo del cido flico que inhibe la reductasa
de hidrofolato, por lo tanto impide la sntesis de
DNA.
50 mg/m2
Si la concentracin de GCH disminuye menos de
15%, se aplica otra dosis.
Si disminuye ms del 15% se vigila hasta que la
GCH sea <10 mUI/ml.
Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia,
aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y
enteritis hemorrgica, alopecia, dermatitis,
aumento de las enzimas hepticas.

Laparotoma o Laparoscopa
Tcnicas conservadoras
- Salpingostoma, salpingostoma lineal.
Se utiliza para eliminar un embarazo
pequeo menor de 2 cm de longitud (no
complicado) y en el tercio distal de la
trompa.
Tcnicas radicales
- Salpingectoma: puede tambin ser
practicada por laparoscopia; con ctopicos
con rotura y sin rotura.

Embarazo Molar
Tumefaccin vesicular de los espacios vellosos
de la placenta y habitualmente la ausencia de
un feto intacto.
Microscpicamente, hay proliferacin del
trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y
displasia, degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales y necrosis avascular.
Las vellosidades coriales estn llenas de lquido
y
distendidas, y los vasos sanguneos son escasos

Completa.

Incompleta

8 -16 semanas

10 22 semanas

Grande para edad

gestacional

33%

10%

Pequeo para la
edad gestacional

33%

65%

Habitual

Raro

25 35 %

Raro.

>50,000

<50,000

15 25 %

>5 %

17%

<1%

Edad gestacional
Tamao uterino

Diagnostico
ecografa

por

Quistes
teca
lutenicos
Cuantificacin
hGC

de

Potencial maligno
Enfermedad
metastasica
Anomalas
cromosomitas

Son
diploides Suele
ser
con un cariotipo triploide con 2
46 XX.
Complementos
paternos
uno

Retraso menstrual o amenorrea

Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
tero de tamao mayor al esperado para la
edad gestacional
Expulsin transvaginal de "vesculas".
Ausencia de latido cardaco fetal y de partes
fetales
Aumento de sntomas neurovegetativos
Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)

USG: Tormenta de nieve

Cuatro o ms valores de
hGC en "meseta" en 3
semanas (das 1-7-14 y
21).
Incremento en hGC de
>10% por 3 valores o
ms en 2 semanas (das
1-7 y 14).
Persistencia de hGC 6
meses despus de la
evacuacin

Tratamiento
Aspiracin Manual Endouterina
Legrado Uterino Instrumental por
aspiracin.
Infusin de Oxitocina
Debe comenzar despus de la dilatacin
y de que haya comenzado la aspiracin y
debe mantenerse varias horas despus
Histerectoma Total Abdominal

Seguimiento

Determinacin del nivel de fraccin -hGC a las

48 horas de la evacuacin.
Determinaciones de fraccin -hGC semanales
hasta conseguir 3 resultados normales
consecutivos, y despus mensualmente
durante 6 12 meses, o cada mes por 3 meses,
a los 3 meses, y por ltimo a los 6 meses.
Se deber realizar una exploracin bimanual
para determinar el tamao uterino cada tres
semanas hasta obtener la ausencia de la
fraccin -hGC. Posteriormente se realizar con
la misma frecuencia que la fraccin .

Gracias