HERROR EN MEDICINA

Doctor, puede devolverme

el termmetro rectal

Usted debe
explicar
claramente
su problema

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?

(Modificado de Leape)
Ultra-seguros

Total vidas pedidas

por aos

(<1/1000)
Airolineas

Ferrocarries
Europeoss

Plantas
Nucleares

Nmero de casos por cada vctima

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?

(Modificado de Leape)
Regulados

Ultra-seguros

Total vidas pedidas

por aos

(<1/1000)
Manejar

Airolineas

Manufactura
Qumica

Ferrocarries
Europeoss

Vuelos de
Charter

Plantas
Nucleares

Nmero de casos por cada vctima

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?

(Modificado de Leape)
Peligrosos

Regulados

Total vidas pedidas

por aos

(>1/1000)

(<1/1000)

Cuidados
de salud

Manejar

Montaismo

Manufactura
Qumica

Jumping de
puentes

Ultra-seguros

Vuelos de
Charter

Airolineas

Ferrocarries
Europeoss

Plantas
Nucleares

Nmero de casos por cada vctima

Equivale a la caida de tres jumbos llenos cada 2 das

THE HUMAN FACTOR

RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y

LOS EVENTOS ADVERSOS

Errores Medicos

EA

Eventos adversos
prevenibles

Errores Medicos: Definicin

El error medico es definido como el fracaso
para alcanzar el objetivo previsto (errores
de ejecucin) o el uso de un plan erroneo o
incorrecto para alcanzar una meta (errores
de planeamiento)
Errar es humano

Definiciones
Acto no intencionado ( accin u omisin) que no logra
alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el
resultado esperado

Lucian L. Leape

Cirujano pediatra en 1984. Hizo una

base de datos de problemas de
errores medicos
Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades
fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se
pueda atribuir a la suerte
James Reason

EL ERROR EN MEDICINA
HITOS
1930 Stich y Makkas Errores y peligros de las
operaciones
quirrgicas
1932 Thorek Errores quirrgicos y proteccin de
los mismos
1939 Forgue y Aimes Las trampas de la ciruga
en el
diagnstico y la terapetica.
Condiciones y lmites de la responsabilidad
1947 Debenedetti Los caminos del error clnico

EL ERROR EN MEDICINA
HITOS RECIENTES
1979 ACS Patient Safety Manual
1991 Harvard Medical Practice Study
1994 Leape LL: Error in Medicine
2000 IOM: To err is human: building a safer health
system (44000 a 98000 muertes por error
mdico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current
concepts BMJ
2002 Gawande A: Complications in surgery

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CURRENT ISSUE

Volume 347:1633-1638

at Your Institution | FAQ

P
r
e
v
i
o
u
s

PAST ISSUES

COLLECTIONS

November 14, 2002

HELP

Number 20

Reporting of Adverse Events

Lucian L. Leape, M.D.

CAUSAS DE ERRORES EN MEDICINA

ERROR
(Activo/
Humano)

Tipos de Errores:
Errores de diagnstico /
tratamiento
Efectos adversos
medicamentosos
Errores de proceso
Errores Administrativos
Razones para cometer errores:
Inadecuado entrenamiento
y/o supervisin
Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo
Poca comunicacin

NationalPatientSafetyFoundationReport,Sept.1997

ERROR Y NEGLIGENCIA
Desviacin del
plan previsto
Deslices
Plan
Incorrecto
Equvocos

ERROR

(Activo/Humano)
Omisiones

Eventos
Adversos
EFECTOS
Prevenibles
ADVERSOS
Prevenibles
Negligencia

EL ERROR EN MEDICINA
ERROR

DAO

MUERTE

El modelo del queso suizo en la produccin de

accidentes
Fallos humanos y del sistema
Peligr
os

Daos
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Modelo del queso suizo como las defensa, barreras, y

cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un
accidente

EL ERROR EN MEDICINA
El error humano en Medicina se produce a 3
niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Informacin inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Informacin correcta pero se aplica metodologa
incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Informacin y metodologa correcta pero
ejecucin es imperfecta

Reason J: Human Error (1990)

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo

27,179 eventos
adversos debidos a
negligencia

26,764 sin denuncias

por malpraxis (98%)

415 denuncias por

malpraxis (2%)

14,180 con fuerte

evidencia de
negligencia

12,858 sin secuelas

7462 con secuelas
< 6 meses
(58%)

5396 con secuelas

6 meses
(42%)

Fuente Localio, 1991

EL ERROR EN MEDICINA
Falta de conocimiento
Medio donde se desempea el
profesional
La organizacin de las estructuras
Fatiga
Trabajo desmedido
Remuneracin
Mala comunicacin interpersonal
Procesos de informacin inadecuados
Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Pacientes Vulnerables : Adultos

mayores

Weingart, SN. Epidemiology of Medical Error. BMJ 2000

from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones
Vulnerables :
Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos

Gran nmero de procedimientos /medicamentos

Mayor duracin, intensidad del cuidado
1.7 errores por (Donchin 1995)
99% eficiencia

Pacientes quirrgicos y de emergencias

Pacientes internados
Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. Epidemiology of Medical Error. BMJ 2000;3

Barreras para Identificar Errores :

Cultura de la culpa
Los errores son inaceptables, son
resultado de fallas personales
Dependende la naturaleza humana
(buscando a quien echarle la culpa)
Reforzando intereses legales
(buscando a alguien para que pague)
Leape,LL.ErrorinMedicine,JAMA.1994;272(23)

Frecuencia de Reacciones Adversas

Medicamentosas (RAMs)

REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
Definicin
Respuesta a un medicamento que es nociva
y no intencionada, y que se produce con
dosis normalmente utilizadas en el hombre
cuando se usa con fines profilcticos,
diagnsticos, teraputicos o para modificar
una funcin biolgica
OMS, 2001

EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Ciruga es la
operacin innecesaria y el siguiente es
la realizacin de un procedimiento
quirrgico mayor por un cirujano no
adecuadamente entrenado para
realizarlo
Thorek M. (1937)

Identificando las causas de los

Errores: Condiciones Latentes

Un accidente,
solo se est
esperando
que suceda...

Identificando Causas del error:

Arbol de problemas

Error

Causas
mas
Proxima

Factores
Sistema

Identificando causas del error

Enfatizando mas en el sistema que en las
personas
Enfoque no punitivo
Determinando la naturaleza multifactorial
del error
Presumir que errores podrian cometerse
Desarrollar una cultura de seguridad
Enfatizar las interacciones de las
interacciones

Wears RL. Human Error in Emergency Medicin

Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

Soluciones: La leccin de las industrias

de alto riesgo de errores
Aviacin
Seguridad del reporte de las operaciones de
la aviacin comercial
Seguridad Institutionalizada (investigacin,
reporte, estndares)
Tcnicas: redundancia, tampones,
automatizacin
Protocolos/ listas de cotejo
Industria Nuclear
NASA

Seoriiiiita
por favor
ponga
el Internet
el icono
Seorita
por favor
ponga
en elenInternet
el icono
que
que dice Que hacer en casos complicados
dice Que hacer en casos complicados

EL ERROR EN MEDICINA
CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL PACIENTE
EQUIVOCADO

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE

QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES
EL MENOR ERROR POSIBLE
EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
A.Agrest (2000)
La ciruga es una disciplina cada
vez mas cientfica desde el
punto de vista de su
conocimiento pero
Su aplicacin a los pacientes
sigue siendo un arte

Quejas al Minsa durante 2004

Ministerio de Salud (Minsa) recibi

288 quejas formales
El 37% de stas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de servicios por
parte del personal.
El 29% se quej de una inadecuada atencin
por parte del Seguro Integral de Salud.
El 18% reclam una presunta negligencia
mdica y
El 16% lo hizo por otros motivos.

A quienes se afecta con los Errores?

42% de pacientes (NPSF, 1997)
Poblaciones Vulnerables
Adultos mayores
Pacientes de Cuidados intensivos
Mdicos (especialistas, residentes)
Otro personal del staff
Hospitales / otras organizaciones de cuidados
de salud

Los eventos adversos como consecuencia de las

intervenciones quirrgicas son considerados como un
problema de salud pblica,
Se estima que de las 234 millones de intervenciones
quirrgicas que se realizan anualmente en todo el
mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna
complicacin discapacitante y un milln terminan en
muerte (Weiser,2008).
Las complicaciones ms frecuentes que se encuentran
estn relacionadas con la identificacin incorrecta del
paciente o el sitio incorrecto de la ciruga, complicaciones
anestsicas y altos ndices de infeccin de la herida
operatoria.

El 20 de abril del 2010 el Ministerio de Salud

emite la Resolucin 308-2010/MINSA
aprobando la Lista de Verificacin de la
Seguridad en Ciruga

REPORTANDO ERRRORES
RECOMENDACIONES
Debe existir un Sistema Nacional del
estado para la informacin de los efectos
adversos medicamentosos (RAM) que
registre los efectos adversos serios o que
produzcan casos de muerte
Los hospitales y los centros asistenciales
requieren contar con estos organismos

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO
Todo acontecimiento que no ha podido preverse o
que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).
Imprevisible
No pude ser advertido con la suficiente
anticipacin.
Inevitable
Resulta superior a las posibilidades ordinarias
para impedirlo.
Actual
No es una eventualidad.
Inimputable
Su producin ha sido ajena a la voluntad del
deudor

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL
Caso

fortuito o Fuerza mayor

Estado de necesidad
Culpa del paciente
Culpa concurrente del paciente y del
demandado
Culpa de un tercero por el que no se debe
responder
Limitaciones propias de la medicina
Fracaso del tratamiento
Error excusable

PREVENCION DE LOS ERRORES EN

MEDICINA
DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES
Primero definir el problema.
La identificacin eficiente y rutinaria forma parte de
la practica hospitalaria; el personal debe tener
mentalidad creativa.
PREVENCION DE LOS ERRORES
La reduccin de la confianza en la memoria
Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de
laboratorio .
Mejorar del acceso a la informacin
Ejm: los registros mdicos, que facilitaran en el
paciente la informacin sobre el , incluyendo los
resultados de exploracin y la medicacin.

2000 David Williamson Shaffer

Que hace a un practicante hbil?

Aprendiendo a ser mdico

2000 David Williamson Shaffer

Aprendiendo habilidades quirgicas

Anals of the Royal College of Surgeons, Inglaterra, 2009

Curva de aprendizaje

Tutoraje
Ideas acerca
de la accin
Ideas en la
accin

juzgamiento
anlisis
Conocimiento
Habilidad
motora
percepcin

Haciendo una educacin medica correcta

usando el poder de la simulacin se hace mejor
Un sistema de enseanza-aprendizaje
2000 David Williamson
Shaffer

CONCLUSIONES
Errar es humano
Ser brillante o cuidadoso, no es
suficiente
Los errores mdicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes
Los errores medicos son prevenibles
Debemos evolucionar, de una cultura de
la culpa a una cultura de la seguridad.