Anda di halaman 1dari 37

Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Indah R. Jannah
NIM. 07700022
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2012

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Nama Ayah : Tn M
Umur
: 28 Tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang sayursayuran d di pasar dan
terkadang keliling..

Nama Ibu
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. A
: 24 Tahun
:Jawa
:Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu
pasien pada saat pasien 3 hari MRS di Ruang
Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : kejang
1 hari SMRS :1 hari SMRS : malam sekitar pukul 19.00 WIB pasien
panas tinggi, namun tidak kejang, pilek (+) disertai ingus berwarna
bening. Karena panas tidak turun-turun oleh ibunya diberikan bodrexin
tablet dan paracetamol. Namun, 8 jam kemudian pasien kejang 1x
dengan lama kejang kurang lebih 30 menit, disertai panas tinggi. Pada
saat kejang badan pasien kaku ,tangan dan kaki agak menekuk, mata
melotot melihat ke atas, setelah selesai kejang pasien tertidur. namun
oleh keluarga tidak diperiksakan. Tidak lama setelah itu, pasien kejang
lagi kurang lebih sebanyak 8x dengan lama kejang antara 15-30 menit.
Lalu setelah itu pasien tidak sadarkan diri. Oleh keluarganya pasien di
periksakan ke PKM sekitar pukul 14.00, namun di PKM pasien tidak
diberikan obat, malah dianjurkan untuk dirujuk ke RSD S

Saat pemeriksaan di RS :
Saat dilakukan pemeriksaan: pasien telah menjalani rawat
inap hari ke tiga. Pada saat itu, pasien sudah tidak kejang,
tidak demam, pasien sudah bias bermain aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu


Kejang demam (-)
Epilepsi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Kejang demam (-)
Epilepsi (-)
Riwayat pengobatan
Tablet bodrexin diminumkan 1 kali
Parasetamol syrup diminum 3 x satu sendok takar

Anamnesis
Silsilah Keluarga

68 th

36 th

63 th

28 th

65 th

20 th

24 th

10
bulan

60 th

20 th

Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia
23 tahun dan ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama
kehamilan (38-39 minggu) tiap bulan ibu memeriksakan
kehamilannya ke posyandu. Tekanan darah ibu normal,
kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu
ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadangkadang ditambah buah, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu
makan meningkat). Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi
antibiotik maupun jamu-jamuan selama hamil. Ibu mendapat
tablet Fe tiap kali memeriksakan diri ke posyandu serta
imunisasi TT pada saat hamil 2 bulan. Selama kehamilan ibu
tidak mengalami hal-hal sebagai berikut :demam, muntah
berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan
sakit kuning.

Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu G3P1A1 dengan kehamilan aterm
dilahirkan spontan oleh bidan, lahir langsung
menangis, cairan ketuban jernih, dengan berat badan
pasien waktu lahir 3750 gram panjang badan 48 cm
kondisi ibu dan bayi dinyatakan baik.
Riwayat Pasca Lahir
Tali pusat dirawat oleh bidan. Keesokan harinya pasien
diijinkan pulang dan tidak ada kelainan yang
ditemukan pada bayi. ASI ibu lancar, bayi tidak kuning,
ibu rutin membawa anaknya ke posyandu.
Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal,
dan pasca kelahiran baik.

Riwayat pemberian makan


Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI sehari
sebanyak 6-7 kali pada saat pasien mulai menangis. ASI
diberikan sampai usia 8 bulan.
Usia 7-10bulan pasien mulai mengkonsumsi Susu formula
sehari kurang lebih 3 botol kecil 60 cc dan bubur 3x1
mangkuk kecil per hari, tiap kali makan habis.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan
BBL
BBS
PBL

: 3750 gram
: 8 kg
: 48 cm

Motorik Kasar
Mengangkat kepala
: 3 bulan
Tengkurap
: 4 bulan
Merangkak dan duduk
: 8 bulan
Berdiri tanpa dibantu
: 10 bulan

Motorik Halus
Mengikuti obyek dg matanya : 2 bulan
Menaruh benda di mulutnya : 6 bulan
Memegang benda : 8 bulan

Bahasa
Mengoceh
Tertawa
Menirukan kata-kata

: 4 bulan
: 6 bulan
: 10 bulan

Sosial dan kemandirian


Melambaikan tangan
: 10 bulan
Mengenal orang
: 4 bulan
Bermain
: 7 bulan

Kesan :
riwayat perkembangan sesuai dengan
anak seusianya.

Riwayat Imunisasi
BCG (+)
: pada usia 1 bulan
Hepatitis B (+)
: 3 kali pada usia 0 , 1 dan 6 bulan
campak (+)
: 1 kali pada usia 9 bulan
polio(+)
: 4 kali pada usia 0,2,4,6, bulan
DPT (+)
: 3 kali pada usia 2,3,4 bulan

Kesan

: imunisasi sesuai dengan PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosio Ekonomi
Ayah pasien seorang pedagang dengan penghasilan sekitar
Rp 700.000 per bulan untuk menghidupi 3 orang. Setiap hari
ayahnya bekerja dari jam 6 pagi sampai 3 sore.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua pasien, rumah 20mx 5mx
4m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3mx4m. Memiliki 4
buah jendela, dinding tembok, lantai keramik, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur dan
dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Letak pembuangan
limbah rumah tangga berjauhan dengan sumur (+/- 20 m) Di rumah
terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di WC. Rumah tidak
berdekatan dengan pabrik ataupun tempat las. Menurut pengakuan
ibu tidak ada genangan air di sekitar rumah.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal

demam,
kejang, tidak nyeri kepala, ada
penurunan kesadaran.

Sistem kardiovaskular

tidak berdebar-debar, tidak ada gangguan irama


bising jantung

Sistem respiratory

sesak napas (-), batuk(-), pilek (+), tidak ada


pernafasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak

Sistem gastrointestinal

mulut basah, tidak mual, tidak muntah, BAB (+)


1 kali sehari konsistensi lunak tidak ada lendir
dan darah, tidak nyeri perut , nafsu makan baik

Sistem urogenital

BAK warna kuning jernih dan tidak nyeri, tidak


ada darah dan lendir

Sistem integumentum

turgor kulit normal, tidak ada bengkak,tidak


kuning.

Sistem muskuloskeletal

tidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : Pada anamnesis didapatkan demam dan kejang

pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: cukup
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda Utama :
Frekuensi nadi
: 152 x/menit, reguler, kuat angkat.
Frekuensi nafas
: 48 x/menit, reguler, tipe abdominal
Suhu
: 38,50C (axilla)
Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detik
kesan : pasien demam
Status gizi berdasarkan WHO/NCHS (World Health Organization/ National
Central for Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut umur, anak
usia 10 bulan adalah :
berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu 1 sd -1 SD.
berdasarkan grafik Z-score BB/U yaitu yaitu 2 sd -2 SD
Simpulan : Status gizi baik

Pemeriksaan fisik

Kulit

: Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-),


purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-).
Kelenjar limfe
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Otot
: Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri
tekan, atrofi pada keempat ekstremitas.
Tulang
:Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda
radang.
Sendi
:Tidak ada deformitas dan tidak terdapat
tanda- tanda peradangan.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk
Ukuran
Rambut

: normal
: normocephal
: warna hitam, lurus, tipis, rambut tidak mudah dicabut

Mata
Konjungtiva anemis
: -/Sklera ikterus : -/Oedem palpebra
: -/Refleks cahaya : +/+
Bercak bitot
: -/Mata cowong : -/Air mata
: +/+
Perdarahan subkkonjungtiva

: -/-

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung


Telinga : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan
Mulut: tidak sianosis, tidak bau, selaput tidak berwarna keabuan, tidak hiperemis
Kesan : pemeriksaan kepala, mata, hidung telinga, mulut , dalam batas normal

Pemeriksaan fisik

Leher
KGB
: pembesaran pada (-)
Tiroid
: tidak membesar
JVP
: tidak meningkat
Kaku kuduk
: tidak ada
Deviasi trakea
: tidak ada
Kesan : dalam batas normal
Dada
a. jantung :
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
:
batas kanan atas
: sela Iga II garis parasternal kanan
batas kanan bawah
: sela Iga IV garis parasternal kanan
batas kiri atas : Sela Iga II garis parasternal kanan
batas kiri bawah: Sela Iga III garis depan aksila kiri
Auskultasi
: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan fisik

Paru
Depan

Kanan

Kiri

I = simetris, retraksi (-)

I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+)

P = fremitus raba (+)

P = sonor

P = sonor

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang I = simetris

I = simetris

P = fremitus raba (+)

P = fremitus raba (+)

P = sonor

P = sonor

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

Perut
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan (-) , soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Kesan
: dalam batas normal
Anus dan Kelamin
Anus
: dalam batas normal
Kelamin
: jenis kelamin laki-laki, belum sirkumsisi, testis normal
Kesan
: anus dan kelamin dalam batas normal
Anggota Gerak
Atas
:akral hangat +/+, odema -/Bawah
: akral hangat +/+, odema -/Kesan
: keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

Status Neurologis
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda meningeal
: Kaku kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinsky I (-), Brudzunsky II (-), Laseg (-)
Nervus Cranial : III Reflek cahaya +/+, diameter ODS
4 mm, isokor

VII Diam
: simetris

VII Gerak : sulit di evaluasi

XII Diam
: simetris

XII Gerak : sulit di evaluasi

Motorik
Kekuatan otot
Tonus otot
Atas
: +/+ normal
Bawah
: +/+ normal
Refleks fisiologis
Bisep
: +/+
Trisep
: +/+
Knee
: +/+
Achilles : +/+

Atas : +/+ normal


Bawah : +/+ normal
Reflek Patologis
Hofman
: -/Tromer
: -/Babinski
: +/+
Chaddok
: -/Oppenheim : -/-

Sensoris : sulit dievaluasi


Otonom : BAK (+), BAB (+)
CV : dbn

pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium (27 November 2012):

JENIS PERIKSA

NILAI

NORMAL

Hemoglobin

10,1

13,4-17,7 gr/dL

Lekosit

13,9

4,3-10,3x109/L

Hematokrit
Trombosit
Gol darah
Rhesus

29,6
250
A
Positif

38-42 %
150-450
O/A/B/AB
Positif/Negatif

128,7
4,21
98,9
1,85

135-155 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
90-110 mmol/L
2,15-2,57 mmol/L

HEMATOLOGI

ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium

Kesan
Hiponatremia
Hipokalemia

resume
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan penunjang

Ringkasan anamnesis
Pasien laki-laki usia 10 bulan
Pasien kejang dan demam
1hari SMRS pasien kejang 8x disertai panas tinggi dengan lama kejang
sekitar 15-30 menit.
Saat kejang berlangsung badan pasien kaku, tangan dan kaki menekuk,
mata melotot, melihat keatas
Selesai kejang pasien tertidur
Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik, persalinan spontan dan
tidak terdapat masalah selama persalinan.
Riwayat pertumbuhan baik
Riwayat imunisasi baik
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup, kompos mentis
Status gizi baik
Tanda vital : dalam batas normal
Pada pemeriksaan kulit dalam batas normal, pemerikasaan
abdomen dalam batas normal

diagnosis

penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.

Terapi suportif
Terapi medikamentosa
Diit
Edukasi
Usulan pemeriksaan
tambahan

Terapi suportif
Cairan :
Kebutuhan cairan harian :
800 cc/hari
Jenis cairan : PD NS 8 tpm (mikro)
Nutrisi :
Kebutuhan kalori :
800 kkal/hari
Kebutuhan Protein :
20 gram/hari

Terapi medikamentosa
Paracetamol syrup 120 mg
Diazepam rectal 5 mg

Diet
Makan makanan yang tingggi kalori dan protein
Bubur halus cincang 3x1 porsi.
Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak :
penyebab,
perjalanan
penyakit,
perawatan,
prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan
komplikasi.
Penyakit ini bisa berulang, sehingga kalau ada
keluhan yang berulang segera ke rumah sakit
Menjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan
sekitar agar anak terhindar dari resiko infeksi.
Menjaga anak dari trauma fisik.

PROGNOSis
Dubia