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ENFOQUE AUDITORA

Modelo de Atencin
El modelo de atencin de Hospital en Casa se caracteriza porque:
Se basa en la atencin coordinada, longitudinal, integral, accesible, segura,
costo-efectiva (pertinencia y racionalidad) y con calidad de las necesidades en
salud de sus afiliados
Tiene como eje la coordinacin de la atencin con el mdico tratante, lo que
hace posible la longitudinalidad y continuidad de la atencin integrando:
* las diferentes disciplinas del conocimiento
* los diferentes escenarios de atencin
* al cuidador, la familia y el entorno domiciliario a la atencin

Se basa en el afiliado y cuidador como unidad de intervencin.

Enfoque del Modelo de Atencin

Efecto adherencia al Modelo

Objetivo de Auditoria
Contribuir al logro de la cultura del auto-control,
enfatizando en la responsabilidad que tiene cada
miembro del equipo para para garantizar una prestacin
de servicios de excelente calidad.
Evaluar la calidad del proceso de la atencin, y
La pertinencia en
la identificacin de factores de riesgo,
solicitud de exmenes paraclnicos,
conductas teraputicas y/o preventivas y
el seguimiento y la aplicacin de las normas tcnicas

y protocolos y guas de atencin,

MODELO GENERAL

TIPOS DE GESTION DE AUDITORIA

La auditora mdica en el PFGP


La auditoria previa para evitar la utilizacin de servicios no
incluidos en el PGP o de insumos o servicios no pertinentes
garantizando la adherencia a guas y criterios de justificacin de las
solicitudes de servicios.
La auditoria concurrente es necesaria para verificar que no se
incurra en la negacin de servicios, procesos, insumos o factores de
produccin mdicamente necesarios y monitorear indicadores de
acceso tales como tiempo de espera para ciertos servicios,
procesos, o la entrega completa de medicamentos o dispositivos
incluidos en el PGP.
La auditoria retrospectiva para enfocarse en analizar casos de
morbilidad evitable, aguda o no aguda o de eventos adversos o
cuasi eventos

AUDITORIA DE PRIMER ORDEN


Atenciones
Hospitalarias

Servicios de
Atencin
Domiciliaria

AUDITORIA DE PRIMER ORDEN


Egresos
Hospitalarios con
AD
Readmisiones
Hospitalarias

Atencin usuarios
Hospital en Casa
(Muestra)

Desviaciones

No logro de resultado
clnico
Evento clnico
Incremento o no
optimizacin de
servicios
Atencin otras IPS

TAMAO DE MUESTRA

La muestra (nmero de historias clnicas a revisar) se


calcula con base en el promedio diario de visitas mdicas
domiciliarias del mes anterior al perodo en el cual se
realiza la evaluacin. Para la seleccin, se extraen en forma
aleatoria los nmeros de historia clnica de los RIPS de
Consulta Externa, asegurando una representacin
equitativa de los mdicos del servicio y de los diferentes
tipos de atencin brindada (agudos Vs Crnicos).

LA MUESTRA
Una vez definido el tamao de la muestra, se procede a la
seleccin de las historias clnicas empleando el mtodo aleatorio
sobre los RIPS de la semana anterior (entre 5 a 10 das previos),
completando el tamao de la muestra, ms el 5%, previendo que
es posible que algunas historias clnicas no estn disponibles.
Una vez se haga entrega de las historias para la auditoria, debe
verificarse que se cuente, mnimo con el tamao de la muestra
establecida; s es insuficiente, se debe seleccionar aleatoriamente
el nmero de historias requeridas para reemplazar y completar la
muestra.

Jaime Hurtado

CRITERIOS
ORGANIZADORES Y
CAUSAS DE
INADECUACION
PARA
LA COHERENCIA
SERVICIOS
DE ATENCION
DOMICILIARIA

Coherencia entre Anamnesis Examen fsico - Diagnstico:

Criterio: Se establece un diagnstico presuntivo o definitivo con base


en los datos obtenidos luego de un interrogatorio adecuado sobre el
motivo de consulta, la historia de la enfermedad, la revisin por
sistemas y los antecedentes. Lo anterior complementado con un
examen fsico completo y con nfasis en el sistema motivo de la
consulta
Cdigo

CAUSAS DE INADECUACION DE COHERENCIA

01

La anamnesis es incompleta y no permite establecer un diagnstico inicial


o definitivo

02

El examen fsico es incompleto y no permite establecer un diagnstico


inicial o definitivo

03

Aunque el diagnstico es correcto, la anamnesis es incompleta o


inadecuada

04

Aunque el diagnstico es correcto, el examen fsico es incompleto o


inadecuado

05

El diagnstico no tiene relacin con el motivo de consulta

06

El diagnstico no tiene relacin con los hallazgos del examen fsico

Coherencia entre Diagnstico - Conducta


teraputica

Criterio: Se define una conducta acorde con el diagnstico


definido, para dar resolucin a la patologa. La conducta puede
incluir apoyo para aclarar el diagnstico, (laboratorio clnico,
imagenologa) o teraputica para dar resolucin a la patologa,
(prescripcin de medicamentos, terapias de lenguaje, fsica,
respiratoria o ocupacional). Tambin puede establecer la
referencia a un nivel superior si se requiere manejo
especializado, o a un programa de promocin y prevencin
cuando la patologa o situacin del paciente requiere
monitorizacin peridica y actividades educativas, de acuerdo a
los protocolos establecidos.
Cdigo

CAUSAS DE INADECUACION DE COHERENCIA

07

La conducta teraputica no es resolutiva para el diagnstico establecido

08

La conducta teraputica es excesiva para la resolucin de la patologa

09

La conducta teraputica es insuficiente para la resolucin de la patologa

CONDUCTA TERAPEUTICA

Criterio: Se establece una conducta teraputica integral que


contemple, de ser necesario, el apoyo diagnstico, la
farmacoterapia, el apoyo interdisciplinario con terapias o la
referencia. La conducta teraputica es pertinente y suficiente
para la resolucin de la patologa. La conducta teraputica se
encuentra establecida dentro del POS. Si se prescriben
medicamentos y estn por fuera del POS, hay cumplimiento de
los criterios y existe autorizacin del comit Tcnico Cientfico
para medicamentos no POS.
Cdigo

CAUSAS DE INADECUACION DE LA CONDUCTA TERAPEUTICA

11

La conducta teraputica no es integral (incompleta)

12

La conducta teraputica no es pertinente (no hay indicaciones para el manejo


establecido)

13

La conducta definida se encuentra por fuera el POS

14

La prescripcin de medicamentos no POS, no cumplen los criterios para su


formulacin y/o no se encuentran soportes de autorizacin por el Comit
Cientfico Tcnico para medicamentos no POS

AYUDA DIAGNOSTICA

Criterio: Est indicado: para aclarar el diagnstico y/o definir el


riesgo vital del paciente; para definir la conducta teraputica y/o
para controlar o monitorizar la efectividad de una intervencin
teraputica; por sospecha de una complicacin o comorbilidad
(sospecha de nueva patologa o complicacin de la que se est
tratando; como prueba de tamizaje y cumple los criterios para su
solicitud de acuerdo con la gua especfica
Cdig
o

CAUSAS DE INADECUACION DE LA AYUDA DIAGNOSTICA

21

Ausencia de indicacin para el examen

22

Aunque est indicado, no se realiza oportunamente de manera tal que contribuya


a definir un diagnstico y/o conducta teraputica

23

Existe contraindicacin por el estado clnico del paciente

24

Repeticin innecesaria (Solicitud de nuevos paraclnicos que no aclaran el


diagnstico y/o el manejo teraputico)

25

No hay registro y/o interpretacin del examen en las notas mdicas o no es


utilizado en las decisiones clnicas

26

No se solicita el examen de ayuda diagnstica aunque se encuentra indicado

27

Se solicita el examen como tamizaje pero no se cumplen los criterios de la gua,


la gua no est contemplada en la normatividad vigente o no hay directrices de la
entidad pagadora para su aplicacin
Jaime Hurtado

MEDICAMENTOS

Criterios:

El medicamento est indicado para la patologa diagnosticada en el paciente.


Para que sea adecuado debe cumplir los siguientes criterios: a. Debe estar
formulado en las dosis correctas (cantidad, presentacin, periodicidad); b. Debe
ser formulado por el tiempo suficiente; c. Los cambios en la formulacin deben
estar sustentados por las evoluciones de seguimiento y/o por los exmenes de
control

No tiene interacciones con los otros medicamentos que disminuyan


significativamente su efectividad.

El medicamento no est contraindicado.


Cdig
CAUSAS DE INADECUACION DE LOS MEDICAMENTOS
o
31

Ausencia de indicacin para la prescripcin del medicamento

32

Se suspendi un medicamento antes del tiempo requerido para el tratamiento


adecuado de la patologa

33

Aunque est indicado la dosis es incorrecta

34

Los medicamentos prescritos tienen interacciones que disminuyen significativamente


su efectividad o interacciones potenciales peligrosas para el paciente

35

No se prescribieron uno o ms medicamentos aunque se encontraban indicados

36

Se prescribieron medicamentos contraindicados

37

No se monitorizaron efectos adversos o secundarios

38

No se evalu el cumplimiento de la toma de medicamentos en patologas crnicas


Jaime Hurtado

REFERENCIAS

Criterios: Est indicado, (a) si requiere del manejo


especializado de la patologa, (b) para definir la conducta
teraputica, (c) para controlar o monitorizar la efectividad
de una intervencin teraputica, (d) por sospecha de una
complicacin, (e) si se encuentra determinado dentro de un
protocolo o gua de manejo, (f) si se encuentra determinado
dentro de los protocolos de promocin y mantenimiento de
la salud.
Cdig
o

CAUSAS DE INADECUACION DE LAS REFERENCIAS

41

Ausencia de indicacin para la solicitud

42

No se realiza la referencia oportunamente, cuando se encuentra indicada

43

No se realiza la referencia aunque existe indicacin

44

No hay anlisis de la respuesta en las notas medicas del profesional tratante


o no es utilizada en las decisiones clnicas

Jaime Hurtado

PATOLOGIA CRONICA CONTROLADA

La patologa crnica se encuentra controlada si el paciente con


diagnstico de hipertensin arterial o Diabetes Mellitus est
estabilizado, con el tratamiento instaurado, en sus cifras de
tensin arterial o glicemia respectivamente. De acuerdo a las
guas de manejo. (Aplicar mismos criterios a otros programas)
Cdig
o

CAUSAS DE INADECUACION DE LAS REFERENCIAS

51

No hay patologa controlada por subdosificacin de medicamentos

52

No hay patologa controlada por falta de suministro de medicamentos

53

No hay patologa controlada por falta de medidas complementarias como educacin


en estilos de vida, manejo de riesgos, etc.

54

No hay patologa controlada porque el paciente no cumple las indicaciones

55

No hay patologa controlada porque el paciente no asiste a los controles

56

No hay patologa controlada porque requiere mayor estudio

57

No hay patologa controlada porque requiere remisin a especialista

58

No se evala por parte del profesional que la patologa est controlada


Jaime Hurtado