Anda di halaman 1dari 40

Laporan kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Jl. Tamalanrea Raya Poros BTP
No. 26
Agama
: Islam
No. RM
: 711133

Anamnesis
Anamnesis

Terpimpin:

Dialami sejak dua bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit.


Sebelumnya batuk kering kemudian batuk kadang-kadang ada
lendir, warna putih. Riwayat batuk darah ada, dua kali, 3 hari
sebelum

masuk

rumah

sakit,

warna

merah

segar,

tidak

bercampur makanan. Demam ada, tidak terus menerus, turun


dengan Paracetamol, riwayat menggigil dan berkeringat malam
ada. Nafsu makan menurun 1 bulan terakhir, berat badan
menurun lebih kurang 5kg. Mual dan muntah tidak ada. Sesak
napas tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
biasa, buang air kecil lancar, warna kuning.

Buang air besar

Riwayat penyakit sebelumnya :


Riwayat kontak dengan
penderita batuk lama
disangkal
Riwayat berobat 6 bulan sebelumnya tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat pribadi dan keluarga :
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak
ada
Riwayat minum alkohol tidak ada

Status Present

Sakit Sedang / Gizi kurang / Compos mentis


BB = 50 kg
TB = 165 cm
IMT = 18,37 kg/m2 (Kurang)

Tanda vital :
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, regular, kuat
angkat
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 37,8 oC

Pemeriksaan fisis:
Kepala
Ekspresi
: biasa
Simetris muka : simetris kiri dengan kanan
Deformitas
: tidak ada
Rambut : hitam lurus, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus
: tidak ada
Gerakan
: bisa ke segala arah
Kelopak Mata : edema tidak ada
Konjungtiva : anemis tidak ada
Sklera : ikterus tidak ada
Kornea : jernih
Pupil
: bulat, isokor 2,5/2,5 mm

Telinga
Pendengaran
: dalam batas normal
Tophi
: tidak ada
Nyeri tekan di prosesus mastoideus
: tidak ada
Hidung
Perdarahan
: tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut
Bibir
: kering tidak ada
Lidah
: kotor tidak ada
Tonsil
: T1 T1, hiperemis tidak ada
Faring : hiperemis tidak ada
Gigi geligi : karies tidak ada
Gusi
: perdarahan tidak ada

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada pembesaran
DVS
: R+0 cm H2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Dada
Inspeksi:
Bentuk
: normochest, simetris kiri dengan kanan
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Buah dada
: dalam batas normal
Sela iga
: dalam batas normal
Lain lain
: tidak ada

Paru
Palpasi:
Fremitus raba
: simetris kiri dengan kanan
Nyeri tekan
: tidak ada
Perkusi:
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior
Batas paru belakang kanan
: setinggi columna vertebra thorakal
IX
Batas paru belakang kiri : setinggi columna vertebra thorakal X
Auskultasi:
Bunyi pernapasan : Bronkhovesikuler
Bunyi tambahan: Rh +|+ pada apeks kedua lapangan
paru; Wh -|-

Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: pekak, batas jantung dalam batas normal (batas
jantung kanan di linea parasternalis dextra, batas jantung kiri di
linea midclavicularis sinistrra ICS V, batas jantung atas ICS II)
Auskultasi
: bunyi jantung I/II murni reguler, bising tidak ada
Perut
Inspeksi
: datar, ikut gerak napas
Auskultasi
: Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada;
Hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Alat Kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: Edema tidak ada

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
DARAH
RUTIN
(07/05/2
015)

Hasil

Nilai Rujukan

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

8,42x103/uL
4,91x106/uL
12,1 g/dL
36,4%
75,2 fl
24,6 pg
32,8 g/dl

4 - 10 x 103/uL
46 x 106/uL
12 - 16 g/dL
37 48 %
76 - 92 pl
22 - 31 pg
32 - 36 g/dl

PLT

318 x103/uL

150 - 400 x 103/uL

NEUT

75,5 %

52.0 - 75,0

LYMPH

13,2 %

20,0 40,0

MONO

8,6 %

2,00 8,00

EOS

2,6 %

1,00 3,00

BASO

0,1 %

0,00 0,10

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

GDS

139 mg/dl

140 mg/dl

Ureum

19 mg/dL

10 50 mg/dL

KIMIA DARAH

Kreatinin

0,90 mg/dL

< 1,1 mg/dL

(07/05/2015)

SGOT

24 U/L

< 38 U/L

SGPT

23 U/L

< 41 U/L

Albumin

3,1 gr/dl

3,5-5,0 gr/dL

Asam urat

5,1 mg/dl

3,4-7,0 mg/dl

PT

12,2 detik

10-14 detik

INR

1,17

APTT

26,3 detik

22,0-30,0 detik

HbsAg (ICT)

Non Reactive

Non Reactive

Anti HCV (ICT)

Non Reactive

Non Reactive

DHF IgG/IgM (ICT)

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

HEMATOLOGI
(07/05/2015)

IgM Salmonella
(TF semikuantitatif)

URINE RUTIN
(07/05/2015)

Warna

Kuning

Kuning muda

Ph

6,0

4.5-8.0

Bj

1.010

1.005-1.035

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubine

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Keton

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Blood

+-/10

Negatif

Lekosit

+-/15

Negatif

Vit. C

Negatif

Sedimen Lekosit

< 5 lpb

Sedimen Eritrosit

< 5 lpb

Sedimen Torak

Sedimen Kristal

Sedimen Epitel Sel

Sedimen Lain-lain

Foto Thorax PA (07/05/2015):


Bercak-cak berawan pada lapangan atas
kedua paru
Cor: Cardio Thoracic Index dalam batas
normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan: TB Paru duplex lama aktif

Diagnosis Awal
Tuberkulosis paru BTA ? kasus baru
Penatalaksanaan Awal
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Paracetamol 1gr/8jam/drips
Ambroxol 30mg/8jam/oral
Rencana Pemeriksaan
Periksa BTA 3x, gram, jamur kultur dan
sensitivitas sputum

Resume

Laki-laki, 22 tahun, masuk ke rumah sakit dengan keluhan batuk yang dialami
sejak dua bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya batuk kering
kemudian batuk kadang-kadang ada lendir, warna putih. Riwayat batuk darah
ada, dua kali, 3 hari sebelum masuk rumah sakit, warna merah segar, tidak
bercampur makanan. Demam ada, tidak terus menerus, turun dengan
Paracetamol, riwayat menggigil dan berkeringat malam ada. Nafsu makan
menurun 1 bulan terakhir, berat badan menurun lebih kurang 5kg. Mual dan
muntah tidak ada. Sesak napas tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Buang air
besar biasa, buang air kecil lancar, warna kuning. Riwayat kontak dengan
penderita batuk lama disangkal, riwayat berobat 6 bulan sebelumnya tidak
ada, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Dari pemeriksaan
fisis didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, normokardi dan
febris.
Pemeriksaan fisis thoraks, pada auskultasi didapatkan bunyi tambahan ronkhi
pada apeks kedua lapangan paru. Pemeriksaan fisis jantung dan abdomen
dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan limfositopenia.
Foto thorax PA didapatkan kesan Tuberkulosis paru duplex lama aktif.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka
pasien ini didiagnosis sebagai Tuberkulosis paru BTA ? kasus baru.

TANGGAL
08/05/2015

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER

S : Batuk ada lebih kurang sebulan sebelum P :


masuk rumah sakit, kadang ada lendir, warna

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

putih, riwayat batuk darah ada, demam ada,

Paracetamol 500mg/8jam/oral

keringat malam kadang-kadang, mual dan muntah

Ambroxol 30mg/8jam/oral

tidak ada, nafsu makan menurun, berat badan


menurun lebih kurang 5kg
O:

Periksa BTA 3x, gram, jamur kultur dan


sensitivitas sputum

SS / GK / CM

TD: 120/80 mmHg


N: 88 x/i
P: 22 x/i
S: 37,9 C

Anemis -/-, ikterus -/-,

BP : bronkovesikuler,
BT : Rh +|+ pada apeks paru, Wh -|BJ : I/II regular, BT (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Ext : Edema -/-

Foto thorax: TB Paru duplex lama aktif

A : Suspek Tuberkulosis paru

FOLLOW

Rencana Pemeriksaan

TANGGAL
09/05/2015

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER

S : Batuk ada lebih kurang sebulan sebelum P :


masuk rumah sakit, kadang ada lendir, warna Infus NaCl 0,9% 20 tpm
putih, riwayat batuk darah ada, demam ada, Paracetamol 500mg/8jam/oral
keringat malam kadang-kadang, mual dan muntah Ambroxol 30mg/8jam/oral
tidak ada, nafsu makan menurun, berat badan
menurun lebih kurang 5kg

Monitoring :

O:

Tunggu hasil BTA 3x, gram, jamur kultur dan

SS / GK / CM

sensitivitas sputum

TD: 120/80 mmHg


N: 88 x/i
P: 22 x/i
S: 37,6 C
Anemis -/-, ikterus -/-,
BP : bronkovesikuler
BT : Rh +|+ pada apeks paru, Wh -|BJ : I/II regular, BT (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Ext : Edema -/Foto thorax: TB Paru duplex lama aktif
A : Suspek Tuberkulosis paru

FOLLOW

TANGGAL
10/05/2015

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER

S : Batuk ada lebih kurang sebulan sebelum

P:

masuk rumah sakit, kadang ada lendir, warna

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

putih, riwayat batuk darah ada, demam ada,

Paracetamol 500mg/8jam/oral

keringat malam kadang-kadang, mual dan muntah Ambroxol 30mg/8jam/oral


tidak ada, nafsu makan menurun, berat badan
menurun lebih kurang 5kg

Monitoring :

O:

Tunggu hasil BTA 3x, gram, jamur kultur dan

SS / GK / CM

sensitivitas sputum

TD: 120/80 mmHg


N: 89 x/i
P: 23 x/i
S: 37,9 C
Anemis -/-, ikterus -/-,
BP : bronkovesikuler
BT : Rh +|+ pada apeks paru, Wh -|BJ : I/II regular, BT (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Ext : Edema -/Foto thorax: TB Paru duplex lama aktif
A : Suspek Tuberkulosis paru

FOLLOW

TANGGAL
11/05/2015

PERJALANAN PENYAKIT
S: Demam tidak ada, batuk tidak ada, BAK dan P :
BAB normal

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

O:

Paracetamol 500mg/8jam/oral (bila demam)

SS / GK/ CM

Ambroxol 30mg/8jam/oral

TD: 120/80 mmHg

OAT 4 FDC 3 tab/24jam/oral

N: 85 x/i
P: 24x/i
S: 36,5 C

Anemis -/-, ikterus -/-,

BP : bronkovesikuler

BT : Rh +|+ pada apeks paru, Wh -|BJ : I/II regular, BT (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Ext : Edema -/-

Foto thorax: TB Paru duplex lama aktif

BTA 2+

A : Tuberkulosis paru BTA positif lesi luas


kasus baru fase intensif

FOLLOW

INSTRUKSI DOKTER

Neurodex 1 tab/24jam/oral

11/5/2015

Mikrobiologi
Kuantitas
Afinitas gram
Bentuk
Konfigurasi
Lokalisasi
Sel lain
Jamur
Jamur
Jenis
spesimen
Jenis
spesimen
Pewarnaan
BTA 1
Pewarnaan
BTA 2
Pewarnaan
BTA 3

FOLLOW

Hasil
Positif (2+)
Gram positif
Basil
Tunggal
Ekstraselular
PMN: 6/LPB; Epitel
sel: 2/LPB
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan

Nilai rujukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan

Sputum

Sputum

Positif (3+)

Negatif

Negatif

Negatif

Positif (1+)

Negatif

TANGGAL
12/05/2015

PERJALANAN PENYAKIT
S: Demam tidak ada, batuk tidak ada, mual ada, P:
BAK dan BAB normal

OAT 4 FDC 3 tab/24jam/oral

O:

Neurodex 1 tab/24jam/oral

SS / GK / CM

TD: 120/80 mmHg


N: 82 x/i
P: 22x/i
S: 36,5 C

Anemis -/-, ikterus -/-,

BP : bronkovesikuler,

BT : Rh +|+ pada apeks paru, Wh -|BJ : I/II regular, BT (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Ext : Edema -/-

Foto thorax: TB Paru duplex lama aktif

BTA 2+

A :

Tuberkulosis paru BTA positif lesi luas

kasus baru fase intensif

FOLLOW

INSTRUKSI DOKTER

Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular


langsung yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium Tuberculosis. Sebagian besar
kuman
Mycobacterium
Tuberculosis
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai
organ tubuh lainnya.

Patogenesis

Patogenesis

Klasifikasi
a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh
yang terkena:
Tuberkulosis paru:
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang
menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak
termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar
pada hilus.
Tuberkulosis ekstra paru:
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe,
tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran
kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan BTA sputum


Tuberkulosis paru BTA ( + ) :

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA


positif

Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan
kelainan radiologi menunjukkan ganbaran tuberculosis aktif

Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan


biakan positif

1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS
pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada
perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

Tuberkulosis paru BTA (-) :

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria
diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:

Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif

Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis

Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT, bagi pasien
dengan HIV negatif.

Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

1. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif.
2. Kasus yang sebelumnya diobati

Kasus kambuh (Relaps)


pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).

Kasus setelah putus berobat (Default )


pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih

Kasus setelah gagal (Failure)


Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

3. Kasus Pindahan (Transfer In)


Adalah pasien yang dipindahkan keregister lain untuk melanjutkan
pengobatannya.
4. Kasus lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti
yang

tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya,

pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya

kembali diobati dengan BTA negatif.

Sedangkan WHO membagi penderita TB atas 4 kategori:


Kategori I:

Kasus baru dengan sputum positif

Kasus baru dengan bentuk TB berat seperti meningitis, TB


milier, perikarditis, peritonitis, spondilitis dengan gangguan
neurologik dan lain-lain.

Kategori II:

Kasus kambuh

Kasus gagal dengan sputum BTA positif

Kategori III:

Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam


kategori I

Kategori IV:

Tuberkulosis kronik.

Gejala Klinik
Respiratorik

Sistemik

Batuk atau batuk darah

Demam

Sesak napas

Malaise

Nyeri dada

Keringat malam

Anoreksia

Berat badan menurun

Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan


antara lain
suara napas bronkial, amforik, suara napas
melemah, ronki basah.

Pemeriksaan Bakteriologik
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi (keesokan harinya)
Sewaktu(pada saat mengantarkan dahak pagi) atau
setiap pagi 3 hari berturut-turut.
lnterpretasi

hasil

pemeriksaan

dahak

dari

kali

pemeriksaan ialah :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif: BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian
- bila 1 kali positif, 2 kali negatif: BTA positif
- bila 3 kali negatif: BTA negatif

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA.
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB
aktif :
Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral
(jarang)

Luas

lesi

kepentingan

yang

tampak

pengobatan

pada
dapat

foto

toraks

dinyatakan

untuk
sebagai

berikut :

Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu


atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2
depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal
junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari
vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5),
serta tidak dijumpai kaviti

Lesi luas: Bila proses lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan Penunjang lain


1. Analisis Cairan Pleura

Dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan


diagnosis. Interpretasi hasil uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat,
serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan
glukosa rendah.

2. Pemeriksaan darah

Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai
indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif,
tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.
Limfosit pun kurang spesifik.

3. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis.

Pengobatan
Tujuan Pengobatan

Pengobatan

TB

bertujuan

untuk

menyembuhkan

pasien,

mencegah

kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya


resistensi kuman terhadap OAT.
Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal
(monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan
dan sangat dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung


(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya


pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)


dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga


mencegah terjadinya kekambuhan

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

b. Kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif
yang telah diobati sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat
(default)

Komplikasi

Atelektasis
Empiema
Pleuritis
Efusi pleura