CA DE CABEZA DE

PNCREAS, AMPULOMA,
COLANGIOCARCINOMA
Y TUMORES DE
DUODENO

EMBRIOLOGA

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

ANATOMA

ANATOMA

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

IRRIGACIN

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

DRENAJE VENOSO

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

DRENAJE LINFTICO

INERVACIN

Inervacin

HISTOLOGA
RGANO ENDOCRINO

RGANO EXOCRINO

PNCREAS ENDOCRINO
CONDUCTO

CLULAS DELTA
CLULAS ALFA

CLULAS BETA

ISLOTE DE LANGERHANS

PNCREAS EXOCRINO

PNCREAS EXOCRINO

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

PNCREAS EXOCRINO: FISIOLOGA

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

TUMORES PANCRETICOS
PRIMITIVOS
BENIGNOS
Del los Islotes
Cistoadenoma

EXOCRINO
EXOCRINO

ENDOCRINO
ENDOCRINO

MALIGNOS
Carcinomas Ductales (Adenocarcinoma)

CONECTIVO
CONECTIVO

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

METASTSICOS
-

> fallecidos
Mama, pulmn, colon,
estmago y piel (melanoma)

TUMORES PANCRETICOS:
Clasificacin Anatomopatolgica

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

CARCINOMA DUCTAL
Definicin
En sentido estricto, el trmino carcinoma
ductal comprende a todos los tumores
malignos originados en clulas de los
conductos pancreticos.
Sinnimo de Adenocarcinoma ( > 70%)
FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

- Occidente : 4 de muerte Hombres y 5 en Mujeres.

- 80% de los casos ocurre entre los 60 y 80 aos.

- La incidencia es H > M; > 60 aos es igual.
- > riesgo descrito en varones mares de Nueva Zelanda y varones nativos de
Hawai.
- EE.UU : Raza negra; religin juda y los que no tienen ninguna religin.
- Historia previa de DM : aumenta 3 a 6 veces el riesgo.
- Pancratitis crnica heredofamiliar.
- Consumo de tabaco
- Frutas y vegetales : previenen.
- Carnes y CHO aumentan el riesgo.
- Exposicin prolongada a qumicos.

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

CARCINOMA DUCTAL

Epidemiologa
Epidemiologa yy factores
factores
etiolgicos
etiolgicos de
de riesgo
riesgo

- Afecta todos los grupos socioeconmicos.

Imvest. Recientes Bases genticas

Elevada frec. Mutaciones

del Oncogen K-ras

PATOGENIA
PATOGENIA

Mutaciones de los genes p53 y

MTSI

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

CARCINOMA
DUCTAL

CARCINOMA
DUCTAL
PERINEURAL
PERINEURAL
90&
90&
GANGLIONAR
GANGLIONAR
70
70 80%
80%
VENOSO
VENOSO 50%
50%

65%
65%
CEFLICOS
CEFLICOS
DX:
DX: 66 10%
10%
LIMITADOS
LIMITADOS

ANATOMA
PATOLGICA

NAT.
NAT. INVASOR
INVASOR

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

35%
35% CUERPO
CUERPO
O
O COLA
COLA
DX:
DX: <2
<2 %
%
LIMITADOS
LIMITADOS

CARCINOMA DUCTAL CEFLICO Y OTROS TUMORES

PERIAMPULARES
TUMORES
TUMORES DE
DE LA
LA REGIN
REGIN PERIAMPULAR
PERIAMPULAR
ORIGENADOS:
ORIGENADOS: PAPILA
PAPILA Y
Y TEJ
TEJ ADYACENTES
ADYACENTES
COMO:
COMO: CABEZA
CABEZA DE
DE PANCREAS,
PANCREAS, VA
VA BILIAR
BILIAR
Y
DUODENO
YUXTAPAPILAR
Y DUODENO YUXTAPAPILAR

3%

3%

COMPARTEN
COMPARTEN :: ANATOMOPATOLOGA,
ANATOMOPATOLOGA,
CLNICA
CLNICA Y
Y TERAPUTICA
TERAPUTICA
80%

1
1 :: ADENOCARCINOMA
ADENOCARCINOMA ES
ES EL
EL TIPO
TIPO
ANATOMOPATOLGICO
MS
FRECUENTE
ANATOMOPATOLGICO MS FRECUENTE
2:
2: EN
EN TODOS
TODOS LA
LA ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA
ES
SIGNO
FRECUENTE
Y
TEMPRANO
ES SIGNO FRECUENTE Y TEMPRANO
TTO
TTO DE
DE LOS
LOS RESECABLES
RESECABLES ES
ES LA
LA
DUODENOPANCREATECOMA
DUODENOPANCREATECOMA CEFLICA
CEFLICA
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15%

DX: CLNICA

TUMORES
PERIAMPULARES

70 80 % ICTERICIA

ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO

ICTERICIA

VESICULA PALPABLE

SIGNO DE BARD Y PIC (30%)

HEMORRAGIA DIGESTIVA

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LABORATORIO
FECUENTE
FECUENTE :: HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA >
> 15mg%.
15mg%.
OCASIONES
OCASIONES NO
NO HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
NIVELES
NIVELES ELVADOS
ELVADOS DE
DE Y-GLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA
Y-GLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA
ANEMIA
ANEMIA MODERADA
MODERADA
EXAMEN
EXAMEN DE
DE SANGRE
SANGRE OCULTA
OCULTA EN
EN HECES
HECES (( 90%
90% ES
ES
POSITIVO)
POSITIVO)
MARCADORES
MARCADORES TUMORALES
TUMORALES :: DX
DX Y
Y PX
PX :: CA19-9,
CA19-9, DUPAN-2,
DUPAN-2,
SPAN-1,
:
CA-242
Y
CA-494
SPAN-1, : CA-242 Y CA-494
LA
LA POSITIVIDAD
POSITIVIDAD DE
DE LOS
LOS MARCADORES
MARCADORES TOMORALES
TOMORALES
DEPENDE
DEL
VOLUMEN
DEPENDE DEL VOLUMEN TUMORAL
TUMORAL

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

RADIOGRAFA
CONVENCIONAL
No tienen
indicacin
en el DX

RX. SIMPLE DE TORAX

RX.
RX. Seriada
Seriada gastroduodenal
gastroduodenal
Duodenografa
Duodenografa hipotnica
hipotnica

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

Gac Med Bol v.29 n.2 Cochabamba 2006

MTODOS POR
IMGENES

ECOGRAFA
La masa > 1.5cm

TOMOGRAFA
La masa > 1.5cm

La identificacin
mediante ecografa
o tomografa de una masa
periampular bien definida
simplifica
notablemente el manejo
preoperatorio

COLANGIOGRAFIA
OPERATORIA Y
COLEDOSCOPA

Utilidad de la ecografa abdominal en el estudio de las masas pancreticas: http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol36_n4/03

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

Articulos mdicos
Cncer de Pncreas: Epidemiologa y manejo: http://www.galenusrevista.com/Cancer-de-Pancreas-Epidemiologia-y.html

MTODOS POR IMGENES

-- En
En Delgados
Delgados yy sin
sin QX.
QX. (ECO
(ECO >
>
TAC)
TAC)
-- Aspecto
Aspecto Ecogrfico
Ecogrfico es
es Similar.
Similar.
-- Masa
HIPOECOGNICA
Masa HIPOECOGNICA con
con
limite
limite +/+/- bien
bien definidos
definidos segn
segn el
el
grado
grado de
de infiltracin.
infiltracin.
-- A
A menudo
menudo ZONA
ZONA
ANECOGNICA
ANECOGNICA CNETRAL
CNETRAL por
por
necrosis
tumoral.
necrosis tumoral.
-- Es
Es de
de Eleccin
Eleccin en:
en: Dilatacin
Dilatacin
biliar
o
pancretica
biliar o pancretica sec.
sec. al
al tumor
tumor
-- puede
dectecatr
Met.
Hepticas,
puede dectecatr Met. Hepticas,
HT
HT portal
portal yy Ascitis.
Ascitis.

-- Aade
Aade poco
poco valor
valor cuando
cuando la
la
ECO
es
satisfactoria.
ECO es satisfactoria.
-- >
> UTILIDAD
UTILIDAD es
es
IDENTIFICAR
IDENTIFICAR los
los PLANOS
PLANOS
GRASOS
GRASOS
PERIPANCRETICOS.
PERIPANCRETICOS.
-- Permite
Permite evaluar
evaluar la
la
INFILTRACIN
INFILTRACIN del
del tumor
tumor y,
y, por
por
ende
,
la
RESECABILIDAD.
ende , la RESECABILIDAD.
-- La
La TAC
TAC en
en sup.
sup. aa la
la Eco
Eco para
para
evaluar
MASAS
en
la
evaluar MASAS en la COLA
COLA del
del
pncreas
pncreas ee IDENTIFICAR
IDENTIFICAR
adenopatas
adenopatas peripancreticas.
peripancreticas.

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

-- La
La endoscopa
endoscopa alta
alta est
est indicada
indicada en
en
TODO
TODO TUMOR
TUMOR perampular.
perampular.
-- Endoscopa
Endoscopa de
de visn
visn lateral:
lateral: En
En
tumores
de
papila
o
del
tumores de papila o del duodeno
duodeno
yuxtapapilares,
yuxtapapilares, cuando
cuando hay
hay
dilatacin
dilatacin de
de vas
vas biliares
biliares oo de
de
Wirsung
Wirsung sin
sin masa
masa periampular
periampular
detectable.
detectable.
-- Duodenocospia
Duodenocospia (-)
(-) =>
=> CEPRE.
CEPRE.
-- CEPRE
:
permite
confirmar
CEPRE : permite confirmar
estrechez
estrechez por
por tumor
tumor Periampular
Periampular oo
modificar
modificar el
el DX.
DX.
-- Contraste
Contraste no
no en
en va
va biliar
biliar obstruida
obstruida
por
carcinoma:
COLANGITIS
por carcinoma: COLANGITIS
GRAVE
GRAVE

CITOLOGA PERCUTNEA
INCONVENIENTES :
- HEMORRAGA
- PANCREATITIS AGUDA
POSIBLE SIEMPBRA NEOPLSICA
TUMOR < 3 cm la SENSIBILIDAD <60%

La citologa percutnea no debe ser utilizada en :

- Enfermos con riesgo quirrgico normal y ,
- Masas
periampulares
aparentemente
resecables, sobre todo cuando existen firmes
sospechas de malignidad.

Con el propsito de evitar la Cx indicada en :

- Riesgo QX elevado y sospecha de benignidad.
- Sospecha de Linfoma
- Todos los tumores irresecables.
Biopsia guiada por ecografa endoscpica en la evaluacin de los tumores pancreticos: http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-biopsia-guiada-por-ecografia-endoscopica-13112588

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

TRATAMIENTO Y ESTADIFICACIN PREOPERATORIA

El NICO TRATAMIENTO
POTENCIALMENTE CURATIVO de
los tumores malignos periampulares es
la CIRUGA

GRUPO I

Tumor aparentemente RESECABLE

Por su grado de extensin LOCAL.

SIN METSTASIS ALEJADAS
SIN ASCITIS
RQ ACEPTABLE para QX >
CX con propsito CURATIVO. (DUODENOPANCREATECTOMA CEFLIFA)

GRUPO II

Tumor es IRRESECABLE (invasin de planos grasos, vena porta,

HT portal)

SIN METSTASIS ALEJADA

SIN ASCITIS
CX para PALIAR LA ICTERICIA y eventualmente una OBSTRUCCIN DUODENAL.
ENDOPRTESIS (Permeabilidad <4meses) contrasta con Prom. Vida 9 meses.
ANASTOMOSIS BILIDIGESTIVA es la MEJOR OPCIN

GRUPO III

Expectativa de vida < 4meses

METSTASIS ALEJADAS
ASCITIS
TODO PROCEDIMIENTO QX EST CONTRAINDICADO
ENDOPRTESIS ENDOSCPICA ES LA MEJOR OPCIN

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

MTODOS COMPLEMENTARIOS DE
ESTADIFICACIN Y MEDIDAS TERAPUTICAS
PRE-OPERATORIAS
MTODOS COMPLEMENTARIOS

MEDIDAS PREOPERATORIAS ESPECIALES

COMPLICACIONES EVENTUALES DE
LA OBSTRUCCIN BILIAR
COAGULOPATA
COAGULOPATA

ECOENDOSCOPA
- Para ver extensin
del Carcinoma a la
Vena Porta.

LAPAROSCOPA
- Para metstasis
Hepticas y
Peritoneales

VITAMINA
VITAMINA K
K

INSUF.
INSUF. RENAL
RENAL

CONTROL
CONTROL DEL
DEL MEDIO
MEDIO INTERNO
INTERNO

COLANGITIS
COLANGITIS AGUDA
AGUDA

ANTIBITICOS
ANTIBITICOS

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

RESTABLECER
UNA CONDICIN
PREOPERATORIA
ACEPTABLE Y EL
ENFERMO PUEDE
SER OPERADO
CON INTENCIN
CURATIVA

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA , PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE O CIRUGA
CON LA TCNICA DE WHIPPLE

PROCEDIMIENTO DE ELECCIN EN TODOS LOS TUMORES

PERIAMPULARES RESECABLES.

CONSISTE EN UN EXTIRPACIN EN BLOQUE

Duodeno, Cabeza y gancho del pncreas, va biliar incluyendo

vescula, primeros 40 cm del yeyuno y ganglios regionales
correspondientes.
Seccin proximal: Encima del antro gstrico (Convencional) o por
debajo del Ploro (Con conservacin de Ploro)

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

PROCEDIMIENTO DE
WHIPPLE

Divisin del conducto heptico

comn

Kocher para visualizar duodeno

Divisin del proceso uncinado

Pancreatoyeyunoanastomsis

Hepticoyeyunoanastomosis

Duodenoyeyunoanastomosis
(vista final)

Whipple convencional

DUODENOPANCREATECTOMA CON CONSERVACIN DEL PLORO

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DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA , PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE O CIRUGA

CON LA TCNICA DE WHIPPLE
Tcnica compleja
> Morbimortalidad PO
Dehiscencia pancraticoyeyunal 10 20%.
Pancreatogastroanastomosis
Mort: > 5% Cent. Esp.
Otros <20%

Hepaticoyeyunoanastomosis con Y de ROUX.

Hepticoduodenoanastomosis
Tcnicas de eleccion : Ictericia Grupo II.
Colecistoyeyunoanastomisis contraindicada
Gatsroeneteroanastomosis en la cara post del estomago: obstr
duodenal

MORBIMORTA
MORBIMORTA
LIDAD
LIDAD
OPERATORIA
OPERATORIA

CIRUGA
CIRUGA
PALIATIVA
PALIATIVA

Duodenopancreatectoma extensa. (LFDMIA

Reg. VP.)
Duodenopancreatectoma total incluyendo
cuerpo y cola
Ampulectoma : s/ infiltracion de la cabeza de
pancreas.
OTROS
OTROS

PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS

QMT
RT
QMT Y
Y QMT
RT en el carcinoma ductal no resecado

FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

resulado desalentador.
RT con QMT (5-fluoracilo): duplic la
sobrevida en pacientes s/ ca remanente.

DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA , PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE O CIRUGA

CON LA TCNICA DE WHIPPLE

PRONSCTICO
Para estadificar en el postoperatorio a los
tumores
periampulares
segn
la
clasificacin TNM. se requiere un
patlogo experimentado que determine:
Exactamente el origen de la neoplasia,
Su tamao,
Extensin a tejidos vecinos,
Estado de los ganglios e
Indemnidad de los mrgenes de
seccin, en especial en el istmo y
gancho del pncreas y va biliar
proximal.
Otros datos de valor pronstico son:
El grado de diferenciacin histolgica
y
El anlisis citomtrico del contenido
en DNA de las clulas tumorales.
FERRAINA P. ORA A.CIRUGA DE MICHANS. 5 ed. EL ATENEO. BUENOS AIRES. 2008

GRACIAS