CASO CLNICO

Disciplina: Infectologia
Professores: Dr. Claudilson Bastos e Dr. Edilson
Sacramento
Alunos: Geir, Luma, Mariane, Marinella, Paula, Priscila,
Quzia, Taline e Vanessa
2014
8 Semestre Medicina Fevereiro
FTC

Caso Clnico
Identificao:
- T.S.S, 3 anos, sexo feminino
- Natural

e
(Plataforma)

procedente

de

Salvador

QP:

- Febre, dor de cabea, vmitos e manchas

pelo corpo h 6 dias

Caso Clnico
HMA:
Genitora refere que filha vem apresentando febre, cefalia,

vmitos e leses pelo corpo h 6 dias. A febre vinha ocorrendo

diariamente e foi aferida, com a maior temperatura medindo
38C. Os vmitos ocorriam em jatos. As leses na pele no
apresentaram bolhas, contedo purulento ou crostas, eram de
carter eritematoso e descontnuo. As leses comearam a
aparecer na face e se disseminaram para tronco e membros.
Vem sentindo cefaleia em regies regio frontal e occipital desde
o incio do quadro. Apresenta tosse produtiva h 3 dias, com
secreo
esverdeada.
Refere
inapetncia,
constipao,
sonolncia e adinamia h 6 dias. Nega confuso mental,
irritabilidade, convulso ou desmaio. Nega contato com pessoas
com quadro semelhante. Refere o uso de dipirona, com melhora
passageira dos sintomas. Procurou alguns PAs , sendo
encaminhada ao Hospital Couto Maia h 2 dias e foi internada
desde ento. Refere melhora desde o internamento, mas febre e
cefalia persistem.

Caso Clnico
AM: nega alergias e patologias prvias.
AO: Nascida de parto cesreo, a termo e

sem intercorrncias (pr-natal realizado

adequadamente).
Antecedentes vacinais: calendrio vacinal
completo.
AF: av hipertensa;
HS: no frequenta creches, mora em casa
de alvenaria (3 cmodos), 4 pessoas
moram na casa. Tem cachorro

Exame Fsico
EF:
Dados vitais:
- PR: 60 bpm, rtimico, cheio e simtrico
- FR: 30 imp
- Temp. axilar: 36,9C
- Peso (referido): 15,5 kg
Estado geral:
- REG, fcies de dor, chorosa e queixosa

(cefalia e dor em MMIIS), anictrica,

aciantica, afebril, corada e hidratada

Exame Fsico
Pele:
- Placas eritematosas difusas em tronco, MMSS e
MMIIs.
Cabea e pescoo:
- Linfonodos

palpveis

sem

caractersticas

patolgicas
AR:
- Trax simtrico, sem retraes ou abaulamentos,

MVBD com roncos de transmisso em poro

superior de hemitraces

Exame Fsico
ACV:
- BRNF 2T com desdobramento de B2
ABD:
- plano, flcido, indolor palpao
Pele:
- Placas eritematosas difusas em tronco,

MMSS e MMIIs
SN:
- Rigidez de nuca

Caso Clnico

Caso Clnico

Qual a suspeita diagnstica??

Doenas Exantemticas
Definio:

Molstias infecciosas nas quais as erupes

cutneas a caracterstica dominante.
Exantema: manifestao cutnea
Enantema: leso em mucosa

Importan
te!

Aspecto da leso
cutnea, forma de
evoluo e
involuo e
padro da febre.

Conceitos importantes
(LESES DE PELE PRIMRIAS)
Planas
Mcula (at 1 cm)
Mancha ( 1 cm)

Elevaes palpveis
Ppula (1 cm)
Placa ( 1 cm, formada frequentemente

pela coalescncia de ppulas)

Conceitos importantes
(LESES DE PELE PRIMRIAS)
Elevaes palpveis com cavidades cheias de

lquido
Vescula (at 1 cm, com

lquido seroso)
Bolha ( 1 cm, com lquido
seroso)
Pstula (com lquido
purulento)

Conceitos importantes
Leses de cor eritematosa

Desaparece vitopresso
vasodilatao
No desaparece vitopresso
extravasamento sanguneo
Petquia (< 1 mm)
Prpura (1-3 mm)
Equimose (< 3 mm)

Conceitos importantes
Morbiliforme:

existem reas de
pele s entre as
leses

Escarlatiniforme:

acometimento
difuso

Tipos de exantemas agudos na infncia

RUBOLA

Rubola
Etiologia
Vrus da Rubeola
Gnero Rubivrus
Famlia - Togaviridae

Reservatrio
Homem

Perodo Incubao
14 a 21 dias

Transmisso (ocorre 5 dias antes at 7 dias aps)

Gotculas respiratrias
Vertical

Epidemiologia
Distribuio Mundial
Crianas em idade escolar, adolescentes

e adultos jovens
Vacina: Eliminao da doena em curso
1992: Fortalecimento da vigilncia da
rubola
2006 2007: Surto (8.456 casos)
2008: Campanha de Vacinao
2009: Casos suspeitos
mas no confirmados
(Segundo Ministrio da Sade)

Epidemiologia

Fonte: SinanDIS/DIVEP/SESAB

Quadro Clnico
Febre baixa, mialgia, mal-estar, anorexia
Conjuntivite
Adenomegalia
Subocciptal, retroauricular e cervical

posterior
Exantema
Maculopapular puntiforme, rseo, difuso
Dura em mdia 3 dias, no descama

Petquias em palato (Sinal de Forchheimer)

30% forma subclnica

Quadro Clnico

Evoluo da Doena
P. Incubao P. Prodrmico P. ExantemticoP. Convalescena
14 - 21
dias

Em geral
5 10 dias
no
Exantema
observado

Linfadenopat Febre
ia

Complicaes
Geralmente
incomuns
Artrite

Perodo de maior
contgio

Trombocitopeni
a

Diagnstico
Clnico!
Hemograma
Leucopenia
Neutropenia
Trombocitopenia

Sorologia
IgM e IgG

Tratamento e Preveno
No existe tratamento especfico
Medidas de controle e de suporte
Vacina (vrus atenuado)
Trplice Viral
Gestantes no devem ser vacinas
Crianas > 12 meses. Reforo entre os 4 e 6

anos
Notificao Compulsria

ENTEROVIROSES

ENTEROVIROSES

Doenas causadas por vrus cujo stio primrio de invaso, replicao e

eliminao encontra-se no trato digestivo orofaringe ou intestino

Famlia: Picornaviridae (RNA vrus)

Subgrupos: Poliovrus

Coxsackie A e B
Echovrus
Enterovrus 68-71

ENTEROVIROSES
Epidemiologia

Distribuio mundial

Sazonal

Sexo Masculino

Crianas

Higiene Precria

Nvel
Socioeconmico

ENTEROVIROSES
Transmisso

Homem nico
reservatrio

Via Respiratria

Via Fecal-oral

Fmites

Vertical

ENTEROVIROSES

Sistema Imune Humoral

DOENA

Fonte: http://pathmicro.med.sc.edu/virol/picorna.htm

ENTEROVIROSES

Fonte: http://pathmicro.med.sc.edu/virol/picorna.htm

ENTEROVIROSES
Incubao:
3-6 dias

Transmisso:
1-3 semanas via respiratria
7-11 semanas via intestinal

ENTEROVIROSES
Manifestaes Clnicas
Da Mo-p-boca

Herpangina

Manifestaes
Respiratrias

ENTEROVIROSES
Manifestaes Clnicas
Conjuntivite
Hemorrgica

Miocardite

Encefalite

ENTEROVIROSES
Diagnstico

Clnico Doena mo-p-boca, Herpangina

Exames complementares:

LEUCOGRAMA: leucopenia + linfocitose (incio leucocitose com neutrofilia)

SWAB OROFARINGE/RETAL , SANGUE e LCR: Isolamento do vrus
SOROLOGIA

ENTEROVIROSES
Tratamento

ENTEROVIROSES
Profilaxia

Sarampo

Sarampo
Vrus RNA
Famlia Paramyxoviridae, Gnero Morbillivirus
Hospedeiro: Homem
Desenvolve anticorpos especficos contra
protenas
virais (de fuso F e hemaglutinina H)
Transmisso: Aerossol
Vivel at 1 hora aps a sada do doente
3 dias antes e 4 a 6 dias aps o rash
Porta de entrada: mucosa do trato respiratrio

Sarampo
EPIDEMIOLOGIA
Descrita em 1670 por Thomas Sydenhan
Vacina introduzida em 1963
Levou queda na incidncia e morbimortalidade
Dez/2000 erradicado
2006 47 casos autctones no interior da Bahia
Notificao + vacinao de bloqueio
Aps 2006 nenhum caso notificado (MS)
2013 5 casos PE; 4 SP; 2 MG

Sarampo
PATOLOGIA
necrose do epitlio respiratrio
Infiltrado linfoctico inflamatrio
Vasculite de pequenos vaso da pele e mucosas
Clulas gigantes de Warthin-Finkeldey:
- Fuso de clulas epidrmicas (+100
ncleos)
- Incluses virais no citoplasma e ncleo
- Patognomnicas do sarampo

Evoluo e Quadro Clnico


PERODO DE
INCUBAO
(8-12 dias)

FASE DE
PRDROMOS
(2-4 dias)

EVOLUO
Penetrao do vrus
mucosas AR
linfonodos regionais
dissemina pelo
sistema retculoendotelial - 1 viremia

2 viremia: vrus espalha

pelas superfcies
corporais
Necrose epitelial
Formao das clulas
gigantes
Replicao Viral nos
linfcitos TCD4 =
supresso da resposta
Th1

QUADRO CLNICO

Sintomas progressivos
Febre baixa com
elevao progressiva
Conjuntivite e
fotofobia
Tosse proeminente
Enantema: manchas
de Kolplik
(patognomnicas / 50
a 70%)
Bochechas, palato,
lbios, gengivas,


Evoluo
FASE
Produo de
EXANTEMATOSA
anticorpos

Reduo da replicao
viral e dos sintomas

Quadro Clnico
Exantema: leses
maculopapulares
eritematosas
Incio em fronte,
pescoo e em volta das
orelhas
Vai para dorso,
extremidades, solas e
plantas
Conflui na face e
tronco
Incio do rash =
regresso dos
sintomas = produo
de anticorpos

FASE DE
RECUPERAO

Convalescena

Rash desaparece em
cerca de 7 dias
Fina descamao da
pele
Tosse ltimo a

Diagnstico
Eminentemente clnico Suspeitar em
epidemias+ viagens
- Crianas Imunossuprimidas

Confirmao laboratorial
-Crianas que receberam
imunoglobulinas

-Suspeita de panencefalite
esclerosante subaguda
-Isolamento do vrus : urina, LCR, secrees
nasofarngeas

-Situaes vigilncia epidemiolgica

-Pesquisa de anticorpos, IgM por ELISA na fase

exantemtica
- Pesquisa de clulas gigantes, multinucleadas, no muco
nasal e escarro fase catarral e 1 dia do exantema

Diagnstico Diferencial

*Goldman, Lee; Cecil

medicina

Complicaes
Otite mdia
Pneumonia
Laringite
SN Panencefalite esclerosante subaguda

(anos aps o quadro da doena)

ComplicaesMeningoencefalite

SN meningoencefalite 1:1.000 casos

- + No vacinados
- Vacinados: incidncia 0.3:1000 casos 5% no
desenvolvem imunidade
-Desenvolve-se entre o 6 e o 20 dia do exantema
-Em qualquer fase da doena
- temperatura, convulso, torpor, nuseas, vmitos,
rigidez de nuca
- Letalidade 15%
-Recuperao total 60%
- Sequelas 25%

ComplicaesMeningoencefalite

DiagnsticoClnico-epidemiolgico e
laboratorial.
-aspecto lmpido, incolor ou opalescente;
Puno LCR-cloretos e glicose normais;

- -protenas ligeiramente elevadas;

- celularidade aumentada (entre 5 a 500 clulas)
-bactrias ausentes.

Diagnstico diferencial
- Meningites e meningoencefalites causadas por
outras etiologias.

Tratamento:
-suporte

Tratamento
Antivirais ineficazes
Medidas de suporte
Teraputica sintomtica
Tratamento das complicaes
Vitamina A 200.000 UI palmiato de retinol

VO, duas doses com intervalo de 24h

HIPORRETINE
MIA
Relaciona-se com cegueira no
congnita
Associa-se com
da mortalidade

Preveno
Vacina (proteo em 97%)

1 dose aos 12

meses
2 dose aos
15 meses
Contra-indicada:
-Gravidez
-Imunodeficincia
-Leucemia
-TB ativa

Contactantes Vacinao em at 5 dias da

exposio

Voltando ao caso...
Evoluo Clnica
- Febre persistente
- Inapetncia
- Cefalia
- Adenomegalia
- Descamao de mucosa oral
- Lngua em framboesa
- Hiperemia de conjuntiva
- Sopro sistlico ++/IV em foco mitral
- Iniciado AAS 100mg/Kg (7d) e imunoglobulina (28g)
- Alta com prescrio de AAS 15mg VO de 6/6h por 4

semanas e acompanhamento com cardiologista peditrico

DOENA DE KAWASAKI

DEFINIO
Trata-se

de
vasculite
aguda
e
multissistmica que compromete vasos de
mdio calibre.

A doena de Kawasaki (DK) pode causar

vasculite em vrios rgos, como pulmo,

intestino, vescula biliar, SNC, entre outros,
mas o comprometimento cardaco o mais
significativo,
com
a
formao
de
aneurismas coronarianos.

EPIDEMIOLOGIA
Doena de ocorrncia universal,
Atinge todas as faixas etrias peditricas,
85% dos casos crianas com menos de cinco anos.
Infrequente (< 6 meses/> 8 anos) - h maior risco

de formao de aneurismas coronarianos.

A incidncia da DK varia de uma parte do mundo
para outra.
Mais
prevalente no Japo e em crianas
descendentes de japoneses,
Incidncia anual de aproximadamente 112 casos
por 100.000 crianas com menos de cinco anos.

Epidemiologia
a causa mais comum de doena cardaca adquirida

em crianas nos EUA.

A relao entre meninos e meninas varia de 1,5 a 1,7:
1.
O ndice de recorrncia da DK no Japo de 3% e na
Amrica do Norte de aproximadamente 1%.
Aproximadamente 50% dos segundos casos ocorrem
nos primeiros 10 dias aps o aparecimento do caso
ndice.
O risco de ocorrncia em gmeos de 13%.
Predisposio gentica + interao com a possvel
exposio a agentes etiolgicos e ambientais =
teriam papel na etiopatogenia da doena,
Mais comum nos meses de inverno e primavera.

Etiologia
O agente etiolgico desconhecido.
Parece ser de origem infecciosa.
Desencadeada no somente por um agente,

mas sim mltiplos que provocariam uma

resposta imune anormal em crianas
geneticamente predispostas.
Recente sugesto que mediada por
superantgenos (protenas que tm a
capacidade de estimular as clulas T de
uma maneira no especfica, resultando em
estimulao desenfreada do sistema imune).

Quadro clnico
Faixa etria 6 meses a 5 anos
Perodo de incubao - ????
Prdromos
Febre alta, prolongada
Exantema. Edema palmo-plantar
Conjuntivite, linfadenopatia, artrite,

alteraes cardiovasculares, trombocitose

VHS, MUCO e protena C elevados

Quadro clnico
So divididos em dois grupos: sintomas

principais (80% casos) e associados.

Sintomas principais:

DOENA DE KAWASAKI

Quadro clnico

Quadro clnico

Quadro clnico

Quadro clnico

Outros achados menos freqentes

acompanham , com incidncia varivel, o
quadro de DK e so denominados sintomas
associados. Por vezes, esses sintomas so
muito proeminentes e podem levar a
diagnsticos errneos.
1. Sist. Nervoso: convulses, meningite
assptica, paralisias, irritabilidade. Alteraes
no LCR em 25% dos pacientes.
2. Sist. Respiratrio: coriza, tosse, pneumonite
intersticial.
3. Sist. Cardiovascular: miocardite, pericardite,
endocardite(fase aguda);coronarite, formao
de aneurismas em artrias perifricas(fase
subaguda), obstruo dos aneurismas e
infarto do miocrdio(fase crnica)

Quadro clnico
Sist. digestivo: anorexia, vmitos, diarria,
leo paraltico, hepatite, hidropsia de
vescula biliar, necrose de ala.
5. Sist. urinrio: hipertenso, piria
assptica.
6. Pele e anexos: queda de cabelos, sulcos
transversais nas unhas, hiperemia e
descamao do perneo(sinal precoce).
7. Sist. osteoarticular:artrite, artralgia,
torcicolo.
4.

Evoluo clnica
Fase aguda: dura de 1 a 11 dias do surgimento

da doena defervescncia da febre.

Fase subaguda: at o desaparecimento dos
sintomas da doena (possvel persistncia de
hiperemia conjuntival e da irritabilidade,
descamao doa dedos, trombocitose, arterite
coronariana, risco de morte sbita).
Fase de convalescncia: 6 a 8 semanas aps incio
da doena (melhora dos sintomas clnicos,
persistncia da coronarite).
Fase crnica: aps 8 semanas, durando anos.
Assintomtica ou com sintomas cardacos,
persistncia de aneurisma coronariano, trombose.

Diagnstico
clnico, faz-se o diagnstico quando se

encontram 5 dos 6 sintomas principais ou

quatro aliados alterao coronariana
(ecocardiogrfica).
Na presena de 3 sintomas principais
associados a aneurisma coronrio, estamos
frente a uma DK incompleta ou atpica.
O diagnstico deve ser dado
precocemente.

Exames complementares
Hemograma:anemia normocrmica e normoctica;

leucocitose com desvio a esquerda(fase aguda),

podendo apresentar cifras superiores a 30000
leuccitos; as plaquetas, na fase aguda, estaro
normais ou at diminudas, mas na fase subaguda
nota-se plaquetose que pode chegar a mais de 1
milho.
Velocidade de Hemossedimentao/PCR:aumentados
em quase 100% dos pacientes. Esta elevao
precoce e se mantm por seis a 12 semanas.
Outros exames: piria estril e C3 aumentado na
primeira semana de doena; elevao de
transaminases.

Exames complementares
RX de trax: pneumonite intersticial,

aumento da rea cardaca.

US de abdome: aumento de vescula
biliar, sem clculo, distenso de alas.
Lquor cefalorraquidiano: aumento de
clulas, em geral predomnio de
linfomononucleares, proteinorraquia
levemente elevada, glicorraquia normal.
Ecocardiograma: aneurismas.

Tratamento
Altas doses de imunoglobulina venosa

(2g/kg de peso em dose nica, infuso em

12 horas) iniciada preferencialmente
durante a fase febril (primeiros 10 dias).
Salicilatos em doses antiinflamatrias

(100mg/kg/dia) at trs dias aps

desaparecimento da febre. A partir de
ento, reduzir dose para 3 a 5 mg/kg/dia
para manuteno de efeito anti-trombtico
at a normalizao das plaquetas (8 a 12
semanas aps DK), caso no haja
anormalidades no ecocardiograma.

Tratamento
No h consenso sobre a utilizao de

pulsoterapia com gicocorticides para

pacientes que no respondem a
gamaglobulina.

Dependendo do grau de leso coronariana

pode ser indicado bypass arterial ou

transplante.

Ecocardiograma deve ser realizado no

momento do diagnstico e repetido em 4 a 8

semanas.

CONDUTA DIAGNSTICA
Meningite Viral

Conduta
Quadro clnico:
Febre
Nuseas / vmitos
Cefalia
Sinais de irritao menngea

*Peculiaridade na
criana!!!

Conduta
Anlise do lquor

Conduta
Hemograma
Hemocultura
ELISA
PCR
Fezes

CONDUTA TERAPUTICA
Meningite Viral

Conduta
Tratamento Sintomtico
Hidratao com SF 0,9% ou SG 0,5%
Antitrmico (dipirona 10-20 mg/kg ou 2-4

g/dia)
Analgsico
Antiemtico (bromoprida 0,5-1 mg/kg ou 1020 mg/kg)
Corticide (hidrocortisona)
Anticonvulsivante* (diazepam)

OBRIGADO!

Fontes:
LOPEZ, F. A.; JUNIOR, D. C. Tratado de Pediatria. 2. ed. Editora
Manole, 2009.
GOLDMAN, L.; Cecil Medicina. 23. ed. Editora Elsevier, 2008.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 4. ed. Editora
Atheneu, 2010.
http://www.suvisa.ba.gov.br/sites/default/files/vigilancia_epidemiolo
gica/imunopreveniveis/arquivo/2013/05/17/Informe%20Epidemiol
%C3%B3gico%20Copa.pdf. Acesso em 12.02.2014
http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto/Caderno.pdf Acesso em
12.02.2014
Imagens:
www.scbiotec.vwi.com.br