INTRODUCCION A LA CLINICA

HISTORIA CLINICA
Introduccin Historia Clnica - Partes

Dr. CARLOS HIDALGO AGUILAR

PROFESOR RESPONSABLE DEL CURSO DE

MEDICINA I

OBJETIVOS DE LA CLASE
1.- Comprenda la importancia de la
H.C como documento mdico legal y
base de la relacin MEDICO PACIENTE .
2.- Aprenda la tcnica de la mxima
alerta en la elaboracin de una
Historia Clnica.(No dejar pasar
datos).

QUE OBSERVAMOS EN ESTA

LAMINA?

CUANDO PUEDAN VER ESTO ser

MISIN CUMPLIDA

INTRODUCCION - TIPOS DE MEDICINA :

1.-MEDICINA ALOPTICA
2.-MEDICINA HOMEOPTICA
La suma de ambos constituye la
MEDICINA HOLISTICA = Finalidad

QUE HACEMOS COMO:

MEDICINA HOLSTICA

SEMIOLOGIA = lgica de la Medicina

Es la parte de la Medicina que estudia los sntomas y

signos.
SEMIOTECNIA Tcnica para recoger
sntomas y agruparlos como Sndromes.

signos y

NOSOLOGIA Estudio completo de las enfermedades

desde el inicio hasta la curacin o la muerte es
sinnimo de PATOLOGIA.

No es sinnmero de trminos que constituye la

base del lenguaje mdico. Aprendemos a pensar.
XK el hombre se enferma?

TRMINOS SEMIOLGICOS IMPORTANTES

Sntoma = Subjetivo.
Signo = Objetivo
Problema = Solucin
Sndrome = Interrelacin con explicacin Fisiopatolgica
Enfermedad = Sndrome + Patologa
Comorbilidad= Interseccin = Potenciacin
Intercurrencia = aparece en el curso de una enfermedad
Complicacin = Consecuencia de la enfermedad
Asociacin = Suma
Cuadro nosolgico = desarrollo de la enfermedad.

DIAGNOSTICO = DISCERNIMIENTO
Es el arte de reconocer.
Con la Anamnesis y el Examen Clnico se llega
al Diagnstico del Sndrome o Problema.
Del Diagnstico Sindrmico o Problmico se debe
llegar al Diagnstico de Enfermedad y de aqu se
deriva el Pronstico (visin hacia adelante y al
tratamiento) al Diagnostico Nosolgico (Holstico
= Total)

LA

CLINICA

MANDA

TIPOS DE DIAGNOSTICO
1.-Diagnstico Positivo o Confirmatorio. (Biopsia,
Hemocultivo etc)
2.-Diagnstico Inductivo. Va del Sntoma al Sindrome
Patogenia y luego a la causa.
3.-Diagnstico Intuitivo o Directo OJO CLINICO
4.-Diagnstico por Exclusin pasa por el Diagnstico diferencial.
5.-Diagnstico post teraputico necesita la prueba teraputica.

Estrategia del DIAGNOSTICO CLINICO

1.

Patrn de Reconocimiento:
Es visual Auditivo- Palpa torio. Es Reflejo y no
Reflexivo. Aumenta con la Experiencia. OJO CLINICO

2.-Algoritmo o de ramas mltiples:

El posible Dx progresa por vas potenciales. La rpta a
c/interrogante nos lleva al Dx. Algunos pacientes no
encajan en las posibilidades.
Sirve para conducta teraputica.

Estrategia del DIAGNOSTICO CLINICO

3. Mtodo Exhastivo: Se recogen todos los datos y se

plantea el problema Dx. Es de novatos. Se busca lo
patognomnico, el Gold Estndar, el Sn, Sg o Sx
estrella
4. Mtodo Hipottico Deductivo: Formula a partir de los
primeros datos una breve lista de Dx y hace nuevas
preguntas para reducir la lista de Dx probables. Es de
expertos
NO HAY ENFERMEDADES SINO ENFERMOS

QUE OBSERVA Y QUE ESTRATEGIA

DIAGNOSTICA USO?

13

Sindrome de Adisson

Despues del tratamiento

QUE OBSERVA Y QUE ESTRATEGIA

US?

QUE OBSERVA? Y QUE ESTRATEGIA

DIAGNSTICA USO?

QUE OBSERVA? Y QUE ESTRATEGIA

DIAGNSTICO US?

PROPEDEUTICA

Es el conjunto ordenado de mtodos y

procedimientos de los que se vale el clnico para
observar los signos.
Ensea a inspeccionar reconocer y clasificar los
signos o sntomas relevantes de los irrelevantes
antes de formular un juicio clnico o un
Diagnstico.

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL

PROBLEMA (J. LEED 1960)

OBJETIVO : ordenar, jerarquizar, y expresar los diversos

problemas que presentan los pacientes para resolverlos.

NORMA TECNICA DE SALUD MINSA 2008

Es el documento mdico legal, en el que se registra los

datos de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente en forma
ordenada, integrada, secuencial, legible e inmediata
de la atencin que el mdico u otros profesionales de
la salud brindan al paciente con el sello y firma del
Mdico Tratante o del Jefe del Servicio segn
corresponda

A.- PARTES DE LA HISTORIA CLNICA:

1.
2.
3.

I.- ECTOSCOPIA: Es la apreciacin inicial del

paciente (Patrn de reconocimiento), busca uno o
ms signos destacados, se incluyen los siguientes
datos:
Estado de gravedad aparente.(Alteracin de
Funciones Vitales) define grave o no grave.
Edad aparente.
Signo (s) destacado (s). No se debe forzar su
bsqueda (Caminata, posicin, fascies).

II.-ANAMNESIS: (ACCIN DE

RECORDAR)
Bsico en la estructura de la H.C. Usa el mtodo
cientfico
deduce,
ampla
y
orienta
al
interrogatorio cuando sea necesario. Directa o Indir.
1.- Filiacin.
2.- Enfermedad actual. Usa el mtodo descriptivo,
motivo de consulta o de hospitalizacin.
3.- Antecedentes :
Personales: Generales, Fisiolgicos, Patolgicos.
Familiares.
4.- Revisin anamnsica del sistemas y aparatos.
Completa los datos de la enfermedad actual. Es
una llamada de atencin o una post data.

III.- EXAMEN FSICO:

Realizar en forma integral.
Buscar Unidad Clnica con la anamnesis.
1.- General.
2.- Regional.

El desarrollo pormenorizado del Examen fsico

son temas de las siguientes clases por lo que
estamos haciendo una visin rpida.

IV.- RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS. Parte

importante de la H.C. Buscar el Gold Estndar, el
problema es todo trastorno o alteracin que necesita
resolverse por lo que deriva en:
V.- IMPRESIN DIAGNSTICA SINDROMICO.

Dx preliminar necesita ser confirmado a travs de un .

VI.- PLAN DE TRABAJO. Es holstico, plan

Diagnstico, teraputico y de educacin del paciente
incluye:.
1.- Exmenes auxiliares solicitados.
2.- Terapia y procedimientos.

VII.- RESULTADO DE LOS EX. AUXILIARES

Se escriben
identificando los problemas o sndromes principales
Utilizando la metodologa SOAP

VIII.-

EVOLUCION

TRATAMIENTO.

De preferencia Dx
ANATOMO PATOLGICO y con CIE 10x. Va de
acuerdo al nivel Asistencial de la institucin
(Hospital, Policlnico, Posta, Centro de Salud, Posta).
x.- EPICRISIS. Informacin sucinta de la enfermedad
desde el ingreso del paciente, finaliza con un juicio
global del caso incluyendo el pronstico.
IX.-

DIAGNSTICOS

FINALES.

GRACIAS POR SU
ATENCION