Trigeminal Neuralgia

Disusun oleh :
Marleen
07120110032
Pembimbing : Dr. Saleh Al Mochdar, SpBS, MHKes.

DEPARTEMEN BEDAH
PERIODE 30 Maret 2015 7 Juni 2015
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

*LATAR BELAKANG
Nyeri muka / trigeminal neuralgia merupakan
keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang
berulang.
Disebut Trigeminal neuralgia, karena:
* Nyeri di wajah ini terjadi pada 1 atau lebih saraf
dari tiga cabang saraf Trigeminal.
* Nyeri disebabkan terganggunya fungsi saraf
Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi
persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal
yang diakibatkan oleh berbagai penyebab
* Dapat berlangsung beberapa detik - 2 menit. Bisa
dirasakan sakit ringan, kadang seperti ditusuk.
Bisa jugamerasakan nyeri yang cukup berat,
seperti nyeri seperti saat terkena setrum listrik

* relatif jarang, tapi mengganggu kenyamanan hidup

* Pemberian obat cukup efektif, Obat akan memblokade

sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang

* banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan
Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena
kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan
tidaklah tuntas
* Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui neuralgia
idiopatik / simptomatik
* Pengobatan dengan obat anti konvulsan untuk menurunkan
hiperaktivitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain
stem. Dimulai dengan dosis minimal -> progresifitas ->a
Penambahan dosis
* dosis maksimal dan dengan kombinasi beberapa obat sudah
tidak mengurangi rasa sakit lagi maka terapi dengan
pembedahan menjadi pilihan.

DEFINISI
Definisi Trigeminal Neuralgia menurut IASP
( International Association for the study of Pain )
dan HIS (International Headche Society)

EPIDEMIOLOGI
* 60% penderita neuralgia adalah wanita
* Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per

100.000 wanita; untuk pria sekitar 3,4 kasus per

100.000 pria
* Usia : banyak diderita pada usia antara 50 sampai
70 tahun
* Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh
terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal
* Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia
belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap
sama dengan Negara lain maka terdapat 8000
penderita baru pertahun.
* mengingat harapan hidup orang Indonesia makin
tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita
Neuralgia Trigeminal akan meningkat

ETIOLOGI
3 etiologi paling populer
1. Penyakit yang berhubungan, seperti : gangguan
dari vaskularisasi, multipel sklerosism, diabetes
melitus, rematoid, dan lain-lain
2. trauma langsung pada saraf trigeminal, dibagi
menjadi 2 bagian yaitu :
-trauma pada bagian perifer (allergic hypothesis) :
infeksi periodontal, (compression syndrome) :
penyempitan osseous canals
- trauma pada bagian sentral (neurovaskular
compression hypothesis) : kompresi krn avm, tumor

3.

polyetiologic, faktor yang mungkin dapat

berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan
disatrofi

*Anatomi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi

sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga
kontrol otot pengunyahan.

N.Trigeminus/Nervus
N.Trigeminus/Nervus 5
5
bersifat
bersifat campuran
campuran terdiri
terdiri
dari
dari komponen
komponen sensorik
sensorik &
&
motorik
motorik
Keluar
Keluar dari
dari permukaan
permukaan
anterolateral
anterolateral bagian
bagian
tengah
tengah pons
pons ->
-> anterior
anterior
dasar
dasar fossa
fossa kranialis
kranialis
posterior
posterior ->
-> petrosa
petrosa tulang
tulang
pelipis
pelipis ->
-> fossa
fossa kranialis
kranialis
media
media ->
-> bergabung
bergabung
didalam
didalam ganglion
ganglion
trigeminus/gaseri
trigeminus/gaseri ->
->
berjalan
berjalan sbg
sbg nervus
nervus 5
5 ->
->
mempersyarafi
mempersyarafi dahi
dahi &
&
mata
mata (V1
(V1 optalmikus),
optalmikus), pipi
pipi
(V2
(V2 maksilaris)
maksilaris) serta
serta
wajah
wajah bagian
bagian bawah
bawah &
&
rahang
rahang (V3
(V3 mandibularis).
mandibularis).

Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada

daerah yang disebut ganglion trigeminus/gaseri.
Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan kebelakang
kearah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain
stem, sinyal akan berjalan terus mencapai kelompok
neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal.
Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus
kemudian diproses sebelum dikirim ke otak dan korteks
serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan diturunkan

* Cabang- cabang dari nervus

V yaitu :

Cabang Oftalmikus
Cabang Maksilaris
Cabang Mandibularis

* Cabang

oftalmik : fungsi sensorik. mensuplai sensasi

sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas,
pangkal hidung, dahi dan kulit kepala sampai sejauh
puncak kepala, sekremotorik glandula lakrimalis

* Cabang

maksilar : hanya fungsi sensorik, mensuplai

sensasi pipi, sinus maksilaris, gigi atas, nasofaring,
palatum durum, dan uvula, kelopak mata bagian bawah,
bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, sinus
maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut

* Cabang

mandibularis : fungsi motorik (muskulus

temporalis, masseter, pterigoideus dan tensor timpani),
sensorik (sensasi dagu, rahang bawah, dua pertiga
anterior lidah, gigi bawah, gusi dan lantai mulut, dan
mukosa bukal pipi)

PATOFISIOLOGI
* Patofisiologis

terjadinya suatu trigeminal neuralgia sesuai

dengan penyebab terjadinya penyakit tersebut
* Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika
masuk ke brain stem adalah faktor penyebab trigeminal
neuralgia yang paling sering terjadi
* Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan
dengan nervus trigeminus. Penekanan dapat disebabkan oleh
arteri / vena baik besar/ kecil yang mungkin hanya menyentuh
/ tertekuk pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan
akar nervus ini adalah arteri cerebelar superior
* Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan
mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada
serabut saraf. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktifitas
aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke
nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal
neuralgia.

* Teori ini sama dengan patofisiologi terjadinya

trigeminal neuralgia oleh karena suatu lesi atau

tumor yang menekan atau menyimpang ke
nervus trigeminus
* Pada kasus multiple sclerosis yaitu penyakit
otak dan medulla spinalis yang ditandai dengan
hilangnya lapisan mielin yang membungkus
saraf, jika sudah melibatkan sistem nervus
trigeminus maka akan menimbulkan gejala
trigeminal neuralgia

KLASIFIKASI
Menurut klasifikasi IHS
( International Headache
Society )
NT klasik
semua kasus yang etiologinya belum diketahui
( idiopatik )
1.Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah
sensorik cabang maksilaris, sensorik cabang
maksilaris dan atau mandibularis.
2.Timbulnya serangan bisa berlangsung sampai 30
menit yang berikutnya menyusul antara beberapa
detik sampai menit.
3.Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.
4.Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita
lebih sering terkena dibanding laki-laki.

NT simptomatik
akibat tumor, multipel sklerosis atau kelainan di
basis kranii.
1.Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa
dikawasan cabang optalmikus atau nervus infra
orbitalis.
2.Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri
lalu hilang timbul kembali.
3.Disamping nyeri terdapat juga
anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf
kranial,
4.Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita
atau pria dan tidak terbatas pada golongan usia.

MANIFESTASI KLINIS
Karakteristik

Lokasi

Onset

Pencetus

1. nyeri
1. di daerah
1. berlangsung
1. stimulus nonneuropatik,
dermatom
singkat beberapa
noksius seperti
yaitu nyeri berat
nervus
detik sampai
perabaan ringan,
paroksimal,
trigeminus dan
beberapa menit
getaran, atau
tajam, seperti
unilateral
tetapi kurang
stimulus
menikam,
2. Tersering nyeri
dari dua menit,
mengunyah
tertembak,
didaerah
tiba-tiba dan
2. Stimulus termal
tersengat listrik,
distribusi nervus
berulang
dapat
terkena petir,
mandibularis
2. Diantara
menimbulkan
atau terbakar
(V2) 19,1% dan
serangan
nyeri berdenyut
2. peningkatan
nervus maksilaris
biasanya ada
sehingga sering
frekuensi &
(V3) 14,1% atau
interval bebas
dianggap sebagai
beratnya
kombinasi
nyeri, atau
nyeri dental
serangan nyeri
keduanya 35,9%
hanya ada rasa
secara progresif
(tersering rasa
tumpul ringan.
sesuai dengan
nyeri pada
berjalannya
setengah wajah
waktu
bawah)

ANAMNESIS
* Lokalisasi nyeri,

untuk menentukan cabang

nervus trigeminus yang terkena
* Menentukan karakteristik nyeri
* Menentukan jumlah serangan nyeri
* Menentukan factor pencetus nyeri
* Menentukan waktu dimulainya trigeminal
neuralgia dan mekanisme pemicunya
* Menentukan interval bebas nyeri
* Menentukan lama, efek samping, dosis dan
respons terhadap pengobatan

Menilai sensasi
pada ketiga cabang
nervus trigeminus
bilateral
(termasukrefleks
kornea).

Menilai fungsi
mengunyah
(masseter) dan
fungsi pterygoideus
(membuka mulut,
deviasi dagu).

Pemeriksaan
Fisik

Bertujuan :
membedakan trigeminal
neuralgia yang idiopatik
atau simptomatik

CT scan

CT Scan : melihat
keberadaan tumor
MRI : multiple sklerosis,
digunakan sebelum
tindakan pembedahan
untuk melihat kelainan
pembuluh darah

Pemeriksa
Pemeriksa
an
an
Penunjang
Penunjang
MRTA (highdefinition
MRI
angiography)

MRI

MRTA pada nervus

trigeminal dan brain
stem : menunjukkan
daerah nervus yang
tertekan oleh vena atau
arteri

Kriteria DIAGNOSIS trigeminal neuralgia

menurut International Headache Society
(IHS)
1. Serangan serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang
berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.
2. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:
* Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering
pada cabang mandibularis atau maksilaris.
* Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial,
serasa menikam atau membakar.
* Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.
* Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti
makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok
gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.
* Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.
3. Tidak ada kelainan neurologis.
4. Serangan bersifat stereotipik.
5. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

*Diagnosa Banding
Diagnosis
Banding

Persebaran

Karakteristik
Klinis

Faktor yang
Meringankan/

Penyakit yang
Dihubungkan

Neuralgia

Daerah

Laki- laki/

Memperburuk
Titik-titik rangsang Idiopatik

Trigeminal

persarafan

perempuan = 1:3

sentuh, mengunyah, Skeloris multipel

Tata Laksana
Carbamazepine
Phenytoin

cabang 2 dan 3 Lebih dari 50 tahun senyum, bicara, dan pada dewasa muda Gabapentin
nervus

Paroksismal (10-30 menguap

Kelainan

Injeksi alkohol

trigeminus,

detik), nyeri

pembuluh darah

Koagulasi atau

unilateral

bersifat menusuk-

Tumor nervus V

dekompresi bedah

nusuk atau sensasi

terbakar, persisten
selama bermingguminggu atau lebih,
Ada titik-titik
pemicu,
Tidak ada paralisis
motorik maupun
sensorik.

Neuralgia Fasial

Unilateral atau

Lebih banyak

Atipik

bilateral, pipi

Tidak ada

Status ansietas atau

Anti ansietas dan

ditemukan pada

depresi

anti depresan

atau angulus

wanita usia 30-50

Histeria

nasolabialis,

tahun

Idiopatil

hidung bagian

Nyeri hebat

dalam

berkelanjutan
umumnya pada
daerah maksila

Neuralgia Post

Unilateral

Riwayat herpes

herpetikum

Biasanya pada

Nyeri seperti sensasi

daerah

terbakar, berdenyut-

persebaran

denyut

cabang

Parastesia, kehilangan

oftalmikus

sensasi sensorik

nervus V

keringat
Sikatriks pada kulit

Sentuhan, pergerakan

Herpes Zoster

Carbamazepin, anti
depresan dan sedatif

Sindrom

Unilateral,

Nyeri berat

Mengunyah,

Ompong,

Perbaikan geligi,

Costen

dibelakang

berdenyut-denyut

tekanan sendi

arthritis

operasi pada

atau di depan

diperberat oleh

temporomandibul

rematoid

beberapa kasus

telinga,

proses mengunyah ar

pelipis, wajah

Nyeri tekan sendi

Tidak ada

Ergotamin sebagai

temporomandibul
a
Maloklusi atau
ketiadaan molar

Neuralgia

Orbito-frontal,

Nyeri kepala

Alkohol pada

Migrenosum

pelipis, rahang

sebelah

beberapa kasus

atas, angulus
nasolabial

profilaksis

*Penatalaksanaan
ssaa
o
.
t
o
AA. ennt
e
m
m
a
a
ddiikk
e
M
Me

Drugs

eficiency

Side effect

Initial dose

Dose increments

Target daily
dose

carbamazepin

+++

+++

100 mg
perhari

2x1 50-100 mg setiap 400-1000 mg

2-4 hari

oxcarbazepin

+++*

++

300mg
perhari

2x1 600 mg setiap 1 600-2400 mg

minggu

Gabapentin

++*

++

300 mg
perhari

1x1 300 mg setiap 3 900-2400 mg

hari

baclofen

++*

+++

10
mg
perhari

3x1 10 mg setiap hari

First line

Second line

50-60 mg

TERAPI PEMBEDAHAN
INDIKASI :
* (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak
menghasilkan penyembuhan yang berarti,
* (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir
pengobatan dan gejala semakin memburuk,
* (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah
pada MRI

Jenis-jenis operasi
* Dekompresi Mikrovaskular
untuk mengurangi gejala nyeri yang disebabkan oleh
kompresi saraf oleh arteri / vena
Prosedur : pembedahan membuka tengkorak (kraniotomi)
dan mengekspos saraf pada pangkal batang otak untuk
memasukkan spons kecil antara pembuluh darah yang
mengompresi dan saraf yang terkompresi
Spons ini mengisolasi saraf dari denyutan pembuluh darah
sehingga menghilangkan efek tekanan pada saraf yang
terlibat.
spons ditempatkan antara saraf trigeminal dan arteri
serebelum superior atau cabang petrosus vena. Dengan
menghilangkan kompresi, gejala nyeri pun diharapkan
akan hilang

* Percutaneous Procedures Microvascular

disarankan untuk pasien dengan usia yang lebih
tua dan pasien-pasien trigeminal neuralgia yang
tidak responsif terhadap pemberian obatobatan, dilakukan secara rawat jalan, seringkali
hanya membutuhkan sedasi intravena, tidak
perlu anestesi umum . Umumnya akan terasa
kebas di wajah setelah dilakukan prosedur
Prosedur : memasukkan jarum dari pipi ke atau
di samping saraf dengan melewati dasar
tengkorak

* Operasi Pisau Gamma

Pengobatan radiasi yang dilakukan tanpa
membuka tengkorak, menggunakan sinar gamma
kuat yang ditujukan pada akar saraf Trigeminal
Laporan sejauh ini menyatakan 50-90%
penurunan nyeri baik dan 10-50% cukup

*PROGNOSIS
Pada banyak kasus, neuralgia trigeminal memiliki
prognosis yang baik. Kira- kira 80 % pasien
nyerinya menghilang dengan pengobatan. Ketika
pengobatan gagal atau terjadi efek samping
yang tidak diinginkan maka, pilihan pengobatan
yang lain juga tersedia dan memiliki angka
kesuksesan yang tinggi.

*TERIMA KASIH