LUPUS

ERITEMATOSO
SISTMICO

R.A.M.

LUPUS ERITEMATOSO
SITMICO

El Lupus es un trastorno inflamatorio

caracterizado por la produccin de
autoanticuerpos contra mltiples antgenos.

El lupus eritematoso Sistmico (LES), es un sndrome

polignico y multifactorial, caracterizado por
alteraciones profundas y diversas de
inmunorregulacin, prdida de la tolerancia y
produccin de autoanticuerpos patognicos que se
expresa con afeccin multiorgnica.

R.A.M.

Etiologa

La causa es desconocida. Se han supuesto varias hiptesis, entre

ellas la gentica y la ambiental. La exposicin a la luz solar
tambin podra ser un factor provocador de la patologa. As
mismo, los estrgenos se han propuesto como causantes de LES.
De hecho, se ha observado que las pldoras anticonceptivas
pueden acelerar su aparicin en mujeres genticamente
predispuestas.
Se cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III, que
se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en
contra de los componentes nucleares de las propias clulas.
LES puede ser causado por ciertos medicamentos:
Hidralazina
Isoniazida
Procainamida
Fenitoina
Quinidina
R.A.M.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Factores hormonales (Estrgenos,
prolactina)
Factores infecciosos (Retrovirus,
bacterias?)
Factores ambientales (qumicos, dieta,
frmacos, radiacin ultravioleta)
Factores genticos (Gen autoinmune, HLA,
TcR, Receptores de la Fc de IG)

R.A.M.

LES. Epidemiologa
Es una de las conectivopatas ms
frecuentes
Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. Por
ao
Prevalencia: 25.4 a 42 casos /
100.000

R.A.M.

LES. Epidemiologa
3 a 6 veces ms frecuente en
negros
2 a 5 veces ms fte en orientales?
Edad: 15 a 40 aos
Sexo: Fem 90%

R.A.M.

CLINICA

SINTOMAS CONSTITUCIONALES:
Anorexia, adelgazamiento, fiebre

SNTOMAS MUSCULOESQUELTICOS:
a)
b)
c)
d)

Artromialgias
Artritis no erosiva
Artropata crnica tipo Jaccoud
Tenosinovitis

R.A.M.

CLNICA
SNTOMAS
MUSCULOESQUELTICOS:
e) Rotura tendinosa
f) Osteonecrosis
g) Miositis
h) Fibromialgia
i) Ndulos subcutneos
R.A.M.

CLNICA. Manifestaciones
mucocutneas

Especficas:
a) Lupus cutneo crnico: paniculitis
lpica y lupus discoide
b) Lupus cutneo subagudo
c) Lupus cutneo agudo: Rash malar

R.A.M.

Manifestaciones cutneas

a)
b)
c)
d)

Inespecficas: Indican actividad sistmica

Fotosensibilidad
Alopeca: difusa y cicatrizal
lceras mucosas
Otras: Raynaud, Livedo reticularis,
Vasculitis cutnea, onicolisis

R.A.M.

10

Vasculitis

R.A.M.

11

CLINICA

a)
b)
c)
d)

MANIFESTACIONES
PLUEROPULMONARES:
Pleuritis
Afeccin del parnquima: Neumonitis
lpica aguda, hemorragia alveolar y
neumonitis intersticial crnica
Vasos: Hipertensin arterial
pulmonar
Afeccin del diafragma
R.A.M.

12

Derrame pleural

R.A.M.

13

Neumonitis

R.A.M.

14

CLINICA

MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES
a) Carditis lpica primaria:
Pericarditis, miocarditis, infartos
de miocardio, valvulopatas.
b) Afeccin cardiovascular
secundaria: cardiopata
isqumica
R.A.M.

15

Manifestaciones renales
- Un 25-50% de pacientes desarrollarn nefropata lpica
- Las principales manifestaciones: proteinuria (> 500 mg/24 horas),
hematuria y cilindruria, sndrome nefrtico o nefrtico, con o sin
insuficiencia renal
- Los enfermos con proteinuria elevada y persistente suelen tener
altas concentraciones de Anti-ADNn y/o disminucin de los
niveles sricos de complemento C3, C4 y CH50. CH50 y
ttulos elevados de anticuerpos anti-C1q.
- La proteinuria persistente puede ser residual y cursar con valores
normales de C y anti-ADNn negativos, lo que puede suceder en la
glomerulonefritis tipo V. .

R.A.M.

16

NEFRITIS.
CLASIFICACIN

Tipo I o rin normal

Tipo II o nefritis mesangial
Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal
Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa
difusa
Tipo V o glomerulonefritis membranosa

R.A.M.

17

Tipo I:
Rin morfolgicamente normal o con
cambios mnimos: no se observan
alteraciones en la microscopa ptica ni
en la microscopa electrnica. Se
presenta en el 2-25% de los casos
Clase I. Nefritis lpica mesangial
mnima: glomrulos normales con
microscopia ptica, pero mnimos
depsitos mesangiales en
inmunofluorescencia
R.A.M.

18

tipo II:
Clase II. Nefritis lpica proliferativa mesangial:
hipercelularidad y expansin mesangial leve, en la
microscopia ptica, con depsitos mesangiales en la
inmunofluorescencia; puede haber depsitos
subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia
o en microscopia electrnica

Glomerulonefritis mesangial: se presenta en

el 10-20% de los casos de nefropata lpica. La
microscopa ptica es normal, pero la
inmunofluorescencia y la microscopa electrnica
muestran depsitos de IgG y complemento en el
mesangio
R.A.M.

19

tipo III:
Glomerulonefritis proliferativa focal : su
prevalencia es del 10-30%. Se presentan reas de
segmentarias de proliferacin endocapilar y/o
extracapilar en menos del 50% de los glomrulos
renales. La inmunofluorescencia y la microscopa
electrnica muestran depsitos subendoteliales y
mesangiales.
La proteinuria y microhematuria son frecuentes y a
veces pueden dar lugar a un sndrome nefrtico. La
insuficiencia renal, en caso de estar presente, suele
ser moderada.

R.A.M.

20

Tipo IV
Glomerulonefritis proliferativa difusa: es la forma ms
comn (30 %) y grave. Las anomalas son semejantes a las
del tipo III, pero en este caso afectan a mas del 50 % de los
glomrulos. En ambas formas proliferativas, suele
observarse la presencia de cuerpos hematoxilincos,
imgenes en asa de alambre y trombos hialinos. En caso
de que exista esclerosis, el pronostico es grave.
El cuadro clnico se caracteriza por proteinuria de intensidad
variable y es frecuente la presencia de sndrome nefrtico,
hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal grave.
Suele acompaarse de unos valores elevados de anti-ADN
y de una disminucin significativa de las cifras de
complemento.

R.A.M.

21

tipo V:
Glomerulonefritis membranosa: la forma
membranosa representa un 10-25% de los
casos. Se observa un engrosamiento
homogneo, difuso y generalizado de la
membrana basal glomerular con escasa
proliferacin celular. La inmunofluorescencia y
la microscopa electrnica demuestran
fundamentalmente la existencia de depsitos
subepiteliales.
Los enfermos presentan proteinuria importante,
en la mayora de los casos de rango nefrtico
R.A.M.

22

Tipo VI:
Glomeruloesclerosis: entre los pacientes con
lupus eritematosos sistmico es poco
frecuente el hallazgo de una nefropata en
estadio final o esclerosis glomerular. No
obstante, existen casos de pacientes tratados
durante periodos prolongados que presentan
lesiones glomerulares crnicas en la autopsia,
si bien estas pueden ser difciles de
diferenciar morfolgicamente de otras formas
de GN crnica o de glomeruloesclerosis senil.

R.A.M.

23

Nefritis lpica

Datos clnicos y analticos

Clase I. Nefritis lpica mesangial mnima Creatinina srica normal y anlisis de

orina sin alteraciones. Hallazgo casual
Clase II. Nefritis lpica proliferativa
mesangial

Creatinina srica normal, con

microhematuria o proteinuria no
nefrtica

Clase III. Nefritis lpica focal Proteinuria

y hematuria

En ocasiones: sndrome nefrtico,

hipertensin y aumento de creatinina
srica
La progresin hacia la insuficiencia renal
depende del porcentaje de glomrulos
afectados
Puede evolucionar hacia clase IV

Clase IV. Nefritis lpica difusa

Es la forma ms frecuentemente
biopsiada
Hematuria, proteinuria, sndrome
nefrtico, insuficiencia renal,
hipertensin arterial
Se asocia con ttulo elevado de antiADNn e hipocomplementemia
Puede evolucionar hacia insuficiencia
renal

Clase V. Nefritis lpica membranosa

R.A.M.
Proteinuria

o sndrome nefrtico con

24

Biopsia renal:
- En caso de sospecha de nefropata lpica, est indicada la
realizacin de una biopsia renal, con objeto de adecuar el
tratamiento a cada tipo histolgico, conocer datos pronsticos
de respuesta y cronicidad y descartar la presencia de
alteraciones asociadas, por ejemplo, al sndrome antifosfolpido.
- Existen situaciones que pueden contraindicar relativamente o de
manera temporal la realizacin de la biopsia renal, las cuales
deben discutirse con el servicio de Nefrologa.
- En los casos en los que exista alta sospecha clnica y analtica de
nefritis lpica, pero no se pueda realizar la biopsia renal (por
ejemplo, por falta de autorizacin del paciente), se debe iniciar
tratamiento y monitorizar su efecto sobre los parmetros
analticos: proteinuria, funcin renal, sedimento urinario, VSG,
Acs. anti-DNAn, C3 y C4.

R.A.M.

25

LES . AFECTACION RENAL

La evaluacion de la afectacion renal y de la actividad
inmunologica se deberia realizar, al menos cada tres meses,
mediante la determinacion de creatinina, proteinuria, antiADNn, C3 y C4.
La proteinuria se deberia determinar en orina de 24 horas,
aunque para el seguimiento se considera valido el cociente
proteinas/creatinina en la orina de primera hora de la maana
.

(cociente protenas/creatinina en muestra

matutina >0,5)
Entre los marcadores serologicos de actividad destacan:
anti-ADNn, C3 y C4. Ademas, los anti-C1q son muy especificos
de actividad renal,
R.A.M.

26

CLINICA
Trastornos neurolgicos:
a) Convulsiones -- Cefaleas
b) Psicosis (excluir otras causas)
Sndrome orgnico cerebral
Psicosis Convulsiones Trastornos emocionales Parlisis de
nervios craneales Parlisis de nervios perifricos
Sndrome de Guillain- Barr Meningitis asptica
Mielopata transversa Corea Ataxia cerebelar
Infarto cerebral Hemorragia intracraneal

R.A.M.

27

CLINICA
Trastornos hematolgicos:
a) Anemia de las enfermedades crnicas
b) Anemia hemoltica
c) Leucopenia o menos de 4.000/mm3 en dos
o ms ocasiones
d) Linfopenia o menos de 1.500/ mm3 en dos
o ms ocasiones
e) Trombocitopenia o menos de 100.000/mm3

R.A.M.

28

CLINICA
Trastornos inmunolgicos:
a) Anti ADN doble cadena
b) Anti Sm
c) Hallazgos positivos para anticuerpos
fosfolpido (IgG e IgM anticardiolipinas y
anticoagulante lpico)
d) Falso positivo para sfilis durante 6 meses
Anticuerpos antinucleares

R.A.M.

29

Autoanticuerpos en lupus eritematoso sistmico

Anticuerpos
Antinucleares:
Anti ADN bicatenario
Anti Sm
Anti Rnp
Anti Ro
Anti La
Anti histonas

Frecuencia de aparicin (%)

98
70
30
40
30
10
70

Antifosfolipidos

50

Antiproteinas P ribosomales

20

Antiplaquetarios

60

Antineuronales

60

CLINICA

MANIFESTACIONES DEL APARATO

DIGESTIVO

a) Efectos secundarios al tratamiento

con AINEs
b) Disminucin del peristaltismo
esofgico
c) Vasculitis en intestino
d) Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)
R.A.M.

31

OTRAS MANIFESTACIONES

Adenopatas
Esplenomegalia
Queratoconjuntivitis sicca
Retinopata

R.A.M.

32

Tipos de Lupus
Existen 3 tipos:
Lupus cutneo - Llamado tambin lupus
discoide, solamente ataca la piel.
Lupus inducido por medicamento - Puede
aparecer como consecuencia de la ingestin de
ciertos medicamentos. Sus sntomas,
generalmente desaparecen despus de
suspender la medicacin.
Lupus eritematoso sistmico - Ataca mltiples
aparatos y sistemas en el organismo
R.A.M.

33

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1)Eritema malar
2)Lupus discoide
3)Fotosensibilidad (referida por el pte, u observada
por el mdico
4)Ulceras orales o nasofaringeas habitualmente
indoloras, observadas por el mdico.
5)Artritis no erosiva, que afecta a dos o ms
articulaciones perifricas.
6)Serositis: Pleuritis comprobada por el mdico, o
referida por el pte, si esta es convincente,Pericarditis o frote pericardico documentado
(objetivamente).
7)Nefropata: uno o ms de los siguientes hallazgos
(proteinuria, cilindruria celulares-tubulares o mixtos).
R.A.M.

34

 8)Afeccin del SNC. Crisis convulsivas, psicosis, descartadas otras causas.

9)Afeccin Hematologica. Uno o ms de los sig.
Anemia hemoltica con reticulocitosis
Leucopenia <4.000 mm3 en dos o ms determinaciones
Linfopenia <1.500 mm3 en dos o ms determinaciones
Trombopenia < de 100.000 en ausencia de farmacos
que puedan producirla.
10)Alteraciones Inmunologicas. Una o ms de los sig.
Presencia de clula LE
Anticuerpos anti DNA nativo
Anticuerpo anti Sm.
Serologa para lues falsamente positivo por lo menos 6
meses
11)Anticuerpos Antinucleares positivos en ausencia de
tratamiento con drogas (lupus inducido por farmacos)
R.A.M.

35

TRATAMIENTOS
Evitar en lo posible los brotes de actividad, ya que al tiempo
prevenimos el dao irreversible derivado de la enfermedad.
- El pronstico de los pacientes con LES no debe realizarse
slo en trminos de supervivencia, sino tambin debe
considerarse su calidad de vida, por lo que tambin habr
que atender y tratar aspectos psicolgicos como el estrs, la
depresin, etc.
- No se debe hacer un tratamiento agresivo para conseguir la
normalizacin de los parmetros analticos, pues stos
pueden permanecer alterados de manera indefinida, incluso
durante los periodos de inactividad clnica.
- Antes de iniciar cualquier medida teraputica debe
explicarse de manera sencilla al paciente y a sus familiares
en qu consiste y cules son los posibles efectos adversos
que puede presentar, con objeto de lograr una buena
colaboracin y adherencia al tratamiento.
R.A.M.

36

Drogas ms utilizadas.

Antiinflamatorios no esteroides.
Antipaludicos de sintesis
Corticoides en dosis baja
Coticoides en dosis elevadas 1mg/kg.d via oral
de prednisona hasta 1,5mg/kg.d. O Pulsos de
Metilprednisolona 1gr/dia por 3 o 4 dias
consecutivos en algunas formas graves.
Inmunosupresores Ciclofosfamida 1 a 1,5
mg/kg.d y la azatioprina 2,5 mg/kg.d. En
algunas Glomerulonefritis se hacen Pulsos
Intravenosos mensuales de 1g/m2. De
superficie corporal
R.A.M.

37

TRATAMIENTOS
Antiinflamatorios no esteroideos
En manifestaciones musculosquelticas o
serositis leves
Antipaldicos
En manifestaciones cutneas y como
coadyuvante de los esteroides en afeccin
sistmica.
H i d r o x i c l o r o q u i n a : dosis mxima 6,5
mg/ kg/da.
Cloroquina: 3,5-4 mg/k/da.
R.A.M.

38

Corticoides
Terapia inicial En manifestaciones que no
ponen en peligro la vida (serositis, artritis,
alteraciones hematolgicas, exantemas, etc.): dosis
bajas, 0,5 mg/ kg/da de prednisona o equivalente,
preferiblemente en una dosis matutina.
En manifestaciones graves, pero que no ponen en
peligro la vida de forma inmediata (nefropata,
afectacin neurolgica, anemia hemoltica): dosis
altas, 1-2 mg/kg/da en 1 a 3 dosis.
En enfermedad grave con importante riesgo
vital (hemorragia pulmonar, afectacin neurolgica
grave, insuficiencia renal rpidamente progresiva):
Bolos (pulsos) intravenosos de metilprednisolona:
20 mg/kg, hasta un mximo de 1 gramo, en 3 das
consecutivos.
R.A.M.

39

Corticoterapia en descenso y de
mantenimiento
La terapia inicial debe mantenerse durante 4- 8 semanas. Si
desaparecen los sntomas, con mejora significativa de los
parmetros
de laboratorios y serolgicos, iniciar descenso lento y progresivo,
con
estrecha monitorizacin para evitar recadas. Si se objetivan
signos de
recada, aumentar la dosis en un 25-50 %. Mantener dosis
pequeas
(2,5-5 mg/da) durante meses o aos, y si el paciente persiste en
remisin, retirarlos. Si no se consigue mejora ni control adecuado
de
las alteraciones de laboratorio y serolgicas, evaluar un aumento
de la
dosis. Si los corticoides ya estaban a dosis altas, considerar aadir
inmunosupresores
R.A.M.

40

inmunosupresores
Los inmunosupresores estn indicados en la
nefropata proliferativa difusa (tipo IV de la clasificacion
de la OMS) o en la focal con proliferacin extracapilar,
as
como en casos de afectacin del SNC, hemorragia
pulmonar, citopenias graves y en aquellos pacientes
que
requieran dosis altas de corticoides para controlar la
actividad de la enfermedad.

R.A.M.

41

-La ciclofosfamida se considera el tratamiento de eleccion en la

nefropata lpica tipo IV. administrndose (0.75 g/m2/mes) durante
6 meses, Tambien se aconseja 0,5 mg/m2/dia en 6 bolos
quincenales, pasando luego a azatioprina + corticoides
-La azatioprina se administra por via oral a dosis de 2-3 mg/kg/dia.
Las indicaciones son las mismas que para la ciclofosfamida, cuando
el uso de esta se encuentra contraindicado. Su efecto
inmunodepresor es menor y se manifiesta mas tardiamente, pero
por el contrario posee mejor tolerancia y menor toxicidad, y ademas
puede utilizarse durante el embarazo.
-Metotrexato: sus principales indicaciones son los casos de
afectacion articular grave con escasa respuesta a otras terapias y el
tratamiento de lesiones cutaneas, serositis o fiebre. La dosis inicial
es de 2,5 mg/12 h tres veces a la semana aumentando a intervalos
mensuales hasta los 15 mg semanales. Sus principales efectos
secundarios son la toxicidad medular y heptica. Est
contraindicado en el embarazo
R.A.M.

42

 -El micofenolato de mofetilo, tambin

se ha empleado en casos de
glomerulonefritis proliferativa difusa con
buenos resultados, La dosis utilizada en
estos pacientes es de 750 mg- 1 g dos
veces al dia.
-Futuros tratamientos: el rituximab, un
anticuerpo monoclonal sinttico que
ocasiona la deplecin selectiva de los
linfocitos
R.A.M.

43

Epidemiologa
Afecta 9 veces ms a la mujer que al
hombre
Puede presentarse a cualquier edad,
pero aparece con mayor frecuencia en
personas entre los 10 y 50 aos,
particularmente mujeres en edad frtil.
Los afroamericanos, los asiticos, y los
hispanas resultan afectados con ms
frecuencia que las otras razas.
R.A.M.

44

Sntomas
Los sntomas varan de una persona a otra y
pueden aparecer y desaparecer.
Casi todas las personas con LES padecen
dolor articular y la mayora desarrollan
artritis. Las articulaciones comnmente
afectadas son los dedos de la mano, las
manos, las muecas y las rodillas.
Se puede presentar la inflamacin de
diversas partes del corazn, como
pericarditis, endocarditis o miocarditis y
como resultado de estas afecciones, se
puede presentar dolor precordial y arritmias.
R.A.M.

45

Sntomas Generales
Manifestaciones posibles:

Fiebre
Fatiga
Malestar general
Eritema cutnea, en forma de mariposa en las mejillas
y el puente nasal
Afecta a menos de la mitad de las personas con LES
Empeora con la luz solar y puede ser generalizada

Inflamacin y dolor articular

Glndulas inflamadas
Dolores musculares
Nuseas y vmitos
Pleuresa (causa dolor en el pecho) y derrame pleural
Convulsiones
Psicosis
R.A.M.

46

Otros Sntomas Asociados

Hematuria
Hemoptisis
Epistaxis
Disfagia
Claudicacin de dedos (fenmeno de
Raynaud)
lceras bucales
Alopecia
Dolor abdominal
Alteraciones visuales
Trastornos sanguneos, incluyendo trastornos de
coagulacin

R.A.M.

47

De acuerdo a la intensidad del

cuadro.
LEVES: Presencia de uno
o ms de los sig. Sig/sint.

GRAVES:

Fiebre
Artritis
Sindrome general
Serositis leves a
modereadas
Rash
Fenomeno de Raynaud
Alopecia
R.A.M.

Nefropatia significativa
Compromiso del SNC
Vasculitis sistemicas
Miocarditis
Compromiso pulmonar
Serositis Severa.
Anemia Hemolitica
Purpura Trombocitopnica

48

TRATAMIENTO
Tratamiento general del LES:
Los pacientes deben evitar las radiaciones UV le la
luz solar, tienen que usar cremas que filtren
Se deben evitar las actividades que causen fatiga,
sobre todo durante los perodos de actividadEs importante que duerman por lo menos 8 hs. Al
dia.
En terminos generales no tienen restricciones
dieteticas, aunque en circunstancias especiales si
Quiz la nica restriccin dietetica general sea la del
germen de Alfalfa (Posee l-canavalina)
inmunorregulador y puede causar reactivacin.
Para decidir TTO. Medicamentoso hay que establecer
si est en actividad o no.
R.A.M.

49

Signos y sintomas de actividad

La taquicardia, el VSG, recuento de linfocitos,
manifestaciones generales, perdida de peso, fiebre,
nunca olvidar un examen clinico cuidadoso.
Laboratorios Peridicos para detectar reactivacin
Hemoglobina y cuenta de eritrocitos
Leucocitos recuento y formula
Recuento de Plaquetas.
Orina completa y sedimento urinario (No olvidar)
VSG
En determinadas circunstancias determinaciones
del complemento- o sus fracciones, as como
coagulograma completo.
R.A.M.

50

SEGUIMIENTO
Monitorizacin de la actividad de la enfermedad
Durante su evolucin, los pacientes lpicos experimentan exacerbaciones,
seguidas de periodos de menor actividad o inactividad
Manifestaciones clnicas
En cada visita se debe interrogar al paciente sobre:
- La aparicin de brotes desde la ltima revisin (nmero, intensidad y
caractersticas), as como intentar identificar los
desencadenantes: infeccin, exposicin a los rayos ultravioleta,
estrs, abandono de la medicacin, etc.
- La aparicin de nuevos signos y sntomas clnicos (cutneos,
articulares, serositis, cardiorrespiratorios, neurolgicos, etc)
- Signos y sntomas que sugieran efectos adversos derivados del
tratamiento
- Signos y sntomas que sugieran la existencia de comorbilidad
relacionadas con el LES: infecciones, manifestaciones
cardiovasculares, neoplasias, osteoporosis, as como controlar los
hbitos txicos, etc.
R.A.M.

51

Lupus inducido por

drogas
El Lupus eritematoso inducido por drogas
reconocido desde hace varios aos se caracteriza
por enfermedad sistmica asociada a serositis,
presencia de anticuerpos antihistona y baja
incidencia de nefritis como de compromiso
cutneo.
Se observa en pacientes que no tienen
antecedentes de lupus idioptico que presentan
ANA con patrn homogneo, un criterio clnico
de lupus, luego de un tratamiento de duracin
apropiada y que se resuelve cuando la droga se
discontinua.
R.A.M.

52

Se presentan en una poblacin donde se

manifiestan otras enfermedades para las
cuales se han prescripto drogas que inducen
LE. La edad promedio es mayor de 50 aos. No
hay predisposicin femenina.
Representa 5-10 % de los casos de LE.
Se caracterizan por presentar ac anti- histonas,
no son especficos y pueden estar presentes
en 20-80% de LE idioptico, AR y otras
colagenopatas.
Manifestaciones asociadas a DIL: artralgias,
serostis, fiebre.
R.A.M.

53

Rituximab
Generalmente se considera que la disfuncin de la clula B es bsica en la
patogenia del L.E.S.
El rituximab es un anticuerpo quimrico monoclonal que rpidamente agota
las clulas B de la sangre perifrica positivas a CD 20 va mediada por
complemento y citotoxicidad dependiente del anticuerpo, induccin de
apoptosis e inhibicin del crecimiento celular.
En combinacin con diversos agentes inmunosupresores ha logrado
resultados alentadores en pacientes con artritis reumatoidea resistente.
Ms recientemente el rituximab ha sido estudiado en pacientes con
L.E.S. que no responden o lo hacen pobremente a las teraputicas
convencionales.
Las primeras publicaciones para el L.E.S. leve o moderado han dado como
resultado tolerancia y eficacia usando un protocolo con dosis que
variaron entre una nica dosis de 100 mg/m2 y 4 dosis semanales de
375 mg/m2 en pacientes con compromiso orgnico severo. Dosis ms
altas resultaron en un agotamiento de la
clula B ms consistente y prolongado. Los efectos adversos en general han
sido mnimos.

R.A.M.

54

Sndrome Antifosfolpidico

Sndrome Antifosfolpidico
Es reconocido como una causa de
hipercoagulabilidad adquirida
Puede ser primario o secundario
Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o
prdidas fetales recurrentes.
Presencia de Anticuerpos Antifosfolpidos:
Anticuerpos Anticardiolipinas
Anticoagulante Lpico

Sndrome Antifosfolpidico
Trombosis venosa recurrente
Trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar

Trombosis arterial recurrente

Infarto de miocardio
Stroke (accidente cerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazo
Prdidas fetales tempranas o tardas

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAF

Para su clasificacin definitiva se requiere la presencia de un criterio clnico y un
criterio de laboratorio

1) CRITERIOS CLINICOS
MORBILIDAD EN EL EMBARAZO
Tres o ms abortos espontneos consecutivos y no justificados por otros
mecanismos y excluidas causas cromosmicas maternas o paternas u
hormonales o anatmicas maternas
Una o ms muertes fetales (10 o ms semanas) inexplicables con fetos
normales
Uno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I)
eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria

TROMBOSIS VASCULAR
1 o ms eventos clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en cualquier
rgano o tejido ( confirmado por estudios por imgenes o histopatologa) Para la
confirmacin histolgica debe haber trombosis sin inflamacin de la pared vascular

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAF

2) CRITERIOS DE LABORATORIO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS

IgG o IgM (ttulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o ms ocasiones con 12
semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI

IgG o IgM ( ttulo > percentilo 99 en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia)
determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICOAGULANTE LPICO

(en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado segn la Sociedad

Internacional de trombosis y hemostasia.

TRATAMIENTO del SAF

PACIENTES ASINTOMTICOS
a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad
vascular:
(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad fsica adecuada ,
evitar anticonceptivos orales , controlar presin arterial , no fumar)

b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/da

En pacientes asintomticos con niveles altos de anticardiolipinas
clase Ig G o con actividad de anticoagulante lpico persistente ,
especialmente en aquellos con otros factores de riesgo agregados

d) Heparina de bajo peso molecular subcutnea

En pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga, reposo en cama por
largo tiempo y/o durante el puerperio

Tratamiento del Evento Trombtico

1.
2.
3.

Heparina sdica EV
Acenocumarol VO. 1 comp./da
Tratamiento de por vida

Cada momento de la vida

es infinitamente precioso.

MUCHAS GRACIAS!

R.A.M.

62

Eritema malar (60%)

En alas de mariposa, que es
fotosensible, plano o elevado. No deja
cicatriz, aunque pueden aparecer
telangiectasias. Se puede localizar
tambin en mejillas, puente nasal,
mentn y pabellones auriculares,
respetando los surcos nasogenianos..

R.A.M.

63

 - Lupus cutneo crnico discoide (LCC)

(<20%): lesiones con atrofia central,
dejan cicatriz, con prdida permanente de
apndices. Pueden ser circulares, con un
anillo eritematoso elevado y se sitan,
generalmente sobre cuero cabelludo,
pabellones auriculares, cara, zonas de los
brazos expuestas al sol y tronco. Menos
del 5% de pacientes con LCC aislado
desarrollan LES.
R.A.M.

64

 - Lupus cutneo subagudo (LECS):

lesiones cutneas eritematosas,
fotosensibles, de forma anular o
papuloescamosa. Se suelen localizar en
hombros, brazos, cuello y tronco, y curan
sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de los
pacientes con LECS desarrollan LES y un
10% de los LES tienen LECS. Estn
relacionadas con la presencia de
anticuerpos anti-Ro/SS-A.

R.A.M.

65

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), los
ANA pueden producir diferentes patrones de tincin.
La tcnica de IFI es la prueba de deteccin ms sensible para la
presencia de ANA. Los valores inferiores a 1/40 suelen excluir el
diagnstico de LES en ausencia de tratamiento.
Los ANA pueden detectarse hasta en un 20% de los familiares
sanos de pacientes con enfermedades autoinmunes y al menos
en el 2% de la poblacin sana. Pueden ser negativos en
determinados casos de LES, aproximadamente en el 5% y, por
ltimo, que la IFI no detecta todos los ANA conocidos

Anticuerpos anti DNA

Se han de diferenciar dos tipos: los anti DNA nativo o anti
dsDNA (dirigidos contra el DNA de doble cadena) y los anti
DNA desnaturalizados o anti ssDNA (dirigidos contra el DNA
de cadena simple). Los primeros se expresan, casi
exclusivamente, en pacientes con LES, por lo que poseen gran
valor diagnstico, aunque su frecuencia de aparicin se site
entre el 40 y el 75%. Los segundos, aunque tambin aparecen
con frecuencia en el LES (60 90%), tambin pueden estar
presentes en otras enfermedades como AR, LES por drogas,
hepatitis crnica activa o la mononucleosis infecciosa.
Los niveles de anticuerpos anti DNA durante todas las fases
del LES son muy variables y fluctan con frecuencia con la
actividad inflamatoria de la enfermedad, principalmente renal,
y en respuesta al tratamiento empleado.

Anticuerpos antiprotenas extrables del

ncleo (ENA).
Son un grupo de anticuerpos muy frecuentes en
enfermedades autoinmunes.
Autoanticuerpos anti Sm y anti RNP.
Los anticuerpos frente al antgeno Sm aparecen hasta el 30%
de pacientes con LES y dada su alta especificidad se incluyen,
junto a los anti DNA, en los criterios de clasificacin
propuestos por el American Collage of Rheumatology en 1982.
La prevalencia de anti Sm en pacientes ldicos se considera,
en general, del 30%. Es excepcional encontrar anticuerpos
anti Sm en otra entidades diferentes del LES. No hay datos
firmes que correlacionen su presencia con alguna
manifestacin concreta de la enfermedad.

Anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SSB.

La prevalencia del anti Ro/SS-A en LES es del 40 -60%, en
tanto en el lupus eritematoso cutneo subagudo y lupus
neonatal es del 90%.
La prevalencia del anti La/SS-B en en LES es del 10-15%,
siendo mayor en el lupus neonatal ( 45-90%).
Existen comunicadas varias manifestaciones clnicas
asociadas a estos autoanticuerpos. El lupus neonatal con o sin
bloqueo cardaco congnito, es el cuadro ms claramente
relacionado con la presencia de anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B.
Esta producido por anticuerpos maternos que alcnzan la
circulacin fetal durante el embarazo. En cuanto al bloqueo
cardaco congnito, en la serie ms amplia, se correlacion
con la deteccin por ELISA de anti-Ro/ss-A y anti-La/SS-B en el
100 y 76% de las madres, respectivamente.
Es conocida la relacin antre fotosensibilidad y anti-Ro/SS-A.
Fruto de comunicaciones espordicas son la asociacin de
anti-Ro/SS-A y anti-La/ss-B con clnica neurolgica, anti-Ro/SS-

GRACIAS

R.A.M.

71

Rash malar

R.A.M.

72

R.A.M.

73

Rash malar

R.A.M.

74

R.A.M.

75

Lupus cutaneo subagudo

R.A.M.

76

Fotosensibilidad

R.A.M.

77

R.A.M.

78

R.A.M.

79

R.A.M.

80

R.A.M.

81

R.A.M.

82

S. Raynaud

R.A.M.

83

R.A.M.

84

R.A.M.

85

R.A.M.

86

Adenopatas

R.A.M.

87

Queratoconjuntivitis seca

R.A.M.

88