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Tumores

del
Cuerpo
Uterino

LEIOMIOMA
INCIDENCIA:
S
Tumor frecuente del ap. Genital femenino: 1 de
c/4mujeres
Son raros antes de los 20 a.
13 aos

La mujer ms joven:

Presente entre el 20 25% de mujeres en edad


reproductiva
Negras :

55%

Caucsicas : 20%
Necropsias :

50% teros

70 80 : en estudios histopatolgicos y Ecogrficos


Masa microscpica

Causa desconocida: tanto los estrgenos como

Etiologa:
la progesterona
intervienen en el crecimiento.

Se desarrolla con mayor frecuencia entre la

pubertad y menopausia. 50% presenta aumento


de la actividad mittica en la fase lutea.

Los estrgenos intervienen activamente en el

aumento del tamao de los miomas.

Cada mioma a partir de un miocito.


En 40% de los miomas hay defecto de Cariotipo.
Se han identificado defectos singulares en los

cromosomas: 6 7 12 14, que se


correlacionan con la direccin y frecuencia en
que crece el tumor.

Etiologa:

Se relaciona con la Hormona de Crecimiento estimulando los factores autocrinos y paracrinos.


Durante ciclo menstrual en el Miometrio los receptores de estrgenos aumentan hasta la mitad de la fase ltea para despus disminuir debido al aumento de los niveles de Progesterona. Tiene una actividad mitgena a travs de la cual la progesterona

estimula la actividad mittica del Mioma

La Actividad mittica es ms alta en las mujeres jvenes( 30 35 aos).


Hay concentracin > de receptores de Estrgenos que en el tejido circundante pero menores que en el endometrio.

Etiologa:
LA Prolactina es otro potencial mitgeno en el desarrollo de

los Miomas.
Los efectos de la Hormona de Crecimiento (GH) son varios y

estn mediados por los receptores de estrgenos en el tero.


La Insulina estimula la sntesis de DNA en el Miometrio y en

las clulas de los Miomas.


Actuara favoreciendo el efecto del EGF (Factor de

Crecimiento Epidrmico) sobre el crecimiento de los Miomas.

ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopicamente pueden ser:

Subserosos Parasiticos
Intramurales Intersticiales
Submucosos: 5 10%
Miomas Parido Intraligamentosos
El Factor de Crecimiento Epidrmico se
originan en la zona intramural uterina a partir
de un solo clon de clulas del msculo liso.
Son masas de forma esfrica redondeada
De consistencia dura: nica Mltiple

ANATOMIA PATOLOGICA
No tienen cpsula: tejido conectivo
Color blanco grisaceo al corte: Piel de bufalo
Tienen un color mas claro que el miometrio
Aspecto arremolinado
Tamao variable: Pequeos hasta de 60 kg.
1 2% cuello uterino: Miomas Cervicales

Intraligamentarios

DESCRIPCION MICROSCOPICA:
Compuestos de fibras lisas y clulas fusiformes

arremolinadas y conectivas.
Forma y tamao uniforme: Ncleo ovalado
Proceso citoplasmtico bipolares alargado
Imgenes mitticas son raras
No clulas gigantes ni aplasia
La densidad arterial del mioma es menor que
el miometrio que lo rodea y sus arteriolas son
menos tortuosas. Penetran en forma aleatoria
uno dos vasos mayores en su base pedicular.

SubTipos Histolgicos de
Miomas
Hay varios, no obstante presentan
aspecto macroscpico similar:
Leiomiomas Celulares:
Constituidos por pequeas clulas y
citoplasma escaso
Excesiva celularidad confunde con
Leiomiosarcoma tumores estromales
Endometriales

SubTipos Histolgicos de
Miomas
Leiomiomas Atpicos:
Clulas Atipicas distribuidas por el tumor
El D/D se har en funcin del N de mitosis por
campo.
Leiomiomas Epiteloides:
Incluyen los leiomioblastomas, los leiomiomas
de clulas claras y los leiomiomas plexiformes
Dependen de su atipia, tamao y actividad
mittica

SubTipos Histolgicos de Miomas


Leiomiomas Mixoides:

Bien circunscritos. Poca mitosis. No atipia


Constituidos por sustancia mixoide amorfa.
Lipoleiomioma:
Contienen reas de tejido adiposo
circunscritas difusas.
Leiomioma con Tbulos:
Poco frecuentes.
Presentan tubulus revestidos por epitelio y
diferenciacin mesotelial

VARIANTES RARAS DE
MIOMAS APARENTEMENTE
BENIGNOS
LEIOMIOMAS INTRAVENOSOS
Extensiones polipoideas de tumor benigno de msculo liso.
Se originan in situ en la pared del msculo liso de las
venas.
La muerte se debe a embolias venosas

LEIOMIOMAS PERITONEAL DISEMINADA


Sumamente rara.
La superficie peritoneal y epiplon sumamente invadida por
miomas
Se origina en el msculo liso, son hormono- dependientes.

VARIANTES RARAS DE MIOMAS


APARENTEMENTE BENIGNOS
MIOMAS BENIGNOS METASTATIZANTES
Son casos curiosos y raros de lesiones metastatizantes.
Se describieron en el pulmn como lesiones de clulas de
msculos liso bien diferenciadas.
Se observa lesin que invade msculo liso.
Muchos la relacionan con la leiomiomatosis intravenosa.
Aunque microscpicamente benigna, suele pensarse que es
una variedad de leiomiosarcoma de grado bajo.

PATOLOGIA DE LOS MIOMAS


Hay uniformidad en el tamao de los miocitos.
Se originan a partir de un solo clon de clula del msculo
liso
El citoplasma nuclear es benigno.
Las clulas son monoclonales formados por fibras
musculares lisas, fusiformes, dispuestas entrelasadamente
o espiras.
Clulas de tamao uniforme en cantidades variables de
tejido conjuntivo.
Los miomas no poseen cpsula propia definida.
Poca
irrigacin, degeneracin.
El cncer de crvix no coexiste con el mioma.

Cambios Secundarios en el Mioma: Benignos


Atrofia: menopausicas, puerperio

Leiomioma y Leiomiosarcoma: son entidades distintas

Degeneracin Hialina:
65% zonas suaves gelatinosas
Ms frecuentes de todas las degeneraciones secundarias,
pueden afectar gran parte del tumor, consistencia blanda
al ser sustituidas las clulas m. por tejido conjuntivo.
De color amarillento, sustancia proteica.
Se deposita entre las fibras. Se licua

Degeneracin Qustica
4% la
licuefaccin sigue a la hialinizacin extrema,
convirtindose en cavidad qustica, evacuando su
contenido al interior del tero o cavidad peritoneal.

Calcificacin :

4 - 10 % calcarea

Presenta trastornos de tipo circulatorio, ms frecuente en


mujeres menopasicas: carbonato de calcio y fosfatos.

Supuracin e Infeccin
Ms frecuente en miomas submucosos, por adelgazamiento
y ulceracin de la mucosa: entrada de grmenes.

Necrosis

Se debe a trastornos del riego sanguneo o infeccin grave,


falta brusca de irrigacin.
Ms frecuente en tumores pediculados.
Se necrosan por torsin.
CARNOSA:
Una forma de necrosis es la llamada degeneracin
encarnada o degeneracin roja, frecuente durante el
embarazo, por discrepancia en el riesgo circulatorio
Dolorosa.

Degeneracin Mixomatosa
Infrecuente.
Estados avanzados de degeneracin hialina
Rara. Sigue a la degeneracin hialina y qustica

Degeneracin Atrfica
Se presenta post-menopausia o embarazo. Los signos se
revierten.

Degeneracin Maligna.
Cambio
Sarcomatoso
Rara. Liomiosarcoma se presenta de 0.1 a 0.5%.

SINTOMAS Y SIGNOS
No necesariamente produce sntomas
Dependen:

Localizacin
Tamao
Estado de preservacin
Si hay o no embarazo

Gran porcentaje asintomticos : 50 80 %

Un 35 - 50% dan sntomas


- Tumoracin Palpable
- Causa de consulta como primer sntoma llamativo.
- Sensacin de peso
- Hemorragia
- Dolor
- Efectos de la compresin.

Hemorragia : 62 30% de las pacientes


Principal sntoma caracterstico.
Se presenta como una menstruacin excesiva o
prolongada.
Ms frecuente en miomas submucosos y en intramurales
que crecen a la luz del endometrio, por aumento de la
superficie del mismo, aumento de 200cm. Anemia
Se debe estar alerta a una lesin concomitante:
Adenocarcinoma
Polipo Endometrial
HUD : Atrofia del Endometrio
Cncer de Endometrio

Dolor : Es raro
Por torsin,
Dilatacin cervical: Parido
Degeneracin
No sntoma caracterstico, a pesar de que casi siempre se
halla presente.
Se debe pensar en enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis
pelviana,
as
como
en
causas
gastrointestinales y genitourinarias.
El dolor y la sensibilidad se deben a trastornos de tipo
circulatorio en los de gran tamao y existe torsin de los
mismos por infarto: Abdomen agudo

Efectos de la
Compresin:

Los muy voluminosos ejercen presin

sobre la vejiga, hidroureter y recto, nervios,


espalda, extremidades Inferiores
Trastornos digestivos y edemas: M inf. :
Miomas Cervicales: Leucorrea. Exudado
serosanguinolento
Dispareunia
Infertilidad
Compresin de uretra
Por irritacin de las glndulas del cervix y
de la pared vaginal. No es un sntoma
constante
Congestin plvica venosa
Parasticos: Obstruccin intestinal.

SINTOMAS SECUNDARIOS
Pueden causar anemia
Debilidad.
Infertilidad en un 2 - 10%:
Anovulacin intermitente
Movilidad uterina o tubaria anormal
Interferencia en el transporte de espermatozoides
Aborto: 2 3 veces mas que emb. Normales
Antes Miomectoma 41%
Despus Miomectoma 19%
Embarazos normales 10%

MIOMA Y EMBARAZO
Los miomas muy grandes son compatibles con embarazo y
partos normales. Durante el embarazo es ms frecuente la
degeneracin encarnada o roja, que suele semejar a una
cuadro abdominal agudo. Su tratamiento es expectante.

Diagnstico Diferencial:
Embarazo: Pregnosticn, signos de Budin y Hegar.
Tumor de ovario
Absceso tubo-ovrico.
Adherencias de intestino y epipln.

En estos casos as como en las obesas y paciente de difcil


relajacin de la pared abdominal se recomienda exmenes
bajo anestesia.
En los miomas sub-mucosos el diagnstico diferencial debe
hacerse con:
Hemorragia uterina disfuncional
Adenocarcinoma de endometrio
Sarcoma
Endometriosis
Carcinoma corporal uterino
Polipos endometriales
Terapeutica hormonal
Descarte con dilatacin y legrado: Biopsia.

DIAGNOSTICO:
Examen Fsico:
Palpacin Abdominal: es sencilla en tumores de regular
tamao y si la paciente no es obesa.
Son tumores de consistencia firme, bordes irregulares,
movibles, No dolorosos.
Ms pequeos se pueden diagnosticar por palpacin
pelviana bimanual, con iguales caractersticas.
La variedad sub-mucosa presenta mayor dificultad para el
diagnstico.

Examen de ayuda diagnstica:


Laboratorio: Anemia
Radiologa
Histerografa

Histeroscopia

Ecografa y laparoscopia: 80 %
Efectos Eco densos

Dificultades con mioma pediculado y tumor de ovario


slido

TRATAMIENTO:
Depende:
Edad
Paridad
Presencia no de embarazo
Deseo de futuros embarazos
Salud Central
Sntomas
Dimensin
Localizacin

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:
Agonistas de la GN-RH reducen su volumen.
Antagonistas de la progesterona como el RU
486: Mifepristone
No todos los miomas requieren de
tratamiento quirrgico, algunos deben seguir
tratamiento espectante.
Despus de la menopausia disminuye su
sintomatologa, se debe tener en cuenta
antes del tratamiento la edad, deseo de
procreacin, probabilidad de menopausia
incipiente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
La miomectoma tiene su indicacin cuando es
necesario conservar la capacidad reproductiva.

Escisin del Mioma Pediculado:


HISTERECTOMIA
Uteros miomatosos pequeos pueden ser extirpados por
histerectomia vaginal total, sobre todo si se desea reparar
cistocele, enterocele, rectocele.
Los miomas grandes y en especial los intraligamentarios
se deben operar por va abdominal.
En mujeres embarazadas rara vez se requiere la ciruga
de los miomas. Salvo torsin del mismo.
Despus del puerperio 5 6 meses.

Pronstico:
La Histerectomia es curativa.
Si la miomectoma es extensa y afecta el
endometrio, debe ir seguida por cesrea.

CANCER
DE
ENDOMETRI
O

CANCER DE ENDOMETRIO
1 Mama
2 Pulmn
3 Intestinal
4 Endometrio
Es la neoplasia maligna ms frecuente del Apto.
Genital Femenino en los pases desarrollados, pero
menos letal.
En EE.UU. el 50% de todos los cnceres ginecolgicos
pero el 4to. en frecuencia.
Se encuentra debajo de los cnceres de mama,
Pulmonar e intestinal.
2 a 3% de las mujeres presentarn Ca. de Endometrio
en su vida.

En el Per ocupa el segundo lugar en la


neoplasias plvicas femeninas y el onceavo
lugar en el cncer de la mujer: 3/100,000.
Cada ao se diagnostican 40,000 casos y
causan 6,600 muertes
En EE.UU., 39,300 mil nuevos casos al ao.
Letalidad : 6,600 muertes por ao.
El estadiaje se hace mediante el estudio
quirrgico patolgico.

ETIOLOGA:
Desconocida
Asociado al estmulo estrognico sin
accin progesternica: conversin de
metabolitos suprarrenales.
Obesidad: Exceso de estrona por la
conversin
perifrica
de
la
Androstendiona (derivada de la gl.
Suprarrenal) por aromatizacin en la
grasa escasez ausencia de
ovulacin.
- Dieta con aumento de grasas.
- Grasa en el hemicuerpo
superior.

Menopausia Tarda: + de 52 aos : 2.4v 49 aos


Octavo decenio de la vida
Menarqua Temprana.
Nuliparidad infertilidad : 2-3 veces
Es frecuente en vrgenes.
Hiperplasia endometrial atpica: 8-29 v .
Hipertensin Arterial
1.3 - 3
Diabetes Mellitus: 1.3 2.8 veces
Residencia en Norteamrica o Norte de Europa.
Nivel educativo medio y socio econmico alto.
Caucsica, edad avanzada, tabaquismo, ambiente.
HTA. Enfermedad vesicular.
Anticonceptivos Orales : disminuyen 30-50% : 10 a
20 aos
DIU con progesterona.

Cncer Colonorectal Hereditario Sin Poliposis:

HNPCC : Sndrome de Lynch.


Tumores funcionantes del ovario.
Poliquistosis ovrica > 5.
Anovulacin.
Sobrepeso
Administracin exgena de estrgenos (4-8
veces) sin oposicin de Progesterona.
Grupo no asociados con estos factores, son
nuevos, diferenciados y ms agresivos.

Sobrepeso

3v : 9.5-23kg
10v : + de 23 kg

Administracin exgeno de estrgenos

Grupo no asociados con estos factores,


son nuevos, diferenciados y ms
agresivos.
Tamoxifeno: tratamientos prolongados
en pacientes con cncer de mama, 2 3
veces

LESIONES PRECUSORAS:
TRASTORNOS DE ENDOMETRIO PROLIFERATIVO

Kurman : sobre 170 casos progresan a Ca. 1 %


1. Hiperplasia Qustica: simple sin atipia
1% evoluciona cncer de endometrio.
Asintomtica: Glndulas
dilatadas
qusticas. Aumento tamao
glandular y estroma sin apiamiento
glandular. Ausencia de Atipias.
Menopasicas.
Mujeres con tumores ovricos.
Mujeres jvenes anovulatorias.
Reversible con progestgenos.

2.

Hiperplasia Adenomatosa Compleja


sin Atipias
Tiene glndulas estructuralmente
complejas apiadas con menor estroma
3% precursoras de Cncer de
Endometrio de la H.A.
Las glndulas estn apretadas.
Ncleos vesiculares y nucleolos
prominentes.
Clnicamente HUA.
Reversible
con
progestgenos
siempre que se elimine el factor
estrognico.

3. Hiperplasia Simple Qustica: con atipia 8%


El trmino se refiere a la atipia citolgica
Ncleos de gran tamao
Forma variable
Prdida de la polaridad
Aumento de la tasa entre ncleo y
Nucleolos prominentes
Cromatina apiada irregular.

citoplasma

4.

Hiperplasia
Adenomatosa Atipica

Compleja

29% terminan en cncer.


Lnea tenue con el cncer In Situ.
La diferencia entre cncer temprano
y la H. Adenomatosa atpica es por
tincin.
Carcinomas: clulas
eosinfilas:
grandes
glndulas
poco teibles.

Normales Hiperplsicas:
- Glndulas basfilas
- Prdida de la polaridad de los
ncleos.
- Existe poca participacin del
estroma.
La diferencia entre el cncer In
Situ:
- H. Adenomatosa Atpica.
- Carcinoma invasivo temprano es
muy fina.

TRATAMIENTO:
Tratamiento eficaz con progestgenos para revertir la

Hiperplasia Endometrial sin atipias, pero poco eficaz


en Hiperplasia Endometrial con atipias
Es eficaz la induccin de la ovulacin con tto. cclico

de progestgenos en la Hiperp. Endom. sin atipias


Acetato de Medroxiprogesterona. 10-20 mg./14 ds. al

mes Acet. de Megestrol 20 40 mg. al da continuo

PROCEDIMIENTOS DE ABLACION
ENDOMETRIAL:

Extirpacin o destruccin del endometrio .


Mtodos:
1. Laser de Neodimio-itrio- Aluminio- Granate
( Nd: Yag). Primer instrumento de ablacin
2.Reseccin transcervical del endometrio (TCRE).
Menor costo y mayor rapidez. Plipos y
miomas submucosos se pueden extirpar.
3.Esfera Rodante: Electrodo electroquirrgico
que evapora el tejido. Tiempo quirrgico
breve,menor tasa de perforaciones.
No muestra para anatoma patolgica.

PROCEDIMIENTO DE ABLACION
ENDOMETRIAL
4- Ablacin Trmica con globos: Solucin glucosada que
se calienta para coagular el endometrio. Temp 87C x
8 minutos.
Tasa de complicaciones baja.
Legrado antes de la ablacin.
5- Ablacin Trmica Histeroscpica: Insertar a travs de
un histeroscopio Solucin salina calentada hasta 90C
y recirculacin por el tero durante 10 minutos.
Mantener la presin hidrosttica por debajo de 55
mml/Hg
para evitar su escurrimiento hacia las trompas. No
usar laminarias. Al terminar el tt.se inyecta solucin
salina fra para sustituir la caliente y se retira.

PROCEDIMIENTO DE ABLACION
ENDOMETRIAL
6Ablacin por Microondas:
Introduccin de sonda
T se mantiene a 75 80C. y se mueve de un lado a otro
Es rpida, dura 2-3 minutos
7- Crioablacin:
Procedimiento parecido a la crioterapia del cuello uterino.
Se usan gases por compresin que generan T de 100 a
-120C . en la punta de la criosonda que origina una zona de
necrosis por congelamiento.
Se dilata el cuello uterino se introduce la punta microsonda

y se desplaza hacia los cuernos.


Es necesario realizar este procedimiento con la ayuda
de una Eco transabdominal para vigilar punta de la
sonda y
la zona de congelacin: Hipoecoica

CARCINOMA INVASIVO
Es el proceso final.
Se
caracteriza
por
hiperplasia
y
anaplasia con invasin del estroma
subyacente,
miometro
y
espacios
vasculares.
Se debe tener en cuenta:
- La diferencia Patolgica: Grado
- Profundidad de la invasin y
afectacin cervical: Etapa.

CANCER DE ENDOMETRIO
El tumor permanece circunscrito al
cuerpo
uterino
por
perodos
relativamente
largos
y
despus
miometrio y cuello.
Se diseminar a los parametrios:
-

Pared plvica.
Ganglios articos.
Serosa del tero.
Ovario superior.
Peritoneal.

CANCER DE ENDOMETRIO
Los G3 pueden diseminarse a ganglios
plvicos
y
articos
an
estando
circunscritos a endometrio y miometrio
superficial adyacente.
La citologa positiva del lavado peritonial
es un signo ominoso.

Tipos Histolgicos:
Adenocarcinoma:
Es ms frecuente. EE.UU. , 70 - 80%
componentes de glndulas malignas
varia del muy diferenciado G1 al cncer
anaplsico G3.
Adenoacantoma:
5% Compuesto de GL malignas y
metaplasia escamosa benigna, se cree
que tiene evolucin ms benigna.

CANCER DE ENDOMETRIO
Carcinoma adenoescamoso:
De 10 a 20%.
Se compone de glndulas malignas y
epitelio escamoso maligno, suele ser mal
diferenciado G3, lo que hace la anatoma
patolgica ms difcil.
Peor pronstico.

SINTOMAS Y SIGNOS
Hemorragia secresin vaginal anormal
en mujeres > de 50 aos en el 80 - 91%:
permite el diagnstico temprano.
Premenopusica, Intramenstrual pre o
post menstrual
Causas
de
Hemorragia
Menopausica:

Atrofia Endometrial:

Uterina

Post

60 - 80 %

Tto de Restitucin de estrgenos: 15


% Endometriales: 2 12 %
25
Plipos
Hiperplasia Endometrial: 5 10 %
Cncer de Endometrio:

10 %

SINTOMAS Y SIGNOS:
Sensacin de presin malestar plvico por

aumento uterino
Clicos 10% en abdomen inferior y dolor
secundario a las contracciones uterinas
Hematometra, infecciones, absceso, pimetra
Mal pronstico.
Menos del 5% en la que se hace el Dx. son
asintomticas

Sntomas y Signos:
Leucorrea: es inespecfica.
Vaginitis atrfica.
TV y TR: - Es
normal
salvo
hemotmetra y pimetra.
- Utero
fijo
en
casos
avanzados.
- Rara vez el TV revela Ca. de
Endometrio
Histerometra.

CANCER DE ENDOMETRIO
La
anamnesis
revela
obesidad.
Hipertensin arterial, patologa ovrica y
metstasis a distancia.
Metstasis vaginales: casos avanzados.
Ovricos.

DATOS DE LABORATORIO:
DIAGNOSTICO
Anemia:

Si
la
hemorragia
prolongada.

Estudio
Citolgico:

60% de positividad, 40%


pueden pasar asintomticos.

es

Biopsia
por Aspirador de Vabra y de
Pipelle: 95% cureta de
Aspiracin:
Novak,
cucharita
de
Kevorkian. Se puede realizar
en consultorio.

CANCER DE ENDOMETRIO
Papanicolau
identifica
porcentaje,
pequeo de enfermedad asintomtica
en etapa avanzada.
Resultados anormales 30-50%
Biometra
hemtica:
orina,
creatinina, glicemia.

urea,

Rayos X de trax
Urografa endovenosa.
Sigmoidoscopa. Guayaco en Heces-

CANCER DE ENDOMETRIO
Histerosalpingografa : No
.
Histeroscopa: Plipos, Miomas
mucosos

sub

Ultrasonohisterografa.
Sonografa Doppler color transvaginal.
Endometrio > de 5mm.
TAC.
Anlisis de receptores de estrgenos y
progesterona.

Diagnstico
Definitivo:
Estudio histolgico de una muestra de
tejido (95% de eficacia).
A los negativos examen plvico bajo
anestesia y D y R. Histeroscopia y
Biopsia dirigida

Complicaciones:
Anemia grave secundaria.
Pimetra,
Peritonitis,
generalizada.

Septicemia

VARIABLES PRONSTICAS
Edad :
Grado de diferenciacin histolgica.
Invasin miometrial.
Citologa peritoneal.
Compromiso ganglionar.
Estado de la enfermedad.
Metstasis anexial.
Tamao del tero.
Receptores hormonales.

VARIABLES PRONSTICAS
EDAD : Variable independiente
Menor edad, mejor pronstico.
Supervivencia a 5 aos:
> de 70 aos : 60.9%
< de 50 aos : 90%
TIPO HISTOLGICO
Ms frecuente es el Adenocarcinoma puro 7075%.
20-25% mixtos.
Los tipos no endometroides tienen mayor
riesgo.

VARIABLES PRONSTICAS
Los tipos no endometroides tienen mayor riesgo:
10%
Los
tipos
endometroides
tienen
mejor
supervivencia:92%
Adenocarcinoma puro 88% de sobrevida
Adenoacatoma 91%. Evolucin mas benigna.
GRADO HISTOLGICO
Comanda el Pronstico
A ms indiferenciado mayor invasin miometrial y
metstasis ganglionar
G1 : Bien diferenciado : metstasis
5%
G2 : Medianamente diferenciado.

GRADO HISTOLOGICO

Las tasas de supervivencia libre de enf. A los

5 aos
Grado 1 : 92%
Grado 2 : 86%
Grado 3 : 64% l
La anaplasia tumoral creciente se acompaa
de invasin miometrial profunda, cuello ganglios

INVASIN MIOMETRIAL
Aumenta
la
posibilidad
extrauterina y recurrencia.

de

Diseminacin

El acceso al sistema linftico aumenta conforme el


Ca avanza hacia la serosa peritoneal y ganglios
linfticos, plvicos y articos.
Idea de la cantidad de tumor existente.
Procedimiento quirrgico:
A < penetracin < metstasis ganglionar.
La supervivencia disminuye al aumentar
profundidad de la invasin miometrial.

la

INVASIN MIOMETRIAL
Sobrevida : 93.7% sin invasin miometrial
81.1% sin invasin superficial.
65% a 5mm de la seora.
97% > de 10mm de la serosa.
Supervivencia a 5 aos:
No invasivo 80 a 90%
Invasin 60%

Clasificacin por etapas


quirrgicas de la FIGO de 1988
para el carcinoma endometrial

ETAPA
DATO
Ia G123 No hay invasin del miometrio
Ib G123

Invasin de menos de la mitad del miometrio

Ic G123

Invasin de ms de la mitad del miometrio.

IIa G123 Afeccin glandular endocervical


IIb G123 Invasin del estroma cervical

IIIaG123

El tumor invade la serosa, los anexos, el peritoneo o


los tres con citologa peritoneal positiva.

IIIb G123

Metstasis vaginales.

IIIc G123

Metstasis hacia los ganglios linfticos plvicos,


paraarticos o ambos.

IVaG123

Invasin tumoral de vejiga de las mucosas de vejiga,


intestino o ambos.

IVb

Metstasis a distancia que incluyen ganglios


intraabdominales, ganglios inguinales o ambos.

DISTRIBUCION DEL CANCER


ENDOMETRIAL POR ETAPAS DE LA
FIGO
ETAPA FIGO
I
II
III
IV

PORCENTAJE
70
13
14
3

ESTUDIO DEL INEN. SOBRE


VIDA EN 210 PACIENTES EN 5
AOS
De acuerdo a los estadios
ESTADIO

I
II
III
IV

85%
72%
40%
0%

SOBREVIDA GLOBAL

INVASIN DEL ESPACIO


LINFOVASCULAR (LVSI)
METSTASIS GANGLIONAR

Est en relacin al estadio de la


enfermedad y grado de diferenciacin.
Estadio I
ganglionar.
Estadio
II:
ganglionar.

10%
30%

de

compromiso

de

compromiso

En los Ca tempranos es del 15%.


Se incrementa al aumentar el grado.
G1 :2%
G3 : 42%
Tasa de supervivencia a 5 aos.
Sin LVSI

83%

Con LVSI 64%

Citologa Peritoneal:
Es simple: Lavado con suero fisiolgico.
No presionar el tero.
Estado I : 10 - 12% +
Se encuentra relacionado con otros
factores:
- Penetracin Miometrial
- Grado de diferenciacin
- Metstasis Ganglionar
Tto en casos
de Positividad: - P32 Intraabdominal

Estado:
Correlaciona bien con la sobrevida del
paciente:
FIGO : 2006
Estado
Estado
Estado
Estado

I
:
II :
III :
IV :

INEM A 5 AOS
75%
51%
30%
10%

85%
72%
40%
0%

EXTENSIN HACIA EL ITSMO Y


CUELLO
Mayor
riesgo de enfermedad intrauterina y
metastasis y recurrencia.
Recidivas
Fondo

13%

Segmento Inf. o cuello

44%

AFECCIN DE LOS ANEXOS


Tienen riesgo alto de recurrencia por
parametrios desfogan en los vasos linfticos.

los

Las metstasis a anexos clasifican al Ca como


Estado III.

CITOLOGA PERITONEAL
No es un factor pronstico independiente.
Es motivo de controversias.
Los informes avalan que la citologa
peritoneal + aumenta la recurrencia del Ca.
En casos de Ca. endometrial temprano no
se observa una incidencia alta con L.
Peritoneal +, eso se debe a que la
positividad peritoneal se acompaa de
otros factores de mal pronstico, como
mayor penetracin miometrial o G3.

METASTASIS HACIA GANGLIOS


LINFTICOS
Es el de mayor importancia:
Etapa I

Plvica
10%

Para Artica
6%

Tienen 6 veces ms posibilidades de tener


Ca recurrente.
Tasa de Supervivencia
Con ganglios

55%

Sin ganglios

90%

TUMOR INTRAPERITONIAL
Se presentan metstasis extra uterinas en 4 a 6 %
en etapa clnica I.
La diseminacin Intraperitoneal se correlaciona
con metstasis en ganglios linfticos. Existen ms
recidivas en pacientes. con enf. extrauterina.
TAMAO TUMORAL
Es un factor pronstico importante para la
supervivencia y metstasis hacia los ganglios
linfticos.

Etapa Clnica I
Se correlaciona con el tamao del tumor
Metstasis ganglionar 4% < 2cm.
15% > 2cm
35% Toda la cavidad
La supervivencia a 5 aos
< 2cm

98%

> 2cm

84%

Toda a cavidad uterina

64%

ESTADO DE LOS RECEPTORES


HORMONALES
Positividad de los receptores
mejor
pronstico de supervivencia.
Los receptores de Progesterona parecen ser
mejores para la supervivencia que los
receptores de estrgenos. Cuanto ms alta
la concentracin de receptores mejor
pronstico.
MARCADORES GENTICOS Y
MOLECULARES
Se ha identificado la sobre expresin del
Oncogen HER-2 neu, que codifica una

Tratamiento:

Valoracin antes del tratamiento de la


Historia Clnica. Examen fsico de los
ganglios.Tumoracion
abdominal.
Rx:Torax
Depende
dede
la anaplasia.
invasin al miometrio.
- Grado
- Presencia de afeccin cervical.
Ciruga y radioterapia.
Quimioterapia:
enfermedad avanzada
(20%).
- Agentes hormonales
- Sustancias citotxicas

Tratamiento:
-

Histerectoma Abdominal.
Histerectoma Vaginal
Tratamiento Laparoscpico.
Histerectoma Radical:
Reseccin de parametrios.
Parte alta de vagina.
Linfadenectoma plvica bilateral
- No mejora la supervivencia en etapa
clnica 1 en comparacin con la Histerect.
Extraaponeurotica ms la SOB sola
- Radioterapia:
Pctes.
con
problemas
graves y Ca. Endometrial inoperable

FACTORES PRONOSTICO
TIPOS DE PACIENTES

Un grupo:
- Obesidad
- Hiperestrogenismo
- Infertilidad

CARACTERISTICAS

Tumores
bien
diferenciados.
Invasin superficial.
Respuesta
a
progestgenos.
Pronstico favorable.

- Menopausia tarda
Otro grupo:
- No
presenta
estas
caractersticas.

- Mas agresivos.
- Mayor
compromiso
glandular.
- Poco diferenciados.
- Escasa
progest.

respuesta

CANCER DE ENDOMETRIO
Tener en cuenta que a < edad: tumores
bien diferenciados y mejor pronstico.
En la obesidad:
anaplsicas.

tienen

lesiones

Tipos Histolgicos:
Adenocarcinoma Puro:
- 70% - 75%.
- Sobrevida 88%
Adenocarcinoma Mixto:
- 20% - 25%.
Adenoacantoma sobrevida: 91%

CANCER DE ENDOMETRIO

Tipos Histolgicos:
Adenoescamoso:
- Grupo de > edad: ms agresivo
- Sobrevida 62%
Otros
tipos
frecuentes
Clulas
papilar

claras

menos
y

seroso

Peor
pronstico

Grado Histolgico:
Comanda el pronstico: FIGO 1989
- G1: Bien diferenciado metstasis
Ganglios Plvicos: 5%
Sobrevida:
74%
- G2: Medianamente diferenciado
Sobrevida:
66%
- G3: Pobremente diferenciado: 25%
Sobrevida:

37%

Penetracin
Miometrial:

Idea de la cantidad de tumor existente.


Procedimiento Quirrgico:
A < penetracin < metstasis ganglio
Sobrevida: 93.7%
81.1%
65 %
97 %

Sin invasin miometrial


Sin invasin superficial
A 5mm. de la Serosa
> de 10mm de la Serosa

Metstasis
Ganglionar:
Est en relacin al estado de la
enfermedad y grado de diferenciacin.
Estado I :

10% de compromiso
ganglionar.

de
Estado II : 30%
ganglionar.

compromiso

Receptores Hormonales:
Es un factor significativo en el pronstico
la presencia de receptores positivos para
la progesterona.
No tiene la misma imp. a los receptores
hormonales del cncer de mama.

Metstasis Anexial:
Corresponde a Estadio III:
Toda la informacin de los factores
pronsticos solo se obtienen a travs de
una exploracin y muestreo quirrgico.
Citologa Peritoneal +
FIGO 1988: Incorpora
factores pronstico.

los

conceptos

SARCOMA UTERINO
INCIDENCIA:
Son de origen Mesodrmico
Poco frecuente, es el grupo ms malignos.
Pronstico
poco
reservado.
TMMM,(Tumores
Mllerianos Mixtos Malignos) los ms malignos.
2 - 6% de las neoplasias malignas del cuerpo
uterino.
Despus de Radioterapia del cuello uterino 5% a los
10-20 aos.
1% de la neoplasias ginecolgicas.
Proceden del msculo uterino: Leiomiosarcomas.
Tejidos de sostn: angiosarcomas: Fibrosarcoma.
Compromete glndulas y estroma del endometrio:

SARCOMA UTERINO

Clasificacin:
Las tres variantes
frecuentes del:

histolgicas

ms

Sarcoma Uterino son:


Leiomiosarcoma (LMS) 40%
Sarcoma del estroma endometrial (SEE) 15%
Tumor Mulleriano Mixto Maligno (TMMM) 40%
De tipo tanto homlogos como heterogneos
Otros 5%.
La clasificacin por etapas se basa en el sistema de la

LEIOMIOSARCOMA (LMS)

Pacientes jvenes 43 a 53 aos.


Antecedentes de Radioterapia 4%
16%de los sarcomas
Es ms alta la incidencia y peor pronstico en
Afroestadounidenses
Patrn de crecimiento ms lento que los SMMM y SEE.
Recidiva frecuentemente despus de la extirpacin.
Metstasis : pulmones, huesos, encfalo.
Se originan directamente del miometrio.
Pronstico malo en pctes. de 40-60 aos, mejor pronstico
en pctes. premenopusicas y jvenes que en post
menopusicas.

El nacimiento de un LMS en un Leomioma est en debate, es


raro y su pronstico es ms favorable que el LMS que aparece de
NOVO.
Hay antecedentes de radioterapia previa (4%).
La incidencia del cambio de mioma a sarcoma es de 0.13
0.18%.
SNTOMAS:
Hemorragia vaginal.
Dolor a la presin. Percepcin de tumor plvico.
Supervivencia 47%. Media

( 20 63%)

Diseminacin a miometrio, vasos sanguneos, linfticos.


El aspecto macroscpico del tumor durante la ciruga es un
indicador del pronstico. Dimetro < de 5 cm. Mejor pronstico

SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL (SEE)


Mujeres perimenopusicas 45-50 aos. Son los < frecuentes
Sntoma: Hemorragia uterina, dolor y presin en abdomen.
Diagnstico: Biopsia de Endometrio
33% en post-menopusicas.
Formado por clulas del estroma endometrial de un
endometrio proliferativo.
Poco frecuente en afroestadounidenses.
Forma excrecencias polipoides o lbulos que llenan la
cavidad uterina y venas plvicas.
Metstasis: pulmones, huesos, encfalo.

SINTOMATOLOGA

El sntoma ms comn de SEE : HUA


Metrorragia irregular.
Aumento del tero.
Dolor o tumoracin plvica.
Sensacin de presin en el abdomen.
TV-abdominal : aumento del tamao del tero.
Induracin parametrial y consistencia de caucho.
Se dividen en tres grupos: En base a su activ.mittica,
activad vascular y pronstico.
- Nodular del estroma endometrial.
- Sarcoma del Estroma de Bajo Grado
-SEE de alto grado o indiferenciado.

DIAGNSTICO
45-50 aos de vida.
Sntoma principal, sangrado vaginal anormal.
Tumoracin, dolor abdominal.
Aumento rpido del tamao del tero : sarcoma.
Masa polipoide friable.
Algunas pacientes asintomticas.
Se confirma con Biopsia Endometrial.
Compuesto por
endometrial.

clulas

que

Algunos tienen evolucin benigna.

parecen

del

estroma

TRATAMIENTO
Reseccin quirrgica de todo el tumor visible.
HAT + SOB
Radioterapia beneficiosa.
Quimioterapia o ambas.

TUMOR MULLERIANO MIXTO MALIGNO

Mezcla de Sarcoma y Carcinoma. Son los mas


frecuentes.
Carcinomatoso : glandular.
Sarcomatoso : estroma glandular normal o tejido
extrao al tero: cartlago o hueso
msculo
estriado. Se derivan del Estroma del Endometrio
pluripotenciales
Despus de la menopausia 62 aos. Gran incidencia en
mujeres afroestadounidenses. Se acompaa de Diabetes,
obesidad e HTA.
Radiacin plvica previa 35%

SINTOMATOLOGA:
Hemorragia postmenopusica 80-90%.
Secrecin vaginal.
Dolor abdomino plvico.
Prdida de peso.
Al examen fsico : aumento el tamao del tero
50-94%.
Tumoracin polipoidea por el crvix.

DIAGNSTICO:
Biopsia de la tumoracin endocervical x LU.
Aspectos prominentes: Necrosis - Hemorragia
Miometrio invadido en varios grados.
Zonas de diseminacin : pelvis, ganglios linfticos, cavidad
peritoneal, pulmones, hgado.
La extensin es un factor pronstico.
Etapa I: Confinado al cuerpo. Supervivencia a 2 aos de 53%
Etapa II y III : Disminuye a 8.5% si se extienda a cuello,
vagina o parametrio.
Etapa IV: no sobrevivenen en enfermedades fuera del tero.

Fallecen casi todas en las que se afect el 1/3


externo del Miometrio.
Los antecedentes de Radioterapia previa mal
pronstico.
Globalmente supervivencia a 5 aos (20-30%)
El Adenosarcoma, variante poco frecuente del
TMMM mezcla de glndulas neoplsicas de
aspecto benigno y estroma sarcomatoso.
Se Dx con LU, son bien circunscritos.
Tto. Histerectoma + SOB + Radioterapia.

TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS


UTERINOS:
Recidivan en 50% an con localizacin de la
enfermedad.
50% de las recurrencias fuera de la pelvis.
Etapas I y II: HAT + SOB y Radioterapia o reseccin de
la invasin linftica plvica, quimioterapia coadyuvante.
Sarcomas Etapa III :Actitud enrgica:
1.- Ciruga
2.- Radioterapia
3.- Quimioterapia
Etapa IV : Quimioterapia combinada

INTERVENCIN QUIRRGICA
Laparotoma exploradora:
Revisar con cuidado cavidad peritoneal, ganglios linfticos
para articos.
La HAT + SOB.
Posteriormente se planificar la Radioterapia o
Quimioterapia adicional.
RADIOTERAPIA
Coadyuva preoperatorio o postoperatorio.
Disminuye las recurrencias plvicas en SEE y TMMM
localizadas pero no en Leiomiosarcoma.
SEE: Sarcoma Estroma Endometrial

QUIMIOTERAPIA:

Actividad contra los sarcomas.


Vincristina: Actinomisina D
Ciclofosfamida.
Doxorrubicina (DTIC): Leiomiosarcoma.
Cisplatino.
Ifosfamida
Combinacin : Cisplatina + Ifosfamida: Tumor
Mulleriano Mixto Maligno ( T M M M)
Doxorrubicina : < del 10% TMMM
TMMM : terapia combinada : Ifosfamida + Cisplatino
respuesta del 54% y supervivencia prolongada.

SARCOMA UTERINO
Heterlogos: Elementos ausentes del
tero:
- Rabdomiosarcoma
- Condrosarcoma
- Osteosarcoma
- Liposarcoma
- Tumores de Mller
mesodrmico mixto)

(tumor

SARCOMA UTERINO
El grupo de ginecologa Oncolgica
(COG) basada en cinco grupos:
- Leimiocarsoma LMS
- Sarcoma del Estroma Endometrial SEE
- Sarcoma de Mller Homlogos
Mixtos: Carcinoma3 SMM.
- Sarcoma Mller Heterlogos Mixtos:
Sarcoma mesodrmico mixto.
- Otros sarcomas del tero.

POLIPOS ENDOMETRIALES
DEFINICION:
Masa de tejido que se proyecta hacia
fuera de los tejidos circunscritos.
CARACTERISTICAS:
Estructura esferoidal cilndrica
Puede ser pedunculado sesil

Caractersticas:

Rara vez sufre trasformacin maligna


Aislados mltiples
Tamao: 1 2 mm. hasta masas que distienden el tero
Edad de aparicin: entre 29 59 aos
Se componen: estroma en el centro y la superficie mucosa
Los miomas submucosos
Tejido placentario retenido
Neoplasias malignas: TMMM
La mayora surgen en el fondo de la cavidad uterina.
Pueden extenderse hasta el introito vaginal.
Necropsias 10%
No est claro su origen ni la influencia de los estrgenos y
progest

BASES DEL DIAGNOSTICO


Menometrorragia
Utero no crecido
Citologa vaginal y biopsia endometrial

negativa
Observacin con ECO
Histerografia - Histeroscopia
HisterosonografiaBiopsia Endometrial:
Inadecuada
Pueden proyectarse por el OCE

PATOLOGIA:
Macroscpica:

Cuerpo ovoide lisado


Color rojizo anaranjado. Textura aterciopelada
Fijada a un pedculo
Cortado: aspecto esponjoso
Microscopica:

Tejido fibroso denso


Conductos vasculares grandes
Espacios glandulares cubiertos por epitelio
endometrial
La metaplasia escamosa del epitelio es frecuente
Un fragmento de un plipo se parece a la variedad
qustica
de hiperplasia endometrial (Endometrio tipo
queso suizo)

MICROSCOPICA:

Los Adenocarcinoma pueden desarrollarse


dentro de un plipo o encontrar un plipo
benigno sobre un endometrio con cncer
Los plipos con bandas entre cruzadas de
msculo liso se llaman Adenomiomas
Pedunculados.
Los plipos endometriales pueden coexistir
con los Leiomiomas pedunculados.
Puede coexistir poliposis mltiple

DATOS CLINICOS:
Sntomas y Signos:
Menorragia de recurrencia regular en tero normal
Sangrado pre y post menstrual

DIAGNOSTICO:
Histerosalpingografa
Histeroscopia
Biopsia endometrial
Histerosonografia

TRATAMIENTO:
Medidas quirrgicas
Legrado
Pinza de presin: OVERSTREFT
Procedencia a travs del orificio externo
Histerectoma